Staré a nové metody onemocnění ledvin
Mar 04, 2022
Kontaktní osoba: emily.li@wecistanche.com
Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, a Ali J. Olyaei, PharmD
Chronické onemocnění ledvinje celosvětový problém. Přesné posouzenífunkce ledvinje důležitý pro definování stádií onemocnění ledvin a pomoc při dávkování léků. Glomerulární filtrace (GFR) je dobrým ukazatelem zdraví ledvin. Ačkoli je měřená GFR pomocí exogenní látky nejpřesnější, je obtížné ji získat kvůli nákladům a zdrojům. Rovnice pro výpočet clearance kreatininu a odhadovaná GFR jako měřítko funkce ledvin byly vyvinuty s použitím sérového kreatininu jako markeru funkce ledvin. Ukázalo se, že rovnice spolupráce Cockcroft-Gault, Modifikace stravy u onemocnění ledvin a Epidemiologie chronického onemocnění ledvin mají statisticky významné rozdíly v odhadu GFR v různých populacích. Úpravy dávkování léků na základě různých rovnic se mohou lišit. Bez údajů o klinických výsledcích je však třeba ještě určit, zda jsou tyto rozdíly klinicky významné.
Klíčová slova Chronické onemocnění ledvin;farmakokinetické; drogy; dávkování
Chronické onemocnění ledvin (CKD) je celosvětový zdravotní problém. Jen ve Spojených státech je postiženo přibližně 26 milionů lidí. Odhaduje se, že postižení má až 13 procent americké populacefunkce ledvin, z nichž mnozí nejsou diagnostikováni.1 V roce 2007 bylo vynaloženo více než 35 miliard dolarů na program US Medicare v konečném stádiu onemocnění ledvin (ESRD). Neúměrné množství dolarů za zdravotní péči se vynakládá na osoby s ESRD. Prevalence CKD a její důsledky vedly ke zvýšení povědomí a důležitosti kladené na včasnou diagnostiku, aby se zabránilo progresi do ESRD.2
K rozvoji CKD může vést řada rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes mellitus, kouření, hyperlipidemie a obezita.3,4 Pacienti s vysokým rizikem rozvoje CKD mohou být včas identifikováni a případné úpravy terapie mohou zabránit zhoršení onemocnění.funkce ledvina progresi směrem k nemoci.Nemoc ledvinprogrese je spojena s významnou morbiditou a mortalitou.57 Pacienti s onemocněním ledvin často trpí anémií, podvýživou, onemocněním kostí, neuropatií, nerovnováhou vápníku a fosforu a kardiovaskulárním onemocněním. Léčba onemocnění spojených s CKD může zlepšit výsledky. Například lepší kontrola hypertenze u CKD vedla k 15 až 40procentnímu poklesu mrtvice, infarktu myokardu a srdečního selhání. Kardiovaskulární onemocnění však zůstává hlavní příčinou úmrtí v ESRD. Stratifikace pacientů do vysoce rizikových kategorií může přinést výhody pro dlouhodobé výsledky.8
National Kidney Foundation definuje CKD jako přítomnostpoškození ledvinpo dobu delší nebo rovnající se 3 měsícům, definovanou strukturálními nebo funkčními abnormalitami, bez ohledu na sníženou rychlost glomerulární filtrace (GFR),9 nebo alternativně GFR menší nebo rovna 60 ml/min/1,73 m2 po dobu delší nebo rovnou 3 měsícům s nebo bezpoškození ledvin. Jakmile je CKD diagnostikováno, závisí na dalším stagingufunkce ledvinjak je definováno GFŘ. Přesný odhad GFR může být zásadní pro hodnocení a léčbu pacientů s CKD. Jednotlivci jsou kategorizováni do 5 stadií onemocnění ledvin (tabulka I). Jak se stadium zvyšuje, je to spojeno s nižší GFR a zhoršující se funkcí ledvin. Obecně může být CKD tichým onemocněním. Známky a symptomy onemocnění ledvin se často projevují až ve stadiu 3. Diagnostika jedinců v časnějších stadiích CKD může identifikovat pacienty, u kterých lze zpomalit nebo zastavit progresi směrem k ESRD. Ačkoli jde o kontinuální škálu, stadia se používají k tomu, aby napomohly klasifikaci jedinců s CKD a stanovení léčebných modalit, jako je potenciální potřeba hemodialýzy nebo transplantace.10
GFR je dobrý index zdraví ledvin. GFR dobře koreluje s anatomickými, funkčními a patologickými rysyfunkce ledvin. Proto je důležité odhadnout GFR přesně s vysokou úrovní přesnosti a zkreslení. Zlatý standard pro hodnocenífunkce ledvinje měřená GFR pomocí exogenní látky pro filtrační marker (inulin, iohexol a I125 iotalamát). Inulin poskytuje marker pro měřenou GFR, protože je filtrován glomerulem a není secernován, reabsorbován nebo metabolizován ledvinami.11Měření GFR pomocí exogenní látky je však nákladné a není dostupné pro rutinní monitorování. Sérový kreatinin byl použit jako primární metoda pro stanovení odhadované GFR. Kreatinin je endogenní látka filtrovaná přes glomerulus a podléhá dalším asi 10 až 20 procentům tubulární sekrece. U pacientů s normální funkcí ledvin nadhodnocuje clearance kreatininu GFR o méně než 10 až 30 procent. U pacientů s pokročilým onemocněním ledvin se však míra nadhodnocení může zvýšit až o 30 procent. National Kidney Foundation doporučuje odhad GFR pomocí rovnic vyvinutých pomocí sérového kreatininu. Vývoj rovnic pro predikci a odhad GFR byl zásadní pro identifikaci jedinců s onemocněním ledvin. Většina klinických farmakokinetických studií, úprav dávkování a doporučení je řízena použitím clearance kreatininu. Do těchto studií byl zařazen malý počet pacientů se sníženou funkcí ledvin, s onemocněním nebo bez něj. Informace vyplývající z těchto studií nelze přímo extrapolovat na úpravu dávkování pomocí odhadované GFR. Korelace mezi odhadovanou GFR a CrCl pro dávkování léků nebyla u většiny léků u pacientů s CKD potvrzena.
