Kontaktní osoba: emily.li@wecistanche.com

Takafumi Mizuno, Takao Hoshino, Kentaro Ishizuka, Sono Toi, Ayako Nishimura, Shuntaro Takahashi. Sho Wako a Kazuo Kitagawa

Neurologická klinika, Tokyo Women's Medical University Hospital

Cíle: Zaměřili jsme se na stanovení charakteristik a cévních výsledků cévní mozkové příhody uledvinovýtransplantovat(RT)příjemců a porovnejte je s pacienty na hemodialýze (HCH) a pacienty bez renální substituční léčby (RRT).

Metody: V této prospektivní observační studii bylo postupně zařazeno 717 pacientů (průměrný věk 70,8 let; muži,60,5 %) s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou do jednoho týdne od nástupu a sledováni po dobu jednoho roku. Pacienti byli rozděleni do tří skupin:(1)žijící dárci RT příjemců(n=27);(2) pacientů na udržovací HCH před indexem cévní mozkové příhody (n=39); a (3) ty, které nemají v anamnéze RRT(n-651). Primárním výsledkem byla kombinace závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE).

Výsledky: Diabetická nefropatie byla nejčastějším důvodem RRT u pacientů s RT i HCH. Pacienti s RT měli větší pravděpodobnost embolické cévní mozkové příhody s neurčeným zdrojem (33,3 %) než ostatní, zatímco pacienti s HCH měli častěji kardioembolismus (51,3 %). Nebyl pozorován žádný rozdíl v riziku MACE mezi pacienty ve skupinách RI a skupinách bez RRT (roční výskyt 11,3 % ys,13,1 %; log-rank P-0,82: poměr rizik [95% interval spolehlivosti],0,92 [0,29-2,98]). Naproti tomu pacienti s HCH měli vyšší riziko MACE než pacienti bez RRT (roční míra,28,2 % vs.13.1%;log-rank P=0,019;poměr rizik [95% interval spolehlivosti],2,24[1,16-4,3]). Závěry: Základní etiologie cévní mozkové příhody se u pacientů s RT a HCH lišily. Jednoroční riziko MACE u pacientů s cévní mozkovou příhodou, kteří dostávali RT, bylo nižší než u pacientů podstupujících HCH a srovnatelné s rizikem u pacientů bez RRT.

Klíčová slova:Embolická mrtvice neurčeného zdroje,Konečné stadium onemocnění ledvin,Hemodialýza

Cistanche může pomoci s onemocněním ledvin

Úvod

Ledvinovýsubstituční léčba (RRT), včetněledvinovýtransplantace (RT) a hemodialýza (HD) pozoruhodně prodlužují očekávanou délku života pacientů s konečným stadiemledvinanemoc. 2). Pacienti s RRT však mají značné riziko cerebrálních a kardiovaskulárních příhod, které by měly být hlavním faktorem pro celoživotní léčbu po RRT Podle údajů ze Spojených státůLedvinovýData Systems3) byla prevalence cévní mozkové příhody a ischemické choroby srdeční 26 % a 9 % u pacientů s funkční RT. U pacientů podstupujících HCH byla prevalence ještě vyšší;44 % a 17 % prodělalo cévní mozkovou příhodu a koronární příhody. Hlavní příčinou úmrtí jsou navíc cévní příhody u pacientů s RT i HCH3. Proto je třeba vyvinout lepší přístup k prevenci a léčbě cévních onemocnění u pacientů podstupujících RRT

K dnešnímu dni byla cévní mozková příhoda u pacientů s HCH dobře studována z hlediska klinických aspektů a prognózy4-8 Na druhé straně jsou k dispozici omezené údaje o cévní mozkové příhodě u příjemců RT. Vzhledem k nedávnému nárůstu počtu pacientů sledvinovýselhání při příjmu RT3, lepší pochopení mrtvice po RT je nanejvýš důležité. Rt žijícího dárce je v Japonsku mnohem častější než kadaverická RT a představuje přibližně 85,9 % všech případů RT, zatímco kadaverická RT je častější ve většině zemí). V této studii jsme se zaměřili na charakterizaci cévní mozkové příhody u žijících dárců RT příjemců na základě robustních klinických, laboratorních a zobrazovacích dat a stanovení jejich jednoleté prognózy ve srovnání s těmi, kteří dostávali HCH, stejně jako s těmi, kteří nemají v anamnéze RRT.

