Nechirurgická parodontální terapie u CKD: Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie zjištění onemocnění ledvin a parodontu (KAPD)

Odůvodnění a cíl:Observační studie naznačují, že periodontální onemocnění může být modifikovatelným rizikovým faktoremchronické onemocnění ledvin (CKD). TheledvinyStudie a periodontální onemocnění (KAPD) byla navržena tak, aby určila proveditelnost provedení studie léčby onemocnění parodontu u vysoce rizikové populace (většinou chudé a rasové/etnické menšiny) a odhadla velikost a variabilitu hladin ledvin a zánětlivých biomarkerů v reakci na intenzivní parodontologické ošetření.

Studovat design:Jednocentrová, nemasková, randomizovaná, kontrolovaná, pilotní studie s úmyslem léčit a s rozdělením 2:1 do léčebné a srovnávací skupiny.

Nastavení a účastníci:Anglicky a španělsky mluvící jedinci ve věku 20 až 75 let, kterým je poskytnuta primární péče v rámci San Francisco Community Health Network s důkazy středně těžkého až těžkého onemocnění parodontu aCKD.

Zásah:Okamžitá intenzivní nechirurgická parodontologická léčba versus záchranná léčba progresivního onemocnění na začátku a po 4, 8 a 12 měsících.

výsledky:Proveditelnost a výsledky procesu. Hladiny biomarkerůfunkce ledvin, poranění ledvina systémový zánět byly získány na začátku a po 4 a 12 měsících.

Výsledek:KAPD náhodně přidělila 51 účastníků do okamžitých (34 účastníků) nebo záchranných (17 účastníků) skupin. 14 procent ze studie vystoupilo (4 okamžité, 3 záchrany) a 80 procent dokončilo všechny 4 návštěvy 12-měsíčního protokolu (28 okamžitých, 13 záchrany). Byla extrahována méně než polovina zubů doporučených k extrakci a 40 procent okamžitých skupinových návštěv bylo mimo protokol. Krvácení při sondování a hloubka sondování se zlepšily více v bezprostřední skupině než v záchranné skupině; nedošlo k žádné významné separaci v periodontálním stavu. Hladiny markerů vaskulárního endoteliálního a systémového poškození klesly v obou skupinách.

Omezení:Žádná skutečná kontrolní skupina.

Závěry:Tato 12-měsíční pilotní, randomizovaná, kontrolovaná studie úspěšně získala a udržela vysoce rizikovou populaci, ale byla méně úspěšná, pokud jde o dodržování léčby, účinek léčby a variabilitu hladin biomarkerů. Přestože KAPD nesplnila všechny své cíle, důležité poznatky lze použít v budoucích studiích.

Financování:National Institute of Diabetes and Disgestive and Kidney Disease (Bethesda, MD; číslo grantu 1K23DK093710-01A1) a program rozvoje lékařské fakulty Harolda Amose nadace Roberta Wooda Johnsona, Princeton, NJ. Financovatelé neměli žádnou roli v designu studie; sběr, analýza nebo interpretace dat; sepsání zprávy; nebo rozhodnutí o předložení zprávy ke zveřejnění.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchemůže ulevitledvinachoroba

chronické onemocnění ledvin (CKD)a periodontální onemocnění jsou problémy veřejného zdraví, které neúměrně postihují chudé a menšinové populace. Závažné onemocnění parodontu bylo v observačních studiích opakovaně spojováno s rychlejším poklesem funkce ledvin. Zjistili jsme, že závažná onemocnění parodontu byla běžná v kohortách Afroameričanů ve středním věku a starších mužů (1,2) a byla spojena se 4.2- a 2-násobně vyšším výskytem incidentůCKDza cca 5 let, resp. Dosud však nejsou publikovány žádné údaje z randomizovaných klinických studií o potenciálních účincích parodontologické léčby na funkci ledvin.

