Asociace mezi Wilmsovým nádorem a ledvinou podkovy

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Wilmsův nádor v pokročilém stádiu vznikající v ledvině podkovy 9letého dítěte: kazuistika

Abubakar Garba Farouk, H. A. Ibrahim & et al.

Pozadí

Wilmsův nádor (WT)je nejčastěji hlášeným primárním maligním nádorem ledvin v dětství s prevalencí osm na milion dětí[1]. WT (Wilmsův nádor) byla spojena s mnohočetnými vrozenými anomáliemi a malformacemi, přičemž nejčastějšími anomáliemi jsou aniridie, hemihypertrofie a genitourinární anomálie [2,3]. Jiné anatomické anomálie a syndromy spojené s WT(Wilmsův nádor)v urogenitálním traktu patří renální ektopie, renální hypoplazie, ureterální duplikace, kryptorchidismus, hypospadie a mužský pseudohermafroditismus [2].

Podkova ledvina (HK)patří mezi četné renální anomálie, které byly spojeny s WT(Wilmsův nádor)[4]. Dítě s HK (Podkova ledvina) má dvojnásobně zvýšené riziko vzniku embryonálního nádoru ledvin ve srovnání s běžnou populací dětí bez HK(Podkova ledvina)[5]. I když WT(Wilmsův nádor)je vzácná, pokud se vyskytuje v souvislosti s renální ektopií, je obecně častěji pozorována u HK(Podkova ledvina)než jiné formy ektopie, jako je pánevní renální ektopie [5, 6]. Existuje tendence k rozvoji embryonálního nádoru v HK(Podkova ledvina), s WT(Wilmsův nádor)je častěji hlášena než hypernefrom nebo nádor ledvinné pánve [7]. Prezentace s otokem břicha může vyplývat nejen z fulminantní intraabdominální hmoty, ale také z tuku v dětské obezitě, akumulace tekutin z ascitu a flatusu nebo výkalů ve střevní obstrukci.

Z 8617 pacientů zařazených do NárodníWilmsův nádorStudijní skupina (NWTSG) po dobu 29 let,41 pacientů bylo zjištěno, že mají WT(Wilmsův nádor)vznikající v HK(Podkova ledvina), což představuje incidenci 0,48 %. HK(Podkova ledvina)však nebyl předoperativně rozpoznán u 13 ze 41 pacientů, a to i přes hodnocení počítačovou tomografií (CT)[5]. Rozpoznání HK(Podkova ledvina)je obtížné, ale pokud je diagnostikována, vyžaduje profylaktický dohled využívající časté fyzikální vyšetření a / nebo zobrazování k zajištění včasné diagnostiky a léčby WT(Wilmsův nádor)pokud k tomu dojde. Chirurgická léčba je nefrektomie postižené ledviny a resekce isthmu HK(Podkova ledvina)[8].

Popisujeme vzácný případ pokročilého WT(Wilmsův nádor)vyplývající z HK(Podkova ledvina)9letého dítěte. Jsou zdůrazněny výzvy v oblasti řízení v prostředí chudém na zdroje, jako je to naše. Tato zpráva také zdůrazňuje význam screeningu dětí s genitourinárními anomáliemi a souvisejícími poruchami, jako je embryonální nádor.

CISTANCHE MŮŽE VYŽIVOVAT LEDVINY A LÉČIT ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

Prezentace případu

Pacientem byl 9letý nigerijský chlapec žijící se svými rodiči v táboře vnitřně vysídlených osob (IDP), který byl odkázán na pediatrickou ambulanci fakultní nemocnice University of Maiduguri (UMTH) ze zařízení nevládní organizace (NGO) v odlehlé vesnici státu Borno v severovýchodní Nige-ria. Vykazoval progresivní břišní distenzi (více na pravou stranu) po dobu 5 měsíců, bolesti břicha po dobu 2 měsíců a 1měsíční anamnézu kašle. Pacient začal pociťovat tupou bolest bolavou nevyzařující bolest břicha bez uvolňujících nebo přitěžujících faktorů 3 měsíce poté, co byl otok zaznamenán, a zároveň byl pozorován progresivní úbytek hmotnosti spojený s anorexií. Pacient zažil příležitostnou globální bolest hlavy, kterou popsal jako pulzování a horečku se zimnicí a přísností, které byly zmírněny užíváním acetaminofenu. Nebyla zjištěna žádná hematurie, otok obličeje nebo nohou, fokální otok v jiných částech těla nebo bolest kostí.

