Význam zbytkové funkce ledvin u hemodialyzovaných pacientů

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

JESSICA KONG a kol

ABSTRAKTNÍ:Na rozdíl od peritoneální dialýzyzbytková funkce ledvin(RKF) je u hemodialyzovaných pacientů (HD) běžně ignorován a není pravidelně sledován ani zohledňován v běžné klinické péči. A to navzdory důkazům, že vyšší hladiny RKF u HD pacientů jsou spojeny s lepšími výsledky, včetně přežití, celkové clearance rozpuštěných látek, výživy, zánětu a rovnováhy tekutin. Tento přehled si klade za cíl shrnout klinické účinky RKF specificky u HD pacientů. Nějaká úroveň RKF(rzbytková funkce ledvin)je přítomen u více než 80 procent pacientů v době zahájení dialýzy, a i když se časem snižuje, až 30 procent pacientů na HD po dobu 5 let má stále měřitelnou úroveň přirozené funkce ledvin. Existuje jen málo důkazů o tom, jak nejlépe zachovat RKF u HD pacientů, ačkoli bylo pozorováno, že intenzivní HD režimy u incidentních HD pacientů zřejmě urychlují pokles RKF. RKF(rzbytková funkce ledvin)není běžně zahrnuto do HD předepisování a měření přiměřenosti, a to navzdory skutečnosti, že některé pokyny, jako je Iniciativa pro výsledky při onemocnění ledvin (KDOQI) a evropské pokyny pro nejlepší praxi naznačují, že je rozumné tak učinit. To pravděpodobně souvisí, alespoň částečně, s vnímanými obavami týkajícími se nepohodlí časovaných sběrů moči a se složitostí a nedostatkem konsenzu ohledně metod pro integraci intermitentní clearance HD s kontinuální clearance nativní ledviny.funkce. Je zapotřebí další výzkum toho, jak nejlépe zachovat a maximalizovat přínosy RKF u HD pacientů.

KLÍČOVÁ SLOVA:konečné stadium selhání ledvin, hemodialýza, přírůstková hemodialýza,zbytková funkce ledvin.

Cistanche se může zlepšitfunkce ledvin

Zbytková funkce ledvin(RKF) u dialyzovaných pacientů je definována zbývající schopností nemocných ledvin vylučovat vodu a uremické soluty. Na rozdíl od peritoneální dialýzy (PD) je v hemodialyzační (HD) praxi RKF(rzbytková funkce ledvin)se běžně neměří ani nebere v úvahu při určování klinické péče nebo předepisování dialýzy. A to navzdory tomu, že vyšší RKF koreluje s lepšími výsledky, jako je lepší přežití, clearance rozpuštěných látek, výživa,1 anémie a kontrola fosfátů,²naznačuje, že úsilí o monitorování a zachování RKF u HD pacientů může být užitečné (tabulka 1). Jak Iniciativa pro kvalitu výsledků při onemocnění ledvin (KDOQI)3, tak evropské směrnice o nejlepší praxi (EBPG)4 naznačují, že RKF může být začleněna do předepisování HD, takzvaná inkrementální HD, ale toto není široce praktikováno kvůli nejistotě, jak to lze efektivně a bezpečně dosaženo.

Primárním účelem tohoto přehledu je shrnout současnou literaturu o vztazích mezi RKF(rzbytková funkce ledvin)a výsledky konkrétně v HD populaci. Dále je naším cílem diskutovat o metodologii měření RKF a stručně diskutovat o tom, jak RKF(rzbytková funkce ledvin)může být vzato v úvahu při zvažování dávkování HD.

METODA

Literatura byla získána prohledáváním databází Ovid MEDLINE a EMBASE mezi 15. srpnem 2017 a 1. březnem 2018. Použité vyhledávací termíny byly „chronické selhání ledvin“, „hemodialýza“, „zbytkováfunkce ledvin', 'zbytková funkce ledvin“ a „přírůstkové“. Celkem bylo získáno 650 článků. Neanglické články, duplikáty a články bez abstraktu pak byly vyloučeny. Další články byly ručně získávány z referenčních seznamů relevantních vyhledaných článků. Články byly zahrnuty, pokud jejich primární zaměření bylo na RKF(rzbytková funkce ledvin)v populaci pacientů s HD a inkrementální HD.

RKF(rzbytková funkce ledvin)A PŘEŽITÍ PACIENTŮ

Význam RKF(rzbytková funkce ledvin)byl prokázán v mnoha studiích PD, ale důkazy související s jeho přínosem u HD se objevují teprve nedávno. Pokud jde o údaje o PD, opakovaná analýza studie kanadsko-americké peritoneální dialýzy (CANUSA) ukázala významný příspěvek RKF(rzbytková funkce ledvin)u 601 pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin, kteří byli zapojeni do této multicentrické prospektivní kohortové studie.⁵Došlo k 12procentnímu snížení relativního rizika (RR) úmrtí s každých 5 l/týden na 1,73 m2 přírůstku glomerulární filtrace (GFR) a 36procentnímu snížení RR úmrtí s každým zvýšením objemu moči o 250 ml. Naproti tomu se neprokázalo, že by peritoneální clearance souvisela s přežíváním pacientů.

Mnoho studií se pokusilo prozkoumat, zda se tato asociace může rozšířit i na HD pacienty. V nizozemské CooperativeStudy on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) bylo sledováno 740 incidentů HD pacientů po střední dobu sledování 1,7 roku a přežití pacientů ve vztahu k RKF(rzbytková funkce ledvin)byl vyšetřován.⁶Úmrtnost byla o 56 procent nižší při každé 1.0 jednotkové zvýšení standardní Kt/V močoviny v ledvinách/týden (RR 0,44; 95 procent CI, 0,30 –0,65, P < 0,0001).

