Co děláme a nevíme o ženách a onemocněních ledvin

Pro více informací prosím kontaktujte:Joanna.jia@wecistanche.com

Co děláme a co nevíme o ženách a onemocněních ledvin; Otázky nezodpovězené a odpovědi nezpochybňované: Úvaha o Světovém dni ledvin a Mezinárodním dni žen

Giorgina Barbara Piccoliová^1,2a kol

Abstraktní Chronické onemocnění ledvinpostihuje přibližně 10 procent světové dospělé populace: patří mezi 20 nejčastějších příčin úmrtí na celém světě a její dopad na pacienty a jejich rodiny může být zničující. Světový den ledvin a Mezinárodní den žen v roce 2018 se shodují, a nabízí tak příležitost zamyslet se nad důležitostí zdraví žen a konkrétně jejichledvinazdraví, na komunitu a další generace, a také se snažit být více zvědaví na jedinečné aspekty onemocnění ledvin u žen, abychom mohli tyto poznatky aplikovat šířeji. Dívky a ženy, které tvoří přibližně 50 procent světové populace, jsou významnými přispěvateli společnosti a jejich rodinám. Po celém světě nadále existují genderové rozdíly v přístupu ke vzdělání, lékařské péči a účasti na klinických studiích. Těhotenství je pro ženy jedinečný stav, který nabízí možnost diagnostiky onemocnění ledvin, ale také stav, kdy se mohou projevit akutní a chronické onemocnění ledvin a který může ovlivnit zdraví ledvin budoucích generací. Různé autoimunitní a jiné stavy s větší pravděpodobností postihnou ženy s vážnými důsledky pro plodnost a plod. Ženy mají na dialýze jiné komplikace než muži a je pravděpodobnější, že budou dárci než příjemci transplantovaných ledvin. V tomto úvodníku se zaměřujeme na to, co o ženách děláme a co nevíme,ledvinazdraví a onemocnění ledvin a co bychom se mohli v budoucnu naučit, abychom zlepšili výsledky po celém světě.

Klíčová slovaŽeny · Přístup k péči ·ledvinyzdraví · Akutní a chronickéledvinanemoc · Nespravedlnost

Cistancheledvinafunkce

Úvod

Chronické onemocnění ledvin(CKD) postihuje přibližně 10 procent světové dospělé populace: patří mezi 20 nejčastějších příčin úmrtí na celém světě [1] a její dopad na pacienty a jejich rodiny může být zničující. Světový den ledvin a Mezinárodní den žen v roce 2018 se shodují, a nabízí tak příležitost zamyslet se nad důležitostí zdraví žen a konkrétně jejichledvinazdraví, společnosti a dalších generací; a také se snažit být více zvědavý na jedinečné aspekty onemocnění ledvin u žen, abychom mohli tyto poznatky aplikovat šířeji.

Dívky a ženy, které tvoří přibližně 50 procent světové populace, jsou významnými přispěvateli společnosti a jejich rodinám. Kromě plození dětí jsou ženy zásadní při výchově dětí a přispívají k udržení zdraví rodiny a komunity. Ženy ve dvacátém prvním století nadále usilují o rovnost v podnikání, obchodu a profesním úsilí, přičemž si uvědomují, že v mnoha situacích rovnost neexistuje. Na různých místech po celém světě není přístup ke vzdělání a lékařské péči mezi muži a ženami spravedlivý; ženy zůstávají v mnoha klinických výzkumných studiích nedostatečně zastoupeny, což omezuje důkazní základnu, na jejímž základě je možné vydávat doporučení k zajištění nejlepších výsledků (obr. 1).

V tomto úvodníku se zaměřujeme na to, co děláme a co nevíme o zdraví ženských ledvin a onemocnění ledvin, a co bychom se mohli v budoucnu naučit, abychom zlepšili výsledky pro všechny.

Co víme a nevíme

Těhotenství je jedinečnou výzvou a je hlavní příčinou akutního poškození ledvin (AKI) u žen v plodném věku; AKI a preeklampsie (PE) mohou vést k následnému CKD, ale entita rizika není zcela známa [2–5]. CKD poškozuje těhotenství i ve velmi časných stádiích [6, 7]. Rizika se zvyšují s progresí CKD, což představuje potenciálně náročné etické problémy týkající se početí a udržení těhotenství [6–8]. Víme, že PE zvyšuje pravděpodobnost hypertenze a CKD v pozdějších letech, ale nehodnotili jsme dohled ani renoprotektivní strategii, abychom určili, zda lze zmírnit progresivní ztrátu funkce ledvin [9–12].

