Část 2: Současné mezery a budoucnost kvality péče o akutní onemocnění ledvin

Část 2: Kvalita péče o akutní onemocnění ledvin: Současné mezery ve znalostech a budoucí směry

Kontakt: emily.li@wesictanche.com

Pro část 1. klikněte prosímtady.

Posouzení hmotnosti

Na rozdíl od paradigmatu testů na suchou váhu u pacientů s ESRD,akutní ledvinazranění-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) u pacientů s ESRD byly dobře popsány.⁴² vakutníledvinazranění-D, IDH může zhoršit ischemiiledvina zraněnía snížit šance na uzdravení.⁴³ Dvě samostatné retrospektivní studie zjistily, že vyšší míra ultrafiltrace a častější IDH byly spojeny s nižší pravděpodobností uzdravení u ambulantních pacientů sakutníledvinazranění- D.^43,44 Minimálně pacienti sakutníledvinazranění-D by měl mít pravidelné (týdenní) přehodnocování cílové hmotnosti a cílů odstranění tekutin. U neanurických pacientů mohou být diuretika užitečná k omezení interdialytického přírůstku hmotnosti a snížení rychlosti ultrafiltrace.⁴⁵ Úloha specifických opatření k prevenci IDH, jako je chlazený dialyzát nebo modelování sodíku, nebyla vakutníledvinazraněnínastavení.

Přístup

Téměř všichni pacienti sakutníledvinazranění-D bude mít jako primární přístup centrální žilní katétr. Kromě toho by mělo být umístění arteriovenózního přístupu odloženo (přiměřeně) během sledovánífunkce ledvinzotavení.⁴⁶ Tito pacienti a jejich rodiny budou vystaveni značnému riziku infekčních komplikací a před propuštěním z nemocnice by se jim mělo dostat řádné péče a edukace centrálním žilním katetrem, které by mělo pokračovat ambulantně. Ačkoli existují omezené údaje týkající se problémů s centrálním žilním katetrem u pacientů sakutníledvinazranění-D, hodně se lze naučit z vyšetřování v jiných populacích s centrálními žilními katetry.^47,48 Pacienti sakutníledvinazranění-D by měl absolvovat školení v konzervaci žil. Poskytování těchto vzdělávacích součástí je vynikajícím příkladem důležitého a snadno sledovatelného měřítka kvality pro zdravotnické systémy a dialyzační zařízení.

Cistanchechráníledvinya zlepšuje sefunkce ledvin

Výuka

podle definice,akutníledvinazranění-D je potenciálně reverzibilní stav a studie naznačují, že více než 40 procent pacientů sakutníledvinazranění-D, kteří jsou propuštěni na dialýzu, se mohou zotavit do nezávislosti na dialýze.^44,49,50 Pacienti a jejich pečovatelé musí být edukováni, aby je mohli sledovatfunkce ledvinzotavení. Mnoho pacientů sakutníledvinazranění-D nebude mít výhodu nefrologické péče před akutním onemocněním, takže širší vzdělání týkající seledvinatam, kde je to vhodné, by mělo být zahrnuto zdraví.^14,46 V dialyzačním zařízení pacienti sakutníledvinazranění-D by mělo být identifikovatelné odděleně od pacientů s ESRD. Pacienti s nutností dialýzyakutníledvinazraněníby měl absolvovat pravidelnou schůzku plánu péče (podobně jako proces ESRD), která formuluje klinickou trajektorii jednotlivce a osobní očekávání ohledněledvinazotavení.