Studie Choices for Healthy Outcomes in Care for End-Stage Renal Disease (CHOICE) sledovala 734 pacientů s incidentální HD po dobu jednoho roku a zjistila podobné výsledky. V této studii byl RKF definován jako pacientem hlášený výdej moči (UO) nejméně 250 ml denně. Zachovalý RKF(rzbytková funkce ledvin)po 1 roce byla nezávisle spojena s o 30 procent nižší úmrtností ze všech příčin (HR 0,7, CI 0,52–0,93, P=0,02), dokonce po úpravě pro zmatky včetně demografických a klinických charakteristik.⁷

Kromě toho prospektivní observační kohortová studie Shemin et al. zjistil, že přítomnost RKF(rzbytková funkce ledvin), i na nízké úrovni, byl přínosný. V této studii, po úpravě o další faktory, RKF chránila před úmrtností po dobu {{0}}roku (odds ratio (OR) 0,44; 95% CI 0,24 –0,81, P=0,008).⁸Mechanismy, kterými může perzistence RKF přispět ke zlepšení přežití, jsou pravděpodobně multifaktoriální a jsou uvedeny níže a v tabulce 1.

Cistanche se může zlepšitfunkce ledvin

EFEKT RKF(rzbytková funkce ledvin)PŘI ČIŠTĚNÍ ROZTOKU

Na rozdíl od přerušované clearance rozpuštěných látek poskytovaných HD, nativnífunkce ledvinje kontinuální, a to může vysvětlovat výhody, které RKF poskytuje pacientům v konečném stádiu onemocnění ledvin. Kt/Vurea, clearance močoviny z dialyzátoru upravená podle distribučního objemu, se často používá jako ukazatel adekvátnosti dialýzy. Nativní reziduální renální clearance močoviny (KRU) 3 ml/min u průměrného pacienta odpovídá týdenní standardní hodnotě Kt/Vurea přibližně 1.0.³

Fry a kol. navrhl, aby výhody spojené s RKF(rzbytková funkce ledvin)nejsou způsobeny pouze zvýšenou clearance rozpuštěných látek s nízkou molekulovou hmotností, jako je močovina a kreatinin, ale také vyšší clearance větších uremických toxinů, jako jsou molekuly se střední molekulovou hmotností, které jsou špatně vylučovány HD.⁹V průřezové, retrospektivní, observační studii zahrnující 297 pacientů byl jako reprezentativní střední molekula použit beta-2 mikroglobulin (2M). Tato studie zjistila, že RKF je spojena s lepší clearance 2M. Pacienti s KRU < 0,5="" ml/min="" měli="" významně="" vyšší="" hladiny="" 2m="" než="" pacienti="" s="" kru="" 0,5–1="" ml/min="" (28,2="" plus="" -6,2="" oproti="" 23,1="" plus="" {{="" 17}},6="" mg/l,="" p="">< 0,001),="" což="" naznačuje,="" že="" i="" nízké="" hladiny="" rkf="" mohou="" být="" prospěšné.="" podobné="" výsledky="" byly="" hlášeny="" v="" jiné="" studii,="" kde="" bylo="" zjištěno,="" že="" pacienti="" s="" rkf="" mají="" významně="" nižší="" hladiny="">¹⁰

RKF(rzbytková funkce ledvin)A ROVNOVÁHA TEKUTIN Kardiovaskulární onemocnění je známo, že je hlavní příčinou úmrtnosti u HD pacientů. Mezi důležité determinanty patří akcelerovaná ateroskleróza a hypertrofie levé komory (LVH). K LVH přispívá jak objemové přetížení, tak zvýšení celkové periferní vaskulární rezistence u HD pacientů. Přítomnost RKF(rzbytková funkce ledvin)může zlepšit rovnováhu tekutin a tím poskytnout kardiovaskulární výhody.

Předchozí průřezové studie provedené u pacientů s PD prokázaly pokles RKF(rzbytková funkce ledvin)byl nezávisle spojen se zvýšeným hmotnostním indexem levé komory¹¹stejně jako špatná kontrola krevního tlaku.¹²U HD pacientů RKF(rzbytková funkce ledvin)přispívá ke zvýšené kapacitě pro odstraňování sodíku a kontrolu objemu, což se projevuje sníženým interdialytickým přírůstkem hmotnosti.¹³Významně nižší požadavek na ultrafiltraci byl také zaznamenán u pacientů s KRU větším nebo rovným 1 ml/min na 1,73 m2.¹⁴Průřezová observační studie 59 pacientů s udržovací HD hodnotila účinky RKF na srdce, definované tím, že 24-h UO > 200 ml.¹⁵Tato studie zjistila, že LVH a systolická dysfunkce levé komory byly méně závažné u pacientů s RKF ve srovnání s pacienty bez RKF, přičemž se předpokládá, že souvisí s lepší rovnováhou tekutin a kontrolou krevního tlaku udělenou RKF.

