Kontaktní osoba: emily.li@wecistanche.com

Pls klikněte zde pro část 1

Diskuse

Naše hlavní zjištění byla následující:(1)ESUS a kardioembolie byly nejčastějšími podtypy cévní mozkové příhody u pacientů s RT a HCH;(2)jednoleté riziko MACE u pacientů s cévní mozkovou příhodou s RT bylo významně nižší než u pacientů s HCH a stejně nízké jako u pacientů bez RRT; a(3)jednoleté funkční výsledky měly tendenci být lepší u pacientů s RT než u pacientů s HCH. Zatímco řízení rizikových faktorů a vhodná antitrombotická léčba jsou nezbytné ve všech stádiích CKD13), přínosy cílených terapií se mohou u pacientů s RT a HCH lišit vzhledem k podstatným rozdílům v charakteristikách a výsledcích cévní mozkové příhody mezi nimi.

Ledvina funkce

Podtyp ischemické mrtvice

Naše výsledky jsou v souladu s předchozí studií, která uvádí, že 66 % ischemických cévních mozkových příhod po RT bylo kryptogenních a 31 % bylo pravděpodobně embolických cévních mozkových příhod4. Základní mechanismy ESUS lze klasifikovat jako kardioembolické a nekardiembolické15. Přestože jsme provedli standardizované srdeční zpracování, latentní paroxysmální fibrilace síní může být příčinou pacientů s ESUIn RT. Další možností je embolie ze subklinických nesténotických aterosklerotických lézí. Aterosklerotický proces se po RT obecně urychluje, což vede k tromboembolickým příhodám16. Několik studií uvádí zvýšení prevalence aterosklerotických změn stěn u pacientů s RT7.18). V naší studii byla ipsilaterální 30-50% stenóza extrakraniální krční tepny zjištěna u 15% pacientů s RT, což bylo srovnatelné s u pacientů s HCH. Navíc hladiny homocysteinu v séru byly významně vyšší u pacientů s RT než u pacientů bez anamnézy RRT, zatímco prevalence běžných vaskulárních rizikových faktorů (tj. hypertenze, diabetes nebo dyslipidémie) byla podobná. Předchozí studie prokázaly, že zvýšená koncentrace homocysteinu byla prediktorem zvýšené kardiovaskulární morbidity nebo mortality u pacientů s konečným stadiem.ledvinanemoc19,20). Je známo, že vysoké koncentrace homocysteinu mají škodlivé účinky na cévní endotel prostřednictvím oxidačního stresu a podporují aterosklerózu a tvorbu trombů21. 22). Homocystein navíc vykazoval zálibu v podpoře adheze krevních destiček k endoteliálním buňkám a byl také spojen s vyššími hladinami protrombotických faktorů2). Nedávné studie ukázaly, že případy ESUS jsou výsledkem nestanotické aterosklerózy, síňové kardiopatie, patentovaného foramen ovale atd., Které jsou obecně považovány za nízko až středně rizikové embolické zdroje 12). Spekulovali jsme, že trombotická tendence může být zvýšena přítomností hyperhomocysteinémie i u takových nerizikových onemocnění. Léčba snížení koncentrací homocysteinu může mít kardiovaskulární přínos u pacientů s RT, i když jsou zapotřebí další studie k ověření tohoto.

Kardioembolie byla nejčastějším podtypem u pacientů podstupujících HCH, pravděpodobně kvůli jejich vysoké prevalenci fibrilace síní. To je v souladu se zprávou z předchozí studie), zatímco některé studie zjistily, že okluze malých cév byla nejčastějším podtypem u pacientů užívajících HD6.4). Protoželedvinovýfunkceklesá, pacienti mají větší pravděpodobnost vzniku fibrilace síní. Prevalence fibrilace síní byla hlášena jako obzvláště vysoká u pacientů s HCH, a to 7-27 %228). Většina pacientů s HCH trpí chronickým objemovým přetížením a jeho rychlým kolísáním, což může zvýšit výskyt fibrilace síní. Kromě toho kalcifikace srdeční chlopně dysregulací metabolismu vápníku a fosfátů může způsobit chlopenní srdeční onemocnění, což vede k rozvoji fibrilace síní. V naší studii byla 38,5% prevalence fibrilace síní u pacientů s HCH nejvyšší mezi skupinami.

