Máme limit pro retrográdní intrarenální operaci solitárního ledvinového kamene?
Mar 31, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati a kol
souhrn
Cíl: Léčba urolitiázy u pacientů se solitární ledvinou je pro urology náročná. Cílem této studie bylo zhodnotit bezpečnost retrográdní intrarenální chirurgie (RIRS) při léčbě konkrementů u pacientů se solitárními ledvinami a odpovědět na otázku, zda má tato operace nějaké limity.
Metodika: V období od ledna 2016 do prosince 2019 jsme zařadili 52 pacientů, kteří měli solitární ledvinu a podstoupili RIRS. Shromáždili jsme údaje o předoperačních charakteristikách pacientů, rozměrech konkrementů a pooperačních výsledcích. Retrospektivně byla hodnocena velikost konkrementu, délka operace, délka skiaskopie, typ anestezie a stupeň operační komplikace. Byly porovnány operace provedené za méně a více než 60 minut as komplikacemi a bez nich.
Výsledky: Celkem bylo hodnoceno 52 pacientů s ledvinovým kamenem a solitární ledvinou. Průměrná velikost konkrementu byla 14 ± 0,4 cm a úspěšnost operace byla 87,3 procenta. V naší studii mělo 13 pacientů (24,5 procenta) drobné komplikace 1. stupně a žádný nevyžadoval krevní transfuzi. Průměrná doba operace byla 51,9 ± 17,3 minut. Pooperační hodnota kreatininu se zvýšila u 6 pacientů. Délka operace ve skupině s komplikacemi byla signifikantně vyšší než ve skupině bez komplikací. U pacientů, kteří podstoupili operaci trvající déle nebo rovnou 60 minutám, byly velikost konkrementu, čas skiaskopie a četnost komplikací významně vyšší než u pacientů, kteří podstoupili operaci trvající méně nebo rovnou 60 minutám. Závěr: Náš názor je opatrný u pacientů se solitární ledvinou s velkým kamenem a doporučujeme svěřit tento výkon zkušeným rukám po dobu maximálně 60 minut v jednom sezení.
Klíčová SLOVA:Ledvinové kameny; ureteroskopie; Retrográdní intrarenální chirurgie; Komplikace; Osamělá ledvina.
ÚVOD
V důsledku nedávných pokroků v endourologii se zvýšila úspěšnost chirurgické léčbyledvina kamenystejně jako různé komplikace, které se mohou vyvinout. Minimálně invazivní chirurgie proledvinakamenyje zvláště důležité pro pacienty s renálním selháním nebo solitárníledviny. Léčba extrakorporální litotrypsí rázovou vlnou (ESWL) je minimálně invazivní možnost, která je často použitelná díky své bezpečnosti a úspěšnosti [1]. Protože však komplikace, které se mohou vyvinout po ESWL u pacientů se solitárními ledvinami, mohou být závažnější a vyžadují naléhavou intervenci, není ESWL u takových pacientů zdaleka první možností bez pre-stentingu [2]. V posledních letech nástup lékařského inženýrství zvýšil vhodnost chirurgických nástrojů používaných pro močový systém. Obecně lze říci, že retrográdní intrarenální chirurgie (RIRS) byla úspěšně a bezpečně prováděna u pacientů s ledvinovými kameny (3). U pacientů podstupujících RIRS se mohou vyskytnout menší i větší komplikace z důvodu operační zkušenosti operátora, jedinečné situace pacientů a technického vybavení. Komplikace mohou být léčeny paliativně, ale u pacientů se solitárními ledvinami by měly být považovány za závažnější (4-5), ačkoli mnoho studií naznačovalo, že tuto operaci lze bezpečně provést u solitární ledviny (6-7).