Vyvinuli jsme studii onemocnění ledvin a parodontu (KAPD), abychom zaplnili tuto mezeru ve znalostech. Cílem studie bylo otestovat proveditelnost provedení studie u vysoce rizikové (většinou chudé a rasové/etnické menšiny) populace a získat předběžné odhady velikosti a variability změn v hladinách ledvinových a zánětlivých biomarkerů v reakci na intenzivní periodontální léčbu během 12-měsíčního období mezi účastníky s oběmaCKDa periodontální onemocnění. Předpokládali jsme, že studie KAPD je proveditelná a že intenzivní parodontální intervence zpomalí progresi CKD měřenou biomarkery ledvin ve srovnání se skupinou neintenzivní léčby.

METODY

Studovat design

Studie KAPD byla jednocentrová, nemaskovaná, randomizovaná, kontrolovaná pilotní studie se 2 skupinami intent-to-treat: okamžitá intenzivní nechirurgická parodontologická léčba (okamžitá skupina) nebo záchranná léčba pouze na zhoršená místa zubů s intenzivní parodontální léčbou na konci studie (záchranná skupina; obr. 1). Protokol byl schválen Institucionální revizní radou University of California v San Franciscu (IRB# 12-09801) a registrován na Clinictrials.gov (NCT01802216). Podrobnosti protokolu studie jsou popsány jinde.3

Výběr a způsobilost účastníků

Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >50 procent v předchozích 6 měsících), byly klinicky nevhodné, měli alergii na tetracyklin nebo minocyklin, měli v anamnéze buď infekční endokarditidu nebo srdeční chlopeň nahrazenou nebo opravenou protetickým materiálem nebo seznam léků zahrnoval antikoagulancia (kromě aspirinu, dipyridamolu, nebo klopidogrel) nebo dlouhodobé imunosupresivní léky. Pacienti s nedávným akutním poškozením ledvin byli vyloučeni, aby se předešlo falešnému připisování jakýchkoli zlepšení hladin biomarkerů ledvin parodontálnímu zákroku. Pacienti byli považováni za klinicky nevhodné, pokud měli EMR stav, který jim mohl bránit v účasti na 12-měsíčním studijním protokolu (např. zemřelí, aktivní užívání nelegálních drog, neléčená psychóza, útočné chování nebo metastatická malignita ). Pacienti s anamnézou infekční endokarditidy nebo náhrady nebo opravy srdeční chlopně protetickým materiálem byli vyloučeni, protože by vyžadovali antibiotickou profylaxi pro extrakci zubů, což je léčba, která nebyla součástí protokolu studie.

Středně těžké až těžkéCKDbyla definována při screeningu alespoň 2 měřeními eGFR (s použitím rovnice studie Modification of Diet in Renal Disease [MDRD], jak uvádí klinická laboratoř San Francisco Community Health Network) za posledních 12 měsíců mezi 15 a 60 ml/min/ 1,73 m2. Periodontální onemocnění bylo definováno pomocí konsensuální definice4 Centra pro kontrolu a prevenci nemocí/Americké akademie parodontologie (CDC/AAP) z roku 20034 a podle rozsahu krvácení při sondování. Kritéria CDC/AAP definují středně závažné onemocnění parodontu jako 2 nebo více interproximálních míst s větší nebo rovnou 4-mm klinickou ztrátou úponu (ne na stejném zubu) nebo 2 nebo více interproximálními místy s hloubkou sondování Větší než nebo rovna 5 mm, také ne na stejném zubu. Kritéria definují závažné onemocnění parodontu jako přítomnost 2 nebo více interproximálních míst s klinickou ztrátou úponu větší než nebo rovnou 6- mm (ne na stejném zubu) a 1 nebo více interproximálních míst s větší než nebo rovná 5-mm hloubce snímání. Kromě splnění kritérií CDC/AAP museli účastníci mít krvácení při sondování na nejméně 30 procentech zkoumaných míst.

Všichni účastníci, u kterých bylo zjištěno, že nejsou způsobilí pro účast ve studii, dostali leták místních zubařů a doporučení ohledně péče podle potřeby. Před osobní lékařskou prohlídkou a ústním vyšetřením byl získán písemný informovaný souhlas.

