Část 2: Akutní poškození ledvin u hospitalizovaných dětí se srpkovitou anémií

Pro více informací Kontakttina.xiang@wecistanche.com

Výsledek

Charakteristika studované populace

Do studie bylo zařazeno celkem 185 dětí s SCA a VOC (obr. 1). Střední věk byl 8,9 let (IQR, 5,9–11,8) a 41,6 procenta účastníků byly ženy (tabulka 1). Prevalence podvýživy byla vysoká, 30,8 procenta dětí zakrnělo (skóre z výšky vzhledem k věku<-2), 25.9%="" underweight="" (weight-for-age="" z=""><-2),and 29.7%="" wasted="" (weight-for-height="" z="" score="" or="" bmi-for-age="" z=""><-2).of the="" 185="" children="" enrolled,="" 24(13.0%)children="" had="" a="" history="" of="" stroke,="" and="" 78(42.2%)had="" been="" hospitalized="" in="" the="" previous="" six="" months="" (table="" 1).="" the="" majority="" (70.3%)of="" children="" had="" severe="" anemia="" with="" a=""><8 g/dl="" and="" 38="" (20.5%)children="" had="" evi-dence="" of="" an="" acute="" infection="" defined="" as="" sepsis="" (n="19," 10.3%),malaria="" (n="17," 9.6%),="" or="" urinary="" tract="" infection="" (n="4,2.2%).Six(3.2%)of" the="" participants="" died="" during="" hospitalization="" and="" all="" deaths="" occurred="" in="" female="" participants="" (mortality,="">

Medián trvání bolesti před přijetím byl 3 dny. Hlášená místa bolesti zahrnovala dolní končetiny (64,9 procenta), břicho (41,6 procenta), horní končetiny (30,3 procenta), záda (29,7 procenta), hrudník (34,6 procenta) a další (3,8 procenta) ). K užívání analgetik u dětí patřil paracetamol (93.0 procent), morfin (86,0 procenta), ibuprofen (83,8 procenta), diklofenak (10,3 procenta), kodein (2,2 procenta) a tramadol (1,1 procenta).

Kliknutím sem se dozvíte o výhodách extraktu z cistanche tubulosa

Prevalence AKI u dětí s SCA

Celkově 90/185 (48,7 procenta) dětí mělo AKI používající definici KDIGO s většinouAKI cases occurring on admission 61/90(67.8%)while 34/90(37.8%)children had an incident or worsening AKI over hospitalization (Fig.2).In children with AKI,23/90(25.6%) of cases occurred in children with a baseline creatinine of 0.2 mg/dL that increased to 0.3 mg/dL over hospitalization. Using the sKDIGO definition, 67/185 (36.2%)children had AKI with 26 cases diagnosed based on a 0.3 mg/dL increase in creatinine within 48 h and 41 cases based on a fold increase in creatinine over 7 days;43/67(64.2%) had AKI on admission and 28/67(41.8%)developed incident or worsening AKI during hospitalization (Fig. 2). There were no relationships between medication use and AKI (p>0.05 pro všechny).

Porovnání laboratorních nálezů a klinických výsledků na základě KDIGO nebo sKDIGO definice AKI

Hodnotili jsme vztah mezi oběma definicemi AKI a výsledky klinické chemie a analýzy moči (tabulka 2). Celkově byly rozdíly v laboratorních parametrech větší u dětí, které měly AKI definované pomocí definice sKDIGO ve srovnání s KDIGO (tabulka 2). Dále jsme hodnotili definici KDIGO a sKDIGO pomocí cystatinu C, alternativního markeru GFR (obr. 3). Cystatin C byl zvýšen pouze u dětí splňujících definici AKI sKDIGO (str<>

Nakonec jsme porovnali výsledky u dětí na základě stavu AKI. AKI bylo spojeno se zvýšenou úmrtností pomocí sKDIGO (úmrtnost, 0,9 procenta žádné AKI vs. 7,5 procenta AKI, p=0,024), ale ne původní definice KDIGO (úmrtnost, žádné AKI, 1,1 procenta vs. 5,6 procenta AKI,p=0.110). AKI při přijetí nebylo spojeno se zvýšenou mortalitou. Spíše děti, u kterých se v nemocnici vyvinul incident AKI, nebo děti se zhoršením AKI, měly zvýšenou mortalitu (str.<0.05 for="" both).="" as="" the="" skdigo="" definition="" was="" a="" better="" predictor="" of="" mortality,="" subsequent="" analyses="" evaluating="" risk="" factors="" for="" aki="" and="" aki="" progression="" are="" conducted="" using="">