Specifické systémové stavy, jako je systémový lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritida (RA) a systémová sklerodermie (SS), častěji postihují ženy než muže. Relativní podíl těchto akutních a chronických stavů na progresi do konečného stádia renálního onemocnění (ESRD) u žen neznáme.

V kohortách CKD je prevalence u žen vždy nižší než u mužů a mají pomalejší progresi do ESRD [13–15]. Nevíme, proč a do jaké míry je to způsobeno rozdíly v identifikaci postižení ledvin, rozdílným přístupem k péči nebo skutečnými rozdíly v závažnosti a prevalenci onemocnění.

Ženy s CKD mají vyšší kardiovaskulární riziko než ženy bez CKD [16], ale jejich riziko je stále nižší než u mužů s podobným stupněm postižení ledvin. V hemodialyzačních kohortách existují rozdíly v typech cévního přístupu u žen a mužů, což může být způsobeno biologickými nebo systémovými faktory. V některých lokalitách existuje rozdílné použití peritoneální a hemodialýzy u žen a mužů.

Ženy častěji darují ledviny k transplantaci, než že je obdrží. Nevíme, zda je to způsobeno rozdílným výskytem CKD u mužů a žen, kulturními faktory nebo jinými důvody. Přetrvávají genderové rozdíly v přístupu k péči v různých regionech světa a nemáme údaje, které by přímo vyhodnotily rozsah těchto rozdílů, zejména v nejchudších nejchudších částech světa.

Těhotenství, preeklampsie, hypertenzní poruchy vyvolané těhotenstvím a zdraví plodu. Význam zdraví žen pro současné a budoucí zdraví ledvin

Co víme

PE je hlavní příčinou AKI a úmrtí matek, zejména v rozvojových zemích [2, 17]. Těhotenství je nejčastější příčinou AKI u žen ve fertilním věku [10, 18, 19]. Několik onemocnění a stavů, kromě PE, hypertenzních poruch těhotenství a CKD, může vést k AKI související s těhotenstvím. Příčiny se v různých regionech liší. Septický potrat po nelegálním výkonu je hlavní příčinou časného AKI v zemích, kde nejsou dostupné legální potraty, zatímco PE po asistovaném oplodnění se stává hlavní příčinou ve vyspělých zemích [12, 20–22].

PE a hypertenzní poruchy těhotenství se vyskytují u 3–10 procent všech těhotenství [2, 3, 18]; u těchto poruch jsou ledviny hlavním cílem nevyvážené proangiogenní a antiangiogenní poruchy, která vede k hypertenzi, proteinurii a rozsáhlému poškození endotelu. Incidence PE, vyšší v zemích s nízkým středním příjmem (možná odrážející nediagnostikovaná predisponující onemocnění), vrcholí v extrémech reprodukčního věku z výše uvedených důvodů [12, 20–22].

Vztah mezi ledvinou a placentou je jednoznačný a přítomnost CKD je rizikovým faktorem pro PE a hypertenzní poruchy těhotenství (obr. 2). Kromě CKD jsou rizikovými faktory pro CKD i další stavy uváděné jako rizikové faktory pro PE (diabetes, imunologická onemocnění, výchozí hypertenze, obezita a metabolický syndrom). Vzhledem k tomu, že u mnoha těchto poruch jsou přítomny i malé změny funkce ledvin, význam funkce ledvin je nepřímo uznáván při rozvoji PE. Novější definice PE rozpoznávají rozdíly mezi „placentárními“ a „mateřskými“ příčinami PE na základě nových angiogenně-antiangiogenních markerů [23, 24], které mohou být důležité pro léčbu během těhotenství a po něm.

PE má dlouhodobé účinky na zdraví matky i plodu, ale toto zůstává oblastí aktivního výzkumu s mnoha neznámými.

PE je rizikovým faktorem pro budoucí rozvoj CKD a ESRD u matky [3–5]. Důvody nejsou zcela pochopeny; ztráta podocytů je charakteristickým znakem PE, což naznačuje trvalé glomerulární poškození [25]. Endotelióza spojená s PE, ale vyskytující se také u normálních těhotenství, může předzvěst glomerulosklerózy; tubulární a vaskulární poškození může koexistovat [26, 27].