To kontrastuje s výsledky prospektivní studie, která naznačovala, že perzistence RKF(rzbytková funkce ledvin)byl do značné míry závislý na objemovém přetížení.16 Stav objemu byl hodnocen podle kardiotorakálního indexu a velikosti levé komory na echokardiografickém vyšetření. Přísná kontrola objemu byla aplikována na 19 incidentních HD pacientů po dobu 3 měsíců. Bylo zjištěno, že index hmoty levé komory se během tohoto období snížil o 36 procent, což ukazuje na regresi LVH, zatímco byl také zaznamenán dramatický pokles RKF, což naznačuje, že zachování RKF může přispívat k objemovému přetížení a LVH. Síla studie je však omezena malým počtem vzorků a krátkou dobou studia. Tato studie nicméně zdůrazňuje, že chronické hypervolémii jako metodě zachování RKF je třeba se vyhnout. Je třeba poznamenat, že studie u pacientů s PD zjistily, že expanze extracelulárního objemu nepomáhá zachovat RKF,^17,18vzhledem k tomu, že vyčerpání objemu může, jak by se dalo očekávat, negativně ovlivnit RKF.¹⁹

Cistanche se může zlepšitfunkce ledvin

RKF(rzbytková funkce ledvin)A ZÁNĚT

Chronický zánět nízkého stupně je běžný u chronicky dialyzovaných pacientů, i když přesné základní mechanismy nejsou plně objasněny. Část zvýšené zánětlivé odezvy může souviset s aktivací kontaktu krevních destiček a aktivací kaskády komplementu z krve proudící mimotělním oběhem, což vede k uvolnění řady různých prozánětlivých cytokinů. Průřezová observační studie de Sequera et al. zjistila, že vyšší RKF(rzbytková funkce ledvin)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100 ml/den. Aktivované CD16 plus monocyty indukují poškození endotelu, které může přispívat k rozvoji aterosklerózy. Shafi a kol. také pozorovali podobnou souvislost mezi RKF a nižšími hladinami zánětlivých markerů CRP a interleukinu (IL)-6.7 Podobně Yang et al. pozorovali vyšší UO u HD pacientů v korelaci s nižšími hladinami vysoce citlivého CRP.²⁰

RKF(rzbytková funkce ledvin)A VÝŽIVOVÝ STAV

V retrospektivní studii 650 incidentních HD pacientů, RKF(rzbytková funkce ledvin)Ukázalo se, že souvisí s lepším nutričním stavem.¹⁴Ve srovnání s pacienty s KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rzbytková funkce ledvin)přispívá ke zlepšení nutričního stavu u HD pacientů 1-litrovým zvýšením reziduálního 24-h objemu moči spojené se zvýšením sérového albuminu o 1,4 g/litr.²⁰

RKF A ANEMIE LEDVIN

Observační studie zjistily u pacientů s významnou RKF požadavek na sníženou stimulaci erytropoetinu (EPO)(rzbytková funkce ledvin). Vilar a kol. zjistili sníženou týdenní dávku EPO a snížený index rezistence na EPO po dobu až 48 měsíců po zahájení HD u pacientů s KRU větší nebo rovnou 1 ml/min na 1,73 m2, ačkoli nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v sérovém hemoglobinu.¹⁴

Studie CHOICE také ukázala, že pacienti s denní UO > 250 ml 1 rok po zahájení HD vyžadovali nižší dávku EPO ve srovnání s pacienty bez (P=0,001).7 Podobné trendy byly zaznamenány u indexu rezistence na EPO .

ROVNOVÁHA RKF A FOSFÁTU

Hyperfosfatémie je u dialyzovaných pacientů spojena s vaskulární kalcifikací a kardiovaskulární mortalitou. Iwasawa a kol. vyšetřován, pokud RKF(rzbytková funkce ledvin)významně přispívá k eliminaci fosfátů provedením retrospektivní průřezové studie se 79 chronickými HD pacienty, kteří byli rozděleni do dvou skupin: 35 pacientů s GFR větší nebo rovnou 3 ml/min a 44 pacientů s GFR<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

Další průřezová studie provedená v Číně zjistila podobné výsledky.²² RKF(rzbytková funkce ledvin)bylo zjištěno, že je spojena s významnou kapacitou vylučovat fosfáty. Týdenní vylučování fosfátů močí u pacientů s RKF (denní UO > 200 ml) se pohybovalo v rozmezí 300 až 1500 mg, což odpovídalo celkovému odstranění během jedné 4-h HD sezení .To bylo také významně vyšší než u pacientů s denním UO menším nebo rovným 200 ml (769 plus -318 oproti 122 plus -106 mg/týden, P < 0,001).="" to="" odpovídalo="" nižším="" požadavkům="" na="" vazbu="" fosfátů="" medikaci="" (caco3)="" u="" těchto="" pacientů.="" je="" zajímavé,="" že="" anuričtí="" pacienti="" s="" vyšší="" koncentrací="" fosfátů="" v="" séru="" před="" dialýzou="" měli="" nižší="" fosfát="" odstraněný="" při="" jednom="" hd="" sezení="" ve="" srovnání="" s="" pacienty="" s="" rkf.="" základní="" mechanismy="" a="" kinetika="" fosfátů="" během="" hd="" však="" nejsou="" dosud="" zcela="" objasněny.="" tato="" studie="" je="" podobně="" omezena="" neschopností="" přesně="" zaznamenat="" příjem="" fosfátů="" v="" potravě="" pacientů="" a="" také="" malou="" velikostí="">

RKF A CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ

Cévní onemocnění je další běžnou komplikací, která přispívá k významné kardiovaskulární morbiditě u HD pacientů, ale jen málo studií zkoumalo vztah mezi RKF(rzbytková funkce ledvin)a vaskulární kalcifikace a ateroskleróza. Nejnověji se průřezová observační studie zaměřila na zkoumání vztahu mezi RKF a aterosklerózou²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >10 mm tloušťka intima media carotis a/nebo přítomnost plaku detekovaná ultrasonografií v B-módu. RKF byla měřena jako GFR odvozená z interdialytického sběru moči. V jednorozměrné i vícerozměrné analýze vyšší RKF(rzbytková funkce ledvin)předpověděli nižší riziko aterosklerózy (NEBO {{0}},95; 95procentní CI 0,54–0,99, P=0,041). Tato analýza však nebyla specifická pro HD pacienty.

