Část 1: Lékaři primární péče vnímají bariéry a usnadňující léčbu chronického onemocnění ledvin: Studie smíšených metod

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

C. John Sperati1^‡, Sandeep Soman2^‡, Varun Agrawal³, Yang Liu⁴, Khaled Abdel-Kader⁵, Clarissa J. Diamantidis⁶, Michelle M. Estrella⁷, Kerri Cavanaughová⁵, Laura Plantinga⁸, Jane Schell⁹, James Simon¹⁰, Joseph A. Vassalotti^11,12, Michael J. Choi¹, Bernard

G. Jaar^1,13,14, Raquel C. Greer^14,15*, jménem vzdělávacího výboru National Kidney Foundation

1 Division of Nephrology, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Spojené státy americké,

2 Division of Nephrology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, Spojené státy americké.

3 Divize nefrologie a hypertenze, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont, Spojené státy americké.

4 Johns Hopkins Medicine International, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, Spojené státy americké

5 Divize nefrologie a hypertenze, Ústav medicíny, Vanderbilt University Medical Center; Vanderbilt Center for Kidney Disease, Nashville, Tennessee, Spojené státy americké

6 Divize všeobecného interního lékařství a nefrologie, Lékařská fakulta Duke University, Durham, Severní Karolína, Spojené státy americké,

7 Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, University of California, San Francisco a San Francisco VA Health Care System, San Francisco, Kalifornie, Spojené státy americké,

8 Department of Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia, Spojené státy americké

9 Sekce paliativní péče a lékařské etiky, Division of Renal-Electrolyte, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, Spojené státy americké

10 Oddělení nefrologie a hypertenze, Glickman Urologický a Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Spojené státy americké,

11 Icahn School of Medicine na Mount Sinai, New York, NY, Spojené státy americké

12 National Kidney Foundation, New York, New York, Spojené státy americké

13 Nefrologické centrum v Marylandu, Baltimore, Maryland, Spojené státy americké

14 Welchovo centrum pro prevenci, epidemiologii a klinický výzkum, Baltimore, Maryland, Spojené státy americké

15 Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Spojené státy americké

klíčová slova:cistanche, extrakt z cistanche, cistanche výhody, nemoc ledvin, nefrologie

Cistanche for improve kidney dysfunction

Abstraktní

Pozadí

Vzhledem k vysoké prevalenci chronicnemoc ledvin(CKD), lékaři primární péče (PCP) často zvládají časné stadium CKD. Nicméně existují problémy při poskytování optimální péče o CKD v prostředí primární péče. Tato studie se snažila porozumět tomu, jak PCP vnímají bariéry a facilitátory optimálního řízení CKD.

Studovat design

Studium smíšených metod

Nastavení a účastníci

Komunitní PCP ve čtyřech amerických městech: Baltimore, MD; St. Louis, MO; Raleigh, NC a San Francisco, CA.

Metodologie

Použili jsme dotazník, který si sami zadali, a provedli jsme 4 ohniskové skupiny PCP (n=8 PCP/focus group) v každém městě, abychom identifikovali klíčové bariéry a facilitátory pro management pacientů s CKD v primární péči.

Analytický přístup

Provedli jsme deskriptivní analýzy dat z průzkumu. Hlavní témata byla identifikována ze zvukově nahraných rozhovorů, které výzkumný tým přepsal a zakódoval.

Výsledek

Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 let a 29 (91 procent) praktikovalo v neakademickém prostředí. PCP identifikovali mnohočetné překážky při zvládání CKD v primární péči, včetně na úrovni pacienta (např. nízké povědomí o CKD, špatné dodržování léčebných doporučení), poskytovatele (např. dodržování pokynů pro CKD) a systému zdravotní péče ( např. nepružný elektronický lékařský záznam, omezený čas a zdroje). PCP požadovali elektronické výzvy a podporu rozhodování v laboratoři, stručné pokyny a reformu financování zdravotní péče s cílem zlepšit péči o CKD.

Závěry

PCP čelí podstatným, ale modifikovatelným překážkám při poskytování péče pacientům s CKD. Intervence, které řeší tyto překážky a podporují facilitativní nástroje, mohou zlepšit efektivitu PCP a kapacitu péče o pacienty s CKD.

