Léčba zácpy - chirurgická léčba

1. Pacienti s pomalou tranzitní zácpou, u kterých selže komplexní konzervativní léčba, mohou profitovat z operace (úroveň důkazu: C, síla doporučení: silná).

U refrakterní zácpy s pomalým tranzitem, která selhává při nechirurgické léčbě, je účinná léčba operace. Pooperační průjem a chronická bolest břicha však také ovlivní kvalitu života pacienta, takže chirurgické indikace musí být přísně kontrolovány: (1) Splnit diagnostická kritéria Řím IV pro funkční zácpu; (2) Střevní tranzitní test ukazuje zpožděnou dobu průchodu tlustým střevem; (3) Průběh onemocnění je obecně delší nebo roven 2 letům a je neúčinný po systematické nechirurgické léčbě; (4) Vyloučit těžkou obstrukční zácpu a megakolon; (5) Vyloučit organická kolorektální onemocnění; (6) Vážně ovlivnit práci a život, Ochota pacienta k operaci byla jasná; (7) podle mentálního a psychologického hodnocení nebyly žádné kontraindikace operace.

Klikněte pro domácí léky na zácpu

Chirurgické problémy zahrnují především rozsah resekce tlustého střeva a volbu metody rekonstrukce střeva. Totální nebo subtotální kolektomie je v současnosti nejuznávanějším oborem resekce. Osoby s obstrukcí výtoku, jako je intrarektální prolaps a rektokéla doprovázené zjevnými příznaky obstrukce výtoku, musí být léčeny předem nebo odpovídajícím způsobem současně léčit [45]. Částečná kolektomie by měla být prováděna s opatrností vzhledem k vysoké míře recidivy zácpy.

2. Pacienti s refrakterní pomalu tranzitní zácpou mohou mít prospěch z totální kolektomie a ileorektální anastomózy (úroveň důkazu: B, síla doporučení: silná).

Totální kolektomie s ileorektální anastomózou (TC⁃IRA) je v současné době ve světě běžně používaným chirurgickým zákrokem pro léčbu pomalé tranzitní zácpy. Vzhledem k tomu, že je pacientovi odstraněno celé tlusté střevo s pomalým průchodem, je doba průchodu střevního obsahu relativně zkrácena a příznaky zácpy u pacientů s pomalým průchodem mohou být výrazně zlepšeny. Dlouhodobá účinnost je vysoká a míra opakování zácpy je nízká [46-47]. Arabi a kol. [46] systematicky analyzoval 48 dokumentů od roku 1989 do 2008. Operaci TC⁃IRA podstoupilo celkem 1 046 (72 %) z 1 443 pacientů s chronickou zácpou a 9 studií uvedlo míru spokojenosti nižší než 100 %. % a 18 studií uvedlo míru spokojenosti v rozmezí od 80 % do 96 %. V roce 2017 Knowles et al. [48] ​​systematicky analyzovali 40 dokumentů z let 1988 až 2015 s celkovým počtem 2 045 pacientů. Mezi nimi 1 321 případů (64,6 %) ve 30 studiích podstoupilo operaci TC⁃IRA a míra spokojenosti byla 65 %. ~100 %[49⁃50]. Frekvence defekace se výrazně zvyšuje po TC⁃IRA, čímž je dosaženo účelu úlevy od zácpy. Avšak závažný průjem v krátkodobém horizontu a fekální inkontinence u jednotlivých pacientů jsou hlavními problémy a vyžadují kontrolu léků. Počet defekací pacientů lze snížit na průměrně 4 až 5krát denně 1 až 2 roky po operaci, což je přijatelné pro většinu pacientů [49, 51-52]. Nejčastějšími krátkodobými komplikacemi po operaci jsou zánětlivá střevní obstrukce (6,7 %-27,0 %), dlouhodobými komplikacemi jsou adhezivní střevní obstrukce (8 %-20 %) a další zahrnují chronickou břišní bolest (13,0 %-20,7 %). atd. [49, 51, 53]. Toto jsou hlavní důvody, které ovlivňují kvalitu života po operaci, ale postupem času budou mít tyto komplikace trend výrazného zlepšení a obecně dosáhnou uspokojivého stavu dva roky po operaci [49]. Výsledky retrospektivní studie případ-kontrola ukázaly, že laparoskopická operace TC⁃IRA byla významně nižší než otevřená operace, pokud jde o výskyt pooperační střevní obstrukce, recidivy zácpy a průjmu [54].

3. Subtotální kolektomie kombinovaná s různými metodami anastomózy je také chirurgickou léčbou volby pro pomalou tranzitní zácpu (úroveň důkazu: C, síla doporučení: silná).