Další průřezová studie provedená v Číně hlásila souvislost mezi ztrátou RKF(rzbytková funkce ledvin)a abdominální aortální kalcifikace (ACC).²⁴V této studii byla ztráta RKF definována jako denní UO < 200="" ml="" a="" abdominální="" acc="" skóre="" bylo="" měřeno="" na="" základě="" laterálních="" rentgenových="" snímků="" beder.="" ztráta="" rkf="" byla="" spojena="" s="" vyšším="" skóre="" kalcifikace,="" s="" abeta="" 0,22="" (95procentní="" ci="" 0,08–0,53,="" p="0,01)," jak="" bylo="" analyzováno="" pomocí="" multivariabilní="" lineární="" regrese.="" tato="" asociace="" byla="" nezávislá="" na="" identifikovaných="" faktorech="" vaskulární="" kalcifikace,="" jako="" je="" věk,="" ročník="" hd,="" diabetes,="" crp="" a="" vápník-fosforový="">

RKF A KVALITA ŽIVOTA (Q_OL)

RKF(rzbytková funkce ledvin)byl spojen s lepší QoL u pacientů s PD.²⁵Mechanismy jsou nejisté, ale mohly by souviset se zlepšenou výživou, rovnováhou tekutin, anémií a kontrolou fosfátů. Ve studii CHOICE pacienti s HD s UO na začátku také hlásili celkově lepší QoL (P=0 0,05), jak bylo hodnoceno validovaným dotazníkem, který pacient sám uvedl.⁷ Údaje týkající se specifické zátěže symptomů ve vztahu k RFK však v populaci pacientů s HD obecně chybí.

Cistanche se může zlepšitfunkce ledvin

MĚŘENÍ RKF

Diskutuje se o nejlepším způsobu měření RKF(rzbytková funkce ledvin). Funkce ledvinse nejčastěji měří jako GFR. Ideální metoda pro měření RKF je ta, která je přesná, reprodukovatelná, nákladově efektivní a jednoduše proveditelná. V současnosti žádná z dostupných možností dokonale nesplňuje tato kritéria, takže výběr metodiky zahrnuje určité kompromisy mezi přesností, pohodlím a cenou. Přímé metody, jako je inulin, 51chromiumethylendiamintetraoctová kyselina (EDTA) a radiokontrastní clearance iotalamátu, jsou považovány za nejpřesnější způsob stanovení GFR, ale mají omezené místo v rutinním monitorování RKF a nebyly pro tento účel dostatečně studovány.

V současné době se RKF nejčastěji měří odběrem močoviny a kreatininu v čase.³To se ideálně provádí po celé interdialytické období, typicky 44 hodin pro režim třikrát týdně, aby se snížil účinek variace GFR v průběhu interdialytického období. Alternativním přístupem je 24-hodinový sběr moči, který může být pro pacienty pohodlnější. Komplikující faktor při měření RKF(rzbytková funkce ledvin)časovaným sběrem moči u pacientů s HD ve srovnání s pacienty s PD kolísají hladiny močoviny a kreatininu v průběhu interdialytického období. K řešení tohoto problému se doporučuje použít střední hodnoty měření plazmy na začátku a na konci časovaného sběru moči.⁴

Renální clearance močoviny podhodnocuje GFR v důsledku tubulární reabsorpce, zatímco clearance kreatininu nadhodnocuje GFR v důsledku tubulární sekrece. Ukázalo se, že průměr clearance močoviny a kreatinin dobře koreluje s clearance inulinu.²⁶Z tohoto důvodu směrnice EBPG doporučují měřit RKF(rzbytková funkce ledvin)u HD pacientů jako reziduální GFR, stanovená jako průměr clearance urey a kreatininu.⁴ Tato složená clearance však přesně nevysvětluje tubulární funkci nebo clearance rozpuštěných látek vázaných na protein a molekul se střední molekulovou hmotností. Naproti tomu směrnice KDOQI doporučují měřit RKF clearance močoviny (KRU),³což má potenciální nevýhodu podhodnocení GFR, ale snižuje riziko nadhodnocení GFR a pomáhá usnadnit integraci RKF s dialyzační clearance, která je podle konvence založena na kinetice močoviny.

Nedávné studie zvažovaly i jiné metody měření RKF(rzbytková funkce ledvin)pravidelně, včetně měření nových sérových biomarkerů, jako je cystatin C, beta 2 mikroglobuliny ( 2M) a beta-stopový protein. Primární výhodou tohoto přístupu je vyhnout se nutnosti časových odběrů. Wong a kol. prokázali, že sérum 2Mi je nezávisle spojeno pouze s RKF a diabetickým stavem, ale ne s dialyzačními parametry včetně Kt/V, a mohlo by být potenciálně použito jako marker pro RKF.27 V této studii byly rovnice odvozeny ze sérového 2M a beta stopového proteinu pro predikci GFR a KRU a tyto rovnice byly poté testovány ve validační kohortě, porovnáním vypočtených hodnot s naměřenými KRU a GFR (vypočteno z průměru clearance močoviny a kreatininu v moči). Pacienti s KRU > 2 ml/min byli správně identifikováni v 90 procentech případů. Predikční rovnice pro GFR, která zahrnuje jak beta-stopový protein, tak 2M, poskytla lepší odhad než samotná. Hypoteticky, pokud by tato metoda byla použita k identifikaci pacientů s dostatečnou RKF, aby bylo možné upravit dávku HD, více než 95 procent pacientů by dostalo dialyzační dávku v nebo nad cílovou hodnotou stanovenou směrnicemi KDOQI, ale 5 procent pacientů by bylo poddialyzováno. Omezením studie bylo, že biomarkery byly také měřeny pouze v jednom časovém bodě, a proto nebyla studována rychlost změny těchto markerů vzhledem k progresivnímu poklesu RKF. Kromě toho mohou být hladiny 2M ovlivněny také komorbiditami a dalšími klinickými faktory, které nejsou plně pochopeny. Odhad RKF pomocí plazmatického beta-traceproteinu může být také méně přesný u pacientů podstupujících hemodiafiltraci, u které bylo hlášeno snížení hladin beta stopového proteinu o 61 procent.²⁸