Fyzikální vyšetření odhalilo chronicky špatně vypadající vyplýtvané febrilní dítě s teplotou 38,5 ° CC. Pacient byl bledý, ale ne žloutenka. Nebyla zjištěna žádná významná periferní lymfadenopatie, edém pedálů nebo viditelná varikokéla. Nebyla pozorována žádná zjevná hemihypertrofie nebo aniridie. Jeho hmotnost byla 21 kg, což je 72% očekávané (podváha). Krevní tlak byl v normálních mezích pro věk, pohlaví a výšku pacienta. Břišní vyšetření odhalilo hmotu v pravém boku sahající směrem ke středové čáře. Hmota byla nepravidelná, pevná, nenáročná a mírně pohyblivá. Játra a slezina nebyly při palpaci zvětšeny a levá ledvina nebyla hlasovací.

CT vyšetření břicha ukázalo heterogenní hmotu s nízkou hustotou vznikající z pravé ledviny překračující středovou čáru, aby zahrnovala opačnou levou ledvinu, a snímky vylučovací fáze odhalily zkreslení a protažení kalichů části levé ledviny, která byla relativně ušetřena (obr. 1). Nedošlo k intralezionálním kalcifikacím. CT hrudníku ukázalo dva diskrétní uzliny v levé horní zóně a pravé dolní zóně (obr. 2). Analýza moči ukázala mikroskopickou hematurii (3+) a vajíčka Schistosoma heematobium, ale kultivace moči byla nor-mal. Testy ledvin a jaterních funkcí nebyly pozoruhodné.

Předpokládaná diagnóza V. stupně WT(Wilmsův nádor)v HK(Podkova ledvina)byl proveden na základě souvislého rozšíření nádoru z pravé ledviny přes isthmus do kontralaterální ledviny. Pacient dostával neoadjuvantní chemoterapii s vinkristinem a aktinomycinem D po dobu 4 týdnů a následně byl naplánován na nefrektomii. Intraoperační nález byl HK(Podkova ledvina)s nádorem zahrnujícím pravou ledvinu, isthmus a dolní pól levé ledviny, potvrzující předoperační diagnózu onemocnění ve stadiu V. Pravá nefrektomie, je thymektomie a levá částečná nefrektomie byly provedeny (obr. 3). Resekovaný nádor (pravá ledvina, isthmus a levý dolní pól ledviny) byl nepravidelný a pevný, měřící 19 cm× 12 cm ×9 cm. Řezaný povrch vypadal pestrý, se směsí hnědé, šedé a černé barvy (obr. 4a). Histologie nádoru ukázala malou kulatou modrou buňku složenou převážně z blastemálních buněk s ložisky epiteliálních a mezenchymálních prvků uspořádaných v triphasických vzorcích napadajících renální parenchym. Byla zjištěna vysoká mitotická aktivita s ohniskovými oblastmi nádorové nekrózy a hostitelskou buněčnou imunitní odpovědí (obr. 4b).

Pacientův pooperační stav byl nepozoruhodný a pokračoval v adjuvantní chemoterapii, než byl propuštěn domů. Touha po tom, aby pacient podstoupil kromě chemoterapie i radioterapii, nebyla proveditelná kvůli absenci radioterapeutického zařízení v naší nemocnici v období péče o pacienta a rodiče si bohužel nemohli dovolit doporučení do jiné nemocnice.

Pacient byl ztracen při sledování po dvou cyklech adjuvantní chemoterapie. Veškeré úsilí o nalezení pacienta bylo neúspěšné, protože pacient spolu se svými rodiči byli přemístěni do odlehlé vesnice, která nebyla snadno přístupná kvůli probíhajícímu povstání v severovýchodní oblasti Nigérie.

Obr. 1CT obrazy; Koronální kontrast-zvýšené obrazy, přední až zadní řezy (a, b) ukazující heterogenní nezvýšující se hmotnost s nízkou hustotou (hvězdičky) vznikající z pravé ledviny překračující středovou čáru (šipka) zapojit levou ledvinu (šipky).

Dochází ke zkreslení a protažení kalichů (šipek) relativně ušetřené části zbývající levé ledviny (c, d)

Obr. 2Koronální obraz hrudníku, plicního okna (a), ukazující dobře definovaný zaoblený uzlík v levé horní zóně (šipka) a na axiálním obrázku (b), je podobný uzlík v dolní zóně stejné levé plíce, přiléhající k zadnímu pleurálnímu povrchu (šipka).

