Poruchy výživy a metabolické komplikace u příjemců transplantace ledvin: Etiologie, metody hodnocení a prevence – přehled

Abstraktní:Poruchy výživy se vyskytují ve všech stádiích chronického onemocnění ledvin a progredují se snižováním rychlosti filtrace ledvin. Transplantace ledvin (KTx) jako nejlepší formasubstituční terapie ledvinpředstavuje různé nutriční výzvy. Před transplantací mají příjemci často mírné až pokročilé poruchy výživy. Funkční aloštěp nejen zmírňuje uremii, acidózu a poruchy elektrolytů, ale také obnovuje dalšífunkce ledvinjakoerytropoievýroba cínuametabolismus vitaminu D3. Příjemci KTx představují celé spektrum podvýživy a obezity. Po transplantaci jsou pacienti zbaveni většiny dietních omezení a poruch chuti k jídlu; obnovují staré stravovací návyky, které vedou k nárůstu hmotnosti. Imunosupresivní režim je často predisponuje k dyslipidémii,glukózová intolerancea hypertenze. Navíc většina příjemců má chronické onemocnění ledvinového štěpu při dlouhodobém sledování, obvykle ve stádiích G2–G3T. Nutriční stav pacientů s KTx proto vyžaduje pečlivé sledování. Vhodné stravovací návyky a životní styl zabraňují poruchám výživy a mohou zlepšit funkci ledvinového štěpu. Navzdory mnoha výživovým doporučením a doporučením zaměřeným na chronické onemocnění ledvin je jen málo cílených na příjemce KTx. Naším cílem bylo poskytnout stručný přehled poruch výživy a známá výživová doporučení propříjemci transplantace ledvinna základě aktuální literatury a stravovacích trendů.

klíčová slova:transplantaci ledviny; poruchy výživy; metabolické komplikace; dietní léčba

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE CISTANCHE PRO CKD

1. Etiologie poruch výživy u chronického onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin (CKD) postihuje více než 10 % celosvětové populace a je jednou z hlavních příčin mortality [1]. CKD je nevyhnutelně spojeno s poruchami výživy. Souvislosti mezi nutričním stavem a kvalitou života, psychickou pohodou, fyzickou zdatností, nemocností nebo dokonce úmrtností jsou zkoumány po celá desetiletí. Pokyny organizace National Kidney Foundation's Kidney Disease Quality Initiative (KDOQI) z roku 2020 pro výživu pacientů s CKD zdůrazňují důležitost včasné detekce a screeningu a doporučují pravidelně provádět komplexní nutriční hodnocení [2]. Nejlepší léčbou konečného onemocnění ledvin (ESKD) je transplantace ledviny (KTx). Poruchy výživy pacientů s CKD, včetně příjemců KTx, jsou komplexní a závisí na rychlosti glomerulární filtrace (eGFR), příčině ESKD, historii a délce dialýzy před transplantací, době od transplantace, farmakoterapii včetně imunosuprese před transplantací. a po KTx zátěž komorbiditou (tj. diabetes mellitus (DM), včetně posttransplantačního DM (PTDM), hypertenze, kardiovaskulární (KV) komplikace a poruchy kostí a minerálů) a konečně dietní návyky a volba životního stylu [3] .