Rizikové faktory pro AKI u dětí s SCA a VOC

Abychom zlepšili rozpoznávání AKI u dětí s SCA, které vyžadují hospitalizaci, hodnotili jsme rozdíly v demografických charakteristikách, známkách a symptomech při přijetí a laboratorních nálezech u dětí s AKI (tabulka 3). Vzhledem k tomu, že 43/67 (64,2 procenta) dětí mělo AKI při přijetí do nemocnice, nemůžeme těmto rizikovým faktorům přisuzovat kauzalitu. Pochopení rizikových faktorů v této vysoce rizikové populaci však může lékařům umožnit identifikovat rysy, které zvyšují jejich index podezření, minimalizují expozici potenciálním nefrotoxickým látkám a upřednostňují sledování u dětí s nejvyšším rizikem AKI. Při použití logistické regrese rizikové faktory AKI zahrnovaly věk (aOR,1,10,95 procenta CI1,01, 1,20), hypovolémii (aOR,2,98,95 procenta CI 1,08, 8,24), citlivou hepatomegalii (aOR,2,46,95 procenta CI 1,775,5. ) a akutní infekce (aOR, 2,63,95 procenta CI1,19, 5,81) (p<>

Rizikové faktory pro AKI při přijetí a zhoršení nebo incident AKI během hospitalizace

Abychom určili rizikové faktory u dětí s komunitně získaným AKI oproti nemocničnímu nebo zhoršujícímu se AKI, stratifikovali jsme analýzy na základě načasování diagnózy (tabulka 4). Děti s komunitou získanou AKI byly starší a měly větší pravděpodobnost, že budou mít čajově zbarvenou moč a hepatomegalii nebo citlivou hepatomegalii. Navíc AKI při přijetí byla spojena s hypovolémií a akutní infekcí a laboratorní nálezy odpovídaly akutní zánětlivé příhodě. Naproti tomu účastníci s incidentem nebo zhoršením AKI během hospitalizace byli podobní ve věku, se srovnatelnými frekvencemi infekcí a podobnými laboratorními nálezy. Nebyly žádné rozdíly v užívání nefrotoxických léků u dětí s příhodou nebo zhoršením AKI (tabulka 4). Účastníci, u kterých došlo k incidentu nebo zhoršení AKI, byly častěji ženy.

Diskuse

Zatímco AKI je uznávanou klinickou komplikací VOC u dětí s SCA [8], existuje nedostatek prospektivních studií hodnotících výskyt AKI u dětí s SCA z LMIC. V této studii jsme k definování AKI u dětí použili konsenzuální směrnice KDIGO. s SCA vykazující VOC, s použitím sériových měření kreatininu během hospitalizace. Vzhledem k procentu dětí, které měly nízké hodnoty kreatininu v důsledku hyperfiltrace a podvýživy, jsme také zvažovali definici sKDIGO. Celkově bylo sKDIGO spojeno s vyšší mortalitou ve srovnání s původní definicí KDIGO. Rizikové faktory AKI při přijetí zahrnovaly vyšší věk, akutní infekci, citlivou hepatomegalii, hypovolémii a čajovou barvu moči.

SCA je spojena s řadou ledvinových abnormalit včetně hyperfiltrace, papilární nekrózy,glomeruloskleróza, achronické onemocnění ledvin, což může kolektivně předurčovat lidi žijící s SCA k AKI [8]. Při použití sKDIGO mělo 36,2 procent účastníků AKI s 13,5 procenty stádium 1, 9,7 procenta stádium 2 a 13.{10}} procento stádium 3. Prevalence AKI v této studii je vyšší než v předchozích studiích, které uváděly prevalenci AKI mezi 2,5 procenty až 17 procenty u dětí hospitalizovaných s VOC [4-7]. Tyto studie však byly z velké části prováděny v zemích s vysokými příjmy. Děti s SCA v LMIC mohou mít další rizikové faktory, které ovlivňují riziko rozvoje AKI u dítěte během hospitalizace [9], včetně endemických infekcí, jako je malárie, které přispívají k podstatnému AKI u ugandských dětí [22-24]. Většina AKI v této studii byla AKI získaná v komunitě a v souladu s celosvětovými trendy nárůstu AKI získané v komunitě v LMIC[25].