Kromě rizik pro matku je PE spojena s intrauterinním a perinatálním úmrtím, předčasným porodem a omezeným intrauterinním růstem; poslední dvě jsou spojeny s „malými dětmi“ [2, 3, 5]. Malé děti a předčasně narozené děti mají vysoce zvýšené riziko neurologického deficitu a postnatálních komplikací, zejména sepse [28–32]. Rizika mohou být vyšší v zemích s nízkými příjmy, protože přežití a přežití bez deficitu závisí na poskytování poporodní intenzivní péče [20, 21]. Malé děti jsou dlouhodobě ohroženy rozvojem diabetu, metabolického syndromu, kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a CKD v dospělosti [33–37]. Vzhledem k tomu, že vývoj ledvin je dokončen v posledních fázích těhotenství, opožděný, nedostatečný růst ledvin vedoucí k nízkému počtu nefronů je pravděpodobně základem zvýšeného rizika CKD a hypertenze u malých dětí v gestačním věku a předčasně narozených dětí [33–37].

Těhotenství při chronickém onemocnění ledvin, dialýza a transplantace

Co víme

Chronické onemocnění ledvin

CKD je rizikovým faktorem pro nepříznivé výsledky těhotenství od jeho časných stadií (tab. 1) [6, 38, 39]. Rizika se zvyšují od CKD stadia 1 do CKD stadia 5 a mohou být vyšší u glomerulárních nefropatií, autoimunitních onemocnění a diabetické nefropatie [6, 7, 38–41]. Výsledky těhotenství po darování ledviny naznačují, že redukce ledvinového parenchymu může být spojena s vyšším rizikem PE a hypertenzních poruch těhotenství [42, 43].

Hypertenze a proteinurie na počátku studie jsou důležitými modulátory rizik souvisejících s těhotenstvím; mezi riziky víme, že v celkové populaci nejsou zvýšené malformace (mimo kontext dědičných onemocnění, jako je refluxní nefropatie, polycystické onemocnění ledvin nebo vrozené anomálie ledvin a močových cest), úmrtí matek je neobvyklé (v země s vysokými zdroji), zatímco výskyt předčasných porodů a malých dětí v gestačním věku, které jsou neodmyslitelně spojeny, se u pacientů s CKD 1. stupně zvyšuje a roste se zhoršováním funkce ledvin. Stejně tak vliv těhotenství na progresi CKD není zcela objasněn kvůli odlišnému designu studie, porodnické politice a délce sledování. Celkově je krátkodobé a dlouhodobé snížení funkce ledvin u časného CKD neobvyklé, ale riziko se zvyšuje se zvyšující se závažností CKD [6, 7, 38–41, 44–48].

Těhotenství je potenciální příležitostí pro počáteční diagnózu CKD. V zemích s nedostatečnými nebo nerovnoměrnými zdroji může být pokročilé CKD objeveno pouze během těhotenství. Důsledky zahájení dialýzy mohou představovat důležité klinické a etické problémy; v zemích s vysokými zdroji a zavedenou prenatální péčí může diagnostika časnějších stadií CKD vést k intenzivnější léčbě a sledování [49–51].

Dialýza a transplantace

Plodnost je u ESRD snížena; Australská a evropská data naznačují poměr 1:10 od běžné populace k transplantaci a od transplantace k dialýze (pravděpodobnost 1:100 ve srovnání s běžnou populací) [52, 53]. První sporadické případy úspěšného otěhotnění na dialýze byly popsány v 70. letech, ale v novém tisíciletí se to stalo uznávanou reálnou klinickou možností [8, 54, 55].

U dialyzovaných pacientek bylo hlášeno více než 1000 těhotenství [55]. Nejdůležitějším pokrokem bylo prokázání silného vztahu mezi intenzitou (frekvence a trvání) dialyzačních sezení a pozitivními výsledky těhotenství: intenzifikace dialýzy až na den je tedy současným standardem péče [8, 54]. Změna postojů k poradenství ženám s pokročilým CKD může být ovlivněna znalostí pozitivních výsledků dialýzy pro ženy a jejich potomky.