Metody

Návrh studie a pacienti

Registr mrtvice Tokijské ženské lékařské univerzity (TWMU) je prospektivní observační studie s jedním centrem, do které byli postupně zařazeni pacienti s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo přechodným ischemickým záchvatem hospitalizovanými v našem centru do jednoho týdne od nástupu. Studie se řídila etickými principy Helsinské deklarace z roku 1975, stejně jako etickými pokyny pro epidemiologický výzkum japonské vlády a pokyny pro posílení podávání zpráv o observačních studiích v epidemiologii (STROBE). Protokol studie byl schválen etickou komisí Tokijské ženské lékařské univerzitní nemocnice (schválení č. 2955-R2). Od všech pacientů byl získán písemný informovaný souhlas.

V období od prosince 2013 do září 2019 bylo do studie zařazeno 806 pacientů. Po vyloučení 7 pacientů, kteří splňovali kritéria pro vyloučení (např. napodobování cévní mozkové příhody jako konečné diagnózy nebo více než jeden týden po nástupu cévní mozkové příhody) a 82 pacientů s přechodnou ischemickou atakou, byly pro tuto analýzu zahrnuty údaje o 717 pacientech s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (doplňkový obr. 1).

Všechny případy cévní mozkové příhody byly diagnostikovány certifikovanými neurology cévní mozkové příhody na základě neurologických a radiologických nálezů. Po přijetí byly neurologické příznaky hodnoceny pomocí skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Shromážděné údaje o pacientech zahrnovaly demografické údaje, klinické příznaky během kvalifikační události, anamnézu, léky, vyšetření (včetně krevních testů, zobrazování mozku a mozkové tepny, 24hodinový Holterův elektrokardiogram a ultrazvukovou echokardiografii), řízení (lékařské ošetření, revaskularizační postup a chirurgický zákrok) a výskyt klinických příhod po kvalifikační události pomocí strukturovaného formuláře kazuistiky.LedvinovýNemoc

Identifikovali jsme pacienty, kteří měli v anamnéze žijící dárce RTor, podstupovali udržovací HCH před indexovou cévní mozkovou příhodou (rt a HD skupiny). Informace o primárníchledvinanemoci, které vyžadovaly RRT, byly získány z předchozích lékařských záznamů. Žádný z pacientů v naší kohortě nedostával kadaverickou RT. Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace byla vypočtena pomocí modifikace stravy uLedvinovýNemocvzorec s japonským koeficientem; chronickýledvinaonemocnění (CKD) bylo definováno jako odhadovaná rychlost glomerulární filtrace<60 ml/min/1.73="">

Hodnocení aterosklerotického onemocnění

Intrakraniální tepny byly zkoumány magnetickou rezonanční angiografií (n = 686) a / nebo počítačovou tomografií (n = 146). Nejužší průměr každé stenosované cévy byl změřen a vydělen průměrem normální cévy proximální k lézi nebo distální k lézi, pokud byla proximální tepna nemocná. Významná stenóza intrakraniální arterie byla definována jako >50% stenóza nebo okluze.

Extrakraniální karotická ateroskleróza byla hodnocena pomocí ultrasonografie (n = 675) a / nebo počítačové tomografie angiografie (n = 81) a / nebo magnetické rezonanční angiografie doby letu (n = 66). Významnou stenózu extrakraniální arterie jsme definovali jako přítomnost aterosklerotické stenózy >50 % nebo příležitosti podle kritérií Evropské studie karotické chirurgie9.

Ateroskleróza aorty byla hodnocena pomocí transezofageální echokardiografie (n = 226). Mobilní plaky byly diagnostikovány jako mobilní komponenty, které se houpaly na stopkách. Ulcerativní plak byl diagnostikován jako diskrétní zářez světelného povrchu plaku s šířkou základny a maximální hloubkou nejméně 2 mm. Komplexní aterom aorty byl definován jako jakýkoli plak o tloušťce ≥4 mm nebo ulcerace nebo mobilní složky10.