AKI při přijetí byla spojena s nemožností pít nebo kojit, zvracením a průjmem, což jsou rizikové faktory pro hypovolémii a prerenální AKI. Infekce mohou zvýšit riziko AKI tím, že zhorší dehydrataci a hypovolémii prostřednictvím zvýšených necitlivých ztrát sekundárních k horečce. Infekce – zejména malárie a sepse – jsou u dětí s SCA v LMIC běžné a přispívají k významné morbiditě a mortalitě u těchto dětí [9]. Malárie a sepse jsou dobře zavedené rizikové faktory pro AKI [23,26], které mohou zhoršit mikrovaskulární dysfunkci VOC, protože aktivace endotelu může vést k mikrovaskulární dysfunkci, zánětu a uvolňování endogenních nefrotoxinů, jako je bezbuněčný hemoglobin a volný hem, které zvyšují oxidační stres a přispívají k tubulárnímu poškození [27-31]. Infekce jsou rizikovým faktorem pro VOC u dětí s SCA, takže zvýšená prevence infekcí může snížit zátěž komplikací souvisejících s SCA, včetně AKI. Dále, jak děti s SCA dostávají rutinní klinické sledování prostřednictvím srpkovité kliniky, vzdělávání o prevenci dehydratace a poradenství, jak adekvátně zvládat bolest a horečku doma a zároveň minimalizovat expozici nefrotoxickým látkám, jako jsou nesteroidníprotizánětlivéléky mohou snížit zátěž komunitně získaných AKI.

V této studii se všechna úmrtí ve studii vyskytla u žen s anamnézou vylučování moči zbarvené čajem (znak hemoglobinurie) a to, že byly ženy, bylo spojeno s rozvojem incidentu nebo zhoršením AKI. K pochopení sociálních a biologických determinant zdraví u této populace jsou zapotřebí další studie. Byl zaznamenán trend zvýšené hemoglobinurie u žen (49,4 procenta) ve srovnání s muži (35,9 procenta). Kromě toho, že byla hemoglobinurie rizikovým faktorem pro mortalitu, byla také rizikovým faktorem pro AKI při přijetí. Hemoglobinurie je častou komplikací u dětí s SCA spojenou s probíhající hemolýzou a je spojena s progresí do chronického onemocnění ledvin (CKD)[32]. Ačkoli etiologii hemoglobinurie u dětí s AKI lze přičíst pokračující hemolýze, existují zprávy o rostoucí incidenci hemoglobinurie (horečky černé vody) v Ugandě [33, 34]. Horečka Blackwater se často vyskytuje u dětí s anémií a malárií v anamnéze a je známým rizikovým faktorem pro AKI u těžké malárie [35-37] a je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou po propuštění.

AKI je definována sníženým výdejem moči nebo zvýšením sérového kreatininu. V kontextu této studie byla AKI definována na základě samotného sérového kreatininu, protože údaje o výdeji moči nebyly k dispozici. Je obtížné definovat AKI u dětí s SCA, protože glomerulární hyperfiltrace a zvýšená tubulární sekrece kreatininu ovlivňuje hladinu kreatininu v séru [8]. Kromě toho je kreatinin ovlivněn nerenálními faktory, jako je ochabování svalů [38-40]. Podvýživa byla ve studii běžná a 29,7 procenta populace promarnila. Vzhledem k tomu, že výchozí kreatinin před onemocněním nebyl ve studované populaci znám, použili jsme individuální trajektorie účastníků. Lepší přístup k testování kreatininu a rutinnější testování kreatininu u dětí s SCA by umožnilo přesnější klasifikaci AKI u dětí během akutních infekcí nebo VOC. V této studii byl cystatin C zvýšen u dětí s AKI, což zdůrazňuje, že AKI je spojena jak s funkčními změnami ve filtraci, tak s tubulárním poškozením [41]. Je zapotřebí další výzkum k vyhodnocení alternativních biomarkerů AKI u dětí s SCA.

This study evaluated AKI during single hospital admission for a VOC. However, children often have multiple occurrences of VOC annually [42,43]. Currently, the Uganda clinical guidelines recommend the initiation of hydroxyurea in children with frequent VOC (>5 epizod za rok). Ve studii NOHARM bylo během jednoho roku zaznamenáno 308 VOC u 88 účastníků [17]. S mírou prevalence AKI 36,2 procenta u dětí hodnocených pro jednu epizodu VOC jsou děti s SCA ohroženy opakovanými epizodami AKI. Ve velké nemocniční studii černochů bylo mnohočetné bolestivé krize ročně spojeno s rychlejším poklesem glomerulární filtrace (GFR) ve srovnání s pacienty s SCA bez častých bolestivých krizí. AKI je zavedeným rizikovým faktorem pro rozvoj CKD [45-48]. Dále jsou jedinci žijící s CKD vystaveni zvýšenému riziku AKI, což může dále urychlit progresi CKD [49]. Tato studie zdůrazňuje potřebu dalších studií k vyhodnocení incidence AKI v průběhu několika let u dětí s SCA, aby bylo možné pochopit, jak AKI ovlivňuje vývoj CKD v LMIC, kde žije většina dětí s SCA. Tyto informace budou důležité pro vývoj pokynů pro klinické sledování dětí s rizikem CKD po AKI.