Úvod

Pacienti s chronicnemoc ledvin(CKD) jsou medicínsky složité, s vysokou pravděpodobností významné komorbidity a zvýšeným rizikem progrese do konečného stadia renálního onemocnění a smrti.[1, 2] CKD, uznávané jako priorita veřejného zdraví, je celosvětově na 18. místě v příčinách úmrtí 2010 a 9. ve Spojených státech v roce 2015.[3, 4] Za posledních 20 let jsme byli svědky 82procentního nárůstu úmrtí po celém světě v důsledkunemoc ledvin, což je nárůst podobný jako u diabetes mellitus a větší než u rakoviny.[3] Kromě toho se prevalence CKD ve Spojených státech odhaduje na 15 procent neinstitucionalizované dospělé populace, což odpovídá více než 2 000 pacientů na USA.nefrologieposkytovatel [5, 6] Ve světle značné rizikové populace mohou lékaři primární péče (PCP) poskytovat většinu péče o pacienty s časným (1.–3. stádium) CKD. Ukázalo se však, že PCP neoptimálně rozpoznávají a zvládají pacienty s CKD.[7–11] Tato studie se smíšenými metodami se snažila lépe porozumět tomu, jak PCP vnímají překážky na úrovni pacientů, poskytovatelů a systémů v léčbě CKD v léčbě CKD. nastavení primární péče. Kromě toho jsme zjišťovali názory PCP na potenciální facilitátory poskytování vysoce kvalitní péče o CKD.

cistanche treat kidney disease

Cistancheléčit onemocnění ledvin a chránit ledviny

Materiály a metody

S použitím přístupu smíšených metod jsme provedli samostatně spravovaný průzkum a čtyři kvalitativní cílové skupiny 32 PCP ve čtyřech amerických městech (Baltimore, MD, St. Louis, MO, Raleigh, NC a San Francisco, CA) (n { {3}} PCP/focus group v každém městě) k identifikaci 1) vnímaných překážek PCP v péči o pacienty s CKD a 2) názorů PCP na potenciální nástroje a zdroje, které by mohly zlepšit jejich péči o pacienty s CKD. Jak kvalitativní, tak kvantitativní data byla použita k získání hlubšího a širšího porozumění problémům, se kterými se PCP setkávají při poskytování péče o CKD, a ke zvýšení platnosti zjištění.

PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >40 pacientů měsíčně, tráví většinu svého klinického času poskytováním ambulantní primární péče a poskytuje péči o pacienty s CKD. Vzhledem k tomu, že PCP z různých specializací (tj. rodinná praxe a interní lékařství), prostředí praxe (tj. praxe založená na komunitě a univerzitní/lékařské školy), pohlaví (tj. muži a ženy) a rasové/etnické populace (tj. zahrnutí PCP identifikující se jako černoši/afroameričané, hispánci/latinoši, indiáni, původní obyvatelé Havaje nebo jiní tichomořští ostrované) mohou vnímat různé překážky poskytování optimální péče o CKD, předem jsme určili, že každá cílová skupina bude mít alespoň 1–2 PCP z každé z výše uvedených skupin.

Vybrali jsme velikost vzorku (32 účastníků, 4 fokusní skupiny), u které se očekává, že poskytne adekvátní saturaci hlavních témat. Všichni účastníci byli informováni o celkovém cíli studie a byl získán písemný souhlas. Protokol studie byl schválen The Johns Hopkins Medicine Institutional Review Board. Systematicky jsme nesbírali informace od poskytovatelů, kteří dostali pozvání od Baltimore Research, ale nezúčastnili se studie.