Shromáždili jsme data k vyhodnocení chirurgických výsledků a k identifikaci limitů RIRS pro bezpečnou léčbu těchto pacientů.
cistanche tcm
MATERIÁLY A METODY
Tato studie byla schválena místní etickou komisí na naší univerzitě. Retrospektivně jsme zhodnotili 52 pacientů se solitárními ledvinami, kteří byli v období od ledna 2016 do prosince 2019 léčeni RIRS pro ledvinové kameny, včetně pacientů starších 18 let a byli bez dalších chronických onemocnění. Předoperační kultivace moči všech pacientů byla potvrzena jako negativní. Zátěž konkrementem byla hodnocena získáním délky konkrementu, která byla vypočtena podle pokynů Evropské asociace urologie. IRS procedury byly prováděny stejným chirurgickým týmem s použitím 9,5 F přístupového pouzdra a stejného flexibilního ureteroskopu (Karl Storz™ Germany). Dvojitý J stent byl použit u pacientů, kterým se nepodařilo zavést přístupové pouzdro a operace byla odložena o 3-4 týdny později. Kameny byly rozbity pomocí laserového zařízení Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Německo) o síle 6-18 kW. Typ anestezie byl hodnocen ve spojení s anesteziologem, který prováděl vysokou spinální nebo celkovou anestezii podle stavu pacienta. Hladiny sérového kreatininu byly hodnoceny před operací, jeden den po operaci a po jednom týdnu sledování. Případné chirurgické komplikace u pacientů byly hodnoceny pomocí modifikovaného satavského klasifikačního systému (SCS). Retrospektivně byly hodnoceny velikosti konkrementů, délka operace, délka skiaskopie, typ anestezie a stupeň chirurgických komplikací. Operace provedené za méně nebo více než 60 minut byly porovnány, aby byl stanoven časový limit pro riziko komplikací.
Statistická analýza
V popisné statistice dat byly použity hodnoty průměru, směrodatné odchylky, mediánu, rozsahu, frekvence a poměru. Rozložení proměnných bylo měřeno pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu. K analýze kvantitativních nezávislých dat byly použity nezávislý výběrový t-test a Mann-Whitney U test.
Při analýze závislých kvantitativních dat byl použit Wilcoxonův test. K analýze kvalitativních nezávislých dat byl použit chí-kvadrát test. Pro analýzu dat byl použit Statistický balíček pro společenské vědy (SPSS), verze 22.0.
VÝSLEDEK
Před a po operaci bylo hodnoceno 52 pacientů s kameny se solitární ledvinou (tab. 1).
Solitární ledviny byly vrozené v 15 případech (28,3 procenta), ve 21 případech byly způsobeny předchozí kontralaterální nefrektomií (39,6 procenta) a v 16 případech (32,1 procenta) byly způsobeny nefunkční kontrilaterální jednotkou. Pooperační doba sledování byla přibližně 3 měsíce.
Naše operační úspěšnost byla 87,3 procenta. Zbytkové kameny menší než 4 mm byly považovány za klinicky nevýznamné a byly hodnoceny nekontrastní počítačovou tomografií (CT) po pooperační extrakci dvojitého J stentu. Dvojité J stenty byly odstraněny v průměru po 25 ± 7,3 dnech u pacientů bez další intervence. Lokalizace kamene byla dolním pólem ledviny u 22 (42,3 procenta) pacientů, dolním pólem a pánví nebo středním pólem u 16 (30 procent) pacientů, ledvinnou pánvičkou u 10 pacientů a horním pólem u 4 pacientů. Průměrný věk, sex a ledvinyboční distribuce a průměrná velikost konkrementu u pacientů s komplikacemi a bez nich se významně nelišily (p > 0,05) (tabulka 2).
Délka operační doby ve skupině s komplikacemi byla signifikantně vyšší než ve skupině bez komplikací (p < 0,05).
Ve skupině s komplikacemi a bez nich nebyl žádný významný rozdíl v trvání skiaskopie. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl (p > 0,05) v typu anestezie ve skupině s komplikacemi a bez nich (tabulka 2).