Ty svědčí o plicních metastázách

Obr. 3Vzorek nefrektomie vykazující nepravidelnost nádoru

Obr. 4Obrázek ukazuje, že resekovaný nádor (a) je nepravidelný a řezaný povrch (b) vypadá pestrý, se směsí hnědé, šedé a černé barvy.

Fotomikrograf ukazuje (c) epiteliální buňky (šipka) - H&E x 200; d) mezenchymální buňky (M) a blastemální buňky (B) - H&E x 100 s vysokou mitotickou aktivitou

Diskuse

Tato zpráva demonstruje skutečnost, že pacienti s dlouhodobým stavem a diagnostickým dilematem se mohou dostat do zařízení primární péče bez vhodných diagnostických nástrojů, jako v našem regionu, který je zničen povstáním, což vede ke zpoždění v diagnostice a léčbě. To může zdůraznit lékaře primární péče a systém zařízení, podobně jako zpráva Devaraj [9]. HK(Podkova ledvina)je vzácná abnormalita struktury ledvin a polohy v retroperitoneu. Zprávy o WT(Wilmsův nádor)vznikající v HK(Podkova ledvina)je jich málo, pouze jeden ze západoafrické podoblasti [10]. Na rozdíl od našeho případu, který se týkal bilaterálního WT(Wilmsův nádor), případ ze Sokota v Nigérii se týkal jednostranného WT(Wilmsův nádor)a pacient zemřel 5 dní po druhém cyklu neoadjuvantní chemoterapie [10]. Dvě renální hmoty v HK(Podkova ledvina)u našich pacientů byly spojeny na spodních pólech, což je nejčastější nález až v 90% případů [11]. Zatímco variabilita vaskulární anatomie naznačuje, že anomální přívod krve by mohl být možnou příčinou abnormální polohy, abnormální migrace nefrogenních buněk během počáteční fáze těhotenství, kdy jsou obě ledviny velmi blízké, vede k fúzi ledvin [12]. Ačkoli etiologie WT(Wilmsův nádor)v HK(Podkova ledvina)zůstává neznámý, existují spekulace, že WT(Wilmsův nádor)se vyvíjí v důsledku sekvestrace metanefrického blastému v isthmu, který má potenciál podstoupit maligní transformaci [13]. Vznik HK(Podkova ledvina)pravděpodobné predisponuje k výskytu druhé události, která má za následek WT(Wilmsův nádor). Jiné nádory ledvin, které byly popsány u dětí s HK(Podkova ledvina)zahrnují teratom a rabdomyosarkom[14-16]. Výskyt WT(Wilmsův nádor)vyplývající z HK(Podkova ledvina)se odhaduje, že se pohybuje od 0,4 %[4] do 0,9 %[17] všech WT(Wilmsův nádor). Zatímco většina pacientů by neměla žádné příznaky a jejich HK(Podkova ledvina)by byl objeven náhodně na zobrazování, náš pacient měl rychle progresivní zvětšení břicha spojené s bolestí.Wilmsův nádorje však nejčastějším renálním nádorem dětství. Míra přežití WT(Wilmsův nádor)je více než 85% ve vyspělých zemích díky včasné prezentaci a silné a účinné chemoterapii a radioterapii pro tyto stavy[18]. Bohužel to v Nigérii a ve většině ostatních rozvojových zemí zůstává velmi náročné, z velké části kvůli chudobě, zpoždění v prezentaci a nedostatku mnoha způsobů léčby [19].

PŘÍNOS CISTANCHE

Náš pacient prezentoval břišní hmotu a bolest podobnou nejsympatičtější prezentaci přehledu 52 hlášených případů v literatuře od roku 1895, kdy Hildebrand hlásil první případ WT(Wilmsův nádor)v HK(Podkova ledvina), do února 2004 [20]. Náš pacient měl při diagnóze onemocnění ve stadiu V, což je v rozporu se zjištěními Huang et al., kteří přezkoumali 52 případů, přičemž žádný pacient neměl onemocnění ve stadiu V [21]. Náš pacient měl nádor zahrnující obě strany HK(Podkova ledvina)a metastázy do plic, a proto měl neoadjuvantní chemoterapii následovanou pravou nefrektomií, je thymektomie a levá částečná nefrektomie provedená za účelem zachování funkce ledvin a cyklické adjuvantní chemoterapie se zamýšlenou radioterapií podle doporučení NWTSG nebo Mezinárodní společnosti pediatrické onkologie (SIOP). V centru však nebyla k dispozici a rodinná péče si nemohla dovolit doporučení do centra, pokud byla k dispozici.