Každé 90-minutové sezení ve skupině se uskutečnilo mezi dubnem a červnem 2015 v Baltimore Research nebo přidruženém místě. Údaje o demografických charakteristikách a praktických charakteristikách lékařů, pohodlí s řízením a vzděláváním pacientů s CKD a přístup k nástrojům klinického řízení byly získány prostřednictvím stručného dotazníku, který si sami zadali (příloha S1), který vypracoval tým s klinickými zkušenostmi v oblasti CKD. Otázky obsahovaly 5bodovou Likertovu škálu od silně souhlasím po silně nesouhlasím a odpovědi byly kategorizovány jako silně souhlasím a souhlasím versus neutrální, nesouhlasím nebo rozhodně nesouhlasím. Diskuse ve fokusní skupině začala ihned po vyplnění dotazníku. Jedna vyšetřovatelka (RCG), ženská všeobecná internistka a výzkumnice ve zdravotnictví s odbornými znalostmi v oblasti kvalitativních metod[9, 12, 13] a bez předchozího vztahu s účastníky studie, provedla všechna sezení s použitím standardizovaného průvodce otázkami, který vyvinul výbor National Kidney Foundation Education Committee. (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC a BGJ). Průvodce otázkami byl dále zpřesněn lékaři se zkušenostmi v primární péči,nefrologiea metody kvalitativního výzkumu. Průvodce otázkami sestával z otevřených otázek s cílem identifikovat PCP vnímané bariéry a facilitátory v péči o pacienty s CKD (rámeček 1). Průvodce otázkami byl vylepšován iterativním způsobem, aby se zabýval nově vznikajícími tématy z předchozích sezení fokusových skupin. Moderátor fokusní skupiny (RCG) si během fokusního sezení a po něm dělal terénní poznámky. Fokusní skupiny byly nahrány a doslovně přepsány pro analýzu tematického obsahu. [14, 15]

BOX 1

BOX 1(2)

K popisu odpovědí na dotazník jsme použili deskriptivní statistiku. Použili jsme obsahovou analýzu k analýze diskusí ve fokusních skupinách týkajících se diagnózy CKD, hodnocení CKD, managementu CKD, rizikových faktorů progrese CKD a komplikací souvisejících s CKD a edukace pacientů o CKD. Dva výzkumníci (RCG a YL) nezávisle přezkoumali první 2 přepisy ohniskových skupin, aby vytvořili počáteční kódovací schéma pomocí induktivního přístupu reprezentujícího relevantní koncepty (tj. kódy vzniklé z dat a nebyly předem definovány). [14, 15] Segmentům textu různé velikosti byly přiřazeny popisné kódy, které popisují problémy nebo facilitátory, se kterými se PCP setkávají při péči o své pacienty s CKD. Vyšetřovatelé poté společně zkontrolovali počáteční schémata kódování a dohodli se na konečném schématu kódování, které bylo aplikováno na všechny přepisy. Jakékoli nové kódy identifikované při přezkoumání přepisů dalších cílových skupin byly přezkoumány a přidány do konečného schématu kódování.

Kódy byly následně kategorizovány do konečného seznamu hlavních témat a podtémat týkajících se toho, jak PCP vnímají bariéry a facilitátory v péči o pacienty s CKD. Témata byla poté uspořádána tak, aby popsala vnímané bariéry PCP na úrovni pacienta, poskytovatele a systému. Důkazy o tematické saturaci byly zaznamenány, když nebyla ve čtvrté diskuzi fokusní skupiny identifikována žádná nová témata. Porovnali jsme zjištění z kvantitativních a kvalitativních dat. Neformálně jsme přezkoumali výsledky naší studie s PCP v naší instituci a členy studijního týmu se zkušenostmi v klinické péči o CKD. ATLAS.ti verze 5.0. (ATLAS.ti GmbH, Berlín, Německo) byl použit pro správu dat.

Výsledek

Více než polovina (n{0}}, 69 procent) respondentů PCP praktikovala v jednospeciální soukromé praxi, pouze 9 procent (n=3) ve fakultní nemocnici (tabulka 1). PCP měli průměrný věk 53±8 let a byli převážně muži (n=19, 59 procent) a bílí (n=21, 66 procent). Většina z nich měla titul MD (oproti DO) (n=30, 94 procent) a praktikovala více než 15 let (n=23; 72 procent). Respondenti strávili většinu času v klinické praxi (střední procento klinického času 98 [IQR 88–100]) a 38 procent (n=12) vidělo více než 100 pacientů týdně. Dvacet dva (69 procent) respondentů vidělo více než 10 pacientů s CKD týdně.