Cistanche-funkce ledvin
Je důležité přesně odhadnoutfunkce ledvinke zlepšení dávkování léků u CKD. Nevhodné dávkování léku může nepříznivě ovlivnit péči o pacienta. Pacienti s CKD jsou ohroženi nadměrnou expozicí, nedostatečnou léčbou a mnoha lékovými a nemocnými interakcemi. Existuje mnoho proměnných, které ovlivňují farmakokinetiku léčiv a je třeba je vzít v úvahu při úpravě léčiv na CKD. Farmakokinetika je matematická studie účinku léčiva v těle.12CKD ovlivňuje každý aspekt farmakokinetiky léčiv (tabulka II). Existuje velmi omezený výzkum různých aspektů farmakokinetiky u pacientů s CKD. Akutní nebo chronická renální insuficience významně mění farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti většiny běžně používaných léků. Ledviny hrají důležitou roli při vylučování aktivních léčiv a jejich farmakologicky aktivních metabolitů. Většina studií však zdůrazňuje pouze část farmakokinetiky eliminující ledviny bez velkého zájmu o absorpci léčiva, vazbu na proteiny, distribuci objemu nebo metabolismus léčiv.13
Pro klasifikaci a hodnocení bylo vytvořeno několik rovnicfunkce ledvin. Rovnice pomáhají předpovídat odhadovanou GFR použitím jak sérového kreatininu, tak dalších individuálních charakteristik. Adekvátní posouzenífunkce ledvinhraje důležitou roli v dávkování léků a léčbě doprovodných chorobných stavů. Nevhodné dávkování léků na základě funkce ledvin může mít škodlivé účinky na výsledky pacienta.
SÉROVÉHO KREATININU
Kreatinin je produktem metabolismu svalů.14Vylučování kreatininu proto zůstává poměrně konstantní v nepřítomnosti dalších faktorů, jako je akutní poškození ledvin, změny stravy a přítomnost léků ovlivňujících vylučování kreatininu. Pro měření GFR je primární metodou stanovení sérového kreatininufunkce ledvin.Použití odhadovaných rovnic GFR na základě sérového kreatininu doporučuje National Kidney Foundation. Jak je uvedeno výše, kreatinin je filtrován přes glomerulus a v průměru podléhá pouze minimální tubulární sekreci. To umožňuje, aby se sérový kreatinin stal nejpřesnějším a snadno dostupným biomarkerem pro odhad GFR, když má jedinec stabilnífunkce ledvin.Průzkum National Health and Nutrition Examination Survey zjistil, že sérový kreatinin se zvyšuje s věkem bez ohledu na pohlaví nebo rasu.15
Měření sérového kreatininu je nejpraktičtější laboratorní hodnotou pro odhad GFR; kreatinin však postrádá charakteristiky ideálního markerufunkce ledvin.Protože kreatinin pochází z rozpadu kreatinu ve svalech, může být do značné míry ovlivněn stravou, věkem, pohlavím a rasovými rozdíly v tělesné hmotnosti.16Ukázalo se, že průměrné odhady na základě sérového kreatininu mezi mexickými Američany jsou nižší a u nehispánských černochů vyšší ve srovnání s běžnou populací USA.17Kromě toho může věk ovlivnit hodnoty sérového kreatininu v důsledku přítomnosti nižší tělesné hmoty a možné podvýživy u starších osob. Pokles svalové hmoty u starších a podvyživených pacientů má hluboký vliv na sérový kreatinin. Hodnoty budou pravděpodobně falešně nízké ve srovnání se skutečnou glomerulární filtrací. Vliv stravy na hodnoty sérového kreatininu může také způsobit nesprávnou interpretaci GFR. Například jedinci, kteří jedí převážně vegetariánskou stravu, mohou mít nižší hodnoty sérového kreatininu. Tyto vnější účinky na měření sérového kreatininu mohou změnit hodnocení funkce ledvin. Cimetidin a trimethoprim inhibují tubulární sekreci kreatininu a mohou způsobit přechodné zvýšení sérového kreatininu bez ovlivnění aktuální GFR.18Zvýšení sérového kreatininu povede k falešně odhadnutému GFR. Konečně některé léky, jako je cimetidin a trimethoprim, vedou k nepřesnému odhadu GFR na základě zvýšeného sérového kreatininu.