V populaci CKD bylo popsáno několik podtypů poruch výživy. Navzdory mnoha obézním jedincům v této populaci je podvýživa častější ve formách plýtvání bílkovinami (PEW), malnutrice-zánět-ateroskleróza (syndrom MIA) a dafnie a plýtvání uremou [4]; těmito stavy přirozeně trpí i obézní jedinci. Všechny tyto patologie jsou výsledkem různých kombinací chronického zánětu, uremické toxémie a hypermetabolismu [4]. Panel odborníků shromážděný Mezinárodní společností pro renální výživu a metabolismus navrhl následující kritéria PEW: snížení celkové tělesné (nebo tukové) hmoty, snížení svalové hmoty nebo přítomnost sarkopenie, snížený dietní příjem energie nebo bílkovin a nízké hladiny následujících sérových markerů: albumin, cholesterol a transtyretin (dříve známý jako albumin) [4]. Mezi jeho příčiny patřízvýšený katabolismus, vyberte trolytemii,metabolická acidóza, rezistence na inzulína další endokrinní poruchy, jako je hyperparatyreóza, hyperglukagonemie nebo nedostatek více vitamínů včetně vitamínu D. Pacienti léčení dialýzou ztrácejí ve vodě rozpustné mikro- a makroživiny během hemodialýzy (HD) i peritoneální dialýzy (PD). Syndrom MIA popisuje koexistenci malnutrice s chronickým zánětem a aterosklerózou, což jsou všechny špatné prognostické faktory pro CKD. U příjemců, kteří vykazují známky MIA před transplantací, je údajně vyšší riziko KV příhod po KTx [3]. Kromě zvýšení KV rizika také narušuje svalovou funkci, což vede k dafnii – stavu snížené svalové síly nezávisle na ztrátě svalové hmoty [5].

Progrese CKD a související toxémie zhoršují malnutrici. Snížená chuť k jídlu je běžnou stížností pacientů s CKD, kteří často trpí poruchami chuti, opožděným vyprazdňováním žaludku a zácpou. Urémie a anémie zvyšují výskyt gastropatie, infekce Helicobacter pylori a uremické gastritidy [6]. Střevní edém usnadňuje bakteriální translokaci a endotoxémii, jejíž závažnost se zvyšuje s progresí CKD a vrcholí po zavedení dialýzy. Stimulací chronického zánětu tvoří endotoxémie netradiční KV rizikový faktor u CKD [7]. Metabolická acidóza, která se vyskytuje častěji s progresí CKD, přispívá k malnutrici ztrátou chuti k jídlu, zkreslením chuti a exacerbací MIA. Korekce acidobazických poruch má potenciál zlepšit podvýživu [8]. Zátěž malnutricí je charakteristická pro pacienty s ESKD, kteří následně podstoupí transplantaci ledviny.

KTx jako nejlepší forma terapie náhrady ledvin představuje různé nutriční výzvy. Funkční aloštěp nejen zmírňuje uremii, acidózu a poruchy elektrolytů, ale také obnovuje další funkce ledvin, jako je produkce erytropoetinu a metabolismus vitaminu D3. Studie naznačují, že transplantace ledviny chrání před endotoxémií vyvolaným chronickým zánětem spojeným s bakteriální translokací [9]. Je však důležité mít na paměti, že pouze malé procento KTx se provádí preventivně; většina příjemců je léčena před KTx udržovací HD nebo vzácně PD. Navíc většina příjemců má chronické onemocnění ledvinového štěpu dlouhodobě po KTx, obvykle od stadia G2–G3T [10]. Před transplantací se tedy u příjemců často vyskytují mírné až pokročilé poruchy výživy [10]; potenciální příjemci mají obezitu jen zřídka, protože BMI > 35 kg/m2 je ve většině transplantačních center považováno za upravitelné vylučovací kritérium pro KTx [11].

2. BMI u příjemců KTx

Příjemci KTx představují celé spektrum podvýživy a obezity. Zatímco vyšší BMI jen zřídka souvisí s nepříznivými výsledky u HD pacientů [12], u pacientů s KTx se jeví jako nevýhodný [13]. V perioperačním období je obezita spojena se špatným hojením ran, prodlouženou hospitalizací a chirurgickými komplikacemi včetně lymfocéz a opožděné funkce štěpu [14]. V pozdním potransplantačním období jsou obézní jedinci náchylnější k poruchám funkce štěpu, přítomnosti proteinurie, PTDM a progresi aterosklerotické sis, což vede k hypertenzi a KV komplikacím [13]. K největšímu nárůstu tělesné hmoty dochází během prvních 12 měsíců po transplantaci [15]. Podle studie provedené v polské populaci má pouze asi 35 % příjemců KTx v pozdním potransplantačním sledování normální BMI, 38 % má nadváhu a celých 26 % je obézních. Celkově se BMI po KTx zvýšil u 65 % subjektů a poklesl u 24 %. Je zajímavé, že příjemci s normálním BMI před KTx zaznamenali větší nárůst BMI ve srovnání s jejich vrstevníky s nadváhou; zvýšení BMI bylo 0,6 ± 3,5 kg/m2 u obézních jedinců a 1,9 ± 2,4 kg/m2 u osob s normálním BMI [15]. Nárůst hmotnosti v prvních 12 měsících je spojen s HD vintage; čím delší HD ročník, tím větší váhový přírůstek [16]. Ačkoli obezita zůstává hlavním zaměřením studií výživy, podváha je také spojována se špatnou funkcí štěpu [17]. Metaanalýza ukázala, že oba extrémy BMI – obezita a podváha – v době KTx byly spojeny s horším přežitím a funkcí štěpu [18].