Fertilita je částečně obnovena po transplantaci ledviny [56–60]. I v ideální situaci (normální funkce ledvin, žádná hypertenze nebo proteinurie, alespoň 2 roky po transplantaci, bez nedávných epizod rejekce) je však riziko komplikací u žen s transplantovanou ledvinou vyšší než u běžné populace. Pokud se však vyhneme teratogenním lékům (kyselina mykofenolová a rapamycin), sdílejí výsledky těhotenství po transplantaci ledviny stejné rizikové faktory jako CKD (funkce ledvin, hypertenze a proteinurie) [59].

Zkušenosti s těhotenstvím u pacientek se sníženou renální funkcí nebo selhávajícím ledvinovým štěpem jsou omezené a poradenství je stále nuceně založeno na osobních zkušenostech nebo nepřímých důkazech [61, 62]. Techniky asistované fertilizace jsou v některých zařízeních stále populárnější, ale specializovaných studií u pacientů s CKD je málo; vícečetná těhotenství mohou nést další riziko u pacientek s CKD, s nativními i transplantovanými ledvinami.

Autoimunitní onemocnění, ženy a onemocnění ledvin

Co víme

Autoimunitní onemocnění jako SLE, RA a SS postihují přednostně ženy a jsou charakterizovány systémovým zánětem vedoucím k dysfunkci cílových orgánů, včetně ledvin. Pohlavní rozdíly ve výskytu a závažnosti těchto onemocnění jsou výsledkem komplexní interakce hormonálních, genetických a epigenetických faktorů (tab. 2). Zátěž veřejného zdraví autoimunitními onemocněními, která společně představují hlavní příčinu morbidity a mortality u žen v průběhu dospělosti, je značná [63–65].

SLE je autoimunitní onemocnění s postižením více orgánů, které celosvětově postihuje přibližně pět milionů lidí; neúměrně převládá u žen (poměr žen a mužů 9:1) au jedinců s neevropským původem. Nejvyšší převaha žen (až 15:1) je ve vrcholných reprodukčních letech. Biologie těchto rozdílů byla prozkoumána: jedním z vysvětlení je počet X chromozomů a genetických variant na X chromozomu [66–68]; dalším důležitým etiologickým vysvětlením je role estrogenu u SLE. Primární účinky estrogenu jsou zprostředkovány transkripční aktivitou intracelulárních estrogenových receptorů, jejichž profil je v T-buňkách pacientek se SLE změněn [69, 70]. Protein kathepsin S byl nedávno identifikován jako potenciální příčina lupusu, který spouští imunitní systém k útoku na zdravé buňky, zejména u žen [71]. Četné non-HLA genetické markery mohou predisponovat jedince evropského, hispánského a afroamerického původu k lupusu [72]. Náchylnost k SLE během těhotenství je také multifaktoriální; jedním z faktorů je upregulace IFN-. Zvýšený IFN- , exprimovaný placentou, hraje u SLE patogenní roli a přispívá jak k úspěchu placentární reprodukce, tak ke zvýšené náchylnosti k SLE [73]. Regulační T-buňky (které mohou být klíčem k buněčně modulující feto-materské toleranci) mají abnormality struktury a funkce a mohou přispívat k těhotenským patologiím u žen se SLE ak problémům s jejich zvládáním během těhotenství [74]. SLE postihuje ledviny asi u 50 procent pacientů, včetně glomerulárních, intersticiálních a vaskulárních lézí. Lupusová nefritida je hlavním rizikovým faktorem pro celkovou morbiditu a mortalitu u SLE a navzdory účinným terapiím u mnoha pacientů stále vede k významnému poškození funkce ledvin [75]. Onemocnění ledvin je kritickým problémem při poradenství ženám s lupusem, které zvažují těhotenství, s předchozím postižením ledvin a nižšími hladinami C4 přinášejí vysoké riziko aktivní nefritidy vyskytující se v těhotenství [76]. Socioekonomické rozdíly jsou také spojeny se zdravím pacientů s lupusem. Chudoba je spojena se zvýšenou dlouhodobou mírou akumulovaného poškození souvisejícího s nemocí a 1.{27}}krát vyšší pravděpodobností klinicky významného nárůstu poškození. Četnost nepříznivých výsledků těhotenství u žen s lupusem je dvakrát vyšší u černošek a hispánských žen než u bílých žen. U černochů byl socioekonomický status určující pro výsledky těhotenství a klíčový přispěvatel k nepříznivým výsledkům těhotenství [77, 78].

