Část Ⅰ Kapitál versus poplatek za službu Úhrada a kvalita péče o chronické onemocnění: Průřezová analýza v USA

Abstraktní

1. Pozadí

Nadcházející alternativní modely plateb Primary Care First (PCF) a Kidney Care Choices (KCC) zahrnují kapitálové platby za management chronických onemocnění. Dřívější výzkum vlivu kapitálových plateb na léčbu chronických onemocnění ukázal smíšené výsledky. Posuzovali jsme charakteristiky ordinací pacienta, lékaře a praxe s kapitací jako většinovým výnosem a hodnotili jsme souvislost kapitované úhrady s kvalitou péče o chronická onemocnění.

2. Metody

Provedli jsme průřezovou analýzu návštěv v National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) u pacientů s hypertenzí, diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin (CKD). Naším prediktorem byl cvičný typ úhrady, klasifikovaný jako 1) majoritní kapitace, 2) majoritní FFS nebo 3) jiný mix úhrad. Výstupy byly indikátory kvality kontroly hypertenze, kontroly diabetu, užívání inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátoru receptoru pro angiotenzin (ACEi/ARB) a užívání statinů.

3. Výsledky

Přibližně 9 procent návštěv tvořily ordinace s většinovým kapitačním příjmem. Capitated praktiky ve srovnání s FFS a jinými praktikami měly nižší frekvenci návštěv (3,7 vs. 5,2 vs. 5,2, p=0,006), byly s větší pravděpodobností umístěny v regionu Západního sčítání lidu (55 procent vs. 18 procento vs. 17 procent , str<0.001), less likely to be solo practice (21% vs. 37% vs. 35%, p=0.005), more likely to be owned by an insurance company, health plan or HMO (24% vs. 13% vs. 13%, p=0.033), and more likely to have private insurance (43% vs. 25% vs. 19%, p=0.004) and managed care payments (69% vs. 23% vs. 26%, p<0.001) as the majority of revenue. The prevalence of controlled hypertension, controlled diabetes, ACEi/ARB use, and statin use was suboptimal across practice reimbursement types. Capitated reimbursement was not associated with differences in hypertension, diabetes, or CKD quality indicators, in multivariable models adjusting for patient, physician, and practice characteristics.

4. závěr

Praktiky s většinovým kapitačním příjmem se podstatně lišily od FFS a dalších praxí s charakteristikami hospitalizovaných pacientů, lékařů a praxí, ale nebyly spojeny s konzistentními rozdíly v kvalitě. Naše zjištění stanoví základní odhady kvality péče o chronická onemocnění podle složení úhrad praxe a informují o poskytování péče o chronická onemocnění v rámci nadcházejících platebních modelů.

Klíčová slova

Kapitace, Poplatek za službu, Úhrada lékaře, Výzkum zdravotnických služeb, Chronické onemocnění, Hypertenze, Diabetes, Chronické onemocnění ledvin.

Chcete-li to vědět, klikněte semvýhody Cistanche

Úvod

Chronická onemocnění, včetně hypertenze, diabetu a chronického onemocnění ledvin (CKD), způsobují obrovskou nemoc a zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod, selhání ledvin a úmrtnosti [1, 2]. Kvalita péče v managementu chronických onemocnění zůstává suboptimální, méně než polovina jedinců dostává terapii založenou na důkazech a dosahuje kontroly onemocnění [3, 4]. Například analýzy National Health and Nutrition Examination Survey ukázaly, že pouze 43,7 procenta účastníků s hypertenzí kontrolovalo krevní tlak.<140/90mmHg, and only 50.5% of participants with diabetes had controlled Hemoglobin A1c (HbA1c) values <7% [5, 6]. Emerging alternative payment models, which incorporate incentives for high-quality, cost-efficient care, aim to address quality of care gaps and rising expenditures in chronic disease management.

Ačkoli péče založená na návštěvách a placená služba (FFS) zůstává dominantním mechanismem úhrad za ambulantní návštěvy v USA [7], kapitace, která proplácí stanovenou částku na pacienta za jednotku času, může být slibným alternativním platebním mechanismem Péče o FFS [8]. Kapitované platby byly poprvé zavedeny v 80. letech 20. století za účelem kontroly nákladů [9] a nyní se znovu objevují jako metoda ke zvýšení flexibility v poskytování péče a zdůraznění výsledků spíše než objemu. Navíc v souvislosti s pandemií Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ​​poskytují kapitálové platby konzistentní tok příjmů, díky čemuž jsou ordinace lékařů méně finančně zranitelné vůči poklesu počtu návštěv [10]. Dva modely dobrovolných plateb prostřednictvím Center for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) představují kapitační platby jako ústřední složku: Primární péče na prvním místě (PCF) [11] a Kidney Care Choices (KCC) [12]. Kromě tučného poplatku za návštěvu primární péče FFS poskytuje PCF měsíční platbu na jednoho příjemce, odstupňovanou podle průměrné úrovně komorbidit v praxi. KCC poskytuje čtvrtletní platbu s kapitalizací na nefrologické postupy pro příjemce s CKD fázemi 4 a 5.

Očekávaný dopad kapitálových plateb na kvalitu péče o chronická onemocnění je nejasný, protože předchozí studie zkoumající vliv kapitálových plateb vykazovaly smíšené výsledky [13]. Praktiky s převážně kapitálovými platbami jsou méně motivovány k osobním návštěvám, což může mít za následek méně příležitostí k poskytování péče, a tedy nižší kvalitu péče [14, 15]. Na druhou stranu, kapitálové platby spojené s kvalitními pobídkami poskytují vestavěnou kompenzaci za poskytování péče bez návštěv, včetně koordinace péče, správy panelu, telefonních hovorů, zpráv pacientům a dalších strategií v oblasti zdraví populace, které mohou řídit kvalitu péče. vylepšení.

Současné způsoby úhrady návštěv u pacientů s hypertenzí, diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin nejsou v současné době dobře pochopeny. Proto jsme pomocí národního souboru údajů o návštěvách lékařů v ordinaci zkoumali charakteristiky ordinací pacienta, lékaře a praxe s kapitací jako většinou příjmů. Poté jsme hodnotili rozdíly v kvalitě péče o chronická onemocnění podle typu úhrady praxe. Tyto výsledky by mohly informovat o tom, jak by měly být zdroje zaměřeny na zlepšení péče o chronická onemocnění ve Spojených státech.

Extrakt z Cistanche a co je to Cistanche

Metody

1. Design studie a populace

Provedli jsme sériovou průřezovou analýzu návštěv ambulantních lékařů s využitím dat z National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS). NAMCS je federálně financovaný průzkum prováděný Národním centrem pro zdravotní statistiku v rámci Center for Disease Control and Prevention. Vzorky NAMCS navštěvují ordinační lékaře, kteří navštěvují ambulantní pacienty, včetně lékařů se soukromými ordinacemi pronajatými v rámci nemocnice. NAMCS nezahrnuje lékaře, kteří jsou federálně zaměstnáni, osoby ve vojenské službě a ty, kteří ošetřují pacienty pouze v ústavních zařízeních (domy s pečovatelskou službou nebo nemocnice). NAMCS využívá stratifikovaný dvoustupňový pravděpodobnostní vzorek, který je plně popsán jinde [16]; nejprve byli lékaři vybráni na národní úrovni, poté byl pro každého lékaře během přiděleného týdne vybrán systematický náhodný vzorek návštěv pro zařazení do NAMCS. Terénní zástupci amerického úřadu pro sčítání lidu vedli rozhovory s lékaři nebo zástupci praxe ohledně charakteristik lékařů a praxe. Údaje o charakteristikách pacientů a návštěv byly abstrahovány a zaznamenány zástupci v terénu z elektronických nebo papírových lékařských tabulek pomocí standardizovaného formuláře pro sběr dat, který je k dispozici na webových stránkách Centra pro kontrolu a prevenci nemocí [16].

Pro naši analýzu jsme zahrnuli následné návštěvy v NAMCS od roku 2012 do roku 2016 pro dospělé (věk vyšší nebo rovný 18) s hypertenzí, diabetem 2. typu nebo uznaným CKD. Hypertenze byla definována jako kód ICD-9 nebo ICD-10 v souladu s hypertenzí, užíváním antihypertenzních léků nebo lékařem hlášenou diagnózou hypertenze v lékařské tabulce. Cukrovka byla definována jako přítomnost ICD-9 nebo ICD-10 kódu pro diabetes 2. typu, příjem antidiabetických léků nebo lékařsky hlášená diagnóza diabetu 2. typu. CKD bylo určeno na základě ICD-9 nebo ICD-10 kódu pro CKD nebo lékařem hlášené diagnózy v lékařské tabulce „chronické selhání ledvin“ (2012–2013) nebo „chronické onemocnění ledvin“ (2014–2016). Byly zahrnuty návštěvy v těchto odbornostech: všeobecná/rodinná praxe, vnitřní lékařství, kardiologie a lékařské „ostatní odbornosti“ dle klasifikace NAMCS. Nezahrnuli jsme nové návštěvy pacientů (n=4501), protože léčba chronických onemocnění by u nových pacientů byla méně přisuzovatelná lékaři. Nezahrnuli jsme návštěvy porodnictví a gynekologie, všeobecné chirurgie, ortopedické chirurgie, dermatologie, urologie, psychiatrie, neurologie, oftalmologie a otolaryngologie, protože tyto návštěvy pravděpodobně nebyly primárně zaměřeny na péči o chronická onemocnění. Vyloučeni byli těhotní dospělí (n=455) a pacienti s diagnózou konečného stádia onemocnění ledvin (n=10).

2. Prediktory a studie kovariát

Our predictor of interest was practice reimbursement composition, which was classified into three mutually exclusive categories: 1) majority (>50%) capitated payments, 2) majority (>50 procent ) výnos z poplatku za službu (FFS) nebo 3) jiný mix poplatku za službu, kapitace, případových sazeb (např. cena balíčku/epizoda péče) nebo jiné zdroje. Úhrada kapitace byla posouzena dotazem: „Následující otázky se týkají vašich příjmů z praxe… Přibližně, jaké procento vašich příjmů z péče o pacienty pochází z kapitace?“ Úhrada FFS byla posouzena otázkou "Kolik procent vašich příjmů z péče o pacienty zhruba pochází z obvyklého, obvyklého a přiměřeného poplatku za službu?" Počty případů byly položeny otázkou "Kolik procent vašich příjmů z péče o pacienty zhruba pochází z četnosti případů (např. cena balíčku/epizoda péče)?" a další zdroje byly posouzeny dotazem "Kolik procent vašich příjmů za péči o pacienty zhruba pochází z jiných zdrojů?"

Kovariáty studie zahrnovaly charakteristiky pacienta a charakteristiky lékaře/praxe. Hodnotili jsme následující charakteristiky pacientů: věk, pohlaví, rasa (nehispánský běloch, nehispánský černý, hispánský, nehispánský jiný), komorbidity (rakovina, cerebrovaskulární onemocnění, chronická obstrukční plicní nemoc, městnavé srdeční selhání, ischemická choroba srdeční , deprese a obezita), celkem několik chronických stavů a ​​typ plátce pacienta (soukromé pojištění, Medicare, Medicaid nebo jiné). Komorbidity byly definovány lékaři nahlášenými diagnózami v lékařské tabulce, s výjimkou obezity, která byla definována jako index tělesné hmotnosti 30 kg/m2 nebo vyšší. Charakteristiky lékaře/praxe zahrnovaly umístění praxe (region sčítání lidu ve Spojených státech, metropolitní statistická oblast), velikost praxe (samostatná nebo skupinová), lékařská specializace (primární péče nebo lékařská speciální péče), typ odměny lékaře (podíl faktur, pevný plat, mix, nebo jiné), vlastnictví praxe (lékař, lékařské/akademické zdravotní středisko nebo pojišťovna/zdravotní plán/organizace pro údržbu zdraví), zaměstnanecký status lékaře (plný vlastník, vlastník části, zaměstnanec nebo dodavatel), mix platců praxe (většina Medicare, většina Medicaid, většinové soukromé pojištění, většinové platby pacientů nebo jiné) a výnosy ze smluv o spravované péči.

Cistanche prášek

3. Výsledky

Primárními výsledky studie byly indikátory kvality péče o hypertenzi, diabetes a CKD. Indikátor kvality hypertenze řízený hypertenze se systolickým krevním tlakem (BP)<140mmHg and diastolic BP <90mmHg, according to guidelines during the study period [17, 18]. Diabetes quality indicators were 1) controlled diabetes (HbA1c <7%) among persons with diabetes [19]; 2) angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker (ACEi/ARB) use among those with hypertension and diabetes [20]; and 3) statin use in those with diabetes and aged 40–75 [21]. CKD quality indicators were 1) controlled hypertension (systolic BP <130mmHg and diastolic BP <80mmHg) among those with hypertension and CKD [17]; 2) controlled diabetes (Hemoglobin A1c [HbA1c] <7%) among persons with diabetes and CKD [19]; 3) ACEi/ARB use in those with hypertension and CKD [20]; and 4) statin use if age≥50 and CKD [22]. We performed sensitivity analyses varying the definition of controlled hypertension and defining controlled diabetes as an HbA1c <8% [23]. Medications were coded in NAMCS using Lexicon Plus, a comprehensive database of all prescription and some nonprescription drug products available in the U.S. [24]. The NAMCS dataset was fully de-identified and therefore was not subject to Institutional Review Board review.