TABLE 1

TABLE 1(2)

TABLE 1(3)

TABLE 1(4)

45 procent (n=14) PCP uvedlo, že nedodržují pokyny pro CKD. Tabulka 2 shrnuje PCP hlášený komfort se zvládáním CKD a dostupnost nástrojů pro usnadnění této péče. Ačkoli většina (n=27, 84 procent) rozhodně souhlasila nebo souhlasila s tím, že se cítí dobře s léčbou pacientů s CKD, mnozí z nich nebyli ochotni zvládat specifické komplikace CKD, jako je anémie (n=14, 44 procent), poruchy kostí (n=16, 50 procent) a metabolickou acidózu (n=22, 69 procent). PCP často uváděli nedostatek dostupných nástrojů, které by usnadnily léčbu specifických komplikací CKD, jako je anémie (n=21, 66 procent), hyperkalémie (n=16, 50 procent), metabolická acidóza (n{ {16}}, 69 procent) a poruchy kostí (n=23, 72 procent). Podobně byl zaznamenán nedostatek nástrojů a zdrojů pro edukaci pacientů pro diagnostiku CKD, léčbu hypertenze, medikamentózní rizika, anémii, hyperkalemii, kostní poruchy a metabolickou acidózu (44–78 procent).

TABLE 2

TABLE 2(1)

Témata identifikovaná PCP

Data byla uspořádána do hlavních témat a podtémat podle překážek na úrovni pacientů, poskytovatelů a systémů pro léčbu CKD a také podle potenciálních facilitátorů řízení CKD (tabulka 3).

TABLE 3

TABLE 3(2)

Bariéry léčby CKD na úrovni pacientů

PCP identifikovali bariéry na úrovni pacienta pro optimální léčbu CKD jako nedostatečné povědomí pacientů o CKD a jejich pochopení, neoptimální dodržování léčebných doporučení a vysoké zatížení pacientů náklady na zdravotní péči. PCP vyjádřili, že pacienti často nerozpoznají nebo nerozumí diagnóze CKD a jsou často překvapeni diagnózou vzhledem k častému nedostatku přisuzovatelných symptomů až do pozdního průběhu onemocnění:

"Neočekávají to a mnoho z nich nemá související příznaky."

PCP se domnívali, že pacienti, kteří neporozuměli jejich diagnóze CKD a jejím důsledkům pro jejich zdraví, mohou nepříznivě ovlivnit vlastní řízení rizik CKD. Poskytovatel poznamenal,

„Téměř nikoho jejich chronická netrápínemoc ledvindokud to není příliš pozdě, takže nejsou nijak zvlášť motivováni [k řízení rizikových faktorů progrese CKD]."

léky a životní styl přístupy k sebepéči nesplňují očekávání PCP. PCP poznamenal:

"Můžete si objednat testy, ale...pokud nechápou, proč je to důležité, nepřijdou."

Kapesné náklady na zdravotní péči byly také považovány za překážku, která brání pacientům dodržovat doporučení poskytovatelů:

"Pokud jde o problém dodržování předpisů, pokud pacient užívá několik léků a navštěvuje několik specialistů, musí vyrovnat náklady. Problémem je tedy mnoho časových nákladů."

Tato obava byla dále posílena u pacientů, kteří si museli vzít volno z práce, aby se mohli zúčastnit návštěv:

"Někdo si vzal den volna, aby přivedl mámu, která jinak nemá dopravu, takže ten člověk už je bez práce. Myslíte, že si chce vzít další dovolenou, aby se vrátil za dva týdny? Ne."

Extrakt z cistanchepro ochranu ledvin

Překážky řízení CKD na úrovni poskytovatelů

PCP identifikovali četné překážky na úrovni lékařů v léčbě CKD. Zaznamenali jejich nedostatek znalostí o CKD, zejména pokud jde o management pokročilého CKD; špatná informovanost o pokynech pro CKD nebo potíže s prováděním pokynů, které se často mění; a složitost zvládání více komorbidních onemocnění s protichůdnými cíli péče. Dále popsali fatalistické přesvědčení, že CKD je nevyléčitelné a pravděpodobně se jen zhorší, stejně jako potíže se zapojením pacientů do modifikace jejich rizikových faktorů CKD. Někteří PCP zjistili nedostatek znalostí o CKD:

"Mám pocit, že v medicíně je spousta oblastí, o kterých toho hodně vím...ale ledviny... ...to není moje super komfortní zóna."