Děti s HK(Podkova ledvina)mají zvýšené riziko vzniku WT(Wilmsův nádor)ve srovnání s běžnou populací. Zvýšený rutinní dohled nad ledvinovými masami u dětí s HK(Podkova ledvina)je proto odůvodněné, podobně jako doporučení pro děti s jiným WT(Wilmsův nádor)-asociované syndromy, jako je aniridia a Beckwith-Wiedemannův syndrom. Na základě incidence 1 ze 400 případů HK(Podkova ledvina), [4] riziko vzniku WT(Wilmsův nádor)je extrémně malý a nemůže ospravedlnit sledování těchto pacientů podle pokynů NWTSG. Pacienti s aniridií mají 40% pravděpodobnost, že budou mít WT(Wilmsův nádor)a pacienti s Beckwith-Wiedemannovým syndromem mají maximální šanci 10 %[22]. Doporučení sledování renálních mas u pacientů s aniridií a Beckwith-Wiedemannovým syndromem zahrnují ultrasonografii každé 3 měsíce až do věku 7 let, následovanou fyzikálním vyšetřením každých 6 měsíců až do dokončení růstu [23]. Děti s WT(Wilmsův nádor)vznikající v HK(Podkova ledvina)se neliší od pacientů s normální ledvinou, pokud jde o klinický projev nebo histologický podtyp [24]. HK(Podkova ledvina)zbytečně nemění prognózu WT(Wilmsův nádor); může však představovat významné operační obtíže a pooperační problémy v důsledku anatomických odchylek ve tvaru HK(Podkova ledvina), s proměnlivým vztahem mezi velkými nádobami a močovody. Tam je obvykle jedna renální tepna na každou ledvinu. Duplikované nebo dokonce ztrojnásobené renální tepny mohou zásobovat jednu nebo obě ledviny. Přívod krve do isthmu může pocházet přímo z aorty nebo renální tepny a zřídka z dolních mezenterických nebo iliakálních tepen [24]; proto může být renální angiografie užitečná jak při diagnostice nádoru, tak při mapování přívodu krve ve WT(Wilmsův nádor)vznikající v HK(Podkova ledvina)pro plánování chirurgické excize.

PROTINÁDOROVÉCISTANHCE EXTRAKT

Závěry

Děti s břišní hmotou mají většinou opožděnou prezentaci, a proto by měly být pečlivě vyšetřeny zobrazovacími studiemi, včetně použití CT. Předoperační chemoterapie v případě WT(Wilmsův nádor)může být dobrou metodou léčby pro snížení chirurgické morbidity, podporu úplné excize a zachování funkce ledvin.

Nicméně, kvůli zpoždění v prezentaci a někdy diagnóze, kromě omezeného počtu léků na chemoterapii a obtíží spojených s operacemi malignit u dětí, je zvýšená morbidita pravidlem ve většině rozvojových zemí, jako je Nigérie. Mezi další problémy patří nedostatek zařízení, jako je radioterapie, finanční prostředky na pokrytí léčby malignity a další komorbidní stavy. Většina těchto výzev se odehrála v indexovém případě, jak jasně ukazuje jeho neschopnost vrátit se k následnému sledování.

EXTRAKT CISTANHCE ZLEPŠUJE FUNKCI LEDVIN

Odkazy

1. Petruzzi M, Green DM. Wilmsův nádor. Pediatr Clin North Am. 199744:939-52.

2. Pendergrass TW. Vrozené anomálie u dětí s Wilmsovým nádorem. Rakovina. 1976;37:403-8.

3. Miller RW, Fraumeni JF, Manning MD.Nadměrný souběh Wilmsova nádoru s aniridií, hemihypertrofií a dalšími vrozenými vadami. J Pediatr. 1964;65:1088-9.

4. Mesrobian HG, Kelalis PP, Hrabovsky E, Othersen HBJr, deLorimier A Nesmith B.Wilmsův nádoru ledvin podkovy: zpráva z National WilmsTumor Study.JUrol.1985;133:1002-3.