RA také přednostně postihuje ženy (poměr 4:1 k mužům) s nejvyšší incidencí ve věku 45–55 let, což se shoduje s perimenopauzálním rokem. To naznačuje možnou souvislost mezi nedostatkem estrogenu a nástupem onemocnění. Poměr incidence mezi ženami a muži po 60. roce věku je přibližně 1:1, což potenciálně implikuje změny pohlavních hormonů ve vývoji RA a je dobře znám model zlepšení symptomů RA nebo dokonce remise během těhotenství [79–81]. . Renální postižení u RA je relativně časté a multifaktoriální a je prediktorem mortality u pacientů s RA. Riziko CKD je u pacientů s RA významně vyšší než u běžné populace. Rozvoj CKD může vyplývat z několika probíhajících procesů, včetně specifického renálního postižení spojeného s RA (např. glomerulonefritida, intersticiální nefritida), chronického zánětu, komorbidit a nefrotoxických antirevmatik. Silná souvislost mezi aktivitou RA a AA amyloidózou zvyšuje více měst a je hlavní příčinou ESRD s RA a nefropatií. Důležité je, že některé z celoživotní a kombinované farmakoterapie RA p mohou vést k různým renálním nežádoucím účinkům 2–84].

SS postihuje převážně ženy (poměr žen k mužům se pohybuje od 3:1 do 14:1), s vrcholem výskytu v páté a šesté dekádě. Estrogen může hrát roli v patogenezi sklerodermie prostřednictvím svého stimulačního účinku na transformující receptor růstového faktoru beta 1 a receptor růstového faktoru odvozeného od destiček [85]. Vaskulopatie je u SS důležitým projevem souvisejícím s onemocněním a u postižených žen se předpokládá, že nízký estrogenní stav spojený s menopauzou zhoršuje vaskulární projevy [86]. SS může být také komplikováno několika různými formami onemocnění ledvin, včetně sklerodermické renální krize, která představuje formu maligní hypertenze s akutním selháním ledvin; nebo častěji ischemická nefropatie vedoucí k pomalu progredující CKD, doprovázené hypertenzí a albuminurií [78]. Normotenzní akutní selhání ledvin u pacientů se SS může být způsobeno intersticiální nefritidou nebo ANCA vaskulitidou, což je samostatná jednotka u sklerodermie se špatnými výsledky [87–89].

Ženy, chronické onemocnění ledvin a přístup k léčbě náhrady ledvin

Co víme

Ačkoli léčba náhrady ledvin (RRT), včetně dialýzy a transplantace, je život udržující, ne všichni pacienti dostávají RRT. Míra ESRD léčených RRT se mezi zeměmi a regiony značně liší a velmi závisí na ekonomice země a systému zdravotní péče [90, 91]. Celosvětově je léčeno pouze 50 procent pacientů vyžadujících RRT [92] a v zemích a regionech s nízkými a středními příjmy ještě méně; ve velkých částech subsaharské Afriky jsou pomocí RRT léčena méně než 2 procenta ESRD [93]. Rovný přístup k RRT pro ženy a dívky je obzvláště znepokojivý, protože v mnoha společnostech jsou znevýhodněny diskriminací zakořeněnou v sociokulturních faktorech [94, 95].

Pohlavní rozdíly v přístupu k dialýze

Nejméně 2,284 milionu lidí mohlo předčasně zemřít kvůli nedostatečnému přístupu k RRT, přičemž mezery v léčbě jsou mnohem větší v zemích s nízkými příjmy, s konzervativními odhady v Asii a Africe 1,907 milionů a 432,{{6 }} lidí, kteří nedostávají RRT. Do roku 2030 by se měl odhadovaný počet RRT více než zdvojnásobit na 5,439 milionu (3,899–7,640 milionu), s největším růstem v Asii [0,968 milionu až předpokládaných 2,162 milionu (1,71–3,14 milionu)] [92]. Tato čísla jsou odvozena z rozsáhlého systematického přehledu.