Trend a prevalence RKF

RKF(rzbytková funkce ledvin)bylo popsáno, že se lépe udržují u pacientů s PD než u pacientů s HD.¹⁹Jansen a kol. zjistili, že po úpravě výchozích proměnných a předčasného ukončení léčby bylo prokázáno, že pacienti s PD měli o 30 procenta vyšší GFR než pacienti s HD (P < 0,0001)="" 1="" rok="" po="" zahájení="" léčby.="" nejvýraznější="" míra="" poklesu="" gfr="" se="" objevila="" v="" prvních="" 3="" měsících="" po="" zahájení="" léčby.="" na="" rozdíl="" od="" toho="" však="" mckane="" a="" spol.="" nezjistili="" žádný="" rozdíl="" v="" rychlosti="" poklesu="" kru="" mezi="" pacienty="" užívajícími="" high-flux="" biokompatibilní="" hd="" a="" těmi,="" kteří="" dostávali="" kontinuální="" ambulantní="">²⁹Rychlejší pokles KRU byl zaznamenán během prvních 12 měsíců po zahájení dialýzy. Zatímco RKF po zahájení dialýzy klesá, u některých pacientů se udržuje. Studie ve Spojeném království na 650 pacientech s příhodou HD zjistila, že 58,1 procenta a 31 procent pacientů mělo KRU větší nebo rovnou 1 ml/min na 1,73 m2 po 2 a 5 letech po zahájení HD.14 O příhodách a příhodách je známo jen málo. převládající RKF ve většině HD populací, přičemž registry jako ANZDATA o tom údaje neshromažďují.

Klinické strategie pro zachování RKF

Obecně faktory ovlivňující míru RKF(rzbytková funkce ledvin)ztráty jsou u HD ve srovnání s PD méně studovány a chápány. Relevantní proměnné potenciálně ovlivňující rychlost poklesu RKF u HD pacientů jsou shrnuty v tabulce 2 a zahrnují demografické faktory a komorbidity. Důkazy týkající se klinických strategií pro zachování RKF u HD jsou omezené, ačkoli existují určité důkazy, že ztráta RKF může být ovlivněna aspekty předepisování HD, včetně intenzity a frekvence režimu HD (Tabulka 2).^30,31Vyvarování se intradialytické hypotenzi může také pomoci zachovat RKF.19,³¹U pacientů po neúspěšné transplantaci ledviny je udržování imunosuprese spojeno s lepším zachováním RKF(rzbytková funkce ledvin); u pacientů s PD,³²údaje o tom však u HD pacientů nejsou k dispozici. Bylo hlášeno, že použití ultračisté dialyzační tekutiny zpomaluje ztrátu RKF(rzbytková funkce ledvin)u HD pacientů.³³Doporučuje se vyhnout se nefrotoxinům, jako jsou radiokontrastní barviva, nesteroidní protizánětlivé léky a aminoglykosidy,³⁴ačkoli přímé údaje o tom chybí.

Blokáda renin-angiotenzinového systému inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a/nebo blokátory angiotenzinového receptoru byla prokázána v několika randomizovaných kontrolovaných studiích, aby pomohla zachovat RKF(rzbytková funkce ledvin)u pacientů s PD.³⁵ I když však existují určité pozorovací důkazy, že použití těchto látek je spojeno se zachováním RKF u HD pacientů, jediná prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie provedená u HD pacientů zjistila, že léčba irbesartanem po dobu 1 roku neovlivnila pokles GFR nebo objemu moči.³⁶

Inkrementální HD

V současné praxi zůstává neobvyklé brát RKF(rzbytková funkce ledvin)To je v rozporu s PD, kde se RKF měří rutinně a systematicky přispívá k měření adekvátnosti léčby. Někteří výzkumníci prosazovali začlenění RKF do předepisování HD, tzv. inkrementální HD, kdy pacienti s větším RKF dělají méně HD, zatímco pacienti bez RKF dělají více HD. Je pozoruhodné, že obě směrnice K-DOQI a EBPG podporují použití přírůstkové HDpreskripce za předpokladu pečlivého sledování RKF. Na rozdíl od toho neexistují žádné aktuální pokyny KHA-CARI pro přiměřenost HD a předchozí verze těchto pokynů neřešily roli RKF. Konkrétně směrnice KDOQI navrhla, že u pacientů s HD s KRU větší nebo rovnou 2 ml/min na 1,73 m2 může být dávka HD snížena za předpokladu, že je RKF měřena pravidelně, aby se zabránilo nedostatečné dialýze.3 Podobně EBPG doporučuje měřit RKF u pacientů s HD pomocí střední hodnoty clearance močoviny a kreatininu k odhadu reziduální GFR a nabízí návrhy na začlenění této hodnoty do předpisu HD, aby bylo možné individuálně upravit předepisování dialýzy tak, aby bylo dosaženo minimálního cíle přiměřenosti dialýzy.⁴