Cistanche-nemoc ledvin
Hodnota sérového kreatininu se také nemusí odrážet, když je přítomno nebo ustupuje akutní poškození ledvin. Když dojde k akutnímu poškození ledvin, sérový kreatinin nebude adekvátně odrážet změnu GFR, protože neměl čas akumulovat se v těle. Střídavě, když rozlišení aporanění ledvindojde, hodnoty sérového kreatininu zaostávají za zlepšením vfunkce ledvin. U akutního poškození ledvin je důležité zvážit spíše časový průběh a trendy hodnoty sérového kreatininu než jedno laboratorní měření. Trend sérového kreatininu v kombinaci s měřením výdeje moči může být užitečnější v akutních situacích.
U jedinců se stájfunkce ledvinNejpraktičtějším laboratorním hodnocením zůstává odhad GFR pomocí sérového kreatininu a clearance kreatininu. Použití různých rovnic odhadujících clearance kreatininu nebo GFR však pomáhá při diagnostice a vedení léčby každého pacienta. Protože všechny rovnice pro odhadfunkce ledvinpoužití sérového kreatininu, všechny tyto rovnice nejsou zcela přesné. Je důležité zdůraznit, že všechny rovnice pouze odhadují funkci ledvin a neměří GFR u jednotlivých pacientů.
COCKCROFT-GAULT
CockcroftGaultova (CG) rovnice byla vyvinuta v roce 1976 jako měření clearance kreatininu. Od svého zveřejnění až do nedávné doby byla rovnice CG primární metodou pro hodnocení funkce ledvin mimo 24hodinový sběr moči nebo měření GFR.19 Rovnice byla odvozena ze studie zahrnující 249 pacientů, všichni muži s dobrou funkcí ledvin. Ve srovnání s odvozenou rovnicí byla hodnocena 24hodinová clearance kreatininu. Rovnice zahrnuje hmotnost pacienta jako míru tělesné hmotnosti, věku a sérového kreatininu.
Přestože byla rovnice CG vyvinuta z homogenní populace, byla ověřena v mnoha populacích. Dříve Food and Drug Administration vydal v roce 1998 Pokyny pro průmysl: Farmakokinetika u pacientů s poruchou funkce ledvin – návrh studie, analýza dat a dopad na dávkování a označování, v nichž doporučoval rovnici CG jako jednu z metod hodnocení.funkce ledvinve farmakokinetických studiích. Nejnovější aktualizace z roku 2010 však doporučuje použití buď rovnice CG nebo rovnice studie Modifikace diety při onemocnění ledvin (MDRD).20
ROVNICE MDRD
Rovnice MDRD byla odvozena od 1628 pacientů zařazených do studijní skupiny MDRD. Účastníci studie podstoupili odhad GFR pomocí 24hodinového sběru moči s clearance kreatininu a jediného měření sérového kreatininu.21Bylo hodnoceno více proměnných (tj. váha, výška, pohlaví, etnický původ, diabetes atd.), aby se určilo nejpřesnější hodnocení GFR. Konečné rovnice zahrnovaly charakteristiky pacienta jako věk, sérový kreatinin, dusík močoviny v krvi, albumin, rasu a pohlaví:
GFR=170 × [Pcr]-0.999× [Věk]-0.176
× [0.762, pokud je pacientem žena]
× [1,180, pokud je pacient černý]
× [SUN]-0.170× [Alb]0.318,
kde Pcr=koncentrace sérového kreatininu, SUN =koncentrace močovinového dusíku v séru a Alb=koncentrace sérového albuminu. Rovnice MDRD6 byla dále zkrácena na rovnici se 4 proměnnými zahrnujícími věk, pohlaví, etnický původ a sérový kreatinin.
GFR=186 × Scr-1.154× věk-0.203
× 0,742 [pokud žena]
× 1,21 [pokud je černá].
National Kidney Disease Education Programme (NKDEP) zahájil program pro standardizaci stanovení sérového kreatininu.22Původní rovnice MRDR byla vytvořena na základě měření sérového kreatininu pomocí kinetického alkalického pikrátového testu. NKDEP doporučila standardizovat testy sérového kreatininu oproti hmotnostní spektrometrii s ředěním izotopů. Po provedení převodu byla 4-proměnná MDRD znovu vyjádřena jako23
GFR=175 × Scr-1.154 × věk-0.203
× 1,212 [pokud je černá]
× 0,742 [pokud žena].