Existuje málo údajů pro srovnání rozdílů mezi pohlavími v léčbě. Studie v Africe ukazují, že muži dostávali RRT častěji než ženy [96, 97]. V Japonsku byla incidence léčeného ESRD u žen méně než poloviční než u mužů (3287 u mužů vs. 1764 žen na milion léčených obyvatel) [91]: pro toto zjištění není uvedeno žádné vysvětlení. Jedna americká studie uvádí, že ženy mají výrazně vyšší poměr šancí 1,70 pro pozdní zahájení dialýzy ve srovnání s muži [98]. Úroveň povědomí o předchozím onemocnění ledvin u žen byla hlášena mnohem nižší než u mužů (2,9 ± 1,6 procenta u žen vs. 17,9 ± 5,9 procenta u mužů), což může přispívat k pozdějšímu zahájení RRT [99].

Úmrtnost je podobná u mužů a žen na dialýze, ale výskyt některých komplikací a nemocnosti spojených s dialýzou je vyšší u žen. Americká zpráva o hospitalizacích u 111 653 pacientů podstupujících udržovací hemodialýzu popisuje vyšší četnost hospitalizací u žen a vyšší riziko 30-denních znovupřijetí [100].

Navíc převládající užívání arteriovenózní píštěle, které je spojeno se sníženou mortalitou, komplikacemi a náklady, je u hemodialyzovaných pacientů nižší než u mužů [101]. To může být způsobeno řadou různých faktorů, včetně anatomických/chirurgických problémů týkajících se velikosti cévy, načasování doporučení a rozdílů v postojích. Toto nebylo systematicky studováno.

Dialyzační dávka, která je hodnocena pomocí Kt/V, může vést k poddialýze u žen, které mají průměrně menší objem distribuce močoviny nebo celkové tělesné vody než muži [102]. U žen podstupujících dialýzu byly také hlášeny horší klinické parametry včetně anémie, výživy a kvality života [103]. Důvody nejsou jisté.

Pohlavní rozdíly v přístupu k transplantaci ledvin

Transplantace představuje nejlepší formu RRT u pacientů bez kontraindikací. Celosvětová data popisují, že ženy jsou méně pravděpodobné než muži, že budou příjemci transplantace ledviny, ať už od mrtvého nebo žijícího dárce, ale je pravděpodobnější, že poslouží jako žijící dárce pro transplantaci ledviny [104]. Údaje z různých zemí, včetně USA, Francie, Číny a Indie, potvrzují rozdílné počty transplantací ledvin (nižší u žen než mužů), menší pravděpodobnost, že ženy budou registrovány na národních čekacích listinách na transplantaci, a delší dobu od zahájení dialýzy do zařazení na seznam . Matky jsou častěji dárci, stejně jako manželky [91, 105–108]. Nerovnost pohlaví existuje také v dětské populaci. Průzkum z 35 zemí účastnících se Evropské společnosti pro dětskou nefrologii/European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association Registry uvedl, že dívky měly horší přístup k transplantaci ledvin než chlapci [109].

Socioekonomické faktory nepochybně hrají roli v nerovnosti transplantací mezi pohlavími, zejména v zemích a regionech s nízkými a středními příjmy. Obecně platí, že muži představují hlavní příjem pro svou rodinu, což je může odradit od darování ledvin. Rozdílné postavení v zaměstnání a příjmy mezi pohlavími mohou přispívat k rozdílům mezi pohlavími při transplantaci, protože zaměstnání a příjmový status jsou obvykle spojeny s lepším zdravotním pojištěním, které pokrývá náklady na transplantaci. psychosociální faktory a vzdělání žen byly navrženy jako příspěvek k genderové nerovnosti. Americké údaje zjistily, že u černošských žen je menší pravděpodobnost, že budou chtít transplantaci ledviny od žijících dárců ve srovnání s muži, přestože je u nich dvakrát vyšší pravděpodobnost, že dostanou nevyžádané nabídky na ledviny než muži. Bylo také méně pravděpodobné, že byli hodnoceni pro transplantaci ledviny [110]. Jiné zprávy popisují rozdíly ve věku a pohlaví v přístupu k transplantaci ledviny, které vznikly v době diskusí o transplantaci ledviny před doporučením; bez ohledu na věk ženy s větší pravděpodobností nemluvily s lékařskými odborníky. Tento výsledek může naznačovat, že existuje potřeba lepších klinických pokynů a vzdělávání pro ženy, jejich sociální sítě a jejich poskytovatele [111].