Randomizace

Účastníci byli přiřazeni pomocí generátoru náhodných čísel v poměru 2:1 ke skupině okamžité nebo záchranné léčby. Po randomizaci byli účastníci hodnoceni na začátku a po 4, 8 a 12 měsících pro opakované periodontální hodnocení a měření různých ledvinových a zánětlivých biomarkerů. Randomizace byla stratifikována podle přítomnosti diabetes mellitus, aby bylo zajištěno, že skupiny byly vyváženy pro tento silný rizikový faktor způsobující/urychlující CKD i periodontální onemocnění. Účastníci byli informováni o svém randomizačním přidělení při základní návštěvě.

Opatření a sběr dat

Vzorky krve a moči byly odebrány při vstupních a 4- a 12-měsíčních studijních návštěvách. Primární výsledky měření zahrnovaly tradiční marker funkce ledvin (sérový kreatinin) a markery struktury ledvin (jako glomerulární poškození [albuminurie a sérová neutrofilní gelatináza-asociovaný lipokalin (NGAL) a tubulární poškození (močový NGAL/kreatinin)], poškození cévního endotelu ( asymetrický dimethylarginin [ADMA]) a systémový zánět (interleukin 6 a C-reaktivní protein [CRP]) k predikci účinku léčby a identifikaci specifických mechanismů, kterými může parodontální patogen uplatňovat své účinky. Hodnoty kreatininu byly použity k odhadu GFR pomocí rovnice CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).5 Údaje ze studie byly shromážděny a spravovány pomocí REDCap (Research Electronic Data Capture) hostované na University of California, San Francisco.6,7

Zásahy

All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >75 procent nosné kosti, (2) hloubky sondování > 8 mm, (3) postižení furkace třídy III, (4) mobilita třídy III s pohybem zubu v laterálním (bukolingválním nebo meziodistálním) a vertikálním směru, (5) špatná korunka k poměr kořenů a (6) blízkost kořene s minimální interproximální kostí a důkazem horizontální ztráty kostní hmoty. Beznadějné zuby byly určeny jedním z kalibrovaných zubních lékařů studie a potvrzeny na základě rentgenových snímků Ranorex při základní návštěvě a, pokud je to klinicky nutné, při následujících 4-, 8- a/nebo {{10 }}měsíční studijní pobyty.

K dalšímu hloubkovému čištění a podávání antibiotik došlo ve 4. a 8. měsíci studie podle potřeby u míst s přetrvávajícími kapsami většími nebo rovnými 5 mm. Tato antibiotická formulace byla vybrána, protože je účinná proti širokému spektru gramnegativních a grampozitivních anaerobů, včetně těch, které se podílejí na onemocnění parodontu dospělých. Kromě toho jeho platforma pro řízenou dodávku (mikrosféry) poskytuje až 21 dní vysoké koncentrace minocyklinu v periodontálních kapsách bez detekovatelné systémové expozice.8 Hloubkové čištění pouze na místech s progresivním onemocněním nastalo ve 12. měsíci studie.

Vzhledem k relativně dlouhému 12-měsíčnímu trvání protokolu IRB považovala za neetické mít skutečnou kontrolní skupinu, která by až do konce studie nedostala žádnou periodontální léčbu. Účastníkům ve skupině se záchrannou léčbou byla proto také při základní návštěvě extrahována beznadějná zuba a ve 4. a 8. měsíci studie došlo ke škálování a hoblování kořenů bez podávání antibiotik pouze do míst s progresivním onemocněním parodontu (kapsy, které se zvýšily o více než nebo rovná 3 mm v hloubce sondování vzhledem k předchozímu vyšetření). Během 12-měsíční studijní návštěvy bylo provedeno odstranění šupinek z celých úst a hoblování kořenů s podáváním antibiotik do hlubších dásní.

Velikost vzorku a analýza dat

Náš akruální cíl 51 účastníků byl přiřazen v poměru 2:1 k intenzivní (n=34) nebo záchranné léčbě (n=17). Tento cíl byl považován za typický pro pilotní studii a s ohledem na dostupné zdroje proveditelný.