3. Imunosuprese a nutriční stav

Samotný imunosupresivní režim má nepříznivý vliv na stav výživy. Inhibitory kalcineurinu (CNI: takrolimus (TAC) a cyklosporin A) a inhibitory mTOR (everolimus a sirolimus) zahrnuté ve standardním imunosupresivním režimu mají nepříznivý metabolický profil. Všechny vedou k dyslipidémii, hypertenzi a hyperkalemii. CNI (hlavně TAC) a inhibitory mTOR, stejně jako glukokortikosteroidy (GCS), mohou způsobit PTDM. Navíc mohou být příčinou retence tekutin [19]. Cyklosporin A (CsA) také zvyšuje riziko hyperurikémie [20]. Všechna imunosupresiva, zejména mykofenolát, také podporují gastritidu a střevní eroze [6]. Mycopheno late mofetil má relativně málo metabolických vedlejších účinků; k častým vedlejším účinkům však patří gastrointestinální potíže, které přispívají k malabsorpci a dysbióze [21]. Údajně jedním z nejčastějších důvodů snížení dávky mykofenolát mofetilu (nebo vzácně vysazení) jsou gastrointestinální potíže [22].

Mezi nepříznivé účinky GCS patří také úbytek hmoty kosterního svalstva, zvýšená chuť k jídlu a viscerální obezita [23]. Ty v kombinaci se zmírněnými dietními omezeními způsobují nárůst hmotnosti po KTx, který, jak ukazuje analýza tělesného složení, je většinou způsoben nárůstem hmoty tukové tkáně. GCS způsobují nepříznivý posun ve složení těla se zvýšeným úbytkem svalů a adipozitou. Bylo prokázáno, že předčasné vysazení steroidů je pravděpodobně spojeno se zvýšením procenta netučné hmoty [24]; mohl by však zvýšit riziko rejekce štěpu.

Interakce lék-potrava jsou v populaci KTx klíčové pro udržení požadované krve prostřednictvím hladin imunosupresivních léků a pro zamezení odmítnutí nebo toxicity léku. CNI jsou metabolizovány prostřednictvím cytochromu P450 a enzymů CYP3A4 a CYP3A5. Mezi omezené produkty patří grapefruit a grapefruitová šťáva, pomelo a koření, jako je kurkuma a zázvor [25,26]. Rostlinné přípravky se známými interakcemi s CNI zahrnují kočičí dráp (Uncaria tomentosa), ďábelský dráp (drapák, Harpagophytum procumbens) a ostropestřec mariánský (Silybum marianum). Všechny tyto inhibují cytochrom CYP3A4 a tím zvyšují krevní hladiny TAC a CsA; Třezalka tečkovaná je na druhé straně induktorem CYP3A4, a tak snižuje hladiny CNI v krvi [27]. Kromě přímých metabolických interakcí mění různé skupiny potravin adsorpci samotného léku; jídla s vysokým obsahem tuku zpomalují absorpci TAC. Proto se doporučuje jíst alespoň 2–3 hodiny nebo 1 hodinu po požití TAC [28]. Mykofenolát mofetil se na druhé straně často užívá spolu s jídlem, aby se zmírnily jeho gastrointestinální vedlejší účinky, aniž by se snížila AUC kyseliny mykofenolové [27].

V časném potransplantačním období jsou symptomy jako nauzea, zvracení, průjem a bolesti břicha vysoce převládající, protože dávky léků jsou obvykle vyšší, aby byly splněny cílové minimální hladiny v krvi.