Mezisoučtová kolektomie je také běžným chirurgickým postupem pro chirurgickou léčbu zácpy s pomalým přechodem a je široce používána v Číně. Zahrnuje především dvě kategorie: (1) subtotální kolektomie a cekálně-rektální nebo ascendentní kolorektální anastomózu se zachováním ileocekální chlopně; (2) subtotální kolektomie a ileosigmoidální anastomóza se zachováním distálního sigmoidního tračníku. Obě chirurgické metody mohou účinně zlepšit příznaky snížené frekvence defekace u pacientů s pomalou tranzitní zácpou, ale existují významné rozdíly ve výsledcích uváděných různými studiemi, přičemž celková efektivní míra a míra spokojenosti pacientů se pohybuje od 39 % do 100 % [49 ]. První jmenovaný může do určité míry zmírnit neřešitelný pooperační průjem, protože zachovává ileocekální chlopeň; posledně jmenovaný zachovává část sigmoidálního tračníku, což je užitečné při zmírnění pooperačního průjmu, ale obojí pravděpodobně zvyšuje recidivu pooperační zácpy [55]. Mezisoučet kolektomie se zachováním ileocekální chlopně zahrnuje ascendentní kolorektální anastomózu ze strany na stranu (operace Jinling) [56], anastomózu céka z konce na stranu s 90-stupňovou rotací a rekta [57] a retroperistaltická anastomóza konce céka a rekta [58]. Některé studie se domnívají, že operace Jinling může korigovat anatomické abnormality a funkční poruchy rekta a análního kanálu současně a je vhodná pro pacienty s převážně pomalým tranzitem tlustým střevem a souběžnou obstrukcí vývodu [56]. Ultranízká ascendentní kolorektální anastomóza však zvyšuje obtížnost operace a riziko úniku anastomózy; někteří lidé se domnívají, že neprovedením oddělení pánve se lze vyhnout dopadu na močové funkce a sexuální funkce [59].

4. Antegrádní výplach tlustého střeva, tlusté střevo nebo ileostomii a operaci vyloučení tlustého střeva lze zvážit, pokud jsou starší osoby křehké nebo neschopné tolerovat jiné operace, a jsou také možností v extrémních případech poté, co jiné operace selžou (úroveň důkazu: C, síla doporučení: slabý).

Antegrádní výplach tlustého střeva obvykle používá apendikostomii nebo cekální trubici. Zprávy o použití antegrádní laváže tlustého střeva, tlustého střeva nebo ileostomie a chirurgie vylučování tlustého střeva u pacientů s refrakterní zácpou ve specifické populaci jsou většinou observační studie s malými vzorky. Mají nedávné účinky na zmírnění zácpy, ale existuje jen málo údajů z dlouhodobého sledování[60]. Tento typ operace má výhody jednoduché operace, krátké doby operace a minimální traumatizace. Existuje však mnoho pooperačních komplikací, jako je syndrom slepé kličky po vyloučení, který může snadno vést k distenzi břicha a bolestem břicha; antegrádní výplach může snadno vést k zablokování trubice nebo stenóze. Výplachová tekutina zpětně proudí; dochází ke komplikacím souvisejícím s enterostomií [61-62]. Obecně se má za to, že pro pacienty, kteří jsou extrémně slabí a neschopní tolerovat kolektomii, nebo kteří mají vážné příznaky střevní obstrukce v důsledku zácpy a je u nich bezpodmínečně nutné kolektomii, nebo u kterých se zácpa opakovala po předchozí neúspěšné operaci a nemohou snést větší riziko operace atd., můžete zvážit výběr aplikací.

5. U středně těžkého až těžkého intrarektálního prolapsu spojeného se symptomy obstrukce vývodu lze zvážit operaci, pokud konzervativní léčba selže (úroveň důkazu: B, síla doporučení: silná).

U pacientů se závažnými symptomy obstrukce vývodu, u kterých se zobrazovacím vyšetřením potvrdí středně těžký až těžký intrarektální prolaps, lze zvážit operaci, pokud je konzervativní léčba neúčinná. Chirurgické metody lze rozdělit do dvou kategorií: transabdominální a transperineální: transabdominální chirurgie zahrnuje různé typy rektálních suspenzí nebo fixací; transperineální chirurgie zahrnuje Delormeovu operaci, sešívanou transanální resekci rekta (STARR) )čekejte. Každý z těchto postupů má své výhody a nevýhody a klinický výběr je kontroverzní.