Základní charakteristiky bezprostřední a záchranné skupiny byly shrnuty pomocí střední a standardní odchylky (SD) nebo podílu podle potřeby a porovnány pomocí t a Fisherových exaktních testů. Účinky intervence na spojité, binární a ordinální výsledky byly odhadnuty pomocí zobecněných odhadovacích rovnic lineárních, logistických a proporcionálních modelů šancí s nezávislou pracovní korelací, robustními standardními chybami a podmínkami pro léčbu, měsíc a jejich interakci; modely pro průběžné výsledky byly upraveny o výchozí hodnotu. Hladiny biomarkerů včetně sérového a močového NGAL, interleukinu 6 a CRP byly log-transformovány pro analýzu. Rozdíly mezi skupinami byly modelovány jako konstantní nebo libovolně se měnící v průběhu následných návštěv a také jako lineárně rostoucí. Rozdíly mezi skupinami v lineárním trendu byly hodnoceny na základě P-hodnoty pro interakci mezi skupinou a měsíci od výchozího stavu. Protože se jednalo o malou pilotní studii, hodnoty P nebyly penalizovány za vícenásobná srovnání. Všechny analýzy byly implementovány pomocí Stata, verze 15.1 (Stata Corp).

VÝSLEDEK

Registrace a sledování účastníků

KAPD zaregistrovalo účastníky mezi únorem 2014 a zářím 2016. Prověřili jsme 2 999 záznamů EMR, abychom identifikovali 101 potenciálně způsobilých účastníků, kteří byli pozváni k osobnímu prověřování. Z 2 333 účastníků, kteří nebyli způsobilí po EMR screeningu, 1 503 (64 procent) nesplňovalo kritéria eGFR (neměli CKD nebo byli na dialýze) a 649 (28 procent) bylo považováno za klinicky nevhodných. Z 663 potenciálně způsobilých účastníků jsme nebyli schopni oslovit 359 (54 procent), 119 (18 procent) odmítlo osobní pozvání a 101 (15 procent) se zúčastnilo osobního promítání. Více než polovina (n=55; 54 procent ) těch, kteří se osobního screeningu zúčastnili, měla nárok na účast. Ze 46 nezpůsobilých účastníků bylo 41 (89 procent) vyloučeno z důvodu nesplnění kritérií závažnosti onemocnění parodontu. Další podrobnosti jsou zobrazeny na obrázku 2.

55 účastníků bylo náhodně přiděleno (36 k okamžitému a 19 k záchrannému), ale 4 byli ztraceni při sledování před základní návštěvou (2 okamžité a 2 záchranné). Účastníky jsme považovali za zapsané, pokud se zúčastnili základní návštěvy (n=51). Sedm účastníků vystoupilo ze studie po zařazení (4 okamžité a 3 záchrany), zbylo 44 (86,2 procenta), kteří studii dokončili. Osmdesát procent účastníků dokončilo všechny 4 studijní návštěvy (28 okamžitých a 13 záchranářů), 6 procent dokončilo 3 návštěvy (2 okamžité a 1 záchrana), 2 procenta dokončila 2 návštěvy (0 okamžitá a 1 záchrana) a 12 procent dokončil pouze základní návštěvu (4 okamžité a 2 záchranné operace). Většina následných studijních návštěv byla dokončena v rámci protokolu (120 ± 14 dní): 54 z 90 návštěv bezprostřední skupiny (60 procent) a 29 ze 41 (71 procent) návštěv záchranné skupiny, P=0.2 . Účastníci okamžité a záchranné skupiny měli mezi studijními návštěvami v průměru 143 (SD, 61) a 137 (SD, 48) dní, v tomto pořadí, P=0.5.

Základní charakteristiky účastníka

Z 51 zapsaných účastníků bylo 34 (67,7 procenta) mužů, 24 (47.0 procent) Afroameričanů, 10 (19,6 procenta) Hispánce, 24 (47,0 procenta) mělo cukrovku a 5 (10 procent) byli současní kuřáci (tabulka 1). Průměrný věk účastníků studie byl 59 (rozmezí, 34-73) let a 71 procent mělo CKD stadium 3 (průměrná eGFR, 43 [SD, 15] a 46 [SD, 11] ml/min/1,73 m2 v bezprostředním a záchranné skupiny].