Albuminuria is a risk factor for CKD [50-52] and 20% of study participants had an albumin-to-creatinine ratio>30 mg/mmol svědčící pro glomerulární poškození [49]. SCA je spojena s časným věkem nástupu CKD a rychlejším poklesem GFR [44,53]. V této studii 54,6 procenta dětí<5 years="" of="" age="" had="" albuminuria="" with="" 45.5%="" microalbuminuria="" and="" 9.1%="" macroalbuminuria.="" this="" is="" higher="" than="" in="" an="" ongoing="" study="" following="" 2582="" participants="">3 roky s SCA ve čtyřech západoafrických zemích, kde prevalence mikroalbuminurie byla 29 procent a makroalbuminurie 5 procent (střední věk 14 let)[54]. K posouzení prevalence albuminurie u dětí s SCA v ustáleném stavu jsou zapotřebí další studie, aby se určil vhodný věk pro zahájení screeningu albuminurie. Je potřeba včasné identifikace CKD, vhodná klinická léčba a dřívější doporučení ke specializovaným ledvinovým službám, které by mohly mít měřitelné zlepšení zdraví dítěte a kvality života.

Jedním z omezení studie byl nedostatek měření SCr v ustáleném stavu pro odhad výchozího sérového kreatininu, což odráží omezení rutinního měření SCr v daném prostředí. Hodnotili jsme SCr v předem specifikovaných časových bodech, aby se shodoval s KDIGO definicí AKI, a neprováděli jsme denní měření SCr nebo měření déle než 7 dní, což mohlo mít za následek vynechání epizod AKI během hospitalizace. Nedávná prospektivní mezinárodní studie (AWARE) hodnotící AKI u kriticky nemocných dětí na 32 pediatrických jednotkách intenzivní péče na pěti kontinentech dále zjistila, že AKI definovaná pomocí samotného SCr nedokázala identifikovat AKI u 67 procent dětí s nízkou tvorbou moči [55]. . V této studii byla AKI definována na základě samotného sérového kreatininu, a proto může být AKI podhodnocena, protože jsme nehodnotili výdej moči. Jsou zapotřebí další studie s širšími definicemi AKI, jako je další použití výdeje moči k definování AKI, stejně jako delší období sledování k vyhodnocení incidentu AKI v průběhu hospitalizace, přetrvávání poškození ledvin a zotavení ledvin. Rozpoznání a ověření rizikových faktorů AKI může usnadnit identifikaci dětí, u kterých je pravděpodobné, že budou mít prospěch z testování kreatininu a cílených intervencí na podporu obnovy ledvin.

Tato studie má několik silných stránek, včetně jejího prospektivního designu a sériového hodnocení kreatininu během hospitalizace. Použitím individuální trajektorie SCr přes hospitalizaci účastníka k definování AKI se vyhneme nesprávné klasifikaci dětí s již existujícím chronickým onemocněním ledvin jako dětí s AKI na základě odhadů populace výchozí SCr. Existuje několik prospektivních studií o AKI u dětí s SCA v LMIC a tato studie doplňuje existující literaturu o komplikacích SCA u dětí. Kromě toho tato studie zahrnovala řadu klinických laboratorních hodnocení a hodnocených biomarkerů AKI, což nám umožnilo vyhodnotit užitečnost různých definic k definování AKI. Naše studie zdůrazňuje potřebu cílenějších programů zaměřených na prevenci a zvládání komunitních i nemocničních AKI v zemích s nízkými a středními příjmy.

Závěr

Naše studie ukazuje, že AKI je častou komplikací hospitalizovaných dětí s SCA, a zdůrazňuje potřebu zvýšeného indexu podezření u dětí přijatých s VOC bez ohledu na závažnost bolesti. Modifikované směrnice KDIGO (sKDIGO) vyloučily zvýšení z {{0}},2 na 0,3 jako 1.5-násobné zvýšení SCr korelované lépe s biomarkeryakutní poškození ledvina mortalitu než standardní směrnice KDIGO AKI, zdůrazňující důležitost zohlednění hyperfiltrace, ke které dochází u dětí s SCA, při definování AKI. Studie staví na existující literatuře o komplikacích SCA u LMIC a ukazuje, že významná část AKI je získána v komunitě. Existuje tedy potřeba intervencí zaměřených na prevenci a léčbu AKI u dětí s SCA, zejména během VOC, která se často opakuje. Jednoduché kroky včetně rychlé rehydratace u dětí neschopných tolerovat perorální tekutiny nebo se ztrátou tekutin v důsledku průjmu nebo zvracení mohou snížit progresi AKI a v této vysoce rizikové populaci by měly být nefrotoxické léky k léčbě bolesti používány uvážlivě.