5. Neville H, Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, Perlman S, Yoshioka T. VýskytModerátornádoru ledvin podkovy: zpráva Národní skupiny pro studium Wilmsových nádorů (NWTSG.

6. J Paediatr Surg. 2002;37(8):1134-7. Rac G,Ellet JD, Sarkissian H,Eklund M, Stec AA. Otevřete částečnou nephric-6. Tomy proModerátornádorv zkřížené pánevní ektopické ledvině. Urologie. 2016;93:188-90.

7. van der Poel HG, FeitzWF,BokkerinkJ, Staak FV,de Vries JD.Moderátornádors teratomatózními cystami v ledvině podkovy: diagnostické úskalí. J Urol. 1997;157:1837-2138.

8. Shashikumarv, Somers LA Pilling GP 4., Cresson SL.Moderátornádorv ledvinách podkovy. J Paediatr Surg.1974;9(2):185-9.

9. Devaraj NK. Kazuistika: případ perikardiálního výpotku, který se projevuje v primární péči. The Med JMalaysia.2017:72(4):252-3.

10. GarbalB, SaniMS, Isezuo OK, Waziri MU, Muhammad SA, Hano J, et al. Wilmsův nádor u dítěte s ledvinou podkovy byl pozorován ve fakultní nemocnici Usmanu Danfodiyo University Teaching Hospital, Sokoto - kazuistika. Afr J Paed Nephrol.2017;4:44-8.

11. Taghavi K, Kirkpatrick J, Mirjalili SA. Ledvina podkovy: chirurgická anatomie a embryologie. J Paediatr Urol.2016;12:275-80.

12. Domenech-Mateu JM, Gonzalez-ComptaX. Podkovovitá ledvina: nová teorie embryogeneze založená na studiu 16mm lidského embrya. Anat Rec. 1988;222:408-17

13. Kapur VK, Sakalakle RP, Samuel VK, Meisheri M, Bhagwat AD, Ramprasad A, et al. Asociace extrarenálního Wilmsova nádoru s ledvinou podkovy. J Paediatr Surg.1998;33:935-7.

14. Dische MR, Johnson R. Teratomain ledvina podkovy. Urologie. 1979;13:435-6.

15. Murphy DM, Zincke H.Karcinom přechodných buněk v ledvině podkovy. Zpráva o 3 případech a přehled literatury. Br J Urol. 1982;54:484-5.

16. Bentley D, Malignita spojená s ledvinou podkovy. Urologie.1976;8:146-8.

17.Miller RW, FraumeniJF Jr. Manning MD.Asociace Wilmsova nádoru s aniridií, hemihypertrofií a dalšími vrozenými malformacemi. N Eng J Med. 1964;270:992-4.

18. Dome JS, GrafN, Geller J, Fernandez CV Mullen EA, SpreaficaF, et al. Pokroky vModerátornádorléčba a biologie: pokrok prostřednictvím mezinárodní spolupráce. JC lin Oncol.2015;33(27:2999-3007.

19.Wabada S,Abubakar AM,Bwala KJ,Oyinloye AO,Ibrahim H, Dulla HM.Moderátornádor: výsledek 18leté léčby a výzvy, kterým čelí při zvládání tohoto nádoru v rozvojových zemích. Východní Afr Med J. 201794(10):846-53.

20. Huang EY, Mascarenhas L, Mahour GH. Wilmsův nádor a ledviny podkovy: kazuistika a přehled literatury. J Paediatr Surg. 2004;39(2):207-12.

21. GreenDM, Breslow NE, Beckwith JB, Norkool P. Screening dětí s hemihypertrofií, aniridií a Beckwith-Wiedemannovým syndromem u pacientů sModerátornádor: zpráva o národní studii WilmsTumour. Med Paediatr Oncol. 1993;21:188-92.

22. Clericuzio CL, Johnson C. Screening proModerátornádoru vysoce rizikových jedinců. Haematol Oncol Clin North Am.1995;9:1253-65.

23. KumarT, JiwaneA,Kothari PBhusare D, Kutumble R, Kulkarni BK.Moderátornádorv ledvině podkovy. J Indický Assoc Paediatr Surg.2001;6:143-5. 24.Kolln CPBoatman DL, Schmidt JD, Hejna RH. Podkova ledvina: přehled 105 pacientů. J Urol. 1972;107:203