Přibližně čtvrtina (27 procent) všech účastníků uvedla, že rok před zápisem do studia navštívili zubaře. Téměř dvě třetiny (65 procent) z bezprostřední skupiny měly závažné onemocnění parodontu, zatímco asi polovina (53 procent) účastníků záchranné skupiny měla závažné onemocnění parodontu. Zbývající účastníci měli středně závažné onemocnění parodontu, s výjimkou 1 účastníka s mírným onemocněním parodontu, který byl zařazen a náhodně zařazen do skupiny záchranné léčby kvůli chybě v programování softwaru.

Doporučené a provedené zásahy

Při základní návštěvě zubní lékaři zjistili, že 132 zubů je beznadějných a doporučili extrakci (0-9 a 0-7 zubů mezi účastníky bezprostřední a záchranné skupiny, v tomto pořadí; P=0.2), ale extrahováno bylo pouze 52 zubů. Počet extrakcí zubů byl v průměru 0,8 na začátku v obou skupinách, poté se podstatně a nediferencovaně snížil při návštěvách následné studie (P=0,34). Žádné další zuby nebyly při následujících návštěvách prohlášeny za beznadějné.

Střední dávky minocyklinu HCl aplikované na bezprostřední skupinu byly 17 (interkvartilní rozmezí [IQR], 6, 28) na začátku, 5 (IQR, 1, 17) po 4 měsících a 4 (IQR, 0, 13 ) v 8 měsících. Záchranná skupina dostala 8 (IQR, 0, 23) dávek minocyklinu HCl při 12-měsíční návštěvě. Po vstupní návštěvě byla hlášena pouze 1 nežádoucí příhoda; „hnědé špinění na jazyku“ u účastníka bezprostřední skupiny, které vymizelo bez zásahu. Ačkoli změna barvy jazyka není publikovaným nepříznivým účinkem minocyklinu HCl, bylo účastníkovi povoleno odmítnout další aplikaci minocyklinu HCl.

Pět účastníků záchranné skupiny vyžadovalo záchrannou léčbu progresivního onemocnění parodontu. Celkem 16 zubů při 4-měsíční návštěvě a 11 míst při 8-měsíční návštěvě dostalo záchrannou léčbu.

Jedenáct okamžitých a 9 účastníků záchranné skupiny uvedlo, že mezi studijními návštěvami chodili k zubaři, zubnímu chirurgovi nebo hygienikovi mimo studii KAPD. Dva účastníci záchranné skupiny a 5 účastníků bezprostřední skupiny uvedlo, že za účelem úklidu navštívili externího poskytovatele. Jeden účastník záchranné služby nahlásil venkovní úklid při 8-měsíční návštěvě a další při 12-měsíční návštěvě. Jeden účastník bezprostřední skupiny nahlásil venkovní úklid při 4-měsíční návštěvě, 2 při 8-měsíční návštěvě a 2 při 12-měsíční návštěvě. Další důvody návštěvy externího zubního poskytovatele byly konzultace (n=3), rentgen (n=2) a opravy korunek (n=2).

Výsledky

Parodontální stav podle hloubky sondování a krvácení při sondování se u bezprostřední skupiny zlepšil více než u záchranné skupiny, ale ani u jednoho z kritérií nedošlo k žádnému statisticky významnému oddělení mezi skupinami; P-trend=0.9, respektive 0.1 (obr. 3). Po základní návštěvě se ztráta vazby zlepšila u bezprostřední skupiny a byla relativně nezměněna u záchranné skupiny. Ztráta vazby zůstala po zbytek studie přibližně stejná pro obě skupiny (P-trend=0.8).

Na začátku přibližně polovina účastníků uvedla, že si čistí zuby alespoň dvakrát denně (okamžité, 56 procent a záchranné, 41 procent), ale pouze 21 procent a 12 procent účastníků okamžité a záchranné skupiny. používat zubní nit alespoň dvakrát denně. Toto chování v oblasti ústní hygieny se v průběhu času nezměnilo navzdory instruktáži o ústní hygieně při každé studijní návštěvě u všech účastníků; P > 0.2 (tabulka 2).

