Část Ⅰ: Kontroverze při akutním poškození ledvin: Závěry z onemocnění ledvin: Konference o zlepšení globálních výsledků (KDIGO)

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Marlies Ostemann a kol

V roce 2012,Nemoc ledvin: Improving Global Outcomes (KDIGO) publikoval směrnici o klasifikaci a řízeníakutníporanění ledvin(AKI).' Od té doby se objevily nové důkazy, které mají důležité důsledky pro klinickou praxi. Velké epidemiologické studie a rizikové profily pro AKI se staly dostupnými u dospělých a dětí, jako je studie AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI), 0by25 Initiative, Southeast Asia-AKI (SEA AKI) studie a hodnocení WorldwideAkutní poškození ledvin,Renální angina a epidemiologie (WARE)5 a celosvětové hodnoceníAkutní Poranění ledvinEpidemiology in Neonates (AWAKEN)" studií. Účinnost doporučení KDIGO v prevenci akutních Poškození ledvin bylo potvrzeno v malých jednocentrových randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT), jako je Prevence AKI (PrevAKI)“ a Biomarkerem řízená intervence pro prevenciAkutní Poranění ledvin(BigpAK)" studie. Kromě toho výsledky RCT poskytly nová data relevantní pro několik aspektů prevence a léčby AKI, včetně časné resuscitace, tekutinové terapie, prevence AKI spojeného s kontrastem a načasování akutní renální substituční terapie (RRT). ."-13 Konečně existují důkazy z velkých studií v různých zemích, že použití kritérií KDIGO proAkutní Poranění ledvin, jako součást počítačových systémů pro podporu rozhodování, může zlepšit klinické výsledky. Došlo však také k významnému pokroku ve vývoji nových nástrojů pro diagnostiku a řízeníAkutní Poranění ledvin, včetně biomarkerů, programů na podporu rozhodování a elektronických výstrah, které překračují současnou definici/kritéria pro stanovení KDIGO a vyžadují zvážení jejich zahrnutí doAkutní Poranění ledvinpokyny.

Cistanche proti poranění ledvin

Tyto pokroky nejsou bez kontroverze. Přijetí nových biomarkerů bylo heterogenní a existují výzvy k revizi KDIGOAkutní Poranění ledvinstaging na základě kreatininu a výdeje moči a dokonce výzvy k úplnému vyřazení stagingu KDIGO.7 V dubnu 2019 tak KDIGO uspořádalo kontroverzní konferenci s názvemAkutníPoranění ledvin, v Římě, Itálie. Účastníci prozkoumali a shrnuli důkazy publikované od roku 2012, pokud jde o hodnocení rizik, diagnostiku a léčbu pacientů s AKI, a poskytli komentáře k oblastem sporů a shody. Konečným cílem bylo poskytnout klinickým a výzkumným komunitám přehled současného stavu techniky pro diagnostiku a léčbu akutních onemocnění. Poranění ledvin a připravit se na budoucí revizi pokynů z roku 2012.

NOMENKLATURA A DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA

Akutní Poranění ledvinsouvisející definice

Akutní Poranění ledvinachronickýonemocnění ledvine(CKD) jsou stále více uznávány jako příbuzné entity představující kontinuum nemocí. Národní nadace pro ledvinyNemoc ledvinSměrnice Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002 a směrnice KDIGO AKI z roku 2012 definovaly CKD jako měřenou nebo odhadovanou rychlost glomerulární filtrace (GFR)<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90 dní. Směrnice KDIGO z roku 2012 definovala AKI jako náhlý poklesfunkce ledvinvyskytující se po dobu 7 dnů nebo méně (tabulka 1). Aby bylo kontinuum kompletní, směrnice z roku 2012 tento termín navrhlaakutní onemocnění ledvina poruch (AKD) k definování stavů zhoršené funkce ledvin, které nesplňují kritéria pro AKI ani CKD, ale mají nepříznivé výsledky a vyžadují klinickou péči. Je však naléhavě zapotřebí konsensu o přesných kritériích a ukazatelích závažnosti.