Odbavení

Věříme, že dialyzační zařízení pečující o pacienty sakutníledvinazranění-D musí mít vhodné procesy, které umožní častější testování krve a moči, hodnoceníledvinazotavení.⁴⁶ To lze provést pomocí krevních testů (např. trendovým předialyzačním SCr) a časovaným sběrem moči a mělo by být prováděno alespoň jednou týdně během ambulantního přechodu.⁵¹

Měla by být také měřena dialyzační clearance a měla by být použita jako vodítko pro předepisování. Důkazy z rozsáhlé, randomizované kontrolované studie akutní tubulární nekrózy naznačují, že u pacientů sakutníledvinazranění-D, dodaná Kt/tv močovina 1,2 třikrát týdně může být považována za adekvátní dialytickou clearance.⁵² Nicméně pacienti sakutníledvinazranění-D může mít více individualizované potřeby, jako je vyšší katabolismus vyžadující více dialýzy pro symptomatickou kontrolu urémie. Naopak pacienti, kteří se začnou uzdravovatfunkce ledvinmůže tolerovat zužování dialýzy na méně než 3 týdenní léčby.

Cistanchevyhýbá se akutní ledvinachoroba.

Hypotenze

Intradialytická hypotenze je spojena s nepříznivými výsledky a může snížit pravděpodobnost vznikufunkce ledvinzotavení u pacientů sakutníledvinazranění-D.^43,44 Zdůraznění důležitosti omezení interdialytického přírůstku hmotnosti je zásadní, stejně jako pečlivá úprava antihypertenzní medikace.

Léky

Stejně jako u každého přechodu v nastavení zdravotní péče, přechod na ambulantníakutníledvinazranění-D management by měl být doprovázen kontrolou a sladěním léků.^53,54 Proces přezkoumání a odsouhlasení je třeba často opakovat, zvláště kdyžfunkce ledvinse začne zotavovat, aby bylo zajištěno adekvátní a vhodné dávkování léků.²⁰ Pacienti by měli být poučeni o možném dopaduselhání ledvina dialýza na clearance léků, ale měli by být také poučeni, že jakofunkce ledvinse začne zotavovat, clearance léku se může zlepšit a může být nutné zvýšit nebo dokonce přerušit dávkování léků. Měl by být také proveden specifický přehled běžných nefrotoxických léků a KENDS.²⁰

Kromě těchto potenciálních opatření, která se zaměřují na procesy péče, by v ideálním případě měla být monitorována měření výsledků, jako je míra opětovného přijetí do nemocnice a míra zotavení z nezávislosti na dialýze. V současné době však neexistují žádné stanovené referenční hodnoty a tyto míry se budou lišit v závislosti na charakteristikách pacienta. Vzhledem k nedostatku údajů v této oblasti může sledování těchto sazeb pomoci identifikovat trendy a potenciální příležitosti ke zlepšení kvality.

Cistanchedeserticola chrání ledviny a zlepšujeledvinafunkcí

Závěry

Pro řízení jsou potřebná opatření kvalityakutníledvinazraněníaakutníledvinachorobapacientů po indexové hospitalizaci s cílem standardizovat péči a zlepšit výsledky pacientů. Relativně málo pacientů dostává následné laboratorní vyšetřenífunkce ledvinnebo post-akutníledvinazraněníaakutníledvinachorobapéče. Tabulka 3 poskytuje potenciální počáteční skóre kvality pro systém zdravotní péče, který může začít monitorovat a zlepšovatakutníledvinazraněníaakutníledvinachorobapéče. Ačkoli tento nástroj nebyl validován, je založen na omezených publikovaných datech a odborných názorech. Zachycuje základní čísla, která bude instituce muset v krátkodobém a dlouhodobém horizontu sledovat, aby mohla pečovat o pacientyakutníledvinazraněníaakutníledvinachoroba. Podobně doplňková příloha A a doplňkový obrázek S1 poskytují hypotetický projekt zlepšení kvality související s péčí o pacienty sakutníledvinazraněníaakutníledvinachoroba.

V budoucnu budou výsledky, jako je 30-denní četnost opětovného přijetí, četnost infekcí souvisejících s katetrem a krátkodobá a dlouhodobá úmrtnost po epizoděakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobamohou být metriky kvality, které budou hlášeny. Prozatím by si zdravotnická zařízení měla být vědoma počtu pacientů, kteří zaručují poakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobapéči a také sledovat ty, kteří pokračují v nějaké formě následného sledování. Tato cílená následná péče by mohla být poskytována jak nefrologickými, tak nefrologickými poskytovateli, a to může být důležitá metrika ke sledování. Budoucí práce na zlepšení kvality a výzkum by se mohly zaměřit na optimální strategie řízení a klinickou účinnost složek balíčku KAMPS a Hmotnost, Přístup, Výuka, Odstranění, Hypotenze a Léky a na potenciální vývoj a validaci nových balíčků.

ZVEŘEJNĚNÍ

JLK je konzultantem společností Astute Medical, Sphingotec a Baxter a získává podporu výzkumu od společností NxStage, Astute Medical a Satellite Health Care. KDL je konzultantem společností Durect, Quark a Portero; je členem dozorčí rady společnosti AstraZeneca; je mluvčí společnosti Baxter a je akcionářem společnosti Amgen. LGF dostává podporu výzkumu od společností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals a Ortho-Clinical-Diagnostics a dostává honoráře od společností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical-Diagnostics, MediBeacon a Fresenius. JAK je konzultantem pro Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio-Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense a Sphingotech a získává grantovou podporu od Astute Medical, Baxter, bioMérieux a RenalSense. MH je konzultantem a lektorem pro Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche a FastBiomedical a získává grantovou podporu od Abbott Diagnostics. RLM je členem dozorčí rady Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt a Indalo Therapeutics a obdržela finanční prostředky na výzkum od společností Fresenius, Fre-series-Kabi, Grifols a Relypsa. MHR hlásí honoráře od Americké nefrologické společnosti a společnosti Baxter a slouží v radách pro monitorování bezpečnosti dat pro Retrofin a Reata Pharmaceuticals. Všichni ostatní autoři deklarovali žádné konkurenční zájmy.

DOPLŇKOVÝ MATERIÁL

Doplňkový soubor (PDF)

Poděkování: Účastníci ADQI XXII.

Příloha A. Vzorový projekt zlepšování kvality

Obrázek S1. Paretův diagram pro analýzu nedostatku vhodného přehledu seznamu léků při propuštění a komunikaci s primárními lékaři.akutní poškození ledvin; Cum, Kumulativní.

Cistanchejeledvinadoplněk proti únavě.

REFERENCE

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M a kol.Akutní poškození ledvinúmrtnost, délka pobytu a náklady u hospitalizovaných pacientů. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Náklady a mortalita spojená s pooperačnímakutní poškození ledvin. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevence související s kardiochirurgiíakutníledvinazraněníimplementací pokynů KDIGO u vysoce rizikových pacientů identifikovaných biomarkery:

Soukroméledvinazraněnírandomizovaná kontrolovaná studie. Intensive Care Med. 2017;43:1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerem řízená intervence k prevenciakutní poškození ledvinpo velké operaci: prospektivní randomizovaná studie BigpAK. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program intervence na organizační úrovni proakutníledvinazranění: pragmatická randomizovaná studie se stupňovitým klínovým klastrem. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.

6. ledvinyNemoc: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO)Akutní poškození ledvinPracovní skupina. Směrnice klinické praxe KDIGO proAkutní poškození ledvin. ledvinyInt. 2012;(suppl):1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al.Akutníledvinachorobaa renální zotavení: konsenzuální zpráva pracovní skupiny Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Cíle zlepšování kvality proakutní poškození ledvin. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, a kol. Po vybitíledvinafunkce je spojena s následným desetiletým rizikem renální progrese mezi přeživšímiakutní poškození ledvin. ledvinyInt. 2017;92:440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Míra doporučení ambulantní nefrologie poakutní poškození ledvin. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ a kol. Rozdíl mezi názory nefrologů a současnými postupy pro komunitní sledování poakutníledvinazraněníhospitalizace. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Dlouhodobá kvalita života poakutní poškození ledvinu kardiochirurgických pacientů. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR a kol. Odvození a externí validace predikčních modelů pro pokročilé chronickéledvinanásledná nemocakutní poškození ledvin. JAMA. 2017;318:1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Sledování nefrologem zlepšuje celkovou úmrtnost těžkýchakutní poškození ledvinpřeživší.ledvinyInt. 2013;83:901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al.Akutní poškození ledvinjako nezávislý rizikový faktor pro neplánované 90-opětovné přijetí do denní nemocnice. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, a kol. 30-denní zpětné přijetí po anakutní poškození ledvinhospitalizace. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV a kol. Nezotavení z dialýzy – vyžadujícíakutní poškození ledvina krátkodobá mortalita a kardiovaskulární riziko: kohortová studie. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr. a kol.Akutní poškození ledvina riziko srdečního selhání mezi americkými veterány. jsem JledvinyDis. 2018;71:236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, a kol. Pošta-akutní poškození ledvinproteinurie a následnéledvinaprogrese onemocnění: hodnocení, sériové hodnocení a následné následky vAkutníledvinyZranění(POSOUDIT-akutníledvinazranění) studovat. JAMA Intern Med. 2020;180:402–410.

20. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG a kol. Řízení léků vakutníledvinachoroba– hlášení o akutním onemocněníSetkání Iniciativy kvality XVI. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:396–403.

21. Wu VC, Wu CH, Huang TM a kol. Dlouhodobé riziko koronárních příhod poakutníledvinazranění. J Am Soc Nephrol. 2014;25:595–605.

22. Wu VC, Yang SY, Lin JW a kol.ledvinypoškození primárního aldosteronismu. Clin Chim Acta. 2011;412:1319–1325.

23. Lai CF, Wu VC, Huang TM a kol.ledvinypokles funkce po nevyžadující dialýzeakutní poškození ledvinje spojena s vyšší dlouhodobou úmrtností u kriticky nemocných přeživších. Crit Care. 2012;16:R123.

24. Wu VC, Shiao CC, Chang CH, a kol. Dlouhodobé výsledky po dialýze vyžadujícíakutní poškození ledvin. Biomed Res Int. 2014;2014:365186.

25. Shiao CC, Wu PC, Huang TM a kol. Následují dlouhodobé následky na vzdálené orgányakutní poškození ledvin. Crit Care. 2015;19:438.

26. US Renal Data System.Akutní poškození ledvin. Dostupné na: https://www.usrds.org/2016/view/v1_05.aspx. Zpřístupněno 15. dubna 2019.

27. Matheny ME, Peterson JF, Eden SK, et al. Následuje dohled nad laboratorními testyakutní poškození ledvin. PloS One. 2014;9: e103746.

28. Cheng SY, Chou YH, Liao FL, et al. Losartan snižuje následnou chronickouledvinanemoc a úmrtnost poakutní poškození ledvin. Sci Rep. 2016;6:34265.

29. Brar S, Ye F, James MT a kol. Asociace užívání inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátoru receptoru pro angiotenzin s výsledky poakutní poškození ledvin. JAMA Intern Med. 2018;178:1681–1690.

30. Lin YF, Chen L., Lin SL a kol. Potenciální ochrana cílového orgánu antagonistou mineralokortikoidního receptoru vakutníledvinachoroba. J Hypertens. 2019;37:125–134.

31. Hsu CY, Hsu RK, Yang J, et al. Zvýšený TK poakutníledvinazranění. J Am Soc Nephrol. 2016;27:914–923.

32. Ftouh S, Thomas M.Akutní poškození ledvin:shrnutí pokynů NICE. BMJ. 2013;347:f4930.

33. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Současné užívání diuretik, inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a blokátorů angiotenzinových receptorů s nesteroidními protizánětlivými léky a riziko vznikuakutní poškození ledvin: vnořená případová-kontrolní studie. BMJ. 2013; 346, e8525.