Cistanchemůže léčitledvinanemoc

Riziko cévních příhod

Pacienti s RT mají vyšší kardiovaskulární riziko než běžná populace, protože obvykle mají kromě tradičních rizikových faktorů, jako je hypertenze, cukrovka, hyperlipidemie nebo kouření, netradiční kardiovaskulární rizikové faktory, včetně nepříznivých metabolických účinků imunosuprese, chronické anémie, hyperhomocysteinémie, chronického zánětu, proteinurie a chronické aloštěpové nefropatie30. Spojené státy americkéLedvinovýData Systems uvedla, že tříletá incidence de novo cerebrovaskulárních příhod po RT byla 6,8 %31)Mezitím je k dispozici jen málo údajů o vaskulárních rizicích v sekundární prevenci. V naší studii bylo jednoleté riziko MACE po cévní mozkové příhodě 11,3 % u pacientů s RT, což bylo srovnatelné s rizikem u pacientů bez RRT (13,1 %) a nižší než u pacientů s HCH (28,2 %). Zdálo se, že naši pacienti ve skupině RT podstoupili během sledování přísnou preventivní léčbu. Konkrétně míra užívání protidestičkových, antikoagulačních, antihypertenziv a látek snižujících hladinu lipidů byla 74%, 32%,62% a 56%. Tyto vhodné intervence mohly snížit riziko MACE u pacientů s RT na úroveň pacientů bez anamnézy RRT.

Ledvina funkce

Funkční prognóza

Ačkoli modality RRT nebyly nezávislými determinanty funkční prognózy, zdálo se, že pacienti s RT vykazují lepší výsledky než pacienti s HCH; 22 % a 36 % bylo postiženo nebo zemřelo jeden rok po cévní mozkové příhodě u pacientů s RT a HCH. K dnešnímu dni jen málo studií hodnotilo zdravotní postižení po mrtvici mezi příjemci RT. Toyoda a kol. uvedli, že HCH byla nezávislým indikátorem pro mRS ≥3 po 4 týdnech4. Případová úmrtnost na cévní mozkovou příhodu u pacientů s RT byla hlášena jako velmi vysoká, s úmrtností přibližně 40% v jednom roce3. 33). Dobrá prognóza v naší studii může být částečně přičítána různým zkušenostem pacientů, jakož i zlepšeným sekundárním preventivním opatřením. Kromě toho japonští pacienti s RT vykazovali vynikající dlouhodobé výsledky s delší dobou přežití než nejaponští pacienti s RT, což by mohlo být v souladu s našimi výsledky.

Omezení

Za prvé, vzorek byl relativně malý, zejména pro skupiny RRT; naše analýza je tedy náchylná k chybě typu II. To je však nevyhnutelné vzhledem k tomu, že mrtvice po RT je vzácný stav. Nemohli jsme provést rozsáhlé úpravy s více proměnnými kvůli malému počtu výsledných událostí. Za druhé, neměli jsme k dispozici žádné údaje o přesné změně hladin krevního tlaku během sledování, což by mohlo ovlivnit vaskulární výsledky. Za třetí, kvůli nastavení s jedním středem je zobecnitelnost omezená. Roční míra MACE 11,3 % ve skupině bez RRT byla vyšší než míra hlášená v předchozích klinických studiích na obecné populaci cévních mozkových příhod330. To může být částečně způsobeno naším následným zařazením pacientů bez ohledu na jejich věk, celkový stav nebo komorbidity a klinické studie obvykle vybírají pacienty, jejichž systémový stav je spravedlivý. Kromě toho byli pacienti zařazeni do jednoho týdne od nástupu, což zajistilo, že byly zachyceny časné recidivující příhody. Je pravděpodobné, že naši pacienti představují kohortu mrtvice v "reálném světě" spíše než ti, kteří by byli zahrnuti do klinických studií. Naše výsledky by měly být interpretovány s opatrností a reprodukovány ve větších multicentrických studiích.