Cistanche deserticola zabraňuje onemocnění ledvin

Výsledky biomarkerů podle studijní návštěvy a léčebné skupiny jsou uvedeny v tabulce 3 a na obrázku 4. Průměrná eGFR byla na začátku nižší ve skupině s bezprostřední léčbou ve srovnání se skupinou záchranné a klesla podobně v obou skupinách. Poměr albuminu a kreatininu v moči byl vyšší při každém měření u skupiny s okamžitou léčbou ve srovnání se skupinou záchranné a zvýšil se podobně v obou skupinách. Medián sérové ​​hladiny NGAL stabilně rostl od výchozí hodnoty při 4- a 12-měsíčních návštěvách v bezprostřední skupině. Byla vyšší při 4-měsíční návštěvě v záchranné skupině, poté se mírně snížila po 12 měsících. Medián vylučování NGAL v moči byl na začátku nižší v bezprostřední skupině než v záchranné skupině. 12-měsíční exkrece NGAL v moči byla přibližně stejná jako výchozí hodnota pro bezprostřední skupinu, ale významně nižší v záchranné skupině. Výchozí hodnota znamená, že hladina ADMA byla v obou skupinách podobná a s každou návštěvou klesala podobně. Střední hodnota CRP byla na začátku podstatně vyšší v bezprostřední skupině než v záchranné skupině, ale hodnoty se při následujících návštěvách snížily podobně v obou skupinách. Střední hladina interleukinu 6 na začátku byla téměř dvojnásobná ve skupině s bezprostředním odstupem než ve skupině záchranné. Hodnoty mírně poklesly v bezprostřední skupině, ale zvýšily se ve skupině záchrany.

DISKUSE

Přestože studie KAPD byla pilotní randomizovanou kontrolovanou studií, podle našich znalostí jde o největší a nejdéle probíhající randomizovanou studii zkoumající léčbu onemocnění parodontu mezi dosud dokončenými účastníky s chronickým onemocněním ledvin. Cílem studie bylo ukázat proveditelnost provedení studie mezi vysoce rizikovou (většinou chudou a rasovou/etnickou menšinou) populací a získat předběžné odhady velikosti a variability změn v hladinách ledvinových a zánětlivých biomarkerů v reakci na intenzivní periodontální léčbu po dobu 12- měsíce. S mírou opuštění 14 procent a 80 procenty účastníků, kteří dokončili všechny 4 studijní návštěvy, byla studie proveditelná z hlediska náboru a udržení, ale byla méně úspěšná s dokončením doporučení léčby (tj. návštěvy každé 4 měsíce a extrakce zubů). účinek léčby a variabilita hladin biomarkerů. Krvácení při sondování a hloubka sondování se při intenzivní léčbě zlepšily, ale významně se nelišily od zlepšení pozorovaného u záchranné skupiny. Přestože jsme pozorovali vzor poklesu hladin ADMA a CRP, nebyli jsme schopni stanovit předběžné odhady velikosti účinku naměřených biomarkerů v reakci na intenzivní periodontální léčbu.

K našemu úspěšnému náboru a udržení účastníků s CKD zapsaných do studie zubní intervence přispělo mnoho faktorů. Zaměstnávali jsme dvojjazyčný výzkumný tým, aktualizovali jsme kontaktní údaje účastníků při každé studijní návštěvě, pravidelně jsme s účastníky komunikovali, abychom zajistili správnost kontaktních informací, provedli jsme slosování o studiu a zaplatili účastníkům. Účastníkům pozvaným k osobnímu screeningu bylo vyplaceno 10 USD v hotovosti bez ohledu na výsledek screeningu. Zapsaní účastníci obdrželi dárkové karty Visa v hodnotě 50 USD za základní a 12-měsíční studijní pobyty, 25 USD za 4- a 8-měsíční studijní pobyty, další dárkové karty Visa v hodnotě 25 USD, pokud byly vyžadovány extrakce a 50 USD, pokud byly dokončeny všechny 4 studijní návštěvy. Každý účastník také obdržel zdarma periodontální ošetření, panorexový rentgen(y) a extrakci, stejně jako sáček na vzorky ústní hygieny při každé studijní návštěvě.

