Sexuální a reprodukční funkce v konečné fázi onemocnění ledvin a účinek transplantace ledvin

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Abstraktní

Pokročilé chronické onemocnění ledvin je spojeno s poruchou spermatogeneze a poškozením varlat. Analýza spermatu typicky ukazuje snížený objem ejakulátu, oligo- nebo úplnou azoospermii a nízké procento pohyblivých spermií. Erektilní dysfunkce (ED) je také běžná u pacientů s chronickým selháním ledvin (CRF) a je pozorována u více než 50 procent těchto pacientů. Dochází k neustálému zlepšování přežití a kvality života po transplantaci ledviny. Jedním z nejpůsobivějších aspektů úspěšné transplantace ledvin u mladých lidí je schopnost mužského pacienta zplodit dítě. V tomto článku se nejprve zabýváme patofyziologií reprodukčního selhání v konečném stádiu renálního onemocnění (ESRD), poté je diskutována ED u ESRD a její léčba, nakonecsexuálnífunkcíu pacientů po transplantaci ledvin a léčba ED u těchto pacientů jsou přezkoumány. (Asian J Androl 2008 květen; 10: 441–446)

klíčová slova:konečné stadium onemocnění ledvin; erektilní dysfunkce; reprodukce;transplantaci ledviny

kde koupit cistanche

1. Úvod

U mnoha mužských pacientů se selháním ledvin je častým jevem impotence a ztráta libida a neplodnost. Tyto problémy se mohou zlepšit, ale zřídka se normalizují zavedením udržovací dialýzy, což obvykle vede ke snížení kvality života [1–3]. Pro srovnání, dobře fungující transplantace ledviny je mnohem pravděpodobnější, že se obnovísexuální činnosti; některé rysy reprodukční funkce však mohou zůstat narušeny.

V genezi hraje důležitou roli uremické prostředísexuálnídysfunkcev konečném stadiu onemocnění ledvin (ESRD). Psychická a fyzická zátěž, která by mohla přispívat k poruchám sexuálních funkcí, je také běžně přítomna u pacientů s chronickým selháním ledvin [3, 4]. V tomto článku se nejprve zabýváme patofyziologií reprodukčního selhání u ESRD, poté je diskutována erektilní dysfunkce (ED) u ESRD a její léčba. Konečně,sexuální funkce u pacientů po transplantaci ledvina léčba ED u těchto pacientů je přezkoumána.

2 Patofyziologie reprodukčního selhání u ESRD

Pokročilé chronické onemocnění ledvin je spojeno s poruchou spermatogeneze a poškozením varlat [3–5]. Analýza spermatu typicky ukazuje snížený objem ejakulátu, oligozoospermii nebo úplnou azoospermii a nízké procento pohyblivých spermií. Testikulární histologie ukazuje sníženou spermatogenní aktivitu od sníženého počtu zralých spermatocytů až po kompletní aplazii zárodečných elementů.

Faktory odpovědné za poškození varlat u urémie nejsou dobře známy. Je možné, že změkčovadla v dialyzačních hadičkách, jako je ftalát, mohou hrát roli u pacientů podstupujících udržovací hemodialýzu.

Urémie také zhoršuje gonadální steroidogenezi. Koncentrace celkového a volného testosteronu v séru jsou typicky snížené, ačkoli vazebná kapacita a koncentrace globulinu vázajícího pohlavní hormony jsou normální[5]. Sérová koncentrace luteinizačního hormonu (LH) je zvýšená u uremických mužů; je to důsledek snížené zpětné vazby testosteronu.