Vliv HD na RKF

Jedna obava, která byla vznesena, je, že intenzivnější režimy HD by mohly lépe urychlit ztrátu RKF(rzbytková funkce ledvin). Údaje ze studií FHN (Frequent Hemodialysis Network) ukázaly, že častější noční HD šestkrát týdně urychluje ztrátu RKF ve srovnání se standardní HD třikrát týdně.³⁰V noční studii FHN mělo 52 a 67 procent pacientů, kteří často dostávali noční HD, nulový objem moči ve 4. a 12. měsíci, ve srovnání s 18 a 36 procenty ve skupině s konvenční HD. Tato asociace nebyla nalezena v FHN časté denní HD studii, kde pacienti měli nižší výchozí RKF(rzbytková funkce ledvin).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 nepřetržitých týdnů.37 Celkem 351 pacientů s přírůstkovou HD bylo porovnáno s 8068 konvenčními HD pacientů. Od 3. měsíce do 15. měsíce měli pacienti, kteří byli nasazeni na režim dvakrát týdně, o 16 procent vyšší renální clearance močoviny (95 procent CI, 5–28 procent) než ti, kteří dostávali režim třikrát týdně na dialýze. V této studii byla pozorována zvýšená úmrtnost u pacientů s HD dvakrát týdně s KRU menší nebo rovnou 3.0 ml/min na 1,73 m2, ale neliší se to u pacientů s KRU > 3,0 ml/min na 1,73 m2.

Podobné výsledky byly nalezeny v retrospektivní čínské studii zahrnující 85 incidentních HD pacientů s UO větší nebo rovnou 500 ml/den na začátku.31 Celkem 30 pacientům bylo zahájeno HD dvakrát týdně po dobu 6 měsíců nebo déle a 55 pacientů bylo zahájeno a udržována na léčbě HD třikrát týdně. Výběr pacientů pro HD dvakrát týdně nebyl náhodný a byl určen na základě klinického stavu, výběru pacienta, compliance a ekonomických podmínek. Ve srovnání se skupinou podávanou třikrát týdně se ukázalo, že skupina HD dvakrát týdně má nižší RKF(rzbytková funkce ledvin)ztráta (10 procent vs. 40 procent, P=0,03), zejména v prvním roce zahájení HD.

Předpokládá se, že intradialytická hypotenze je možnou příčinou zrychlené ztráty RKF(rzbytková funkce ledvin)s přechodným poklesem krevního tlaku během dialýzy způsobujícím ischemické poškození ledvin. V prospektivní observační studii provedené na Tchaj-wanu byla HD dvakrát týdně spojena s pomalejším poklesem RKF, jak ukazuje objem moči a clearance kreatininu, což bylo v souladu s výsledky z jiných studií. Kromě toho bylo pozorováno významně méně intradialytichypotenzních epizod ve skupině s HD dvakrát týdně ve srovnání se skupinou s HD třikrát týdně (0,26 plus -0,49krát/měsíc oproti 1,1{{12} } plus -1,21krát/měsíc;P <>³⁸

Metodika a bezpečnost začlenění RKF do HD receptury

Chcete-li zahrnout RKF do předpisu HD pro inkrementální HD přístup, RKF(rzbytková funkce ledvin)Aby bylo možné vypočítat celkovou vůli, je třeba k clearance dialyzátoru přičíst vůli. Protože je však HD přerušovaná, zatímco RKF je kontinuální, je třeba buď RKF převést na ekvivalentní přerušovanou clearance, nebo je třeba převést dialyzační clearance na ekvivalentní kontinuální clearance. Bylo navrženo více přístupů, ale dosud neexistuje všeobecně přijímaný konsenzus, pokud jde o nejlepší metodu. Možnosti zahrnují převod týdenní dialyzační clearance na ekvivalentní renální ureaclearance (EKRc),39 použití (týdenního) standardního Kt/V40 a převod RKF na ekvivalentní intermitentní clearance (Kt/V).14 Podrobnosti o těchto metodách jsou mimo rámec této recenze a čtenáři jsou odkazováni na primární reference a další recenze.

Potenciálním problémem s inkrementální HD je vyšší riziko špatných výsledků souvisejících s neadekvátní HD. Tato obava se týká skutečných otázek o spolehlivosti metod monitorování RKF(rzbytková funkce ledvin), potřeba, aby pacienti dodržovali časovaný sběr moči a potřeba lékařů proaktivně zvyšovat HD dávku, když RKF klesá. Neexistují žádné velké randomizované studie, které by porovnávaly inkrementální HD a standardní HD předepisování.

Vilar a kol. uvedli výsledky 650 pacientů s incidenty vedených v inkrementálním high-flux HD programu za 15-roční období.14 Klíčovým zjištěním bylo, že lepší výsledky byly pozorovány u pacientů s KRU větším nebo rovným 1 ml/min na 1,73 m2 ,přestože tito pacienti jsou léčeni nižší dávkou HD. I když to poskytuje určité ujištění pro bezpečnost inkrementální HD, nedostatek kontrolní skupiny pro studii omezuje její zobecnění.

Zhang a kol. také nezjistili žádný rozdíl v klinickém výsledku, pokud jde o přiměřenost HD, biochemická měření, kardiovaskulární morbiditu nebo počet hospitalizací mezi skupinami s HD dvakrát týdně a třikrát týdně.³¹Síla této studie je však omezena malou velikostí vzorku 85 pacientů s HD.