Je zvláště zajímavé, že hladiny ADMA (marker endoteliální dysfunkce) a CRP (marker systémového zánětu) klesaly s každou studijní návštěvou, protože tento vzorec by byl očekávaným výsledkem léčby onemocnění parodontu vzhledem k navrhovanému mechanismu, jak by parodontální patogeny mohly vést k poškození ledvin a je v souladu s předchozími studiemi. Parodontální patogeny se mohou dostat do systémové cirkulace prostřednictvím běžných postupů pro zdraví ústní dutiny, jako je čištění zubů a dokonce i žvýkání.9,10 V důsledku toho se cirkulující bakteriální povlak (lipopolysacharid) může vázat na Toll-like receptory (TLR4), které se nacházejí v celé ledvině. 11-13 Jakmile se TLR4 naváže na lipopolysacharidový ligand, aktivuje se a spustí zánětlivou kaskádu, která může vést k endoteliální dysfunkci14,15 a trvalému lokálnímu zánětu tkáně a fibróze se zhoršením funkce ledvin.11,12 Také reaktivní kyslík druhy, které jsou zvýšené u periodontálního onemocnění,16 jsou další potenciální cestou pro endoteliální dysfunkci prostřednictvím aktivace TLR417 a inhibice vaskulární aktivity zprostředkované oxidem dusnatým.18 Amar et al15 zjistili, že pacienti s pokročilým onemocněním parodontu vykazovali endoteliální dysfunkci a systémový zánět, což mohlo jsou vystaveni zvýšenému riziku kardiovaskulárních onemocnění. Dále Tonetti et al19 zjistili, že intenzivní periodontální léčba vedla ke zlepšení endoteliální funkce po 6 měsících ve srovnání s kontrolní skupinou.

Naše neschopnost stanovit předběžné odhady velikosti změny naměřených hladin biomarkerů v reakci na intenzivní periodontální léčbu je pravděpodobně multifaktoriální. Přítomnost závažnějšího onemocnění parodontu v naší bezprostředně léčené skupině a nedostatek skutečné kontrolní skupiny jistě oslabily naši schopnost určit plný účinek parodontologické léčby. Kromě toho, že třetina účastníků záchranné skupiny dostávala léčbu pro progresivní periodontální onemocnění, záchranná skupina také obdržela instruktáž o ústní hygieně, čištění nad dásní a extrakci beznadějných zubů – to vše mohlo snížit zátěž parodontu, tedy snížení naší schopnosti dosáhnout významného oddělení ve stavu parodontu mezi skupinami a detekovat rozdíly v biomarkerech.

Kromě toho více než jedna třetina (40 procent) účastníků bezprostřední skupiny nedostala léčbu každé 4 měsíce, jak bylo zamýšleno, a více než polovina si nečistila kartáček a nečistila si nit alespoň dvakrát denně, jak je doporučeno po opakovaném poučení, a měla méně než polovinu případů. doporučené beznadějné extrakce zubů také ředily separaci mezi skupinami podle stavu parodontu. Zatímco se však zdálo, že krvácení při sondování (marker aktivního zánětu) se zlepšilo více v bezprostřední skupině ve srovnání se záchrannou skupinou, naše předchozí studie naznačila, že přítomnost závažnějšího onemocnění měřeného hloubkou sondování v kapse a ztrátou vazby, spíše než aktivní zánět, byly nejsilněji spojeny s progresí CKD, což naznačuje, že může být zapotřebí delší sledování, aby bylo možné pozorovat zlepšení u závažnějších periodontálních onemocnění, a tedy i hladiny biomarkerů.1

Přestože KAPD nesplnila všechny své cíle, důležité poznatky lze aplikovat v budoucích studiích, aby se maximalizovala pravděpodobnost stanovení vlivu intenzivní parodontologické léčby na progresi CKD. Častější návštěvy mohou například vést k většímu zlepšení stavu parodontu a poskytnutí zubních implantátů nebo zubních protéz k náhradě extrahovaných beznadějných zubů může zlepšit dodržování doporučení pro extrakci. A konečně, návrh studie se stupňovitým klínem, ve kterém je intervence rozvíjena po etapách, by mohla poskytnout skutečnou a eticky přijatelnou kontrolní skupinu. Takový design by odebíral vzorky krve a moči na začátku pro všechna pracoviště, ale periodontální vyšetření a ošetření by pracoviště provádělo každé čtvrtletí. Pro 4-studii na místě by to znamenalo0 3, 6 a 9 měsíců skutečné kontroly pro účastníky na místech A, B, C a D, v tomto pořadí. Primárním omezením by zde byla absence základního parodontálního vyšetření pro všechny účastníky. S úspěšnou replikací zahrnující tyto změny mohou budoucí studie vést k léčbě onemocnění parodontu jako důležité a v současnosti málo využívané intervenci ke snížení rozdílů mezi jednotlivci s CKD.