Současnost a budoucnost, co neznáme

Vzhledem k výše uvedeným údajům s ohledem na těhotenství, AKI, autoimunitní onemocnění, CKD, dialýzu a transplantaci existuje mnoho nezodpovězených otázek. V zemích s vysokými příjmy se zvyšujícím se věkem matek a asistovaným oplodněním může dojít ke zvýšení PE, což může mít dopad na budoucí generace, pokud je spojeno s nepříznivými výsledky plodu. Nárůst technik in vitro fertilizace u žen v pokročilém věku matek může vést k vícečetným těhotenstvím, což je může predisponovat k PE, omezení intrauterinního růstu nebo obojímu. Povede to v budoucnu k nárůstu CKD a KVO u žen?

Vzhledem k vysoké heterogenitě CKD nevíme, zda a jak jsou výsledky těhotenství ovlivněny různými ent nefropatiemi, protože kromě těch nejběžnějších, jako je IgA nebo lupusová nefropatie, diabetická nefropatie a refluxní nefropatie, je důkazů nedostatečný. 44, 45, 112–114]. Jak bychom měli definovat prekoncepční rizika těhotenství s ohledem na současné limity proteinurie? Indikace, kdy zahájit dialýzu v těhotenství, nejsou dobře stanoveny, stejně jako specifická úloha frekvence a trvání. U pacientek s transplantací ledvin, vzhledem k měnící se rozšířené politice dárcovství, vyššímu věku při transplantaci a snížené plodnosti u starších žen, může docházet ke změnám v postoji k těhotenství s méně než optimální funkcí ledvin [56, 60]. Jak to ovlivní krátkodobé a dlouhodobé výsledky matek a jejich dětí, není jasné.

Těhotenství náctiletých jsou v některých částech světa velmi časté a jsou často spojeny s nízkými příjmy a kulturní úrovní. Nerovnoměrné právní předpisy pro asistované oplodnění a chybějící systematické hodnocení funkce ledvin poukazují na potřebu dalšího výzkumu.

Navzdory elegantním důkazům o roli pohlavních hormonů ve zdraví cév a imunoregulaci zůstává nápadná převaha SLE, RA a SS u žen nevysvětlená ve srovnání s jinými systémovými onemocněními, jako je vaskulitida ANCA a hemolyticko-uremický syndrom. Všimněte si, že trombotická trombocytopenická purpura má vyšší výskyt u žen, i když je to pravděpodobně způsobeno spojením s jinými stavy častějšími u žen. Výskyt postižení ledvin u SLE během těhotenství a podobnosti/rozdíly u pacientů s PE nebyly dostatečně studovány. Role různých léků a reakce na léky na autoimunitní onemocnění ve vztahu k pohlaví také nebyly dobře prozkoumány.

Větší pozornost věnovaná podobnostem mezi stavy, důležitosti pohlavních hormonů při zánětu, imunitní modulaci a vaskulárním zdraví může v průběhu času vést k důležitým poznatkům a klinickým průlomům. Pokud je pravděpodobnější, že ženy budou žijícími dárci v různém věku, ovlivňuje to jak riziko KVO, tak riziko ESKD: prostudovali jsme to dostatečně dobře v současné době s moderními diagnostickými kritérii pro CKD a sofistikovanými nástroji k pochopení renální rezervy? ? Jsou dodatečné expozice, které mají ženy po dárcovství od života, spojeny s hormonálními změnami na vaskulatuře, jak stárnou? A jsou rizika CKD a PE zvýšená u mladší žijící dárkyně ledviny?

Víme v kontextu specifických terapií pro léčbu nebo oddálení progrese CKD, zda existují rozdíly mezi pohlavími v terapeutických odpovědích na ACEi/ARB? Měli bychom se podívat na hledání/úpravy dávek podle pohlaví? Pokud je vaskulární a imunitní biologie ovlivněna pohlavními hormony, jak bylo popsáno dříve, známe dopad různých terapií podle hladiny nebo poměru pohlavních hormonů? Jaký vliv má změna ekonomické a sociální kultury na zdraví žen v zemích s nízkým středním příjmem a jaký má nutriční dopad na CKD rostoucí převaha obezity, cukrovky a hypertenze?

souhrn

Ženy mají jedinečná rizika onemocnění ledvin: onemocnění ledvin, stejně jako problémy související s přístupem k péči, mají hluboký dopad na současnou i příští generaci. Prosazování lepšího přístupu k péči pro ženy je zásadní pro udržení zdraví rodin, komunit a populace.