Obi a kol. zkoumali vztah mezi inkrementálním dialyzačním režimem a rizikem mortality.37 V analýzách přežití po 1 roce nebyl zjištěn žádný rozdíl v riziku úmrtnosti ze všech příčin spojených s inkrementální HD ve srovnání s konvenční HD. Analýzy podskupin však odhalily o 61 procent vyšší riziko úmrtnosti u pacientů s nižší výchozí hodnotou KRU<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rzbytková funkce ledvin)To je v souladu s jinými studiemi prokazujícími zvýšenou mortalitu při dialýze dvakrát týdně při RKF(rzbytková funkce ledvin)není součástí předpisu.⁴¹

Tyto výsledky byly ukázány v prospektivní, multicentrické observační studii Hwang et al.42 Zjistili zvýšené riziko mortality (HR 4,2; 95procentní CI, 1,02–17,32, P=0,04) u pacientů s RKF podstupujících dvakrát -weekly HD(n=113) ve srovnání s těmi s RKF(rzbytková funkce ledvin)podstupující HD třikrát týdně (n=137), navzdory adekvátní dialyzační dávce a kontrole tekutin. Autoři předpokládali, že to pravděpodobně souvisí s horší výživou (snížená rychlost katabolizace normalizovaných proteinů) pozorovanou ve skupině užívající dvakrát týdně ve 24 a 36 měsících a navrhli, že při předepisování HD dvakrát týdně by měly být brány v úvahu i jiné rizikové faktory než RKF.

Stručně řečeno, existují podstatné důkazy naznačující, že RKF poskytuje mnoho výhod(rzbytková funkce ledvin)jako je zlepšená rovnováha tekutin, stav výživy a lepší clearance rozpuštěných látek. Snahy o zachování RKF(rzbytková funkce ledvin)jsou oprávněné, i když není jasné, jak to udělat. U HD pacientů se zbývající RKF se doporučuje vyhnout se nefrotoxinům. Některé důkazy naznačují, že intenzivnější HD režimy urychlují ztrátu RKF(rzbytková funkce ledvin), takže by to mělo být vzato v úvahu, zejména v době zahájení HD. Úprava předpisu HD s přihlédnutím k RKF(rzbytková funkce ledvin), inkrementální HD, může mít výhody z hlediska zachování RKF, kvality života a nákladů na zdravotní péči, které je třeba vyvážit riziky, včetně nebezpečí nedostatečné dialýzy. Je zapotřebí dalšího výzkumu, jak nejlépe zachovat RKF u HD pacientů a objasnit roli RKF(rzbytková funkce ledvin)při stanovení optimálního předpisu HD.

Produkty Cistanche profunkce ledvin

Od: 'Důležitostzbytková funkce ledvinu hemodialyzovaných pacientůJESSICA KONG a kol