Cistanche deserticola zabraňuje onemocnění ledvin, kliknutím sem získáte vzorek

REFERENCE

1. Grubbs V, Vittinghoff E, Beck JD a kol. Asociace mezi periodontálním onemocněním a poklesem funkce ledvin u Afroameričanů: Jackson Heart Study. J Periodontol. 2015;86(10):1126-1132.

2. Grubbs V, Vittinghoff E, Taylor G, a kol. Asociace onemocnění parodontu s poklesem funkce ledvin: longitudinální retrospektivní analýza dentální studie MrOS. Transplantace nefrolového číselníku. 2016;31(3):466-472.

3. Grubbs V, Garcia F, Jue BL a kol. Studie Kidney and Periodontal Disease (KAPD): pilotní randomizovaná kontrolovaná studie testující účinek nechirurgické periodontální terapie na chronické onemocnění ledvin. Contemp Clin Trials. 2016;53:143-150.

4. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ. Aktualizace definic případů pro populační sledování parodontitidy. J Periodontol. 2012;83(12):1449-1454.

5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nová rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.

6. Harris PA, Taylor R, Minor BL a kol. Konsorcium REDCap: budování mezinárodní komunity partnerů softwarových platforem. J Biomed Inform. 2019;95:103208.

7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Výzkum elektronické zachycování dat (REDCap) – metodologie a pracovní postup založený na metadatech pro poskytování informační podpory translačního výzkumu. J Biomed Inform. 2009;42(2):377-381.

8. Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S, a kol. Léčba parodontitidy lokálním podáváním minocyklinových mikrokuliček: kontrolovaná studie. J Periodontol. 2001;72(11):1535- 1544.

9.Christensen PJ, Kutty K, Adlam RT, Taft TA, Kampschroer BH. Septická plicní embolie v důsledku periodontálního onemocnění. Hruď. 1993;104(6):1927-1929.

10. Fisher MA, Taylor GW, Papapanou PN, Rahman M, Debanne SM. Klinické a sérologické markery periodontální infekce a chronického onemocnění ledvin. J Periodontol. 2008;79(9):1670-1678.

11. Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Signalizační nebezpečí: Toll-like receptory a jejich potenciální role při onemocnění ledvin. J Am Soc Nephrol. 2004;15(4):854-867.

12. Anders HJ, Schlondorff D. Toll-like receptors: vznikající koncepty v onemocnění ledvin. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16(3):177-183.

13. Summers SA, Hoi A, Steinmetz OM, et al. TLR9 a TLR4 jsou nutné pro rozvoj autoimunity a lupusové nefritidy u pristanské nefropatie. J Autoimmun. 2010;35(4): 291-298.

14. Chen J, John R, Richardson JA, et al. Toll-like receptor 4 reguluje časnou aktivaci endotelu během ischemického akutního poškození ledvin. Kidney Int. 2011;79(3):288-299.

15. Amar S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA. Parodontální onemocnění je spojeno s endoteliální dysfunkcí brachiální arterie a systémovým zánětem. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(7): 1245-1249.

16.D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Patel K, Suvan J, Donos N. Oxidační stres, systémový zánět a těžká parodontitida. J Dent Res. 2010;89(11):1241-1246.

17. Kong X, Thimmulappa R, Kombairaju P, Biswal S. Reaktivní formy kyslíku závislé na NADPH oxidáze zprostředkovávají zesílenou signalizaci TLR4 a mortalitu vyvolanou sepsí u myší s deficitem Nrf2-. J Immunol. 2010;185(1):569-577.

18. Cooke JP. Asymetrický dimethylarginin: marker Uber. Oběh. 2004;109(15):1813-1818.

19. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Léčba parodontitidy a endoteliální funkce. N Engl J Med. 2007;356(9): 911-920.