Studie dále analyzovala studijní skupinu MDRD a porovnávala rovnice studie se 6 proměnnými MDRD a 4 proměnnými MDRD s rekalibrovanými hodnotami sérového kreatininu. Procenta odhadované GFR v rámci 30 procent naměřené GFR byla 90 procent a 91 procent pro rovnice 4--proměnné a 6proměnné. Ukázalo se, že rovnice 4 proměnných je podobná rovnici 6--proměnné ve studijní skupině MDRD. Obě rovnice MDRD se 4 proměnnými a 6 proměnnými měly podobné rychlosti pro detekci GFR<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 ml/min/17,3 m2. Procento odhadované GFR v rámci 30 procent naměřené GFR v sérii CKD (jednotlivci byli hodnoceni na známé nebo suspektní onemocnění ledvin) a zdravých sérií (jedinci byli hodnoceni na potenciální dárcovství ledvin) bylo 75 procent, respektive 54 procent. Rovnice MDRD může u zdravých jedinců podhodnocovat GFR.25
EPIDEMIOLOGIE CHRONICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVINROVNICE SPOLUPRÁCE
Rovnice Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI) byla vyvinuta v roce 2009 s použitím údajů z 10 studií (8254 osob) a ověřena pomocí údajů z 16 studií (3896 osob).26Cílem rovnice CKDEPI bylo vytvořit rovnici přesnější než MDRD, zejména u pacientů s vyšší GFR. Rovnice používala proměnné standardizovaného sérového kreatininu, věku, pohlaví a rasy. Z dat se vytvoří rovnice:
eGFR=141 × min (Scr/k, 1)a
× max (Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Stáří
× 1,018 [pokud žena] × 1,159 [pokud černá],
kde Scr je sérový kreatinin, k je {{0}},7 pro ženy a 0,9 pro muže, a je -0,329 pro ženy a -0,411 pro muže, min označuje minimum Scr/k nebo 1 a max označuje maximum Scr/k nebo 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 ml/min/1,73 m2 ve srovnání s MDRD (3,5 vs 10,6 ml/min/1,73 m2). Celkově rovnice CKDEPI odhadla GFR v rozmezí 30 procent naměřené GFR u 84 procent všech jedinců zahrnutých do studie.
Cistanche pro zlepšení funkce ledvin
POROVNÁNÍ ROVNIC CG, MDRD A CKD-EPI
Vývoj rovnic GFRestimating byl zásadní pro identifikaci pacientů s CKD nebo s rizikem rozvoje onemocnění. Vytvoření rovnice CG udělalo velký krok kupředu v hodnocení funkce ledvin tím, že kromě sérového kreatininu zahrnulo i charakteristiky pacienta. Byl dále vylepšen pomocí rovnic MDRD a CKDEPI, které kromě věku, pohlaví a sérového kreatininu zahrnovaly specifičtější proměnnou rasy. Přestože se přesnost hodnocení GFR zlepšila, je třeba ještě vyvinout jednu rovnici, aby byla nejpřesnější ve všech populacích.
Byla provedena studie srovnávající rovnice CG, MDRD a CKDEPI a měřená GFR pomocí iiothalamátového filtračního markeru. Střední vychýlení bylo definováno jako průměrný rozdíl mezi odhadovanou GFR a naměřenou GFR a přesně představovalo procento odhadované GFR v rámci 30 procent naměřené GFR. Celkově byla průměrná odchylka nejmenší u MDRD ve srovnání s CKDEPI a CG (0,8 oproti 4,5 a 9,9 ml/min/1,73 m2).27Přesnost byla nejvyšší u rovnice CKDEPI na 84,5 procenta oproti 81,2 procenta a 74,2 procenta pro MDRD a CG, ale nebyla statisticky významná z MDRD. U pacientů s GFR větší nebo rovnou 90
mL/min/1,73 m2, přesnost s rovnicí CKDEPI byla vyšší, ale nebyla statisticky významná ve srovnání s rovnicemi MDRD a CG. Celkově se MDRD a CKDEPI ve většině populací nelišily kromě pacientů s vyšší GFR (viz obrázek 1). U starších osob a osob s nízkou hmotností se odchylka mezi rovnicemi významně nelišila. V těchto populacích může být rovnice CG stále životaschopnou možností pro odhadfunkce ledvin.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1,73 m2 pro jednotlivce s dobrfunkce ledvin. V původní studii CKDEPI byla rovnice srovnávána s MDRD. Rovnice CKDEPI byla stejně přesná jako rovnice studie MDRD. Celkově odhadovaná GFR pomocí rovnice studie MDRD a CKDEPI korelovala ve stádiu CKD s naměřenou GFR 64 procent a 69 procent, v tomto pořadí. Při hodnotách GFR 30 až 59 ml/min/1,73 m2 a vyšších reklasifikoval CKDEPI pacienty na vyšší hodnoty ve srovnání s MDRD (P < 0,001).="" u="" jedinců="" klasifikovaných="" do="" různých="" stadií="" ckd,="" jak="" je="" definováno="" směrnicemi="" kdoqi,="" rovnicemi="" studie="" ckdepi="" nebo="" mdrd,="" byla="" rovnice="" ckdepi="" správná="" častěji="" než="" studie="" mdrd="" (63="" procent="" vs.="" 34="" procent="" p="">< 0,001).="" podle="" této="" studie="" by="" výpočet="" odhadované="" gfr="" pomocí="" rovnice="" ckdepi="" vedl="" k="" o="" 1,6="" procenta="" nižšímu="" odhadu="" prevalence="" ckd="" ve="" spojených="">22
