Konsensuální doporučení pro léčbu chronické zácpy

Chronickou zácpu lze rozdělit na primární (neboli idiopatickou, funkční) a sekundární (sekundární po organických onemocněních nebo způsobenou léky), přičemž zde je diskutována především ta první. Zácpa je celosvětovým problémem a její zvládání je také středobodem klinické práce. Jaké jsou tedy „podobné názory“ a jaké jsou „lokální charakteristiky“ konsensu o léčbě chronické zácpy doma a v zahraničí?

Klikněte na nejlepší projímadlo na zácpu

Zátěž onemocnění s chronickou zácpou

Chronická zácpa je jedním z nejčastějších onemocnění trávicího systému. Podle zahraničních zpráv je prevalence funkční zácpy u dospělých 14 % [3], ženy jsou vyšší než muži a starší než mladí lidé. Nejnovější metaanalýza v mé zemi ukazuje, že celková prevalence chronické zácpy u dospělých Číňanů je 10,9 % a rok od roku se zvyšuje [4].

Funkční zácpa označuje zácpu způsobenou sekundárními faktory, která je způsobena řadou patofyziologických mechanismů, včetně poruchy střevní motility, poruchy střevní sekrece, změn viscerální citlivosti, dysfunkce svalů pánevního dna a střevního nervového systému Zácpu způsobenou dysfunkcí lze rozdělit na normální tranzitní typ (NTC), pomalý tranzitní typ (STC), typ poruchy defekace a smíšený typ [1,2], přičemž typ NTC je nejčastější. Mezi různými podtypy zácpy však dochází k překrývání a křížení a přechody mohou nastat v různých obdobích.

Pacienti s chronickou funkční zácpou jsou často doprovázeni dalšími funkčními gastrointestinálními onemocněními a mají zvýšené riziko úzkosti, deprese, obsedantně-kompulzivní poruchy a dalších psychických poruch. Někteří pacienti mají neuspokojivé účinky léčby, opakující se onemocnění a významně nepříznivé účinky na kvalitu jejich života. Chronická zácpa zároveň přináší velkou zátěž pro lékařský systém.

Léčba chronické zácpy vede ke stejnému cíli: krok za krokem a kaskáda

Když je potvrzena diagnóza chronické funkční zácpy a pacient nemá žádné alarmující příznaky, současná konsensuální doporučení v různých regionech se řídí podobnými principy a strategiemi léčby.

Hlavním rysem chronické funkční zácpy je, že velkou část tvoří rodinná samoléčba. Většina pacientů již upravila svůj jídelníček nebo si zakoupila volně prodejnou medikamentózní léčbu, než vyhledala pomoc u lékaře, a poté, co účinek není dobrý, vyhledává léky na předpis. Tento „tradiční“ proces je přesně v souladu se strategií léčby chronické zácpy doporučovanou současnými hlavními pokyny: krok za krokem a kaskáda.

Krok 0, Základní intervence: Počínaje úpravou stravy a životního stylu, které jsou základem léčby chronické zácpy

Obecně se má za to, že zácpa souvisí se špatnými životními návyky. Proto, i když závěry relevantních studií nejsou zcela konzistentní, různé guidelines a odborné konsensy se domnívají, že základem a prvním krokem v léčbě chronické funkční zácpy je nemedikamentózní léčba. První krok by měl být proveden před diagnostickým vyšetřením. Nefarmakologická léčba zahrnuje především edukaci pacienta a úpravu stravy a životního stylu, včetně:

(1) Zvyšte fyzickou aktivitu. Nejlépe ráno.

(2) Nácvik toalety. Doporučuje se, aby se pacienti se zácpou pokusili vyprázdnit ráno a do 2 hodin po jídle; neignorujte touhu po defekaci; soustředit se na vyprazdňování na záchodě; zaujmout defekační polohu v podřepu; a nezůstávejte na záchodě déle než 5-10 minut.

(3) Dieta. Postupně zvyšujte příjem vlákniny (zejména rozpustné), doporučený příjem vlákniny je 25-30g denně; vypijte více vody, 15-2 l/den. Zvýšení dietní vlákniny však není účinné u pacientů s pomalou tranzitní zácpou nebo refrakterními poruchami defekace.

Krok 1, Lékařská terapie první linie (hromadná a osmotická laxativa)

Když se po dobu 4 až 8 týdnů zasáhne obecná opatření a zácpa se nezlepší, měly by být postupně nasazeny konkrétní léky, které podporují pravidelné vyprazdňování v kombinaci se stavem pacienta a typem zácpy. Volbou první volby jsou mírná a bezpečná laxativa (většinou volně prodejné léky), jako jsou objemová laxativa a osmotická laxativa. V kaskádovém procesu léčby zácpy podle pokynů WGO je suplementace vlákniny krokem po dietních doporučeních bez ohledu na dostupnost regionálních zdrojů.