Hodnota kreatininu před operací nebyla signifikantně odlišná (p > {{0}}.05) u pacientů s komplikacemi nebo bez nich. Ve skupině s komplikacemi bylo pooperační zvýšení sérového kreatininu vyšší než hodnota zaznamenaná ve skupině bez komplikací (p < 0,05)="" (tab.="" 2).="" průměrný="" věk="" a="" pohlaví,="" typ="" anestezie="" a="" distribuce="" pacientů="" na="" straně="" ledvin="" se="" mezi="" skupinami="" významně="" nelišily="" z="" hlediska="" doby="" operace="" (p=""><>
Ve skupině s operačním časem větším nebo rovným 60 minut byly velikost konkrementu (obrázek 1), doba skiaskopie a míra případných komplikací (obrázek 2) významně vyšší než ve skupině s operační dobou byla menší nebo rovna 60 min (p < 0,05) (tabulka 3).
DISKUSE
Flexibilita a ztenčení endoskopického instrumentária se každým dnem zvyšuje pro pohodlnější diagnostiku a léčbu močového systému.
Inovace v technologii umožnily zlepšit design ureteroskopu, operační techniku a příslušenství (8).
Přestože byly pro léčbu ledvinových kamenů vyvinuty méně invazivní postupy, prvním postupem, který je u určitých typů kamenů zvažován, je mimotělní litotrypse rázovou vlnou (ESWL), jejíž použití je u pacientů se solitárními ledvinami kontroverzní. Ve skutečnosti, i když není invazivní, je ESWL charakterizována rizikem komplikací, které mohou ovlivnit renální funkce a mohou být rizikové u pacientů se solitárními ledvinami kvůli nedostatečné funkční kompenzaci kontralaterální ledvinou. Ureterální obstrukce reziduálními kamennými fragmenty (steinstrasse), infekce močových cest a sepse, asymptomatický renální hematom, ztráty ledvinových nefronů se mohou pohybovat mezi 6- 10 procenty celkem a mohou představovat významnější riziko pro pacienty se solitárními ledvinami (9) .
Zatímco perkutánní nefrolitotomie (PCNL) je první chirurgickou možností, o které lze u ledvinových kamenů větších než 2 cm uvažovat, RIRS je preferovanější u pacientů se solitárními ledvinovými kameny, aby se zabránilo ztrátě orgánů a většímu riziku komplikací. V nedávných studiích jsou popsány komplikace jako u RIRS pro miniaturizované PCNL, které lze použít místo standardního PCNL [10].
RIRS je stále běžnějším a široce preferovaným postupem, protože má vysokou úspěšnost u 1-3 cm ledvinových kamenů a nízkou míru komplikací (11-12). Některé drobné komplikace, jako je hematurie, hydronefróza, ureterální obstrukce fragmenty kamenů a dislokace ureterálního dvojitého J stentu, však nemusí být významné u pacienta se dvěma funkčními ledvinami, ale mohou být důležitější u pacientů se solitárními ledvinami vyžadujícími urgentní intervenci.
Byly vzneseny obavy z rizika renální dysfunkce a subkapsulárního hematomu spojeného s použitím vysokotlaké irigace během RIRS [13].
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) při ureterorenoskopii bez renálního přístupového pouzdra může vést k poškození parenchymu a fokálnímu poranění ledviny (14). Proto je třeba toto riziko vzít v úvahu, zvláště u pacientů se solitárními ledvinami, a použít renální přístupový sheath [15]. I když se úspěšnost operací nemění, doporučuje se, pokud je to možné, použití uretrálního sheathu, protože udržuje nízký intrarenální tlak během výkonu a snižuje riziko pooperační infekce (16). U všech pacientů bez pre-stentingu jsme použili 9,5 F renální přístupový sheath. Bylo prokázáno, že zavedení DJ stentu před operací neovlivňuje komplikace ani úspěch (17, 18).
Provádění RIRS by mělo být opatrnější u pacientů se solitárním ledvinovým kamenem. Aplikace přístupových pochev a použití laseru by nemělo poškodit ledvinu ani močovod a na konci výkonu je třeba zkontrolovat správné umístění stentu DJ (3, 7).
V naší studii operaci solitární ledviny prováděli zkušení chirurgové.
Průměrná velikost konkrementu byla 14 ± 0,4 cm, úspěšnost operace byla 87,3 procenta a 4 pacienti (7,5 procenta) měli reziduální konkrementy větší než 4 mm. Po všech procedurách byly aplikovány a zkontrolovány DJ stenty a ponechány na druhé sezení.
Postupem času byly navrženy klasifikační systémy pro klasifikaci komplikací, které se mohou vyvinout během a po RIRS. Komplikace jsme hodnotili pomocí modifikace satavského klasifikačního systému (SCS) (19).
Ural a kol. hlásili téměř 32 procent intraoperačních komplikací 1. stupně po RIRS podle modifikovaného SCS. Komplikace 1. stupně zahrnovaly minimální hematurii, poškození povrchu ureterální sliznice a potíže s dosažením kamene [20]. Kuroda a kol. ve studii srovnávající RIRS prováděnou u solitárních ledvin a normálních pacientů uváděli míru menších komplikací asi 5 procent (14). Atis a kol. uvedli míru menších komplikací 16,6 procenta bez větších komplikací a bez nutnosti krevních transfuzí (6).
V naší studii mělo 11 pacientů (20,5 procenta) drobné komplikace 1. stupně (většina z nich mírná hematurie, která byla pozorována u 8 pacientů) a nikdo nepotřeboval krevní transfuzi. Migrace DJ stentu je zvláště problematická při pooperačním sledování pacientů se solitárními ledvinami. Ačkoli je známo, že DJ stenty způsobují pooperační dráždivé symptomy, měly by být aplikovány po RIRS, zejména u pacientů se solitárními ledvinami [21]. V souladu s tím jsme aplikovali DJ stenty všem pacientům na konci procedury. Komplikace stupně 3-4 po RIRS mohou ohrozit zdraví pacientů. Přestože jsou v literatuře vzácné, deficit pooperačního sledování a bezvědomí pacienta může zvýšit význam těchto komplikací (22, 23). U dvou našich pacientů se po propuštění rozvinula pooperační vysoká hladina sérového kreatininu a oligurie-anurie. První pacient nedostal dostatečnou pooperační hydrataci, což způsobilo snížený výdej moči, dokud se nerozvinula oligurie. Čtvrtý pooperační den se výdej moči a hladiny sérového kreatininu vrátily k normálu s vhodnou hydratací.
Druhý pacient se dostavil anurií 5. pooperační den. Uvedl, že se jeho výdej moči v posledních dvou dnech snížil a přestal. Přes vhodnou hydrataci se nezvýšil výdej moči a hodnoty sérového kreatininu se zvýšily na přibližně 8,9 mg/dl.
Pacient byl urgentně operován: po odstranění DJ stentu ureteroskopie prokázala zaprášení fragmentů adherujících podél močovodu, močovod byl vyčištěn a zaveden nový 6 F DJ stent. Přestože se pooperační výdej moči zvýšil, hodnoty sérového kreatinu neklesly pod 4,3 mg/dl.
Po konzultaci s nefrologickým oddělením bylo rozhodnuto o vstupu do dialyzačního programu s diagnózou chronické renální selhání. Ačkoli velké komplikace po RIRS nejsou v literatuře běžné, špatné socioekonomické podmínky mohou ovlivnit pooperační zotavení pacientů (3-7).
Bylo hlášeno, že pacienti se solitárními ledvinami mají velmi nízkou míru komplikací ve srovnání s perkutánní nefrolitotomií (PCNL) (11, 22). RIRS byl považován za lepší alternativu k operaci PCNL kvůli podobnému chirurgickému úspěchu, ale menší ztrátě krve a pobytu v nemocnici [24].
Když jsme hodnotili naše pacienty, pozorovali jsme, že drobné a velké chirurgické komplikace se významně zvýšily po operaci konkrementů větších než 20 mm a při operačním čase delším než 60 minut. (Tabulka 3) I když jsme při hodnocení našich pacientů pozorovali, že drobné a velké chirurgické komplikace se významně zvýšily po operaci konkrementů větších než 20 mm a když operační čas byl delší než 60 minut. (Tabulka 3) I když
Pacienti se solitárními ledvinami by měli být dobře informováni a sledováni před operací i po ní. Při hodnocení pacienta je třeba věnovat pozornost velikosti konkrementu a tím i riziku prodloužení operačního času. V případech, o kterých se předpokládá, že překročí jednu hodinu, doporučujeme ponechat DJ stent na druhou relaci.
REFERENCE
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Dlouhodobé účinky mimotělní litotrypse rázovou vlnou na renální funkce: naše zkušenosti se 156 pacienty se solitární ledvinou. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Léčba litiázy u pacienta se solitární ledvinou Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, a kol. Faktory ovlivňující míru komplikací retrográdní flexibilní ureterorenoskopie: analýza 1571 procedur – zkušenost z jediného centra. Svět J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X a kol. Bezpečnost a účinnost retrográdní intrarenální chirurgie pro renální kameny u pacientů se solitární ledvinou: zkušenost z jediného centra. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, a kol. Flexibilní ureteroskopie a laserová litotrypse pro mnohočetné jednostranné intrarenální kameny Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Retrográdní intrarenální chirurgie pro léčbu ledvinových kamenů u pacientů se solitární ledvinou. Urologie. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, a kol. Je retrográdní intrarenální chirurgie životaschopnou možností léčby ledvinových kamenů u pacientů se solitárními ledvinami? Svět J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, a kol. Přístrojové vybavení pro flexibilní ureteroskopii založené na důkazech: přehled J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Complications in extracorporeal shockwave lithotripsy: a cohort study. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Klinické a psychologické výsledky pacientů podstupujících retrográdní intrarenální chirurgii a miniaturizovanou perkutánní nefrolitotomii pro ledvinové kameny. Předběžná studie. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, a kol. Srovnání perkutánní nefrolitotomie a retrográdní intrarenální chirurgie k léčbě kamenů dolního kalichu o velikosti 2-3 cm u pacientů se solitární ledvinou. Urologie. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Flexibilní ureteroskopie a laserová litotrypse pro konkrementy > 2 cm: systematický přehled a metaanalýza J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Komplikace endourologických výkonů a jejich léčba. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Morfologické a fyziologické změny v močovém traktu spojené s dilatací močovodu a ureterorenoskopií: experimentální studie. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Výhody a rizika ureterálních přístupových pochev pro retrográdní renální přístup Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Retrográdní intrarenální chirurgie pro onemocnění močových kamenů u pacientů se solitární ledvinou: retrospektivní analýza účinnosti a bezpečnosti. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Je bezpečné používat ureterální přístupovou pochvu v močovodu bez stentu? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Použití ureterálního přístupového sheathu při retrográdní intrarenální chirurgii. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, a kol. Kategorizace komplikací intraoperační ureteroskopie pomocí modifikovaného systému klasifikace Satava World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Kategorizace intraoperačních komplikací retrográdní intrarenální chirurgie. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Komplikace spojené s ureterorenoskopií (URS) související s léčbou urolitiázy: Kancelář klinického výzkumu endourologické společnosti URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Život ohrožující komplikace po ureteroskopii pro močové kameny: přehled a systematický přehled literatury Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, a kol. Retrográdní intrarenální operace versus perkutánní nefrolitotomie u pacientů s významnými komorbiditami a solitární urolitiázou ledvin. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Srovnávací účinnost na flexibilní ureteroskopické litotrypsii a miniaturizované perkutánní nefrolitotomii pro léčbu středně velkých ledvinových konkrementů na dolním pólu J Endourol. 2019; 33:914-919.