Studie Atherosclerosis Risk in Communities Study porovnávala rizikové důsledky použití rovnice studie MDRD a nové rovnice CKDEPI. Studie sledovala 13 905 jedinců bez kardiovaskulárního onemocnění po střední dobu sledování 16,9 let.28K reklasifikaci do vyšší odhadované kategorie GFR došlo při použití rovnice CKDEPI ve srovnání s rovnicí studie MDRD. V rozmezích 60 až 89 ml/min/1,73 m2 a 30 až 59 ml/min/1,73 m2 bylo 44,9 procenta a 43,5 procenta přeřazeno do vyšší kategorie. Studie měřila poměry rizika incidentů pro každou skupinu pro následující výsledky: ESRD, mortalita ze všech příčin, ischemická choroba srdeční a cévní mozková příhoda. Účastníci reklasifikovaní do vyšší kategorie GFR podle rovnice CKDEPI měli nižší riziko pro všechny výsledky ve srovnání s těmi, kteří zůstali v nižší kategorii na základě obou rovnic. Celkově se ukázalo, že rovnice CKDEPI má výrazně pozitivní čisté zlepšení reklasifikace. Podobná zjištění byla zaznamenána v australské studii diabetu, obezity a životního stylu.29Jedinci reklasifikovaní do vyšších skupin CKD, muži i ženy, byli původně klasifikováni jako CKD stadia 3a (4559 ml/min/1,73 m2). Australská prevalence CKD se odhaduje na 13,4 procenta pomocí rovnice studie MDRD ve srovnání s 11,5 procenty pomocí rovnice CKDEPI. Medián 10letého rizika kardiovaskulárního onemocnění byl významně vyšší u jedinců starších nebo rovných 65 let s CKD stadia 3a a větších nebo rovných 65 let bez CKD ve srovnání s reklasifikovanou skupinou (P < 0,001).="" kromě="" toho="" byly="" upravené="" poměry="" rizik="" pro="" úmrtnost="" ze="" všech="" příčin="" 1,01="" pro="" reklasifikovanou="" skupinu,="" 1,26="" pro="" stadium="" 2="" a="" 2,3="" pro="" stadium="" 3b="" (30-44="" ml/min/1,73="" m2)="" ve="" srovnání="" se="" skupinami="" bez="" ckd.="" statistické="" významnosti="" bylo="" dosaženo="" pouze="" ve="" skupině="" stadia="" 3b.="" pokles="" prevalence="" by="" mohl="" mít="" významný="" dopad="" na="" klinickou="">
DÁVKOVÁNÍ LÉKŮ
Rovnice CKDEPI, MDRD a CG byly všechny ověřeny jako odhadyfunkce ledvin. Farmakokinetické studie dokončené před standardizací stanovení sérového kreatininu a použití novějších rovnic mohou vést k nesrovnalostem v dávkování. Není jisté, která poskytuje nejpřesnější doporučení pro dávkování léků. Je nezbytné, aby dávkování léků bylo hodnoceno podle měřenífunkce ledvin. Nadhodnocení funkce ledvin může vést k předávkování léky. Potenciální riziko akumulace a tedy zvýšené riziko vedlejších účinků a toxicity by mohlo být škodlivé pro péči o pacienty. Střídavě podceněnífunkce ledvinmůže vést k poddávkování léků a nedostatečné léčbě. V současné době Food and Drug Administration (FDA) navrhuje, aby všechny farmakokinetické studie byly hodnoceny pomocí CG rovnice. V aktualizaci bylo také navrženo, aby se jako měřítko funkce ledvin použila rovnice studie MDRD.20 S vývojem přesnějších odhadů GFR pomocí rovnic studie MDRD a CKDEPI může být nutné změnit praxi v průmyslu. a farmakokinetické studie. Mezitím je v klinickém prostředí důležité používat klinický úsudek a léčit pacienta a nezaměřovat se na vypočítaná čísla. Neexistují žádné výsledné studie, které by ukázaly, zda některá z rovnic souvisí s lepší účinností nebo nižším výskytem nežádoucích reakcí na léky při použití k dávkování léků. Zejména u pacientů s GFR nižší než 60 ml/min/1,73 m2 vede použití rovnic CG, MDRD nebo CKDEPI k podobné GFR s nevýznamnými rozdíly v dávkovacím nesouladu.