Protože diagnózaAkutní Poranění ledvinby měla být vázána na rozhodnutí managementu, a protože změna definic nemocí může mít zásadní důsledky pro epidemiologii nemocí, měly by být důvody pro revizi KDIGO definice AKI z roku 2012 pádné, než budou navrženy změny. Kromě toho by v souvislosti s revizí pokynů AKI mělo být kromě fází AKI přísně definováno několik klasifikačních systémů. Ty se týkají rozdílů mezi přetrvávající, přechodnou, recidivující a obnovenou AKI; různé etiologie AKI; a AKI s nástupem v komunitě versus v nemocnici. Kromě toho se objevují důkazy, že markery strukturálnípoškození ledvinmohou být spojeny s klinicky relevantními výsledky, a proto identifikovat potenciálně použitelné entity. Pro revizi směrnice AKI by měla být přezkoumána databáze důkazů, aby se určilo, zda markery poškození ledvin představují rizikové faktory pro AKI, definují novou entitu (jako je subklinická nebo preklinická AKI) nebo by měly být začleněny do definice AKI. A konečně, budoucí směrnice by měla používat nomenklaturu, která je přesná a zaměřená na pacienta.

Klinický významAkutníonemocnění ledvineje třeba dále posuzovat. Retrospektivní kohortové údaje založené pouze na změnách hodnot sérového kreatininu a s omezeným klinickým kontextem naznačují význam pro akutní onemocnění ledvin: populace pacientů, kteří splňují laboratorní kritéria pro AKD, ale ne pro CKD nebo AKI, je relativně velká a počet těchto jedinců se zvýšil rizika incidentu a progresivní CKD,selhání ledvin(formálně označované jako"konečné stadium onemocnění ledvin"), a smrt," což potvrzuje potřebu lépe definovat a klasifikovat AKD. Dále revidovaná definice a klasifikaceAkutníonemocnění ledvineby mohly být lépe harmonizovány jak s definicemi, tak s klasifikacemi AKI a CKD a mohly by být spojeny s klinickým managementem. Stejně jako u dospělých by mělo být spektrum AKI/AKD/CKD u dětí sjednoceno a definice by měly být stejné pro děti i dospělé. Zvláštní pozornost u dětí, stejně jako u dospělých s nízkou svalovou hmotou, je snížená koncentrace sérového kreatininu, která může ovlivnit diagnostiku AKI.

Hodnocení renálního zotavení je stále kontroverzní a jeho definice je nezbytná vzhledem k důsledkům pro pacienty a klinické lékaře. Problémy související s hodnocením regenerace zahrnují mimo jiné změny v tvorbě kreatininu v důsledku snížení svalové hmoty.

Pokroky v diagnosticeAkutní Poranění ledvin

Sérový kreatinin a výdej moči jsou i nadále základními měřítkyAkutní Poranění ledvindiagnózy, i když jsou jejich omezení dobře známá. V budoucnu,poškození ledvinbiomarkery, biopsie a zobrazování mohou být užitečné pro stanovení stadia AKI, klasifikaci příčiny, prognózu a léčbu. V současnosti však nejsou k dispozici dostatečné informace o žádném z těchto opatření, které by opravňovaly k doplnění definice AKI. Vzhledem k tomu, že globální dostupnost nových biomarkerů je omezená, bude jejich začlenění do definic náročné. Měření GFR v reálném čase nebo kinetické GFR jsou v současnosti výzkumnými nástroji a je zapotřebí více důkazů o jejich klinické použitelnosti (tabulka 2).

Jak výdej moči, tak hladina kreatininu v séru by se měly nadále používat; v ideálním případě novýAkutní Poranění ledvinpokyny by poskytly další objasnění úlohy těchto měření. Pokud je to možné, je třeba zjistit obojí. Pokud však měření sérového kreatininu nejsou okamžitě k dispozici, je třeba použít kritéria pro výdej moči.