Sekrece folikuly stimulujícího hormonu (FSH) je také zvýšená, i když v různé míře [3]. Zvýšené hladiny FSH jsou pravděpodobně výsledkem sníženého testosteronu a inhibinu, produktu Sertoliho buněk. Plazmatická koncentrace FSH bývá nejvyšší u těch uremických pacientů s nejzávažnějším poškozením semenotvorných tubulů a pravděpodobně s nejnižšími hladinami inhibinu. Bylo navrženo, že zvýšené hladiny FSH indikují špatnou prognózu obnovy spermatogenní funkce po transplantaci ledvin [3]. Bazální hladiny sérového prolaktinu jsou u většiny uremických pacientů zvýšené a odpověď na hormon uvolňující thyrotropin je snížená a opožděná [6]. Mechanismy hyperprolaktinémie u chronického selhání ledvin nejsou dobře definovány. Zvýšená rychlost autonomní produkce prolaktinu je hlavním mechanismem hyperprolaktinemie, ale roli může hrát také snížená rychlost metabolické clearance.

3 ED v ESRD

ED je definována jako neschopnost dosáhnout a udržet erekci dostatečnou k tomu, aby umožnila uspokojivousexuálnístyk[7]. ED může být důsledkem psychologického, neurologického, hormonálního, arteriálního nebo kavernózního poškození nebo kombinace těchto faktorů. ED je pozorována u více než 50 procent pacientů s chronickým renálním selháním (CRF) [8]. Zdá se, že na vzniku impotence u pacientů s CRF se podílí několik faktorů. Patří mezi ně abnormality v neurohormonálním kontrolním systému osy hypotalamus-hypofýza-gonáda, sekundární hyperparatyreóza a dysfunkce hladkého svalstva těla penisu nebo v reakci penisu na relaxační podněty a/nebo poruchy v arteriálním zásobení nebo v žilách. drenáž penisu [9].

Pacienti s anamnézou normální erektilní funkce před nástupem onemocnění ledvin mohou mít sekundární příčinu, jako je neuropatie nebo onemocnění periferních cév. Přítomnost neurogenního močového měchýře naznačuje základní neuropatii, zatímco nálezy periferního vaskulárního onemocnění poukazují na nedostatečný průtok krve penisem. Nedostatek sekundárních pohlavních znaků v kombinaci s malými měkkými varlaty naznačuje hypogonadismus. Požití řady léků, jako jsou beta-blokátory a tricyklická antidepresiva, může způsobit ED.

U pacientů bez zjevných příčin impotence po úvodním vyšetření je třeba zvážit psychické obtíže, jako je stres nebo deprese. Výskyt noční tumescence penisu (NPT) u velké populace uremických pacientů je významně nižší než u normální populace [10]. Podání nočního testu tumescence penisu může pomoci odlišit organickou a psychickou poruchu; nepřítomnost erekce během spánku naznačuje základní organickou dysfunkci. Pozitivní test však nevylučuje fyzickou příčinu [10].

cistanche erektilní dysfunkce

4 Řízení ED v ESRD

Prvním krokem v léčbě uremických mužů se sexuální dysfunkcí je zvýšení podávané dávky dialýzy, vysazení léků s vedlejšími účinky impotence a úprava anémie při chronickém onemocnění ledvin. Například podávání rekombinantního lidského erytropoetinu ke zvýšení hematokritu na 33 až 36 procent může zlepšit sexuální funkce [11]. Léčba pacientů s CRF erytropoetinem je spojena se snížením sérových hladin prolaktinu a zlepšením sexuální dysfunkce [12]. Korekce hyperprolaktinémie bromokriptinem je také spojena se zlepšením sexuální dysfunkce. Nejprve je třeba vyzkoušet kabergolin, který způsobuje nauzeu mnohem méně často než bromokriptin a je přinejmenším stejně účinný v léčbě hyperprolaktinémie [13].