Závěry

Pacienti s RT měli vyšší pravděpodobnost, že budou mít EVUS a měli nižší riziko recidivujících cévních příhod než pacienti s HCH. Naše studie poskytuje užitečné informace pro vývoj optimálních strategií sekundární prevence pro pacienty podstupující RT i HCH.

Uznání

Žádný.

Grantová podpora

Žádný.

Střet zájmů

Dr. Kitagawa uvádí osobní poplatky od Kyowa Kirin, granty a osobní poplatky od Daiichi Sankyo, granty od Bayeru a granty od Dainihon Sumitomo mimo předloženou práci. Ostatní autoři nemají co prozrazovat.

Ledvina funkce

Odkazy

1)Himmelfarb J, Vanholder R, Mehrotra R, Tonelli M. Současná a budoucí krajina dialýzy. Nat Rev Nephrol, 2020;16:573-585

2)Reese PP Boudville N, Garg AX. Žijícíledvinadárcovství: výsledky, etika a nejistota. Lancet, 2015; 385;2003-2013

3) Spojené státy americkéLedvinovýDatový systém.2020 Výroční datová zpráva USRDS: Epidemiologieledvinanemoc ve Spojených státech. Národní instituty zdraví, Národní institut diabetu a onemocnění trávicího ústrojí a ledvin, Bethesda, MD.2020

4)Toyoda K, Fujii K, Fujimi S, Kumai Y, Tsuchimochi H, Obayashi S, Lida M. Cévní mozková příhoda u pacientů na udržovací hemodialýze: 22letá jednocentrová studie. ModerátorLedvinaDis,2005;45:1058-1066

5) Sozio SM, Armstrong PA, Coresh J, Jaar BG, Fink NE, Plantinga LC, Powe NR, Parekh RS. Výskyt cerebrovaskulárních onemocnění, charakteristiky a výsledky u pacientů zahajujících dialýzu: volba zdravých výsledků při péči o studii ESRD(CHOICE). Am JLedvinaDis, 2009;54: 468-477

6) Jung S, Kwon SB, Hwang SH, Noh JW, Lee YK. Ischemická cévní mozková příhoda u pacientů s konečným stadiemledvinovýonemocnění, kteří podstupovali udržovací dialýzu. Yonsei Md J, 2012; 53:894-900

7)Herrington W, Haynes R, Staplin N, Emberson J, Baigent C, Landray M.Důkazy pro prevenci a léčbu cévní mozkové příhody u dialyzovaných pacientů. Semin Dial, 2015;28:35-47

8)Kawamura M, Fujimoto S, Hisanaga S, Yamamoto Y, Eto T.Incidence, výsledek a rizikové faktory cerebrovaskulárních příhod u pacientů podstupujících udržovací hemodialýzu. Am JLedvinaDis,1998;31:991-996

9) Randomizovaná studie endarterektomie pro nedávno symptomatickou karotidovou stenózu: konečné výsledky MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet,1998;351:1379-1387

10)Kronzon I, Tunidk PA. Aortální aterosklerotické onemocnění a mrtvice. Oběh, 2006; 114: 63-75

11)Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Klasifikace podtypu akutní ischemické cévní mozkové příhody. Definice pro použití v multicentrickém klinickém hodnocení. TOUST. Studie Org 10172 v léčbě akutní mrtvice. Zdvih,1993;24: 35-4l

12)Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell MJ, Sacco RL, Connolly SJ, Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group. Embolické tahy neurčeného zdroje: případ pro nový klinický konstrukt. Lancet Neurol, 2014; 13;429-438