Studie provedená s použitím dat pro 5504 účastníků hodnotila rovnici 4 proměnných MDRD ve srovnání s CG a CG pomocí ideální tělesné hmotnosti (CGIBW). V této studii ve srovnání s naměřenou GFR pomocí iiothalamátu vykazovala rovnice studie MDRD největší shodu 78 procent ve srovnání s CGIBWna 66 procentech. Posouzení doporučení pro dávkování léků na základě každé z rovnic bylo provedeno s 15 běžnými léky upravenými na ledviny. Nejvyšší shoda dávkování léčiva ve srovnání s naměřenou GFR byla zjištěna pomocí rovnice studie MDRD. Míra shody pro rovnici studie MDRD byla statisticky významná ve srovnání s CG a CGIBW (88 procent ve srovnání s 85 procenty a 82 procenty, v tomto pořadí, P > 0,001).30U všech rovnic byla shoda nižší u léků s větším počtem kategorií renálního dávkování.
Porovnání rovnic MDRD a CG v dávkování několika antimikrobiálních látek bylo hodnoceno v terciárním lékařském centru s použitím 207 pacientů bez normálnífunkce ledvin.31Studie porovnávala 4variabilní studijní rovnici MDRD s několika verzemi CG rovnic upravených pro standardizovaný sérový kreatinin a tělesnou hmotnost. Denní dávky byly vypočteny pro 4 antimikrobiální látky: cefepim, levofloxacin, meropenem a piperacilintazobaktam. Úpravy dávkování byly v rozporu mezi rovnicí MDRD (neupravené pro plochu tělesného povrchu) a CG (za použití IBW a standardizovaného sérového kreatininu) mezi 22,8 procenty a 36,3 procenty v závislosti na typu předepsaného antimikrobiálního přípravku. Ve většině případů vedla rovnice studie MDRD k vyšším doporučením pro dávkování ve srovnání s rovnicí CG. V jiné studii byly dávky antimikrobiálních léků hodnoceny porovnáním rovnice CG a rovnice studie MDRD u obou akutníchporanění ledvina CKD. Z 325 pacientů, kteří dostávali antimikrobiální látky vyžadující úpravu ledvin, mělo 116 různá doporučení ohledně dávkování při použití rovnice MDRD oproti rovnici CG. Ze 116 pacientů mělo 115 (99,1 procenta) vyšší dávky doporučené rovnicí studie MDRD. Úprava dávkování ledvin měla vyšší míru shody u pacientů s akutním poškozením ledvin ve srovnání s doporučeními ve skupině s chronickým onemocněním ledvin (78,7 procent vs. 60 procent, P=0,003).32
Kromě toho byla provedena studie u 409 pacientů s chronickým onemocněním ledvin, aby se zjistily rozdíly v antimikrobiálním dávkování mezifunkce ledvinodhadové rovnice.33,34 Původně byla studie provedena za účelem posouzení rozdílu v doporučeních dávkování mezi rovnicemi CG a MDRD. Rovnice studie MDRD byla normalizována na plochu povrchu těla, aby byly prezentovány výsledky v mililitrech/minutu. Průměrný rozdíl vfunkce ledvinhodnocení mezi 2 rovnicemi bylo 5,40 ml/min (P < 0,001).="" míry="" nesouladu="" antimikrobiálního="" dávkování="" byly="" vypočteny="" pro="" cefazolin,="" cefepim,="" daptomycin,="" gatifloxacin,="" levofloxacin,="" meropenem,="" piperacilin/tazobaktam="" a="" trimethoprim/sulfamethoxazol.="" bylo="" zjištěno,="" že="" celková="" míra="" nesouladu="" byla="" 20="" až="" 36="" procent="" (p="">< 0,001).="" nejčastěji="" by="" rovnice="" mdrd="" nedoporučovala="" žádnou="" úpravu="" dávky,="" kdy="" podle="" rovnice="" cg="" by="" byla="" nutná="" úprava="" dávky="" podle="" doporučení="" výrobce.="" v="" následné="" analýze="" wargo="" et="">33,34porovnávali doporučení dávkování antibiotik pomocí nové rovnice CKDEPI ve srovnání s rovnicí CG ve stejné populaci. Průměrný rozdíl vfunkce ledvinpro 2 rovnice byla 5,10 ml/min (P < 0,001).="" celkový="" nesoulad="" mezi="" rovnicemi="" ckdepi="" a="" cg="" pro="" antimikrobiální="" dávkování="" byl="" 15="" až="" 25="" procent="" .="" podobně="" jako="" v="" předchozí="" studii="" se="" nejčastěji="" vyskytovala="" neshoda="" (88="" procent="" 96="" procent="" )="" na="" základě="" rovnice="" ckdepi="" nedoporučující="" žádné="" úpravy,="" kdy="" výrobce="" doporučoval="" úpravu="" podle="" rovnice="" cg.="" při="" porovnání="" rovnice="" ckdepi="" s="" rovnicí="" mdrd="" byla="" hlášena="" míra="" nesouladu="" pouze="" 7="" až="" 12="">
Ačkoli byla provedena srovnání v doporučeních dávkování mezifunkce ledvinodhadu rovnic, existují omezená farmakokinetická srovnání. S doporučeními FDA pokračovat ve farmakokinetickém hodnocení pomocí hodnocení funkce ledvin pomocí rovnice CG nebo rovnice studie MDRD je důležité zvážit potenciální nepříznivé výsledky změn dávkování na základě alternativních rovnic.
STARŠÍ
Funkce ledvinUkázalo se, že u jedinců starších 40 let klesá v průměru o 1 ml/min/1,73 m2.35 S úbytkem svalové hmoty a změnami nutričního stavu mohou mít starší pacienti hodnoty sérového kreatininu v referenčním rozmezí, ale mají sníženou GFR. Nedávný vývoj nových rovnic pro odhad GFR vyvolal otázku, která rovnice může být nejvhodnější pro hodnocení funkce ledvin u starších pacientů.
Byla provedena malá studie na 52 jedincích ve věku 68 let a starších. Posouzenífunkce ledvin–odhadovací rovnice byly porovnány s 51chromiumethylendiamintetraoctovou kyselinou (51Cr EDTA) jako referenční hodnotou.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >Skupina 50 ml/min/1,73 m2 byla nejnižší s rovnicí CG následovanou 24hodinovou clearance kreatininu a rovnicí studie MDRD. Při použití regresní analýzy nejlépe odpovídaly rovnice CG a rovnice studie MDRD (r2 0,84 pro obě rovnice). Ve větší studii s 9 931 pacienty s dlouhodobou péčí ve věku 65 let a staršími byl prokázán nesoulad mezi rovnicemi CG a MDRD.37Nízká GFR (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 let). U rovnice CG byl zjištěn malý, ale ne statisticky významný rozdíl.27
Další vyhodnocení odhadfunkce ledvinhodnocení u starších osob je nezbytné pro stanovení co nejpřesnější rovnice.
Cistanche onemocnění ledvin
ZÁVĚR
Většina studií prokázala statistické rozdíly, ale nehodnotila klinické rozdíly mezi rovnicemi studie CG, MDRD a CKDEPI. Při absenci klinických výsledků, jako je terapeutická účinnost nebo nežádoucí účinky léku, stále není jisté, který vzorec by měl být použit pro úpravu léků u pacientů s CKD. Je důležité si uvědomit, že eliminace je pouze jedním z mnoha faktorů, které je třeba vzít v úvahu při úpravě dávkování. Absorpce léku, biologická dostupnost, poločas, vazba na proteiny, distribuce objemu a metabolismus léku jsou stejně důležité při zvažování úpravy dávkování u pacientů s CDK. Proto by u většiny léků měl klinický úsudek informovat poskytovatele zdravotní péče o tom, jak a v jakém rozsahu upravit léky u pacientů s CKD.
Zveřejnění finančních informací: Nebylo uvedeno.
Z: ' Staré a nové metody hodnoceníFunkce ledvinJessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, a Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012;52:63S-71S
REFERENCE
1. Albright A, Burrows NR, Jordan R, Williams DE. Iniciativa pro onemocnění ledvin a Divize překladu diabetu v Centrech pro kontrolu a prevenci nemocí. Am J Kidney Dis. 2009;53(3 suppl 3): S121S125.
2. Národní ústav pro diabetes a nemoci trávicího traktu a ledvin. Statistiky ledvin a urologických onemocnění pro Spojené státy.http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/.Přístup 2011.
3. Guarnieri G, Zanetti M, Vinci P, Cattin MR, Pirulli A, Barazzoni R. Metabolický syndrom a chronické onemocnění ledvin. J Ren Nutr. 2010;20(5 zásob): S19S23.
4. Hahr AJ, Molitch ME. Diabetes, kardiovaskulární riziko a nefropatie. Cardiol Clin. 2010;28(3):467475.
5. Seddon M, Curzen N. Koronární revaskularizace u chronického onemocnění ledvin. Část 1: Stabilní onemocnění koronárních tepen. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):106117.
6. Seddon M, Curzen N. Koronární revaskularizace u chronického onemocnění ledvin. Část II: Akutní koronární syndromy. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):118126.
7. Jdi AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronické onemocnění ledvin a rizika úmrtí, kardiovaskulárních příhod a hospitalizace. n Engl J Med. 2004;351(13):12961305.
8. Wilson PW, Culleton BF. Epidemiologie kardiovaskulárních onemocnění ve Spojených státech. Am J Kidney Dis. 1998;32(5 dodatek 3): S56S65.
9. Pokyny pro klinickou praxi K/DOQI pro chronické onemocnění ledvin: hodnocení, klasifikace a stratifikace. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 dodatek 1): S1266.
10. Levey AS, Coresh J, Balk E a kol. National Kidney Foundation praktikuje pokyny pro chronické onemocnění ledvin: hodnocení, klasifikace a stratifikace. Ann stážistka Med. 2003;139(2):13714.
11. Olyaei AJ, Steffl JL. Kvantitativní přístup k dávkování léků u chronického onemocnění ledvin. Blood Purif. 2011;31(13):138145.
12. Olyaei AJ, Bennett WM. Dávkování léků u starších pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Clin Geriatr Med. 2009; 25(3): 459527.
13. Tsinalis D, Thiel GT. Snadno vypočítatelná rovnice pro odhad GFR na základě clearance inulinu. Transplantace nefrolového číselníku. 2009;24(10):30553061.