4. Dyslipidémie u KTx

Více než 60 % příjemců KTx trpí dyslipidémií, přičemž nejčastějším projevem je hyperlipidémie. Imunosupresivní režim je u této populace hlavním rizikovým faktorem rozvoje poruch lipidů [29–31]. Zatímco hladiny HDL zůstávají srovnatelné nebo mírně klesají [32], částice VDL a LVDL bohaté na triglyceridy, náchylnější k oxidaci, a tím více aterogenní, se zvyšují [31]. Tento nevýhodný posun v lipidémii lze z velké části připsat imunosupresivní farmakoterapii. Negativní vliv GCS na metabolismus sacharidů a KV riziko, včetně dyslipidémie, byl dobře zdokumentován [33]. Kromě toho CsA snižuje eliminaci cholesterolu spojenou s vylučováním žluči inhibicí mitochondriální steroidní 26-hydroxylázy [34]. CsA údajně zvyšuje LDL a triglyceridy (TG), zatímco u subjektů užívajících imunosupresivní schémata založená na TAC je dyslipidémie méně častá; některé studie neuvádějí žádný vztah mezi TAC a profily krevních lipidů [35]. Přesto mají pacienti léčení TAC větší riziko rozvoje PTDM [36]. Dyslipidémie zůstává jedním z nejčastějších vedlejších účinků inhibitorů mTOR. Projevuje se zvýšením celkového cholesterolu a hladin LDL a TG a je pozorován u většiny pacientů léčených těmito druhy imunosupresiv [37]. Signální dráha mTOR reguluje vychytávání lipidů do tukové tkáně, jejich rozklad lipoproteinovou lipázou [38] a expresi jaterních LDL receptorů [39]. Dosahuje 20–30% snížení ukládání lipidů a 20% zvýšení bazální lipolýzy [38]. Na druhé straně má antiaterosklerotické vlastnosti, jako je zlepšení endoteliální funkce, snížení počtu makrofágů v ateromatózním plátu a indukce efluxu cholesterolu z makrofágů, čímž se sníží akumulace lipidů [40]. Vzhledem ke svému antiproliferativnímu účinku na buňky hladkého svalstva a jejich předpokládané stabilizaci ateromatózního plátu nalezly inhibitory mTOR další uplatnění v lékových stentech [41]. Nakonec však výsledky velkých studií týkajících se inhibitorů mTOR a KV rizika zůstávají neprůkazné.

5. Potransplantační diabetes mellitus

PTDM je častou komplikací KTx postihující asi 10–40 % příjemců ledvin [42]. Rizikové faktory se často dělí do dvou kategorií: před a po transplantaci. Některé předtransplantační rizikové faktory jsou stejné jako u DM 2. typu: obezita s BMI > 30 kg/m2; věk > 40 let; rodinná anamnéza DM; a hispánského, afroamerického nebo asijského etnika. Několik stavů, jako je cystická fibróza, polycystické onemocnění ledvin, hepatitida C a infekce virem CMV, také zvyšuje pravděpodobnost PTDM [19,43]. Potransplantační rizikové faktory jsou do značné míry spojeny s imunosupresivním režimem. GCS zvyšují inzulinovou rezistenci, jaterní glukoneogenezi a celkový kalorický příjem prostřednictvím stimulace chuti k jídlu [19]. CNI mohou přispívat k PTDM na mnoha úrovních, včetně toxicity pro buňky, protože kalcineurin reguluje přežití lidských buněk v pankreatických ostrůvcích [44]. Zatímco TAC je zdánlivě výhodnější v kontextu dyslipidémie, klinická pozorování a mnoho studií prokázaly vyšší výskyt PTDM u subjektů léčených TAC [45]. Wissing a kol. provedli prospektivní studii a zjistili, že konverze z TAC na CsA byla spojena se zlepšením metabolismu glukózy a ve 34 % případů se zvratem PTDM [46]. Neexistují však žádná silná doporučení pro převedení pacientů s PTDM z TAC na CsA. Vědci také zdůraznili roli již existujícího poškození buněk u pacientů s rezistencí na inzulín nebo prediabetických pacientů, což je predisponuje k potransplantačnímu poškození vyvolanému CNI [47]. CNI také přispívají k inzulínové rezistenci tukové a kosterní svalové tkáně [48]. Podobně inhibitory mTOR také přispívají k PTDM (na zvířecích modelech), k proliferaci buněk inhibované sirolimem a také k produkci a sekreci inzulinu [49]. Ve skutečnosti byla inhibice dráhy mTOR navržena jako další mechanismus, jehož prostřednictvím TAC indukoval diabetes [50]. Spekulovalo se o možné souvislosti mezi střevní dysbiózou a rozvojem PTDM [51].