34. Silver SA, Goldstein SL, Harel Z, a kol. Ambulantní péče poakutní poškození ledvin: příležitost ke zlepšení výsledků pacientů. Může JledvinyHealth Dis. 2015;2:36.

35. Wu CL, Kor CT, Chang CC, a kol. Asociace užívání statinů s úmrtností po dialýze vyžadujícíakutní poškození ledvin: populační kohortová studie. Mayo Clinic Proc. 2018;93: 1474–1483.

36. Huang TM, Wu VC, Lin YF a kol. Účinky užívání statinů u pokročilé chronickéledvinachorobapacientů. J Clin Med. 2018;7:285.

37. Chen CY, Wu VC, Lin CJ a kol. Zlepšení mortality a konečného onemocnění ledvin u pacientů s diabetem 2. typu poakutní poškození ledvinkterým jsou předepsány inhibitory dipeptidylpeptidázy-4. Mayo Clinic Proc. 2018;93:1760–1774.

38. Tsai IJ, Lai TS, Shiao CC, et al. Inhibitory protonové pumpy zvyšují riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod aterminálního onemocnění ledvin u pacientů sakutní poškození ledvinpo dočasné dialýze. Clin Pharmacol Ther. 2020;107: 1434–1445.

39. Mehboob A, Zimmerman R, Abramson S, Parker MG. Měřítka kvality vakutní poškození ledvin. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018;27:130–135.

40. Rewa O, Mottes T, Bagshaw SM. Kvalitativní opatření proakutní poškození ledvina kontinuální renální substituční terapii. Curr Opin Crit Care. 2015;21:490–499.

41. Heung M, Faubel S, Watnick S, a kol. Ambulantní dialýza pro pacienty sakutníledvinazranění: politický přístup ke zlepšení péče. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1868–1874.

42. Chou JA, Kalantar-Zadeh K, Mathew AT. Stručný přehled intradialytické hypotenze se zaměřením na přežití. Semin Dial. 2017;30:473–480.

43. McAdams M, Ortiz-Soriano V, Jordan M, et al.ledvinyzotavení u pacientů propuštěných do zařízení akutní rehabilitace sakutní poškození ledvinvyžadující hemodialýzu. Clin Nephrol. 2019;92:15–24.

44. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktory posthospitalizační obnovy renálních funkcí u pacientů sakutní poškození ledvinvyžadující dialýzu. Hemodial Int. 2018;22:66–73.

45. Sibbel S, Walker AG, Colson C, a kol. Asociace pokračování kličkových diuretik při zahájení hemodialýzy s klinickými výsledky. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:95–102.

46. ​​Cerdá J, Liu KD, Cruz DN, et al. Propagaceledvinafunkcezotavení u pacientů sakutníledvinazraněnívyžadující RRT. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1859–1867.

47. Tan SH, Lee KC, Chao YF, Hsu LF, Lin PC. Účinky programu zapojení rodiny u pacientů se zavedením centrální linie. Clin Nurs Res. 2015;24:253–268.

48. DeLa Cruz RF, Caillouet B, Guerrero SS. Strategický vzdělávací program pro pacienty k prevenci infekce krevního řečiště související s katetrem. Clin J Oncol Nurs. 2012;16:E12–E17.

49. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW a kol. Prediktory ambulantníledvinafunkcezotavení u pacientů, kteří zahájili hemodialýzu v nemocnici. jsem JledvinyDis. 2015;65:592–602.

50. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA a kol. Prediktory a výsledky posthospitalizační závislosti na dialýzeakutní poškození ledvin.Nephron. 2015;131:185–190.

51. Milutinovič J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Měření rychlosti reziduální glomerulární filtrace u pacienta podstupujícího opakovanou hemodialýzu.ledvinyInt. 1975;8: 185–190.

52. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, et al. Intenzita renální podpory u kriticky nemocných pacientů sakutní poškození ledvin. N Engl J Med. 2008;359: 7–20.