14. Imai E, Horio M, Nitta K a kol. Odhad rychlosti glomerulární filtrace pomocí rovnice studie MDRD upravené pro japonské pacienty s chronickým onemocněním ledvin. Clin Exp Nephrol. 2007; 11(1):4150.
15. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW a kol. Hladiny kreatininu v séru v populaci USA: Třetí národní průzkum zdraví a výživy. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
16. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Výkon CockcroftGault, MDRD a nových receptur CKDEPI ve vztahu k GFR, věku a velikosti těla. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
17. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW a kol. Hladiny kreatininu v séru v populaci USA: Třetí národní průzkum zdraví a výživy. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
18. Salive ME, Jones CA, Guralnik JM, Agodoa LY, Pahor M, Wallace RB. Hladiny kreatininu v séru u starších dospělých: vztah se zdravotním stavem a léky. Věk Stárnutí. 1995; 24(2): 142150.
19. Cockcroft DW, Gault MH. Predikce clearance kreatininu ze sérového kreatininu. nefron. 1976;16(1):3141.
20. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA Centrum Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research. Pokyny pro průmysl: Farmakokinetika v těhotenství – návrh studie, analýza dat a dopad na dávkování a označování. Klinická farmakologie. Rockville, MD: Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA Centrum správy potravin a léčiv pro hodnocení a výzkum léčiv; Březen 2010. 21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Přesnější metoda pro odhad rychlosti glomerulární filtrace ze sérového kreatininu: nová predikční rovnice. Úprava stravy ve studijní skupině onemocnění ledvin. Ann stážistka Med. 1999; 130(6): 461470.
22. Myers GL, Miller WG, Coresh J, a kol. Doporučení pro zlepšení měření sérového kreatininu: zpráva Laboratorní pracovní skupiny NárodníNemoc ledvinVzdělávací program. Clin Chem. 2006;52(1):518.
23. Levey AS, Coresh J, Greene T, a kol. Použití standardizovaných hodnot kreatininu v séru při úpravě stravy při onemocnění ledvin rovnice studie pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann stážistka Med. 2006;145(4):247254.
24. Van den Noortgate NJ, Janssens WH, Afschrift MB, Lameire NH. Renální funkce u nejstarších na akutním geriatrickém oddělení. int urol nefrol. 2001;32(4):531537.
25. Pravidlo AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezák JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Použití sérového kreatininu k odhadu rychlosti glomerulární filtrace: přesnost při dobrém zdravotním stavu a při chronickém onemocnění ledvin. Ann stážistka Med. 2004;141(12):929937.
26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Nová rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann stážistka Med. 2009;150(9): 604612.
27. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Výkon CockcroftGault, MDRD a nových receptur CKDEPI ve vztahu k GFR, věku a velikosti těla. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
28. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Rizikové implikace nové rovnice CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ve srovnání s rovnicí studie MDRD pro odhadovanou GFR: studie Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) . Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648659.
29. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Srovnání rizika prevalence a mortality CKD v Austrálii pomocí studie CKD Epidemiology Collaboration (CKDEPI) a Modifikace diety při onemocnění ledvin (MDRD) Rovnice odhadu GFR: studie AusDiab (Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle). Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660670.
30. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM a kol. Porovnání doporučení dávkování léků na základě naměřených rovnic GFR a odhadu funkce ledvin. Am J Kidney Dis. 2009;54(1):3342.
31. Golik MV, Lawrence KR. Srovnání doporučení dávkování antimikrobiálních léků na základě dvou metod hodnocení funkce ledvin: CockcroftGault a úprava diety při onemocnění ledvin. Farmakoterapie. 2008;28(9):11251132.
32. Hermsen ED, Maiefski M, Florescu MC, Qiu F, Rupp ME. Porovnání úpravy diety při onemocnění ledvin a Cockcroft-Gaultových rovnic pro dávkování antimikrobiálních látek. Farmakoterapie. 2009;29(6):649655.
33. Wargo KA, Eiland EH III, Hamm W, English TM, Phillippe HM. Porovnání úpravy stravy u onemocnění ledvin a CockcroftGaultových rovnic pro úpravu dávkování antimikrobiálních látek. Ann Pharmacother. 2006;40(78):12481253.
34. Wargo KA, anglicky TM. Vyhodnocení rovnice spolupráce epidemiologie chronického onemocnění ledvin pro dávkování antimikrobiálních látek. Ann Pharmacother. 2010;44(3):439446.
35. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinální studie o rychlosti poklesu renálních funkcí s věkem. J Am Geriatr Soc. 1985;33(4):278285.
36. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ, O'Riordan SE. Odhad rychlosti glomerulární filtrace u starších pacientů s chronickou renální insuficiencí: je úprava diety ve vzorci pro onemocnění ledvin zlepšením? J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):10121017.
37. Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, Campbell G, Clarke JA, Ray JG. Odhad prevalence renální insuficience u seniorů vyžadujících dlouhodobou péči. Ledviny int. 2004;65(2):649653.