--- Nephrology 23 (2018) 1073–1080

REFERENCE
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, a kol. Příspěvekreziduálnífunkce ledvinna celkový stav výživy u chronicky hemodialyzovaných pacientů. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2000; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP a kol. Rolereziduálnífunkce ledvinpři kontrole fosfátů a léčbě anémie u pacientů s chronickou hemodialýzou. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6: 281–9.
3. National Kidney Foundation. Směrnice klinické praxe KDOQI pro adekvátnost hemodialýzy: aktualizace z roku 2015. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2015; 66: 884-930.
4. Evropská skupina odborníků pro doporučené postupy pro hemodialýzu ERA. Oddíl II. Adekvátnost hemodialýzy. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2002; 17: 16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Group CPDS. Relativní příspěvekreziduálníledvinovéfunkcea peritoneální clearance k adekvátnosti dialýzy: Reanalýza studie CANUSA. J. Am. Soc. Nephrol. 2001; 12: 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG a kol. Relativní příspěvekreziduálníledvinovéfunkcea různá měřítka přiměřenosti přežití u hemodialyzovaných pacientů: Analýza nizozemské kooperativní studie přiměřenosti dialýzy (NECOSAD)-2. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15: 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC a kol. Asociace reziduálního výdeje moči s mortalitou, kvalitou života a zánětem u pacientů na hemodialýze: studie Choices for Healthy Outcomes in Care for End-Stage Renal Disease (CHOICE). Dopoledne. J. Kidney Dis. 2010; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Reziduálníledvinovéfunkcea riziko úmrtnosti u hemodialyzovaných pacientů. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2001; 38: 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Relativní významreziduálníledvinovéfunkcea konvekce při určování hladin beta-2-mikroglobulinu při vysokoprůtokové hemodialýze a on-line hemodiafiltraci. Blood Purif. 2007; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L a kol.Reziduálníledvinovéfunkcepři hemodialýze a zánětu. Ther. Apher. Vytáčení. 2017; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J a kol. Nová asociace mezireziduálníledvinovéfunkcea hypertrofie levé komory u pacientů na peritoneální dialýze. Kidney Int. 2002; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Dlouhodobá kontrola krevního tlaku u kohorty pacientů na peritoneální dialýze a její souvislost sreziduálníledvinovéfunkce. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2001; 16: 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Účinkyreziduálníledvinovéfunkceu hemodialyzovaných pacientů. Int. Urol. Nephrol. 1994; 26: 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Reziduálníledvinovéfunkcezlepšuje výsledky inkrementální hemodialýzy navzdory snížené dialyzační dávce. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2009; 24: 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Účinky rezidualedvinovéfunkceo levé komoře a analýza souvisejících faktorů u pacientů s hemodialýzou. Ren. Selhat. 2013; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Měla by být zachována zbytkováledvinovéfunkcenákladové objemové přetížení a jeho důsledek hypertrofie levé komory u nových hemodialyzovaných pacientů? Ren. Selhat. 2004; 26: 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. Expanze extracelulárního objemu, měřená multifrekvenční bioimpedancí, nepomáhá zachovat reziduálníledvinovéfunkceu pacientů na peritoneální dialýze. Kidney Int. 2014; 85: 151–7.
18. Rhee H, Baek MJ, Chung HC a kol. Expanze extracelulárního objemu a zachování rezidualedvinovéfunkceu korejských pacientů na peritoneální dialýze: Dlouhodobá sledovací studie. Clin. Exp. Nephrol. 2016; 20: 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC a kol. Prediktory tempa poklesureziduálnífunkce ledvinu incidentních dialyzovaných pacientů. Kidney Int. 2002; 62: 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT et al. Souvislost zbytkového denního objemu moči se zánětem a stavem výživy u pacientů s udržovací hemodialýzou. Ren. Selhat. 2009; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Manipulace s fosfáty ledvinami v konečném stádiu a výhodyreziduálníledvinovéfunkceo odstraňování fosfátů u pacientů na hemodialýze. Nefrologie (Carlton) 2013; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H a kol. Asociace cirkulujícího fibroblastového růstového faktoru-23 s vylučováním fosfátů ledvinami u hemodialyzovaných pacientů sreziduálníledvinovéfunkce. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013; 8: 116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Vlivreziduálníledvinovéfunkcev modelování karotid jako marker časné aterosklerózy u dialyzovaných pacientů. Ther. Apher. Vytáčení. 2017; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS a kol. Ztrátareziduálníledvinovéfunkceje spojena s vaskulární kalcifikací u hemodialyzovaných pacientů. Ther. Apher. Vytáčení. 2016; 20: 27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW a kol. Relativní význam rezidualedvinovéfunkcesrovnání s peritoneální clearance pro přežití pacientů a kvalitu života: Analýza nizozemské kooperativní studie o adekvátnosti dialýzy (NECOSAD) -2. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2003; 41: 1293-302.
26. Milutinovič J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Měření reziduální glomerulární filtrace u pacienta podstupujícího opakovanou hemodialýzu. Kidney Int. 1975; 8: 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et al. Predikce zbytkové funkce ledvin u hemodialyzovaných pacientů pomocí sérového beta-stopového proteinu a beta2-mikroglobulinu. Kidney Int. 2016; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR a kol. Plazmatický beta-stopový protein jako markerreziduálníledvinovéfunkce: Vliv různých modalit hemodialýzy a intraindividuální variability v čase. Kidney Blood Press. Res. 2017; 42: 877–85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identický poklesreziduálníledvinovéfunkceve vysokoprůtokové biokompatibilní hemodialýze a CAPD. Kidney Int. 2002; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al. Vliv časté hemodialýzy nareziduálníledvinafunkce. Kidney Int. 2013; 83: 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H a kol. Asociace úvodní dvakrát týdně hemodialyzační léčby se zachováním reziduální funkce ledvin u pacientů s ESRD. Dopoledne. J. Nephrol. 2014; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. Pokračující transplantační imunosuprese může prodloužit přežití po návratu k peritoneální dialýze: Výsledky rozhodovací analýzy. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2002; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultračistá dialyzační tekutina zpomaluje ztrátureziduálníledvinovéfunkceu nových dialyzovaných pacientů. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2002; 17: 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Zachování reziduální funkce ledvin u hemodialyzovaných pacientů: Oživení starého konceptu. Kidney Int. 2016; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Účinky inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a blokátorů receptorů pro angiotenzin na kardiovaskulární příhody areziduálníledvinovéfunkcev dialýze
pacienti: Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. BMC Nephrol. 2017; 18:206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B a kol. Blokáda angiotenzinu a progresivní ztráta funkce ledvin u hemodialyzovaných pacientů: Randomizovaná kontrolovaná studie. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2014; 64: 892–901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM a kol. Přírůstková hemodialýza, reziduální funkce ledvin a riziko úmrtnosti u pacientů na dialýze: kohortová studie. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2016; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS a kol. Srovnáníreziduálníledvinovéfunkceu pacientů podstupujících hemodialýzu dvakrát týdně oproti hemodialýze třikrát týdně. Nephrol. Ther. 2009; 14: 59–64.
39. Casino FG, Lopez T. Ekvivalentní renální clearance močoviny: Nový parametr pro hodnocení dialyzační dávky. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 1996; 11: 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, a kol. Standardní Kt/V-močovina: Metoda výpočtu, která zahrnuje účinky odstranění tekutiny a zbytkové clearance ledvinami. Kidney Int. 2010; 77: 637–44.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. Vliv dávky a frekvence hemodialýzy na přežití pacientů na chronické hemodialýze v Litvě během 1998-2005. Medicína (Kaunas) 2010; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE a kol. Srovnání klinického výsledku mezi hemodialýzou dvakrát týdně a třikrát týdně u pacientů sreziduálníledvinafunkce. Medicína (Baltimore) 2016; 95: e2767.
43. Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. Prediktory ztrátyreziduálníledvinovéfunkcemezi novými dialyzovanými pacienty. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11: 556–64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. Preservation ofreziduálníledvinovéfunkceu dialyzovaných pacientů: Účinky faktorů souvisejících s dialyzační technikou. Perit. Vytáčení. Int. 2001; 21: 52–7.