Ischemická mrtvice Jemně

Etiologie ischemické cévní mozkové příhody byly klasifikovány do aterotrombózy, kardioembolie, onemocnění malých cév, dalších určujících příčin a neurčených příčin podle studie Org 10172 v klasifikaci akutní léčby mrtvice (TOAST). Cévní mozkové příhody s neurčenými příčinami byly dále rozděleny na embolickou cévní mozkovou příhodu neurčeného zdroje (ESUS), cévní mozkovou příhodu se souběžnými etiologiemi a neúplnou

vyšetřování. ESUS byl diagnostikován na základě navržených kritérií mezinárodní pracovní skupinou cryptogenic stroke/ESUS (tj. cévní mozková příhoda detekovaná počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí, která není lakunární; absence extrakraniální nebo intrakraniální aterosklerózy způsobující 50% luminální stenózu v tepnách zásobujících oblast ischemie; nebyl zjištěn žádný významný kardioembolický zdroj embolie nebo žádná jiná specifická příčina cévní mozkové příhody)12).

Následná opatření a výsledky

Pacienti navštěvovali naše centrum po 3 měsících a poté každý 1 rok po dobu 3 let po zápisu. Tato studie uvádí roční výsledky. Při následných návštěvách byly zaznamenány nálezy z fyzikálních vyšetření, léčby, jakéhokoli výskytu klinických příhod a modifikované skóre Rankinovy stupnice (MRS). Pokud pacient nemohl být zastižen pro sledování, byl příbuzný nebo pečovatel vyslechnut telefonicky. Primárním výsledkem byla kombinace závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE), včetně nefatální cévní mozkové příhody (ischemické nebo hemoragické), nefatálního akutního koronárního syndromu, závažného onemocnění periferních tepen a vaskulární smrti. Cévní smrt byla definována jako fatální akutní ischemická choroba srdeční, fatální mrtvice a další kardiovaskulární úmrtí. Sekundární výsledky zahrnovaly podtyp mrtvice a mortalitu ze všech příčin. Funkční výsledky související s cévní mozkovou příhodou byly hodnoceny pomocí skóre Mrs po jednom roce. Špatný funkční výsledek byl definován jako mRS skóre 23.

Cistanche může pomoci s onemocněním ledvin

Statistická analýza

Kvantitativní proměnné byly vyjádřeny jako střední hodnota (směrodatná odchylka) pro normálně distribuovaná data nebo medián (interkvartilní rozmezí). Kvalitativní proměnné byly prezentovány jako frekvence (v %) Pacienti byli zařazeni do skupin RT, HD a non-RRT. Dále jsme rozdělili pacienty bez RRT na pacienty s CKD a bez ní. Srovnání skupin bylo provedeno pomocí t-testu, Mann-Whitneyho U testu, jednosměrné analýzy rozptylu nebo Kruskal-Wallisova testu kvantitativních proměnných a x2 testu kvalitativních proměnných. Míra příhod byla odhadnuta pomocí Kaplan-Meierovy metody a rozdíly mezi skupinami byly vyhodnoceny pomocí log-rank testu. Coxovy proporcionální regresní modely rizik byly použity k výpočtu poměru rizik upraveného podle věku a pohlaví a 95% intervalů spolehlivosti u pacientů s RT a HCH ve srovnání s pacienty bez RRT. Údaje o pacientech bez informací po jednom roce byly cenzurovány v době posledního dostupného sledování. Pro daný výsledek byli pacienti, kteří zemřeli z jiných příčin, než je výsledek, cenzurováni v době smrti. Události, ke kterým došlo po jednom roce sledování, nebyly do současné analýzy zahrnuty. Abychom identifikovali prediktory špatných funkčních výsledků, provedli jsme několik logistických regresních analýz s úpravami pro věk, pohlaví, RRT modalitu a přijímací skóre NIHSS. U všech analýz byla statistická významnost stanovena na P<>

Výsledky

Ze 717 pacientů (průměrný věk 70,8 let; muži 60,5 %), 27 pacientů (3,8 %) dostávalo RT žijícího dárce a 39 pacientů (5,4 %) podstupovalo udržovací HCH; zbývajících 651 pacientů (90,8 %) nemělo v anamnéze RRT. Medián trvání od operace RT do nástupu cévní mozkové příhody byl 33 měsíců (interkvartilní rozmezí, 7-150 měsíců) ve skupině RT. Medián trvání od zahájení HCH do nástupu cévní mozkové příhody byl u pacientů s HCH 124 měsíců (interkvartilní rozmezí, 63-157 měsíců). Diabetická nefropatie byla nejčastějším důvodem RRT ve skupině RT i HCH (tabulka 1). Míra využití