Objemová laxativa se v anglické literatuře často nazývají objemová činidla a dělí se na rozpustnou vlákninu (psyllium a polosyntetický polykarbofilní vápník, methylcelulóza atd.) a nerozpustnou vlákninu (např. pšeničné otruby). Tyto léky působí projímavě tím, že zadržují vodu ve stolici, zvyšují obsah vody a objem stolice. Mezi nimi rozpustná vláknina, jako je polykarbofilní vápník, může absorbovat 60 až 100násobek své hmotnosti ve slabém alkalickém prostředí střevního traktu a vytvořit ve střevním traktu hydrofilní gel, který se podílí na tvorbě stolice, čímž se stolice uvolní. a měkká a snadno průchodná. Kromě toho se polykarbofilní vápník nevstřebává v trávicím traktu a není snadno fermentován. Je bezpečný pro dlouhodobé užívání a pomáhá pacientům vytvořit správné střevní návyky [12].

Výhody a poškození nerozpustné vlákniny, jako jsou pšeničné otruby, při zácpě jsou stále kontroverzní, zejména u pacientů s IBS-C, což může zhoršit příznaky a mít potenciálně negativní účinky.

Principem účinku osmotických laxativ je vytvoření hypertonického stavu ve střevním traktu, vstřebávání vody, zvětšení objemu stolice a stimulace střevní peristaltiky. Je to volba první volby pro dlouhodobou udržovací léčbu funkční zácpy. Mezi tyto léky patří především polyethylenglykol a nevstřebatelné cukry (jako je laktulóza). Mezi nimi je polyethylenglykol první volbou doporučenou domácími i zahraničními směrnicemi. Je lepší než laktulóza ve zlepšení frekvence stolice, vlastností stolice a bolesti břicha a je bezpečná pro dlouhodobé užívání. a dobře snášen.

Krok 2, léková terapie druhé linie (záchranná terapie)

U pacientů s přetrvávajícími symptomy po základní intervenci a první linii medikamentózní léčby je po vyloučení problémů s kompliancí potřeba prozkoumat a identifikovat konkrétní mechanismus a typ zácpy a cílit na záchrannou léčbu. V minulosti byla běžně používána stimulační laxativa (bisacodyl, fenolftalein, antrachinony, ricinový olej atd.), ale krátkodobé, přerušované užívání se doporučuje pouze kvůli potenciálním bezpečnostním rizikům dlouhodobého užívání těchto léků.

V posledních letech byla doma i v zahraničí schválena řada nových léků pro léčbu funkční zácpy a syndromu dráždivého tračníku s převládající zácpou a rychle se prosadila v klinickém použití, zejména ① sekretagoga (linaclotid, lubiproston, plecanatid), prostřednictvím různé mechanismy, které podporují sekreci střevní šťávy, zvyšují objem stolice, čímž podporují střevní tranzit. ② Nový prokinetický lék (prucaloprid). Prucaloprid je vysoce selektivní agonista 5-HT4 receptoru, který může podporovat vyprazdňování žaludku, průchod tenkým střevem a průchod tlustým střevem u pacientů se zácpou bez anorektální dysfunkce.

Podle závažnosti a typu zácpy by měly být přidány nebo nahrazeny další vhodné léky na základě původní léčby. Když je jeden lék neúčinný, lze zaměnit jiné léky s odlišným mechanismem nebo použít léky s odlišným mechanismem v kombinaci.

Krok 3, multidisciplinární intervence, chirurgická léčba

Pacienti s refrakterní zácpou, kteří nereagují na konzervativní léčbu, musí být odesláni do nemocnice vyššího stupně, absolvovat příslušná vyšetření, vést multidisciplinární konzultace a v případě potřeby kombinovat léky. U pacientů s refrakterní zácpou, kteří nereagují na medikamentózní terapii, lze vyzkoušet neuromodulační terapii, jako je stimulace sakrálního nervu. Chirurgická léčba by měla být zvažována pouze u pacientů, kteří jsou po standardní a systematické komplexní lékařské léčbě stále neúčinní a jejichž symptomy zácpy vážně narušují kvalitu jejich života a kteří mají jasné morfologické a/nebo funkční abnormality indikované příslušnými vyšetřeními. Toto je poslední „úkryt“ pro funkční zácpu“.

Hledání společného základu při zachování rozdílů v léčbě chronické zácpy: flexibilní aplikace různých léčebných metod

I když mezi různými pokyny existuje více společných prvků než rozdílů, musí mezi nimi existovat rozdíly. Aby bylo možné lépe řídit místní klinickou praxi, musí být směrnice přizpůsobeny a upraveny ve světle místních charakteristik, což je zdrojem rozdílů.