Pro transabdominální přístup se doporučuje laparoskopický minimálně invazivní přístup. Různá suturní rektopexe je klasickým chirurgickým zákrokem pro léčbu rektálního prolapsu. V literatuře je popsáno mnoho chirurgických zákroků. Hlavní rozdíly spočívají v tom, zda je záplata použita, a v místě, kde je záplata upevněna. Míra úlevy od zácpy je 40 % až 90 % [63-64]. Mezi nimi reprezentativní chirurgický postup, laparoskopická ventrální mesh rectopexe (LVMR), byl v posledních letech vysoce hodnocen a je preferovaným chirurgickým postupem pro léčbu intrarektálního prolapsu evropskými kolorektálními chirurgy [65-66]. Míra úlevy od zácpy po LVMR je více než 90 %, nová zácpa je vzácná a míra recidivy je asi 6 % [67-68]. Pooperační komplikace LVMR zahrnují erozi síťky, infekci a posunutí a četnost výskytu eroze síťky je 2 % až 3 % [69-70]. Některé studie se domnívají, že biologické náplasti mohou snížit výskyt eroze [70]. Kromě toho může operace LVMR způsobit problémy, jako je pánevní bolest a sexuální dysfunkce [71]. Účinnost roboticky asistované ventrální náplastové rektopexe je ekvivalentní účinnosti LVMR [72]. Resekční rektopexe je sigmoidektomie prováděná na základě rektopexe [73]. Některé studie se domnívají, že tato operace může zlepšit míru zlepšení symptomů zácpy [63]; nezvýší výskyt pooperačních komplikací [74]. Při použití fixace náplastí je však třeba zvážit opatrnost, aby nedošlo k intraoperační kontaminaci.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10 % [75]. Randomizovaná kontrolovaná studie prokázala, že operace LVMR má lepší dlouhodobou účinnost než operace STARR u starších osob [75]. Retrospektivní studie 450 případů však dospěla k závěru, že celkové zlepšení zácpy u obou chirurgických metod bylo podobné [76]. Obecně se má za to, že transabdominální přístup má nízkou míru recidivy a vysokou míru zlepšení symptomů, ale mírně vyšší míru komplikací; zatímco transperineální přístup má nižší míru komplikací, ale vyšší míru recidivy. S popularitou laparoskopických a robotických minimálně invazivních operací je transabdominální chirurgický přístup stále více doporučován mezinárodně. Existují však kontraindikace pro operaci transabdominálního přístupu, pro pacienty, kteří nesnášejí celkovou anestezii, a pro muže v mladém a středním věku, kteří se obávají možného dopadu operace na reprodukční funkce. Při postižení je rozumnou možností také transperineální operace. Klinicky by měl být individuální výběr proveden na základě stavu, zkušeností a zvyklostí lékaře a nároků pacienta.

6. Když rektokéla může vysvětlit klinické příznaky obstrukce vývodu a zácpy, lze zvážit operaci (úroveň důkazu: B, síla doporučení: silná).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm při závažných příznacích lze také uvažovat [77]; vyčnívající vak obsahuje zbytky kontrastní látky a vyžaduje ruční tlak na pochvu nebo ruce. Pomoc při defekaci je také důležitým základem pro rostoucí chirurgické úvahy [13, 78]. V současnosti uváděné chirurgické přístupy pro rektokélu zahrnují transanální, transvaginální, transperineální a transabdominální přístup [13, 78-83].

Transanální rektokéla zahrnuje tradiční transanální rektokélu, operaci STARR a další transanální incize a opravy rektokély staplerem [13, 79-83]. Pacienti s rizikem anální inkontinence by měli transanální operaci používat s opatrností [13]. Podle literárních zpráv je celková účinnost tradiční transanální rektokély asi 70 % [84]; celková pooperační míra spokojenosti po STARR je 68 % až 99 % [80, 85]. Pooperační skóre zácpy bylo významně nižší než před operací [80]. Mezi běžné komplikace patří naléhavost defekace, krvácení z anastomózy a bolest konečníku. S prodlužující se dobou sledování se zvyšuje míra recidivy zácpy [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 % a míra opakování je nízká [85]. Incidence komplikací dyspareunie uváděná v literatuře je 0 až 36 % [87].

Transperineální přístup k úpravě rektokély je často kombinován s umístěním náplasti nebo levátorovou angioplastikou, což je vhodné zejména pro pacienty s rektokélou provázenou defektem svěrače nebo rizikem fekální inkontinence. Míra zlepšení symptomů obstrukce vývodu je 70 % až 91 %. [88⁃89]. Mezi běžné komplikace patří infekce rány, krvácení nebo hematom, dyspareunie, rektovaginální píštěl a eroze náplasti [89-90]. Nedávná RCT studie dospěla k závěru, že transvaginální přístup má lepší míru zlepšení zácpy a lepší kvalitu sexuálního života [88].