imunosupresiva u pacientů s RT jsou uvedena v doplňkové tabulce 1. Imunosupresivní režimy nebyly po indexové mrtvici změněny. Tabulka 2 ukazuje výchozí charakteristiky pacientů. Pacienti ve skupině RT byli mladší a pacienti ve skupině s HCH měli častěji chronické srdeční selhání a onemocnění periferních tepen než ostatní. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v prevalenci aterosklerotických onemocnění v intra- a extrakraniálních tepnách a aortách mezi 3 skupinami. Koncentrace lipoproteinů s nízkou hustotou byly nižší a koncentrace homocysteinu byly vyšší ve skupinách RT a HD než ve skupině bez RRT. Hladina natriuretického peptidu v mozku byla nejvyšší ve skupině SCH. Srovnání výchozích charakteristik pacientů se skupinami RT, HD, bez RRT s CKD a bez RRT bez CKD jsou uvedena v doplňkové tabulce 2. Pokud jde o etiologický podtyp (obr. 1 a doplňkový obr. 2), ESUS byla častější u pacientů s RT než u ostatních. Jak je uvedeno v doplňkové tabulce 3, nebyly zjištěny žádné vztahy mezi specifickými imunosupresivními látkami s vývojem EVJ. Na druhou stranu kardioembolie byla častější u pacientů s HCH. Ve skupině s HCH byl nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární heparin použit u 32 pacientů

a 6 pacientů pro antikoagulaci mimotělního okruhu. Nebyly zjištěny žádné významné asociace typu antikoagulancia pro HCH se specifickým podtypem ischemické cévní mozkové příhody.

Údaje o užívání léků při propuštění a chirurgickém zákroku jsou uvedeny v doplňkové tabulce4. Míra užívání protidestičkových a antikoagulancií byla 74,1 % a 32,1 % ve skupině RT a 59,0 % a 46,5 % ve skupině s HCH. Mezi pacienty s RT a HCH se 74,1% a 87,2% prevalencí hypertenze bylo při propuštění použito ≥ 1 antihypertenziv u 61,5% a 82,1%.

Cistanche může pomoci s onemocněním ledvin

Jednoleté riziko události

Ze 717 pacientů mělo 96 alespoň jednu cévní příhodu během jednoho roku, což dává výskyt příhod 13,4 % (95% interval spolehlivosti, 11,1 % až 16,1 %). Jak je znázorněno na obr. 2 a v tabulce 3, pacienti ve skupině s HCH měli signifikantně vyšší riziko MACE než pacienti ve skupině bez RRT. Nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi riziky MACE u pacientů ve skupinách s RT a bez RRT. Tyto výsledky byly konzistentní, když pacienti bez anamnézy RRT byli dále rozděleni podle přítomnosti nebo nepřítomnosti CKD (doplňkový obr. 3). V riziku úmrtnosti ze všech příčin nebyl mezi těmito třemi skupinami žádný rozdíl.

Ve skupině RT a HCH došlo k 3 a 5 pacientům, u kterých došlo k recidivující cévní mozkové příhodě. Podtypy indexu a recidivující cévní mozkové příhody byly shodné, s výjimkou 1 pacienta ve skupině s HCH, u kterého byla nejprve aterotrombóza a poté se u něj rozvinula kardioembolie během sledování (doplňková tabulka 5). Doplňková tabulka 6 ukazuje srovnání rizika MACE za 1 rok mezi jednotlivými uživateli imunosupresivních látek a neuživateli mezi pacienty s RT. Cyklosporin a mizoribin měly tendenci zvyšovat riziko MACE bez statistických rozdílů, zatímco takrolimus a mykofenolát mofetil byly spojeny s nižším rizikem. Ve skupině s HCH užívalo během postupu HCH 32 (84,2 %) a 6 (15,8 %) nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární heparin. Jak je uvedeno v doplňkové tabulce 7, výskyt příhod MACE a ischemické cévní mozkové příhody se mezi antikoagulancii významně nelišil.

Roční funkční prognóza

Obr.3 ukazuje rozdělení skóre paní při ročním sledování. Procento pacientů se špatnými funkčními výsledky mělo tendenci být nižší ve skupině RT, i když rozdíl nebyl statisticky významný. Rozdíl mezi skupinami byl významný, když pacienti bez RRT byli rozděleni na pacienty s CKD a pacienty bez CKD (doplňkový obr. 4). Multivariabilní analýza ukázala, že RT nebo HD nebyly nezávisle spojeny se špatnou funkční prognózou po jednom roce; věk a NIHSS byly nezávislými determinanty postižení (tabulka 4).

Pls klikněte zde na část 2