Sildenafil se účinně používá v léčbě ED u pacientů na hemodialýze i peritoneální dialýze a často se používá pro psychologické, vaskulární a neurogenní příčiny [14–17]. Sildenafil je selektivní inhibitor fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), který inaktivuje cyklický guanosinmonofosfát (GMP). Od svého vydání v březnu 1998 se stal lékem volby pro většinu mužů s ED. Když sexuální stimulace uvolňuje oxid dusnatý (NO) do hladkého svalstva penisu, inhibice PDE5 sildenafilem způsobí výrazné zvýšení cyklických koncentrací GMP v glans penis, corpus cavernosum a corpus spongiosum, což vede ke zvýšené relaxaci hladkého svalstva a lepší erekci. . Sildenafil nemá žádný účinek na penis bez sexuální stimulace, kdy jsou koncentrace NO a cyklického GMP nízké [18]. Sildenafil má malý vliv na libido. U více než 3 700 mužů s průměrnou 6měsíční expozicí sildenafilu byla většina nežádoucích příhod mírná až středně závažná a jejich trvání bylo samoomezující [19]. Mezi muži užívajícími 25–100 mg sildenafilu 16 procent uvádělo bolesti hlavy, 10 procent návaly horka, 7 procent dyspepsii, 4 procenta ucpaný nos a 3 procenta abnormální vidění (popsané jako mírný a přechodný barevný nádech nebo zvýšená citlivost na světlo). Tyto míry byly dvakrát vyšší u mužů užívajících 100 mg sildenafilu než u mužů, kteří užívali nižší dávky. Vizuální efekt pravděpodobně souvisí s inhibicí fosfodiesterázy typu 6 v sítnici. Nebylo hlášeno žádné chronické poškození zraku a výskyt nežádoucích účinků na zrak byl podobný u diabetiků i nediabetiků [20]. Nicméně vzhledem ke krátkému trvání klinických studií a obtížnosti odhalování jemných změn sítnice není dlouhodobá bezpečnost léčby sildenafilem stále známa. U mužů s onemocněním sítnice může být před zahájením léčby sildenafilem nutná oftalmologická konzultace. Nežádoucí kardiovaskulární příhody (ucpaný nos, bolest hlavy a zrudnutí) jsou u většiny mužů mírné a přechodné. Výskyt závažných kardiovaskulárních příhod (angina pectoris a onemocnění koronárních tepen) je nízký. Sildenafil se dobře vstřebává nalačno a plazmatické koncentrace jsou maximální během 30–120 minut (průměrně 60 minut). Je eliminován převážně jaterním metabolismem a terminální poločas je přibližně 4 hodiny. Doporučená počáteční dávka je 50 mg užitá 1 hodinu před sexuální aktivitou. Maximální doporučená frekvence je jednou denně. Na základě účinnosti a nežádoucích účinků lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg [18]. Současné užívání sildenafilu a nitrátů v jakékoli formě, pravidelně nebo přerušovaně, je kontraindikováno. Podávání testosteronu uremickým mužům obvykle nedokáže obnovit libido nebo potenci, navzdory normalizovanému sérovému testosteronu.

Vakuové tumescenční zařízení může být účinné při obnově potence u uremických impotentních mužů, kteří nereagují na lékařskou terapii. Podávání zinku je také rozumnou terapeutickou možností u uremických mužů.

5 Reprodukční funkce u pacientů po transplantaci ledviny

Transplantace ledviny je nejlepší a nejúčinnější možností, kterou lze pacientům s vážným skutečným poškozením nabídnout k obnovení jejich zdraví a nabídnout možnost obnovení jejich sexuálních a reprodukčních funkcí.

Plodnost, hodnocená počtem spermií, se zlepšuje u poloviny pacientů po transplantaci. Profil pohlavních hormonů má tendenci se normalizovat [21].

Mezi faktory, které mohou způsobit určité obtíže při obnově sexuálních a reprodukčních funkcí u tohoto typu pacientů, patří dlouhodobé používání peritoneální dialýzy, vysoké hladiny FSH v séru před transplantací a nedostatečná funkce štěpu [22].

U pacientů po transplantaci ledviny bylo zaznamenáno určité zlepšení kvality spermatu ve třech hlavních parametrech (počet, morfologie a motilita spermií) [22].