4. Statistická analýza

Nejprve jsme porovnali charakteristiky pacienta a lékaře/ordinace pro návštěvy pacientů s chronickým onemocněním podle typu úhrady praxe: 1) majoritní kapitace, 2) majoritní FFS a 3) jiný mix úhrad. Rozdíly v charakteristikách mezi jednotlivými typy úhrad v praxi byly hodnoceny pomocí Waldových testů k testování společné významnosti koeficientů kategoriální proměnné, které jsou současně rovné nule (tabulka 1). Dále jsme provedli vícerozměrnou logistickou regresi, abychom prozkoumali charakteristiky pacienta a lékaře/ordinace nezávisle spojené s tím, že většina příjmů z praxe z kapitace.

Poté jsme vypočítali neupravenou výkonnost ukazatele kvality péče o chronické onemocnění podle definic čitatele a jmenovatele uvedených v tabulce 2, stratifikované podle typu úhrady praxe. Použili jsme vícerozměrnou logistickou regresi k vyhodnocení průřezové souvislosti mezi typem úhrady praxe a ukazateli kvality chronického onemocnění pomocí dvou vnořených modelů. Model 1 upravený pro charakteristiky pacienta, včetně věku, pohlaví, rasy, komorbidit, celkového počtu chronických onemocnění a typu plátce, aby bylo možné posoudit souvislost mezi typem úhrady a kvalitou péče, po úpravě o rozdíly v populaci pacientů. Model 2 byl dodatečně upraven pro charakteristiky lékaře/ordinace, včetně umístění praxe, velikosti praxe, specializace lékaře, odměny lékaře, vlastnictví praxe a zaměstnaneckého stavu lékaře, aby bylo možné kontrolovat strukturální faktory jiné než typ úhrady, které mohou ovlivnit kvalitu péče o chronická onemocnění. Započítali jsme více srovnání pomocí Bonferroniho korekce, kde byla oboustranná p-hodnota 0,003 považována za statisticky významnou pro naše analýzy.

Všechny analýzy zahrnovaly hmotnosti návštěv pacienta a počítaly s konečným klastrovým vzorkováním v NAMCS, jak je popsáno v dokumentaci souboru mikrodat NAMCS (příloha 1). Celkem u 27 procent návštěv pacientů s hypertenzí, diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin chyběly informace o úhradě. Aby se eliminovalo potenciální zkreslení z úplné analýzy případu, byly chybějící prediktory a kovariáty odhadnuty pomocí vícenásobných imputací pomocí řetězených rovnic s použitím 50 imputací. Chybějící kovariáty byly následující: typ plátce pacienta (6 procent), kompenzace lékaře (5 procent), vlastnictví praxe (4 procenta), zaměstnanecký status lékaře (3 procenta), mix plátců praxe (14 procent) a výnosy ze smlouvy o spravované péči (21 procent). Pro imputaci chybějících hodnot byly vytvořeny regresní rovnice složené ze všech proměnných použitých v plně upravených modelech. Výsledky kontrolované hypertenze nebo diabetu jsme neimputovali, protože se předpokládalo, že krevní tlak a laboratorní hodnoty HbA1c chybí ne náhodně. Diagnostiku jsme provedli pomocí příkazu Stata midiagplots, který ukázal dobrou vhodnost vygenerovaných datových sad [26]. Analýzy dat byly provedeny pomocí statistického softwaru Stata/IC, verze 15.1 (StataCorp) a R verze 4.0.2, a všechny prezentované výsledky jsou vážené odhady z imputovaného souboru dat.

Cistanche pilulky

Reference

1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Národní zpráva o statistice diabetu, 2020. Atlanta: Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA; 2020.

2. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Systém sledování chronických onemocnění ledvin – webové stránky Spojených států.

3. Ritchey MD, Gillespie C, Wozniak G, et al. Potenciální potřeba rozšířené farmakologické léčby a služeb úpravy životního stylu podle doporučení ACC/AHA pro hypertenzi z roku 2017. J Clin Hypertens. 2018;20:1377–91.

4. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Trendy v kvalitě péče o pacienty s CKD ve Spojených státech. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–50.

5. Muntner P, Hardy ST, Fine LJ a kol. Trendy v kontrole krevního tlaku u dospělých v USA s hypertenzí, 1999-2000 až 2017-2018. Jama. 2020;324:1190–200.

6. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Trendy v léčbě a kontrole diabetu u dospělých v USA, 1999–2018. N Engl J Med. 2021;384:2219–28.

7. Zuvekas SH, Cohen JW. Poplatek za službu, i když je hodně očerňován, zůstává dominantní platební metodou za návštěvy lékaře. Zdraví Af. 2016;35:411–4.

8. Robinson JC. Teorie a praxe v návrhu pobídek k platbě lékaře. Milbank Q. 2001;79:149–77.

9. Langwell KM, Hadley JP. Capitation a program Medicare: historie, problémy a důkazy. Financování zdravotní péče Rev. 1986;1986:9.

10. Gondi SCD. Finanční stabilita jako cíl reformy plateb – poučení z COVID-19. Fórum zdraví JAMA.

11. Sessums LL, Basu S, Landon BE. Primární péče – je to krok zpět? N Engl J Med. 2019;381:898.

12. Centra pro Medicare & Medicaid Services (CMS) Centrum pro Medicare a Medicaid Innovation (CMMI). Model žádosti o aplikace (RFA) pro výběr péče o ledviny (KCC).

13. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giufrida A, Sergison M, Pedersen L. Kapitace, plat, poplatek za službu a smíšené systémy plateb: účinky na chování lékařů primární péče. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): CD002215.

14. Higashi T, Wenger NS, Adams JL a kol. Vztah mezi několika zdravotními stavy a kvalitou péče. N Engl J Med. 2007;356:2496–504.

15. Zhang X, Sweetman A. Smíšená kapitace a pobídky: kódy poplatků uvnitř a vně košíku s kapitací. J Health Econ. 2018;60:16–29.

16. Národní centra pro zdravotnickou statistiku. Ambulantní zdravotní údaje.

17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Sedmá zpráva společného národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku: zpráva JNC 7. Jama. 2003;289:2560–72.

18. James PA, Oparil S, Carter BL a kol. 2014 Směrnice pro léčbu vysokého krevního tlaku u dospělých založená na důkazech: zpráva od členů panelu jmenovaných do 8. Společného národního výboru (JNC 8). Jama. 2014;311:507–20.

19. National Kidney Foundation. Směrnice klinické praxe KDOQI pro diabetes a CKD: aktualizace z roku 2012. Am J Kidney Dis. 2012;60:850–86.

20. Onemocnění ledvin zlepšující globální výsledky. Směrnice klinické praxe KDIGO 2012 pro hodnocení a léčbu chronického onemocnění ledvin. Ledviny Inter Suppl. 2013;3:1–150.

21. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. Směrnice ACC/AHA z roku 2013 o léčbě cholesterolu v krvi ke snížení aterosklerotického kardiovaskulárního rizika u dospělých: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických pokynech. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889–934.

22. Wanner C, Tonelli M. Směrnice klinické praxe KDIGO pro léčbu lipidů u CKD: souhrn doporučení a klinického přístupu k pacientovi. Kidney Int. 2014;85:1303–9.

23. Americká diabetická asociace. Standardy lékařské péče u diabetiků—2012. Péče o diabetes. 2012;35:S11–63.

24. Multum CC.

25. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS a kol. 2017 Směrnice ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA pro prevenci, detekci, hodnocení a řízení vysokého krevního tlaku u dospělých: zpráva American College of Cardiology/American Pracovní skupina Heart Association pro pokyny pro klinickou praxi. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127–248.

26. Eddings W, Marchenko Y. Diagnostika pro vícenásobné imputace v Stata. Stata J. 2012;12:353–67.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 a Said Ibrahim 1

1. Division of Healthcare Delivery Science & Innovation, Department of Population Health Sciences, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, USA.

2. Divize nefrologie a hypertenze, Department of Medicine, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA.

3. Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center a University of California, San Francisco, CA, USA.

4. Division of Nephrology, Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, USA.

5. Department of Medicine, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA.

6. Divize revmatologie, Nemocnice pro speciální chirurgii, New York, NY, USA.

7. Divize všeobecného interního lékařství, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, USA.