13)Gansevoort RT, Corre-Rotter R.Hemmelgarn BR. Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. Chronickáledvinaonemocnění a kardiovaskulární riziko: epidemiologie, mechanismy a prevence. Lancet, 2013;382:339-352

14)Adams HP, Dawson G, Coffman TJ, Corry RJ. Cévní mozková příhoda u příjemců transplantované ledviny. Arch Neurol, 1986;43: 113. 115

15)Kamel H, Merkler AE,ladecola C, Gupta A, Navi BB. Přizpůsobení přístupu k embolické mrtvici neurčeného zdroje: Recenze. JAMA Neurol, 2019;76:855-861

16)Bruno A, Adams HP. Neurologické problémy u příjemců transplantovaných ledvin. Neurol Clin, 1988; 6:305-325

17)Jogestrand T, Fehrman-Ekholm I, Angelin B, Berglund L, Gabel H. Zvýšená prevalence změn aterosklerotické stěny u pacientů s hyperlipidemií poledvinovýtransplantace. stážista Med. 1996; 239;177-180

18)Barbagallo CM, Pinto A, Gallo S, Parrinello G, Caputo F Sparacino V, Cefal AB, Novo S,Licata G, Notarbartolo A,Averna MR. Karotická ateroskleróza u příjemců transplantované ledviny: vztahy s kardiovaskulárními rizikovými faktory a plazmatickými lipoproteiny. Transplantace, 1999; 67:366 371

19) Moustapha A, Naso A, Nahlawi M, Gupta A, Arheart KL, Jacobsen DW, Robinson K, Dennis VW. Prospektivní studie hyperhomocysteinémie jako nežádoucího kardiovaskulárního rizikového faktoru v konečném stadiu onemocnění ledvin. Oběh, 1998; 97:138-141

20)Mallamaci F, Zoccali C, Tripepi G, Fermo I, Benedetto FA, Cataliotti A, Bellanuova I, Malatino LS, Soldarini A, CREEDInvestigatos. Hyperhomocysteinémie předpovídá kardiovaskulární výsledky u hemodialyzovaných pacientů. Ledviny Int,2002;61:609-614

21) Kanani PM, Sinkey CA, Browning RL, Allaman M, Knapp HR, Haynes WG. Úloha oxidačního stresu v endoteliální dysfunkci vyvolané experimentální hyperhomocystovou(e)anémií u lidí. Oběh,1999;100:1161-1168

22)Loscalzo J. Oxidační stres hyperhomocyst(e)anémie. J Clin Invest, 1996; 98:5-7

23)Zhang S, Bai YY, Luo LM, Xiao WK, Wu HM, Ye P.Asociace mezi sérovým homocysteinem a arteriální tuhostí u starších osob: komunitní studie. J Geriatr Cardiol,2014;11:32-38

24) Yeh SJ, Tang SC, TsaiLK, Chen CH, Hsu SP, Sun Y, Lien LM. Wei CY, Lai TC, Chen PL, Chen CC, Huang PH, Lin CH, Liu CH, Lin HJ, Hu CJ, Lin CL Jeng JS, Hsu CY a Tchaj-wan Vyšetřovatelé registru mrtvice. Asociace statinů závislé na funkci ledvin s výsledky ischemické cévní mozkové příhody. J Atheroscler Tromb, 2021;28:146-156

25)Liao IN, Chao TF Liu CJ, Wang KL, Chen SJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chung FP Chen TJ, Chen SA. Incidence a rizikové faktory pro nově vzniklou fibrilaci síní u pacientů s konečným stadiemledvinovýonemocnění podstupující renální substituční terapii.LedvinaInt, 2015;87:1209-1215

26) Wetmore JB, Mahnken JD, Rigler SK, Ellerbeck EF,Mukhopadhyay P Spertus JA, Hou Q, Shireman TI. Prevalence a faktory spojené s chronickou fibrilací síní u dialyzovaných pacientů způsobilých pro Medicare/MedicaidLedvinaInt, 2012;81: 469-476