Obecně platí, že imunosupresiva běžně užívaná u pacientů po transplantaci ledvin nebyla spojena s nežádoucími účinky na spermatogenezi pacientů s teratogenními účinky na jejich potomky [23]. Nicméně několik studií provedených za účelem hodnocení účinků imunosupresivních režimů naznačuje, že některé z těchto látek jsou potenciálně toxické, protože ovlivňují funkci varlat a snižují plodnost. Cyklosporin (CSA) je důležitou terapeutickou látkou a běžnou složkou ve více imunosupresivních režimech používaných u příjemců transplantovaných ledvin [23, 24]. Některé studie naznačují, že CSA je potenciálně gona toxická droga: má nepříznivé účinky na reprodukční schopnost u experimentálních modelů i u lidí. U určitých živočišných druhů, jako jsou krysy kmene Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] prokázali, že podávání CSA indukuje nedostatečnou intratestikulární syntézu androgenů a snížení spermatogeneze, ačkoli toto snížení bylo po podání exogenních gonadotropinů reverzibilní. Nežádoucí účinek CSA bylo také možné pozorovat pomocí testikulárních biopsií provedených u psů [26] a potkanů ​​[27] krátkodobě léčených CSA, kde byly pozorovány výrazné abnormality ve spermatogenezi. CSA může narušit biosyntézu testosteronu přímým poškozením Leydigových buněk a zárodečných buněk a bylo navrženo přímé poškození osy hypotalamus-hypofýza-gonáda.

Počítačem podporovaná analýza spermií u neplodných příjemců transplantátu ledviny ukázala, že jak koncentrace spermií, tak přímá rychlost (VSL) nepřímo korelovaly s minimálními hladinami cyklosporinu v plné krvi. Stabilizace celé krve cyklosporinu vyrovnáním v rámci cílové terapeutické hladiny by mohla zlepšit potenciál plodnosti u příjemců transplantátu ledviny. V tomto ohledu je také důležitá doba trvání hemodialýzy před transplantací. Doba strávená hemodialýzou nepřímo koreluje s procentem pohyblivých spermií a amplitudou laterálního posunu hlavičky [28].

Azathioprin (AZA), další lék, který se často kombinuje s CSA, je považován za genotoxický [29]. Velmi málo studií však analyzovalo účinky AZA na reprodukční funkci lidí. Několik studií naznačuje, že prednison se nemusí podílet na poškození spermií [29].

Kaczmarek a kol. [30] zjistili, že příjemci transplantátu srdce léčení sirolimem měli významně nižší hladiny volného testosteronu a významně vyšší hladiny gonadotropních hormonů, LH a FSH ve srovnání se skupinou s imunosupresí na bázi kalcineurinových inhibitorů.

U těhotenství po transplantaci není zvýšený výskyt neonatálních malformací [21]. Existují však určité obavy z neplodnosti spojené s ganciklovirem, který se používá k léčbě cytomegalovirové infekce u pacientů po transplantaci [31].

6 Sexuální funkce u pacientů po transplantaci ledvin

Všichni příjemci transplantace ledvin trpěli urémií. Často trávili značné množství času na dialýze a často mají další komorbidity, včetně hypertenze a diabetu. Ačkoli úspěšná transplantace může zlepšit erektilní funkci a vrátit libido, v mnoha případech může určitý stupeň sexuální dysfunkce přetrvávat.

Hypertenze je běžná u pacientů po transplantaci; CSA může zhoršit již existující vysoký krevní tlak a také vyvolat hypertenzi u pacientů, kteří měli před transplantací ledviny normální krevní tlak.

Antihypertenzní léky mají negativní vliv na mužské sexuální funkce, včetně vlivu na libido a erekci [32]. Mezi léky, které se účastní ED, patří beta-blokátory (propranolol a labetalol), alfa-blokátory (prazosin), sympatolytika (klonidin), vazodilatátory (hydralazin) a diuretika (thiazidy a spironolakton).