PCP také popsali nedostatečné rozpoznání CKD kvůli použití kreatininu spíše než odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR) nebo nedostatek dokumentace CKD na seznamu problémů jako překážku v léčbě CKD:

"Laboratoř nevypočítala GFR. . .Myslím, že jsme toho asi hodně minuli. . . [protože] kreatinin 1.3. . .vypadá v pořádku. . .."

"Pokud má někdo kreatinin 2,5 a víte, že je chronickýnemoc ledvinale tento problém není na seznamu problémů, není tam žádný příznak. . ..že. . .spouštěče. . .interakce. . .."

Někteří PCP měli omezenou znalost pokynů pro CKD, zatímco jiní vnímali absenci jasných, snadno aplikovatelných algoritmů pro management CKD:

„Vím, že existuje něco jako National Kidney Foundation, ale mám pocit, že směrnice ADA jsou mnohem užitečnější... Chci říct, že je určitě moc dobře neznám [směrnice CKD] a nedokážu si z nich představit algoritmus. "

"Dobrý algoritmus. Chci říct, že existuje spousta dobrých algoritmů pro diabetes; existuje spousta dobrých algoritmů pro hypertenzi. Neviděl jsem dobrý algoritmus pro fázi III."nemoc ledvin."

Toto vnímání omezeného poradenství ze strany odborných společností může být dále umocněno doporučeními, která se v průběhu času mění s neadekvátním šířením mezi odborníky:

"A myslím si, že protože se spousta těchto směrnic a pravidel v průběhu času mění, je v tom jen spousta zmatků. Takže si myslím, že je to pro mnoho lékařů primární péče taková svižná černá díra, pokud jde o ty nejhrubší detaily."

PCP se domnívali, že léčba pacientů s CKD byla také komplikována složitostí jejich zdravotních problémů a obtížností při zvládání těchto komorbidních onemocnění, jako je hypertenze, která je někdy později „velmi těžko kontrolovatelná“.nemoc ledvin. Měření krevního tlaku čtyřikrát ročně při návštěvě v ordinaci bylo také označeno jako pravděpodobně nedostatečné pro nejlepší léčbu. Zvládání komorbidních onemocnění souvisejících s progresí CKD bylo také vnímáno jako komplikované kvůli protichůdným doporučením ohledně cílů péče na základě jiných přidružených komorbidit (např. cílové hodnoty krevního tlaku u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a CKD). Například kardiolog může být potěšen, když se krevní tlak sníží na 110/80, zatímco nefrolog obhajuje vyšší cíl. Progrese CKD. Poskytovatel uvedl:

"Co je teď přiměje poslouchat, když jsem to dělal posledních 10 let, než se dostali do [CKD]? Je to trochu frustrující."

Další poskytnutý komentoval:

"Je to výzva udržet se na vrcholu a udržet své pacienty motivované, aby zůstali v plánu."

Uvědomili si také, že CKD je obtížně vysvětlitelný pojem a že během návštěvy mohou klást menší důraz na CKD ve srovnání s jinými stavy, které mohou pacientům bránit v rozpoznání důsledků CKD:

„Staráme se o ně, přemýšlíme a sledujeme jenemoc ledvinale kolik času skutečně trávíme jejich vzděláváním a rozhovory s nimi o tom? Asi moc ne.Což pro ně pak může znamenat, že se o to nemusím tolik starat."

Všechny tyto bariéry na úrovni poskytovatelů mohou být posíleny přesvědčením některých PCP, že CKD je nevyléčitelné a pravděpodobně se nezlepší. A PCP komentoval:

„Pokud je krevní tlak vysoký, nasadil jsem jim léky na krevní tlak a upravil jsem tonemoc ledvin, stále máte chronickýnemoc ledvin. Nemůžeš to opravit. Jediné, co můžete udělat, je [zajistit]. . . nezhoršuje se to. Nepomáháme. . .není to moc vzrušující.“

V kombinaci s pociťovanými obtížemi PCP při zapojování pacientů do jejich péče o CKD mohou být PCP dále demotivováni k řešení tohoto problému. Přesto někteří respondenti také podporovali odlišný pohled na léčbu CKD, což naznačuje, že může být nutné přeformulovat očekávání v péči o CKD:

"Možná, že to vzrušení přijde za 25 let, pokud se tento pacient nikdy nedostane na dialýzu. Je to jakési opožděné uspokojení... Tohle může být jen velmi, velmi zpožděné."