27) Genovesi S, Pogliani D,Faini A, Valsecchi MG, Riva A,Stefani F, Acquistapace I, Stella A, Bonforte G,DeVecchi A,DeCristofaro V, Buccianti G, Vincenti A. Prevalence fibrilace síní a souvisejících faktorů v populaci dlouhodobě hemodialyzovaných pacientů. Am ]LedvinaDis, 2005;46:897-902

28)Wetmore JB, Ellerbeck EF, Mahnken JD, Phadnis M, Rigler SK, Mukhopadhyay P, Spertus JA, Zhou X, Hou Q, Shiremanova fibrilace síní a riziko cévní mozkové příhody u dialyzovaných pacientů. Ann Epidemiol,2013;23:112-118

29)Shen CH,Zheng CM, Ku KT, Chen HA, Wu CC,Lu KC, Hsu YH, Lin YF Wang YH. Zvýšené riziko fibrilace síní v konečné fáziledvinovýpacienti s onemocněním na dialýze: Celostátní, populační studie na Tchaj-wanu.Medicína (Baltimore), 2016; 95:E3933

30)Rangaswami, Mathew RO, Parasuraman R, Tantisattamo E, Lubetzky M, Rao S, Yaqub MS, Birdwell KA, Bennett W, Dalal Kapoor R, Lerma EV, Lerman M, McCormick N, Bangalore S, McCullough PA, Dadhania DM. Kardiovaskulární onemocnění uledvinapříjemce transplantátu: epidemiologie, diagnostika a strategie řízení. Transplantace nefrolového číselníku, 2019; 34: 760-773

31)Lentine KL,Rocca Rey LA, Kolli S,Bacchi G, Schnitzler MA,Abbott KC,Xiao H, Brennan DC.Změny v riziku cerebrovaskulárních příhod poledvinatransplantace ve srovnání se zkušenostmi na čekací listině a po selhání štěpu. Clin JAm Soc Nephrol,2008;3:1090-1101 32) Oliveras A, Rocher J, Puig JM, Rodriguez A, Mir M, Orfila MA, Masramon J, Lovers J. Cévní mozková příhoda u příjemců transplantované ledviny: epidemiologie, prediktivní rizikové faktory a výsledek. Clin Transplantace, 2003; 17;1-8

33)Findlay MD, Thomson PC, MacIsaac R, Jardine AG, Patel RK, Stevens KK, Rutherford E, Clancy M, Geddes CC, Dawson J, Mark PB. Rizikové faktory a výsledek cévní mozkové příhody uledvinovýpříjemci transplantátu. Clin Transplantace,2016;30:918-924

34)Takahashi K, Saito K, Takahara S, Okuyama A, Tanabe K, Toma H, Uchida K, Hasegawa A, Yoshimura N, Kamiryo Y, Japonský výbor pro transplantaci ledvin nekompatibilní s ABO. Vynikající dlouhodobý výsledek ABO. nekompatibilní transplantace ledviny žijícího dárce v Japonsku. Am JTransplant,2004;4:1089-1096

35)Hoshino T, Sistani L, Labreuche J, Bousser MG, Chamorro A, Fisher M, Ford I, Fox KM, Hennerici MG, Mattle HP, Rothwell PM, Gabriel Steg P Vicaut E, Amarenco P Nekardiembolická cévní mozková příhoda/přechodný ischemický záchvat u Asiatů a neasiatů: Post-hoc analýza studie PERFORM. Eur Mrtvice J, 2019;4:65-74

36) Hoshino T,Uchiyama S,Wong LKS,Kitagawa K, Charles H, Labreuche J, Lavalle PC, Albers GW, Caplan LR, Donnan GA, Ferro JM, Hennerici MG,Molina C, Rothwell P M,Steg PG,Touboul PJ, Vicaut E, Amarenco P TIA registry.org vyšetřovatelé. Pětiletá prognóza po TIA nebo menší ischemické cévní mozkové příhodě u asijských a neasijských populací. Neurologie,2021;96: e54-e66