Další léky, které mohou také hrát roli u ED u pacientů po transplantaci, jsou inhibitory HMG-CoA reduktázy (lovastatin a simvastatin), antidepresiva (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, tricyklické látky a inhibitory monoaminooxidázy) a antagonisté H2 (cimetidin, ranitidin a famotidin). .

Ketokonazol, který se používá v některých transplantačních centrech ke zvýšení hladin cyklosporinu a snížení nákladů na inhibitory kalcineurinu, může způsobit ED kvůli svému antiandrogennímu účinku.

Další faktory, jako je kouření a příjem alkoholu, mohou být příčinou selhání mužské sexuální funkce po transplantaci.

Kouření cigaret může vyvolat vazokonstrikci a venózní prosakování penisu kvůli svému kontraktilnímu účinku na kavernózní hladké svalstvo [33]. Alkohol v malých množstvích zlepšuje erekci a zvyšuje libido, protože má vazodilatační účinek a potlačuje úzkost; velká množství však mohou způsobit centrální sedaci, snížené libido a přechodnou ED. Chronický alkoholismus může způsobit hypogonadismus a polyneuropatii, které mohou ovlivnit funkci nervů penisu [34].

Autonomní neuropatie může narušit erektilní funkci a přerušení obou hypogastrických tepen může občas narušit cévní zásobení.

7 Léčba ED u pacientů po transplantaci ledviny

Mužští pacienti by měli být dotázáni na jejich sexuální funkce a v případě potřeby by měli být odesláni na urologické vyšetření. Historicky byly androgeny nabízeny jako posilující mužské sexuální funkce. Dnes jsou k dispozici účinnější léčebné postupy a u mužů, u nichž ED není spojena s hypogonadismem, je třeba od terapie testosteronem upustit [18]. Neexistuje žádná specifická kontraindikace použití sildenafilu u pacientů po transplantaci, pokud jsou dodržována standardní opatření týkající se souběžného onemocnění koronárních tepen. Sexuální aktivita byla považována za pravděpodobný přispěvatel k infarktu myokardu pouze u 0,9 procenta z 858 mužů v jedné studii [35]. Absolutní zvýšení rizika způsobeného sexuální aktivitou je proto nízké (1 šance na milion u zdravého muže). Podle údajů National Center for Health Statistics a FraminghamHeart Study je míra úmrtí na infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu u mužů ve věkovém rozmezí, ve kterém je ED běžná, přibližně 170 na milion mužů za týden. Proto se zdá, že terapie sildenafilem je pro většinu mužů bezpečná. Nicméně vzhledem k tomu, že většina mužů, kteří zemřeli, měla základní kardiovaskulární onemocnění, měl by být kardiovaskulární stav před léčbou pečlivě zhodnocen. Kombinace nitrátů a sildenafilu vedla v USA k těžké hypotenzi a 16 úmrtím. Proto je nitrátová terapie absolutní kontraindikací terapie sildenafilem [18].

Úspěšně byla použita transuretrální aplikace alprostadilu (syntetická forma prostaglandinu E1) nebo intrakavernózní injekce vedoucí k erekci dostatečné k pohlavnímu styku. Nejúčinnější používanou intrakavernózní terapií je směs tří léků obsahující papaverin, fentolamin a alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). Obvyklá dávka roztoku trimix se pohybuje od 0,1 ml do 0,5 ml. Míra odezvy na toto řešení je až 90 procent [36].

Většina mužů s funkčními ledvinami se může těšit na návrat sexuální aktivity srovnatelný s úrovní před onemocněním. Sexuální poškození však může u některých pacientů po transplantaci přetrvávat, což zdůrazňuje potřebu dalšího hodnocení u této skupiny pacientů.

Odkaz:

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Sexuální dysfunkce po renální substituční terapii. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.