U pacientů s rektokélou doprovázenou anatomickými abnormalitami, jako je rektální prolaps, peritoneální hernie pánevního dna nebo uterovezikální prolaps, se doporučuje operace LVMR [13, 78, 85, 91-92]. Některé studie se domnívají, že ve srovnání s transvaginální a transanální rektokélou dosáhli pacienti ve skupině LVMR lepší pooperační skóre kvality života, anatomickou korekci a nižší míru recidivy [91-92].

7. Léčba biofeedbackem by měla být první volbou u spastické zácpy svalů pánevního dna. Lze zvolit také injekční uzávěr typu A s karnitinem. Účinek operace na spastickou zácpu svalů pánevního dna je nejistý a je zapotřebí pečlivý výběr (kvalita důkazů: C, síla doporučení: silná).

Typické dyssynergické poruchy defekace (DD), které jsou klinicky běžné, zahrnují syndrom spasmu pánevního dna a syndrom puborectalis. Klinické projevy obou jsou podobné a je obtížné je pomocí zobrazení rozlišit. Hlavním projevem je, že vnitřní a vnější anální svěrač, puborektální svaly a další svaly pánevního dna se během defekace nemohou uvolnit nebo se nedostatečně uvolnit nebo se dokonce abnormálně stahují [93]. Úspěšnost léčby biofeedbackem se pohybuje mezi 33 % a 80 % [94-95]. Může být použita jako léčebná metoda první volby a byla mnohokrát vyzkoušena.

U pacientů, kteří jsou v léčbě biofeedbackem neúčinní, lze u uzavřené léčby zvážit perianální injekci karnitinu typu A. Obvykle se pod vedením digitálního análního vyšetření ve 3:00 a 9:00 injekčně aplikuje m. puborectalis a/nebo zevní anální svěrač a symptomy se zlepší. Míra je 29,2 %~100 %, s velkou heterogenitou [96]. Pokud jsou různé konzervativní způsoby léčby neúčinné, lze se pokusit o částečnou amputaci puborektálního svalu, ale existuje jen málo relevantních zpráv, účinnost je nejistá a existuje určité riziko inkontinence a indikace k operaci je třeba přísně kontrolovat [95].

8. Hirschsprungova choroba u dospělých je zvláštní typ zácpy s jedinečnou patogenezí a různými chirurgickými metodami. Přítomnost tohoto onemocnění musí být objasněna při předoperačním hodnocení chronické zácpy (úroveň důkazu: B, síla doporučení: silná)

Dospělý megakolon zahrnuje dospělou Hirschsprungovu chorobu (HD) a dospělý idiopatický megakolon (IMC). Vzhledem k jejich odlišné patogenezi se chirurgické postupy liší [97-98].

HD je způsobena nedostatkem gangliových buněk v distálním tračníku, rektálním submukózním plexu a myenterickém plexu. Chirurgie je účinná metoda k vyléčení nemoci. Základním principem operace je odstranění stenotického segmentu, přechodného segmentu a zjevně dilatovaného segmentu střeva. Během operace byla tkáň rychle zmražena a rozřezána, aby bylo možné pozorovat distribuci gangliových buněk ve svalové vrstvě střevní stěny. Gangliové buňky by měly být zřetelně vidět na vzdáleném i blízkém resekčním okraji, než je možné provést rekonstrukci střeva [99].

IMC má mnoho podobností s HD, ale IMC nemá zjevně úzký střevní segment. Jeho dilatovaný střevní segment je nemocný střevní segment. Počet ganglií v tomto střevním segmentu je snížen a degenerován, vrstva hladkého svalstva střevní stěny je tenká a střevní peristaltika je slabá. Principy chirurgické léčby IMC jsou také odlišné od HD. V prvním případě by měl být dilatovaný střevní segment resekován. Měla by být vybrána subtotální kolektomie plus ileorektální anastomóza nebo ascendentní kolorektální anastomóza. Ten si zachovává funkci ileocekální chlopně a může snížit pooperační průjem. Příznaky[100].

Protože příčiny dospělého megakolonu jsou různé, strategie chirurgické léčby jsou také odlišné. Pouze pokud provedeme co nejkomplexnější a nejpodrobnější předoperační hodnocení, můžeme získat uspokojivé výsledky léčby.

Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Je však známo, že obsahuje různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.

Wecistanche cistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapsle a další produkty jsou vyvinuty s použitím pouštní cistanche jako surovin, z nichž všechny mají dobrý účinek na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek: Cistanche se již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Podpora hydratace a lubrikace střev může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, a tím zmírnit zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidních glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.