Jak je uvedeno v pokynech AGA2013, vláknina ve „zvyšování příjmu vlákniny“ zahrnuje jak vlákninu, tak doplňky vlákniny (hlavně rozpustnou vlákninu). To nám připomíná, že načasování užívání psyllia a polykarbofilního kalcia v objemových laxativech se může posunout dopředu, integrovat do úprav životního stylu a stát se nedílnou součástí základní léčby chronické zácpy.

U tří typů léků používaných jako záchranná terapie se konsenzus ESNM2020 domnívá, že preferovaný typ by měl záviset na charakteristikách onemocnění pacienta, hodnocení ceny/účinnosti léku a místních preferencích; konsensus v mé zemi je „důrazně doporučován“ pro stimulační laxativa a pro Linu „doporučují se nové léky, jako je linaclotid“, což může být ovlivněno faktory, jako jsou nedostatečné zkušenosti s aplikací nových léků v mé zemi a omezená dostupnost drogy; Linaclotid je doporučován jako lék druhé linie v hongkongském konsensu v Číně (dostupné sexuální příčiny), zatímco stimulační laxativa jsou doporučována jako ko-záchranný režim pro nefarmakologickou, refrakterní lékovou terapii první a druhé linie.

Dalším příkladem je čínská bylinná medicína, moxování, akupunktura atd., které často vyhledávají pacienti ve východních zemích. Směrnice naší země doporučují, že „čínská medicína má určitý vliv na zlepšení příznaků chronické zácpy“. Vzhledem k nedostatečným lékařským důkazům založeným na důkazech však nebyly tyto metody v konsensu západních doporučení doporučeny a k jejich potvrzení je zapotřebí rozsáhlých, dobře navržených a kvalitnějších studií.

Závěrem lze říci, že zácpa je heterogenní, multisymptomatické, multifaktoriální onemocnění. V současné době existuje jen malý rozdíl v pokynech a konsensu různých zemí týkajících se diagnózy, klasifikace a léčby chronické zácpy a řídí se podobnými principy a strategiemi. V různých regionech však existují také jemné rozdíly mezi konsensem o směrnicích. Některé z těchto rozdílů odrážejí rozdíly v lékařské úrovni, ale více je způsobeno charakteristikou místní populace, společnosti, drogovým dohledem a tak dále. Potřebujeme pružně aplikovat doporučená doporučení rozumným a fundovaným způsobem a upravit léčebné plány „na míru“ podle specifických charakteristik pacientů. To je jediný způsob, jak skutečně porozumět a používat pokyny.

Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Je však známo, že obsahuje různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.

Wecistanche'scistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapslea další produkty jsou vyvíjeny pomocípoušťcistanchejako suroviny, z nichž všechny mají dobrý vliv na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek:Cistanchese již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Podporuje hydrataci a lubrikaci střev, může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, čímž zmírňuje zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidových glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.

Reference:

1. Skupina pro spolupráci funkční gastroenterologie pro čínský konsensus skupiny Gastrointestinal Dynamics Group, pobočka pro onemocnění trávení Čínské lékařské asociace. Konsensuální stanovisko čínských odborníků na chronickou zácpu (2019, Guangzhou). Chinese Journal of Digestion. 2019.39(9):577-598.

2. Chinese Medical Association, Chinese Medical Association Magazine, Chinese Medical Association Gastroenterology Branch, Chinese Medical Association General Medicine Branch, Chinese Medical Association Redakční výbor „Chinese Journal of General Practitioners“, expertní skupina pro sestavení primární diagnózy a pokynů pro léčbu trávicího systému onemocnění. Směrnice pro primární diagnostiku a léčbu chronické zácpy (2019). Chinese Journal of General Practitioners, 2020, 19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prevalence a rizikové faktory chronické idiopatické zácpy v komunitě: systematický přehled a metaanalýza. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing a kol. Metaanalýza prevalence chronické zácpy u dospělých Číňanů. Čínské všeobecné lékařství, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM a kol. Chronická zácpa. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17095. Publikováno 14. prosince 2017 doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. Praktické pokyny WGO World Gastroenterology Organization: Zácpa. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA Americká gastroenterologická asociace, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Prohlášení lékařského stanoviska Americké gastroenterologické asociace k zácpě. Gastroenterologie. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE a kol. Monografie American College of Gastroenterology o léčbě syndromu dráždivého tračníku a chronické idiopatické zácpy. Am J Gastroenterol. 2014;109 Dodatek 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, a kol. Konsensuální prohlášení o diagnostice a léčbě chronické idiopatické zácpy u dospělých v Hong Kongu. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH a kol. Pokyny pro diagnostiku a léčbu chronické funkční zácpy v Koreji, 2015 Revidované vydání. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F a kol. Evropská společnost neurogastroenterologie a směrnice motility pro funkční zácpu u dospělých. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakologický a klinický výzkum polykarbofilního vápníku. Čínský žurnál nových léků a klinik. 2012.31(6):291-294.