2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C a kol. Asociace snížené kvality života a erektilní dysfunkce u hemodialyzovaných pacientů. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Srovnání hemodialýzy a transplantace při zvrácení uremické poruchy mužské reprodukční funkce. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Chronické selhání ledvin a sexuální funkce: klinický stav versus objektivně hodnocená sexuální odpověď. Transplantace nefrolových čísel 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Osa hypofýza-varle u mužů s chronickým selháním ledvin. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolaktin a hypofyzární-gonadální osa u mužských uremických pacientů na pravidelné dialýze. Acta Endocrinol (Kodaň) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Léčba organické impotence penilní protézou u pacientů po transplantaci ledviny. Urologie 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Sexuální funkce příjemců transplantace ledvin. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.

9 Schrier RW. Nemoci ledvin a močových cest. 7. edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Povaha androgenního působení na mužskou sexualitu: kombinovaná laboratorní studie na hypogonadálních mužích. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.

11 Delano B. Zlepšení kvality života po léčbě r-HuEPO u anemických hemodialyzovaných pacientů. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B a kol. Metabolické účinky dlouhodobé léčby růstovým hormonem u prepubertálních dětí s chronickým selháním ledvin a po transplantaci ledvin. Německá studijní skupina
pro léčbu růstovým hormonem u chronického selhání ledvin. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA a kol. Léčba makroadenomů secernujících prolaktin jednou týdně agonistou dopaminu kabergolinem. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H a kol. Farmakokinetika a hemodynamika sildenafil citrátu u mužů na hemodialýze. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Péče o pacienty podstupující hemodialýzu. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urologické komplikace při transplantaci ledviny. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Účinnost perorálního sildenafilu u hemodialyzovaných pacientů s erektilní dysfunkcí. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektilní dysfunkce. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Klinická bezpečnost perorálního sildenafil citrátu (VIAGRA) při léčbě erektilní dysfunkce. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Studie nové perorální léčby erektilní dysfunkce u diabetických mužů. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Příručka transplantace ledvin. 4. edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Mužská plodnost pacientů po transplantaci ledviny s jedním až deseti lety evoluce za použití konvenčního imunosupresivního režimu. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Testikulární funkce po transplantaci ledvin: srovnání cyklosporinu A s kombinovanými režimy azathioprinu a prednisolonu. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Nechirurgická léčba neplodnosti: specifická terapie. In: Lipshultz LI, Howard SS, redakce. Neplodnost u muže. 2. edn. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. s. 371– 94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Zvrat toxických účinků cyklosporinu na samčí reprodukci a funkci ledvin potkanů ​​současným podáváním hCG plus FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Cyklosporinem indukovaná testikulární dysfunkce: oddělení nefrotoxické složky a posouzení 60-denního období zotavení. Transplant Proc
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, DiamondDDA, Menon M. Cyklosporin: jeho účinek na funkci varlat a plodnost u prepubertálního potkana. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Hodnocení pohybových charakteristik spermií u neplodných příjemců transplantátu ledviny pomocí počítačové analýzy. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Mezinárodní komise pro ochranu před environmentálními mutageny a karcinogeny. Cyklosporin A: přehled genotoxicity a potenciálu nepříznivých účinků na lidskou reprodukci a vývoj. Zpráva pracovní skupiny pro genotoxicitu cyklosporinu A, 18. srpna 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus zhoršuje funkci gonád u příjemců transplantátu srdce. Am J of Transplant 2004; 4: 1084–8.
31 Nevins T, Dunn DL. Použití gancikloviru pro cytomegalovirovou infekci. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 Matthew RW, redaktor. Lékařský management transplantace ledvin: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Vliv kouření cigaret na erekci penisu. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, zlatý čs. Lidská sexuální reakce a alkohol a drogy. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Spuštění infarktu myokardu sexuální aktivitou: nízké absolutní riziko a prevence pravidelnou fyzickou námahou. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-identická sourozenecká transplantace ledviny-21-letá zkušenost v jediném centru. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.