Zaměřené studie o jedinečném příspěvku pohlavních hormonů nebo vzájemném působení pohlavních hormonů a další fyziologie jsou důležité pro lepší pochopení progrese onemocnění ledvin. Imunologické stavy, jako je těhotenství (nahlížené jako stav tolerance k nesobě), stejně jako SLE a další autoimunitní a systémové stavy běžné u žen, lépe prozkoumané, mohou také vést k průlomům v chápání a paradigmatech péče. Existuje jasná potřeba vyšší informovanosti, včasné diagnózy a řádného sledování CKD v těhotenství. Na druhé straně může být těhotenství také cennou příležitostí pro včasnou diagnostiku CKD, což umožňuje plánování terapeutických intervencí. Při této příležitosti si ve stejný den připomínáme Světový den ledvin a Mezinárodní den žen 2018, což nám nabízí příležitost poukázat na důležitost zdraví žen a zejména jejich ledvin. Světový den ledvin u příležitosti svého 13. výročí podporuje cenově dostupný a spravedlivý přístup ke zdravotní výchově, zdravotní péči a prevenci pro všechny ženy a dívky na světě. Souběh Světového dne ledvin a Mezinárodního dne žen nabízí příležitost vyvinout a definovat osvědčené postupy a budoucí plány výzkumu a v konečném důsledku optimalizovat výsledky všech lidí žijících s onemocněním ledvin nebo ohrožených onemocněním ledvin.

Poděkování

Členy řídícího výboru Světového dne ledvin jsou Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova a Sharon Andreoli.

Dodržování etických norem

Konflikt zájmů

Všichni autoři se na rukopisu podíleli rovným dílem. Žádný z autorů není v přímém střetu zájmů s tímto článkem a materiály v něm obsaženými; úplné zveřejnění jsou uvedeny ve formulářích pro střet zájmů jednotlivých autorů.

Etické schválení Tento článek neobsahuje žádné studie s lidskými účastníky provedené některým z autorů.

Reference

1. GBD 2015 Disease, Incidence I and Prevalence Collaborators (2016) Globální, regionální a národní incidence, prevalence a roky prožité s postižením u 310 nemocí a úrazů, 1990–2015: systematická analýza pro studii Global Burden of Disease 2015 Lancet 388(10053):1545–1602

2. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM et al (2011) Predikce nepříznivých mateřských výsledků u preeklampsie: vývoj a validace modelu úplných vrstevníků. Lancet 377(9761):219–227

3. Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ (2016) Preeklampsie. Lancet 387(10022):999–1011

4. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM (2008) Preeklampsie a riziko konečného onemocnění ledvin. N Engl J Med 359(8):800–809

5. Theilen LH, Fraser A, Hollingshaus MS, Schliep KC, Varner MW, Smith KR, et al (2016) Všeobecná a příčinně specifická úmrtnost po hypertenzní nemoci v těhotenství. Obstet Gynecol 128(2):238–244

6. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, Maxia S, Lepori N et al (2015) Riziko nepříznivých výsledků těhotenství u žen s CKD. J Am Soc Nephrol 26(8):2011–2022

7. Zhang JJ, Ma XX, Hao L, Liu LJ, Lv JC, Zhang H (2015) Systematický přehled a metaanalýza výsledků těhotenství u CKD a výsledků CKD v těhotenství. Clin J Am Soc Nephrol 10 (11): 1964–1978

8. Alkhunaizi A, Melamed N, Hladunewich MA (2015) Těhotenství v pokročilém chronickém onemocnění ledvin a konečném stadiu onemocnění ledvin. Curr Opin Nephrol Hypertens 24(3):252–259

9. Piccoli GB, Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, et al (2017) Prohlášení o nejlepší praxi o úloze nefrologa v prevenci a sledování preeklampsie: italská studijní skupina na ledviny a těhotenství. J Nephrol 30(3):307–317

10. Liu Y, Ma X, Zheng J, Liu X, Yan T (2017) Výsledky těhotenství u pacientek s akutním poškozením ledvin během těhotenství: systematický přehled a metaanalýza. BMC Těhotenství Porod 17(1):235

11. Jim B, Garovic VD (2017) Akutní poškození ledvin v těhotenství. Semin Nephrol 37(4):378–385

12. Acharya A (2016) Management akutního poškození ledvin v těhotenství pro porodníka. Obstet Gynecol Clin North Am 43 (4): 747–765