Zůstává nejasné, jak nejlépe určit základní liniifunkce ledvin. Co představuje základní hladinu sérového kreatininu, je kontroverzní a nejednotně definováno. Ideální by bylo mít předchozí měření sérového kreatininu nebo GFR široce dostupné prostřednictvím elektronických lékařských záznamů, ale to není současná praxe v mnoha částech světa. Předchozí měření sérového kreatininu nebo GFR mohou také dále objasnit rizikoAkutní Poranění ledvinu pacientů považovaných za vysoce rizikové na základě buď komorbidity nebo intervence. Existuje polemika o tom, zda akutní pokles hladiny kreatininu v séru

označujeAkutní Poranění ledvink tomu již došlo a v této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu. Například malé poklesy hladin kreatininu v séru je třeba interpretovat opatrně, protože mohou být výsledkem akutních změn v produkci kreatininu nebo objemu distribuce. Po načasovaném inzultu (např. koronární angiografie, elektivní chirurgický zákrok, expozice nefrotoxickým lékům) by měla být ve vhodnou dobu změřena hladina sérového kreatininu, aby se AKI projevila. PoAkutní Poranění ledvinpočátkem, hladina kreatininu v séru by měla být měřena během sledování, pokud je to nutné pro klinický management a přechod na péči (např. převod na az intenzivní péče) a pro stanovení změn ve stagingu a klasifikaci AKI (AKI vs. AKD), včetně nástupuchronickýonemocnění ledvine v 90 dnech.

Způsob, jakým by měl být vyhodnocen výdej moči, je také oblastí, která vyžaduje další zkoumání, aby se předešlo variabilitě v hlášeníAkutní Poranění ledvinvýskyt (tj. použití skutečné nebo ideální tělesné hmotnosti, striktní časové období vs. časově zprůměrované hodnoty). Budoucí pokyny by se měly zabývat tím, jak rozdíly ve složení těla (nadváha, přetížení tekutinami) ovlivňují interpretaci výdeje moči a zda je třeba tyto rozdíly brát v úvahu s ohledem na prahové hodnoty pro AKI. Podobně je třeba vzít v úvahu stav tekutin při hodnocení AKI. Přetížení tekutinami je spojeno se zvýšenou mortalitou aAkutní Poranění ledvina může ovlivnit diagnózu AK svým dopadem na objem distribuce sérového kreatininu. Ačkoli existuje výzkumná metoda k definování přetížení tekutinami, tyto se v klinické praxi běžně nepoužívají a není jasné, zda existují dostatečné důkazy pro definování klinického prahu přetížení tekutinami. V dalšímAkutní Poranění ledvindoporučení, přetížení tekutinami by mělo být definováno operativně prostřednictvím rigorózního přehledu literatury.

Cistanche izlepšit funkci ledvin

REFERENCE

1. Nemoc ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDKGO)Akutní poškození ledvinPracovní skupina. Směrnice klinické praxe KDKGO pro akutní poškození ledvin. Kidney Int Suppl. 2:1-138.

2. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R et al Epidemiologie akutníchporanění ledvinu kriticky nemocných pacientů: mezinárodní studie AK-EPI. Intensive Care Med. 201541:1411-1423.

3. Mehta RL, CerdaJ, Burdmann EA a kol. Iniciativa International Society of Nefrology 0-by-25 proakutní poškození ledvin(nula úmrtí, kterým by se dalo předejít do roku 2025, případ lidských práv pro nefrologii. Lancet.2015;385:2616-2643.

4. Srisawat N Kuychit W. Mahamitra N. et al. Epidemiologie a charakteristika akutního poškození ledvin na jednotce intenzivní péče v jihovýchodní Asii prospektivní multicentrická studie. Transplantace nefrolového číselníku. 2019.pi gfz087. Zpřístupněno 14. června 2020.

5. Kaddoura A Basu RK Bagshaw SM a kol. Epidemiologieakutní poškození ledvinu kriticky dětí a mladých dospělých.N Enal/ Med 2017;376:11-20.

6. Jetton JG, Boohaker U, Sethi SK a kol. Incidence a výsledky neonatálního akutního poškození ledvin (AWAKEN): multicentrická, mezinárodní observační kohortová studie.Lancet Child Adolesc Health.20171:184-194.

7. Meersch M Schmidt, HoffmelerA et al. Prevence akutních srdečních operací Poranění ledvin implementací pokynů KDIGO u vysoce rizikových pacientů identifikovaných biomarkery: PrevKI randomizovaná kontrolovaná studie Intensive Care Med.201743:1551-1561.

8. Gauze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerem řízená intervence k prevenci akutního poškození ledvin po velké operaci: prospektivní randomizovaná studie BigpAK.Ann Surg.2018;267:1013-1020.

9. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al Účinky alternativních resuscitačních strategií naakutníporanění ledvinu pacientů se septickým šokem Am J Respir Crit Care Med.2016;193:281-287.

10. Jensen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profylaktická hydratace k ochraněfunkce ledvinz intravaskulárního jodovaného kontrastního materiálu u pacientů s vysokým rizikem nefropatie vyvolané kontrastem (AMONG) prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, otevřená non-inferioritní studie fáze 3 Lancet.2017;389:1312-1322.

11. Self WH Semler MW, Wanderer JP, et al. Vyvážené krystaloidy versus fyziologický roztok u nekriticky nemocných dospělých. N Engl JMed.2018;378819-828.

12. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Vyvážené krystaloidy versus fyziologický roztok u kriticky nemocných dospělých. N Engl J Med.2018;378829-839.

13. Zarock A Kellum JA Schmidt C et al Vliv časného vs opožděného zahájení léčby náhrady ledvin na mortalitu u kriticky nemocných pacientů sakutní poškození ledvin: Randomizovaná klinická studie EAIN IAMA.2016;315:2190-2199.

14. Gaudry S. Haiege D. Schotgen F, et al, Zahajovací strategie pro terapii náhrady ledvin na jednotce intenzivní péče N Enol JMed.2016375:122-133.

15. Barbar SD, Clere-Jehl R Bourredjem A, et al. Načasování renální substituční terapie u pacientů sakutní poškození ledvina sepse. N Engl JMed, 2018379;1431-1442.

16. A-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A a kol. Klinická podpora rozhodování pro nemocniční AKL. JAm Soc Nephrol.2018;29654-660.

17. Selby NM Casub A Lamminq L, et al Program intervence na organizační úrovni pro Akt, pragmatická randomizovaná studie se stupňovitým klínovým clusterem. J Am Soc Nephrol.2019;30:505-515.

18. TolittJ Hanagan E, McCorkindale S, et al Zlepšená léčba akutního poškození ledvin v primární péči pomocí elektronických upozornění a vzdělávacího programu. Fam Pract. 2018; 35.684-689.

19. Wilson FP, Shashaty M, TestaniJet spol. Automatizované elektronické výstrahy proakutní poškození ledvin: jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie s paralelními skupinami. Lancet.2015;385:1966-1974.

20. Kolhe N, Staples D, Reily T, et al. Vliv dodržování balíčku péče na výsledky akutního poškození ledvin: prospektivní observační studie, PLoS One.2015:10:80132279.

21. Goldstein SL Mottes T, Simpson K, et al Program trvalého zlepšování kvality snižuje akutní poškození ledvin spojené s nefrotoxickými léky. Kidney Int. 2016; 90:212-221.

22. Haase MBelomo R. Devarajan P, et al.akutní poškození ledvin: systematický přehled a metaanalýza. AmJNemoc ledvin.2009;54:1012-1024.

23. Kashani K, AH-KhafajiA, Ardiles T, et al. Objev a ověření biomarkerů zástavy buněčného cyklu u lidského akutního poškození ledvin. Git Care 2013;17:R25.

24. Bihorac A Chawla LS, Shaw AD, et al Validace biomarkerů zástavy buněčného cyklu pro akutní poškození ledvin pomocí klinického posouzení.AmJ Resgpir Grit Care Med.2014:189.932-939

25. Guzzi LM, Berger T, BinnallB a kol. Klinické použití testování biomarkerů [MP-2][IKGFBP7] k posouzení rizikaakutní poškození ledvinv kritické péči: pokyny od panelu odborníků. Crit Care. 2019;23:225.

26. Sparrow HG, Swan JT, Moore LW, et al Rozdílné výsledky pozorované v rámciNemoc ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO) akutního poškození ledvin fáze 1.ledvinyInt.2019;95.905-913.

27. Barasch J, Zager R, Bomventre JV. Akutní poškození ledvin: problém definice. Lancet.2017;389:779-781.

28. James MT, Levey AS Tonelli M, et al Incidence a prognóza akutních onemocnění ledvin a poruch pomocí integrovaného přístupu k laboratorním měřením v systému univerzální zdravotní péče. JAMA Netw Open.2019;2e191795.

PRO ČÁST KLIKNĚTE ZDE Ⅱ