Neexistují žádné výživové směrnice specificky zaměřené na pacienty s PTDM; musí tedy dodržovat stejná základní doporučení pro všechny diabetiky a pacienty s chronickým onemocněním ledvin: omezenou konzumaci monosacharidů, nízký příjem soli, zvýšenou konzumaci vlákniny a mírnou fyzickou aktivitu vykonávanou po dobu 150 min/týden [2]. Existuje jen málo intervenčních studií zaměřených na prevenci PTDM. Intervence, jako je dietní poradenství a pravidelná kontrola fyzické aktivity, se zdají být prospěšné proti inzulínové rezistenci [52]. Doporučení KIDGO pro DM u CKD z roku 2022 staví výživu a životní styl do základny pyramidy pro snížení KV rizika [53]. Zvýšený příjem zeleniny a středomořské stravovací návyky se mohou ukázat jako prospěšné při prevenci a léčbě PTDM; na základě systematického přehledu z roku 2022 je však k potvrzení těchto zjištění zapotřebí vysoce kvalitní výzkum [54].

Hladiny vitaminu D závisí na tělesné hmotnosti a složení [59]; v populaci KTx byla vyšší adipozita spojena s nižšími koncentracemi 25(OH)D v krvi [55]. To zase může mít dopad na profil krevních lipidů, protože koncentrace kalcifediolu nepřímo korelují s hladinami LDL a TG [60], což navíc pacienta zbavuje ochranného, ​​imunomodulačního účinku vitaminu D na přežití štěpu [61]. Příjemci KTx vykazují nižší hladiny vitaminu D ve srovnání se zdravými jedinci. Doporučený příjem pro příjemce KTx je 600 IU/den; odborníci doporučují sledovat krevní hladiny 25(OH)D, jejichž referenční rozmezí je stejné jako u běžné populace, a v případě jeho nedostatku doporučují suplementaci cholekalciferolu [2].

Předpokládá se, že vitamín K, zejména K2, hraje ochrannou roli pro kardiovaskulární i kosterní systémy [62,63]. Většina pacientů s KTx má nedostatek vitaminu K2 [64]. Současný dostatečný příjem vitaminu K pro zdravou populaci je založen na středním příjmu fylochinonu a pro dospělé ve věku 19 let a starší je 90 µg/den pro ženy a 120 µg/den pro muže [60].

Navzdory důležité úloze vitaminu K2 v mnoha fyziologických procesech neexistují žádné zvláštní dietní požadavky na jeho příjem [65]. Stávající guidelines se týkají pouze vyhýbání se suplementaci vitaminu K u pacientů léčených klasickými perorálními antikoagulancii [2] a neexistují žádná konkrétní doporučení pro konzumaci vitaminů K1 a K2 v populaci KTx.

Vitamin B12 a kyselina listová by měly být doplněny, pokud subjekty vykazují klinické příznaky nedostatku. Hyperhomocysteinémie spojená s CKD však sama o sobě není doporučenou indikací pro suplementaci folátu a/nebo B12 [2]. Při transplantaci ledviny se sekrece erytropoetinu obnoví; pacienti jsou však stále náchylní k anémii [66]. Opět neexistují žádné specifické dietní pokyny pro anemické příjemce KTx; v případě nedostatku železa by proto pacienti měli zvýšit jeho dietní příjem, například začleněním více masa, luštěnin, ořechů a zeleniny, jako je brokolice, do stravy [67].

Podpůrná služba:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Prodejna:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop