Rychlé selhání ledvin způsobené onemocněním souvisejícím s IgG4

Kontaktní osoba: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Rychle progresivní selhání ledvin spojené s perirenální kapsulární lézí v důsledku onemocnění souvisejícího s IgG4

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe a Tomoharu Watanabe

Úvod

Postižení ledvin uOnemocnění související s IgG4(IgG4-RD) se může projevit jako tubulointersticiální nefritida (TIN), glomerulární léze reprezentované membránovou nefropatií, hmotnostní léze a retroperitoneální fibróza (1). Bylo hlášeno několik charakteristických zobrazovacích abnormalit (2). Na počítačové tomografii se zvýšenou kontrastem (CT) je často pozorováno více oblastí s nízkou hustotou. Masové léze jsou poměrně vzácné a měly by být odlišeny od maligních nádorů. Hydronefróza spojená s retroperitoneální fibrózou je další běžnou abnormalitou. Perirenální léze jsou vzácnou prezentací IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4) a jen málo studií podrobně informovalo o jejich klinickém významu (3, 4). Hlásíme případ rychle progresivníledvinaselhánís jedinečnými zobrazovacími abnormalitami, včetně měkkých tkání kolem ledvin a retroperitoneální fibrózy.

ÚČINKY CISTANCHE: LÉČBA ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN

Kazuistika

71letý Japonec s dušností a pleurálním výpotkem byl převezen do naší nemocnice. Zpočátku mu bylo diagnostikováno srdeční selhání v důsledku těžké mitrální regurgitace. Ačkoli se jeho příznaky zlepšily s diuretiky, vyvinul progresivníledvinaselhánía byl odkázán na naše nefrologické oddělení. Při prezentaci fyzikální vyšetření odhalilo následující: krevní tlak, 150/61 mmHg; srdeční frekvence, 85 úderů / min; tělesná teplota, 37-38°C. Neměl vyrážku, lymfadenopatii ani edém končetin. V den 23 hospitalizace výsledky laboratorních testů pacienta odhalily poruchu funkce ledvin s hladinou kreatininu v séru (Cr) 5,27 mg / dl, což bylo 1,34 mg / dl při přijetí. Jeho počet bílých krvinek byl 7 300/mm3 a hladina hemoglobinu byla 10,0 g/dl. Jeho hladina C-reaktivního proteinu (CRP) byla mírně zvýšena (3,44 mg/dl). Testy moči neprokázaly žádnou proteinurii ani mikroskopickou hematurii. Imunologické testy odhalily zvýšení IgG4 v séru bez zvýšení IgG (263 mg/dl a 1 339 mg/dl). Jeho hladiny sérového komplementu (C3, C4 a CH50) byly v normálním rozmezí. Testy autoprotilátek, včetně antinukleárních, antineutrofilních cytoplazmatických, anti-SS-A a anti-SS-B protilátek, byly negativní. Jeho hladina rozpustného receptoru interleukinu-2 (SIL-2R) byla zvýšená (5 316 U/ml). Laboratorní výsledky pacienta jsou shrnuty v tabulce. Kontrastní CT ukázalo difúzní infiltraci měkkých tkání v levém perirenálním prostoru, stejně jako mírnou infiltraci v pravém perirenálním prostoru a pravostrannou hydronefrózu v důsledku periaortální fibrózy. I když právoledvinabyl atrofický a vykazoval hydronefrózu, levýledvinabyla méně vylepšená než pravice. CT hrudníku odhalilo mírné zákaly broušeného skla v bilaterálních plicích. Nedošlo k významnému zvětšení lymfatických uzlin. Kromě toho nebyly pozorovány žádné zjevné renální abnormality na CT vyšetření se zvýšeným kontrastem provedeném 8 let před jeho hospitalizací.

V den 26 přijetí, jehoselhání ledvinse zhoršila se zvýšenými hladinami Cr a CRP (Cr 8,59 mg / dl, CRP 8,94 mg / dl) a příznaky uremie, jako je nauzea a únava. Hemodialýza byla zahájena katétry s cévním přístupem. Na základě těchto zjištění jsme se domnívali, že jeho progresivníledvinaselháníbyl indukován IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4). Přesná etiologie však nebyla známa. Proto jsme provedli laparoskopickou biopsii levéledvinaa retroperitoneum.

Tenledvinabiopsie neprokázala tubulointersticiální nefritidu, ale difúzní mírné vrásky bazálních membrán glomerulárních kapilár. Nebyly pozorovány žádné jiné glomerulární léze, jako je membránová nefropatie nebo glomerulonefritida. Imunofluorescenční mikroskopie neprokázala žádné významné ukládání IgG, IgA, IgM, C3, C4 nebo Clq. Elektronová mikroskopie neprokázala žádné významné abnormality. Tenledvinatkáně kapslí byly kromě fibrózy zesíleny zánětlivou infiltrací lymfocytů a plazmatických buněk. Imunohistochemické barvení ukázalo průměrný počet IgG4 pozitivních plazmatických buněk přibližně 20 / vysoce výkonné pole a poměr IgG4 / IgG pozitivních buněk 70% vledvinaKapsle. Retroperitoneální biopsie odhalila husté pojivové tkáně infiltrované lymfocyty, makrofágy a plazmatickými buňkami, což bylo v souladu s peritoneální fibrózou. Nebyly zjištěny žádné známky malignity. Souhrnněledvinakapsulární léze spojené s IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)byly považovány za hlavní příčinuselhání ledvin.

Prednisolon (30 mg; 0,5 mg/kg) byl podán v den 32 v nemocnici, následovaný zužováním v intervalech 2 až 3 týdnů. Známky systematického zánětu, jako je horečka a jeho hladina CRP se rychle zlepšily. Jeholedvinafunkcepostupně se zlepšovala a hemodialýza byla ukončena v den nemocnice 45. Jehofunkce ledvinbyl dobře udržován po 6 měsících (Cr 1,5-2,0 mg / dl). Následné CT ukázalo zlepšení perirenálních kapsulárních lézí a retroperitoneální fibrózy.

ÚČINKY CISTANCHE: LÉČBA ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN

Diskuse

IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)je fibrozánětlivé onemocnění, které postihuje různé orgány, což vede k dysfunkci orgánů(5). Nejdominantnějšíledvinanemoczpůsobené IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)je tubulointersticiální nefritida, která vede kledvinaselháníbez zjevné proteinurie nebo hematurie(1). Byly také hlášeny glomerulární léze, jako je membránová nefropatie s proteinurií. Renální pánevní a periureterální léze nebo retroperitoneální fibróza často vedou k postrenálnímu selhání ledvin. Někteří pacienti s IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)mají velmi mírné nebo žádné příznaky, protože jejich léze postupují pomalu.

Komplexní diagnostická kritéria pro IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)jsou:(i) sérové IgG4>135 mg/dl;(ii)>40 % IgG-pozitivních plazmatických buněk je IgG4 pozitivních a >10 buněk/HPF při biopsii(6). Citlivost a specifičnost sérové hladiny IgG4 jsou však nedostatečné. Histopatologické nálezy by měly být interpretovány v kontextu klinických a radiologických nálezů, protože IgG4-pozitivní buňky jsou také pozorovány u mnoha dalších stavů, včetně malignit, Castlemanovy choroby, granulomatózy s polyangiitidou a Sjögrenova syndromu(7). Nedávno bylo hlášeno, že klasifikační kritéria American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism včetně charakteristických klinických, sérologických, radiologických a patologických rysů mají vynikající spolehlivost (8). Tento případ tato kritéria odpovídajícím způsobem splňoval.

Progresivní onemocnění ledvin během prvního měsíce po hospitalizaci bylo v tomto případě atypické pro IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4). Před biopsií ledvin jsme měli podezření, že hlavní příčinouledvinaselháníbyla intersticiální nefritida, protože s výjimkou detekce močového β2-mikroglobulinu byly výsledky analýzy moči téměř normální. Patologický význam perirenální kapsulární léze byl však nejasný. Histopatologické vyšetření nevykazovalo žádné známky intersticiální nefritidy nebo glomerulárních lézí, s výjimkou difúzního mírného vrásnění bazálních membrán glomerulárních kapilár, což naznačuje renální ischemii, ačkoli léze související s IgG4 mohly být během biopsie vynechány. Ledvinová kapsle se podílela na zánětu a fibro-sis s bohatými IgG4-pozitivními buňkami, což bylo v souladu s IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4).

Na CT se zvýšeným kontrastem byl kontrastní účinek levé ledviny slabší než účinek pravé ledviny, a to i přes atrofii pravé ledviny. Toto zjištění také naznačovalo sníženou perfuzi levého b. Měkká tkáň ledvinových kapslí zcela obklopovala levou ledvinu, včetně renálního hilu.

ÚČINKY CISTANCHE: LÉČBA ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN

Na základě těchto zjištění jsme usoudili, že zánětlivá léze kolem levé ledviny snižuje perfuzi ledvin vedoucí k selhání ledvin. Page ledvina je patologický stav, při kterém vnější komprese ledvin v důsledku hematomu nebo masových lézí způsobuje renální ischemii, což vede k hypertenzi aledvinaselhání(9). Vzhledem k tomu, že retroperitoneální fibróza způsobuje kompresi močovodu a narušuje ureterální průchod, bylo rozumné se domnívat, že perirenální zánět a fibróza způsobené nízkou renální perfuzí vyvolanou onemocněním IgG 4 aledvinaselhánístejným mechanismem jako u Page ledviny. Perirenální infiltrace měkkých tkání spojená s IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)je vzácný(2). Cho et al. a Chen et al. hlásili perirenální kapsli infiltra-tion v důsledku IgG4-RD(3,4).Ledvinaselháníbyl v těchto případech mírný a ne rychle progresivní a podrobný mechanismus, který je základem vývojeselhání ledvinnebylo vysvětleno. Žádné případy rychle progresivníledvinaselháníbyly hlášeny požadavky na dočasnou dialýzu, jak tomu bylo v tomto případě. Obvykle u pacientů s IgG 4-RD jsou hladiny CRP nízké a příznaky postupují pomalu. Bylo hlášeno, že zvýšení CRP je spojeno s periortitidou nebo periarteritidou u pacientů s IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)a současný pacient měl také periaortální léze(10). Zvýšená CRP nebo nízká horečka v tomto případě může odrážet relativně aktivní vaskulární zánět. Ačkoli většina případů Page ledvin vykazuje hypertenzi nebo mírné poškození ledvin, několik případů závažnéledvina selháníbyly hlášeny u pacientů se solitární ledvinou, jako jsou pacienti, kteří podstoupili transplantaci ledviny(11). V tomto případě byla pravá ledvina narušena atrofií a hydronefrózou. Vzhledem k nedostatku informací o stavu pacienta před jeho současnou prezentací však zůstává nejasné, zda tato atrofie pravé ledviny byla způsobena jinými stavy než hydronefrózou. Na základě těchto zjištění se kromě poškození pravé ledviny má za to, že pokračující komprese levé ledviny perirenálními lézemi vyvolala nízkou renální perfuzi a progresivníselhání ledvin. Podle našeho nejlepšího vědomí je toto první zpráva, která popisuje rychle progresivní selhání ledvin způsobené perirenálními lézemi spojenými s IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)podrobně.

IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4)může ovlivnit různé více orgánů a může způsobit zánět a fibrózu, což vede k různým klinickým příznakům. Maligní lymfom lze považovat za diferenciální diagnózu u pacientů s perirenálními nebo retroperitoneálními hmotami měkkých tkání. V tomto případě jsme provedli renální biopsii, abychom vyloučili maligní lymfom, vzhledem k vysokým hladinám L-2R v séru. Renální biopsie je však invazivní postup a je často nemožný, pokud je celkový stav pacienta špatný. Atypické zobrazovací nálezy a klinické příznaky mohou vést k lepšímu pochopení IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4), což umožňuje účinnější přístup k jeho diagnostice a léčbě. Tento atypický případ zdůrazňuje klinickou rozmanitost IgG4-RD(Onemocnění související s IgG4).

ÚČINKY CISTANCHE: LÉČBA ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN

Odkazy

1. Saeki T, Kawano M.Související s IgG4 ledvinanemoc. Ledviny Int 85: 251-257,2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG.Imunoglobulin G4 ledvinanemoc: komplexní obrazový přehled zobrazovacího spektra, mimikry a klinickopatologických charakteristik. Korejský J Radiol 16: 1056-1067,2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Perirenální kapsle a šourkové postižení vimunoglobulin G4onemocnění ledvin: přezkum založený na konkrétních případech. Rheumatol Int 38:1941-1948,2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenální infiltrace měkkých tkání zIgG4-související onemocnění. CMAJ 190: E801, 2018.

Poznámka:Výše uvedené není úplným referenčním seznamem