Pokroky v neuromonitoringu a neuroprotekci pro chirurgii aortálního oblouku 2. část

Přidání retrográdní cerebrální perfuze k DHCA ukázalo ekvivalentní výsledky k ACP s MHCA. Série 376 pacientů podstupujících rekonstrukci hemiarchu pro nedisekující onemocnění, s krátkými (průměrně 22 minut) HCA časy, porovnávala MHCA + ACP s DHCA + RCP a nezjistila žádný rozdíl v 30-denní mortalitě nebo cévní mozkové příhodě.

Retrográdní cerebrální perfuze je vzácná porucha, která způsobuje, že průtok krve v mozku proudí opačným směrem. Toto onemocnění ovlivňuje normální mozkové funkce, včetně paměti a schopnosti myšlení. Zatímco retrográdní cerebrální perfuze paměť ovlivňuje, lze ji překonat proaktivními přístupy.

Za prvé, udržet si pozitivní přístup je nejdůležitější. Měli bychom se zaměřit na znalosti, které jsme si již osvojili a které mohou stimulovat naši paměťovou schopnost. Zároveň bychom se také měli aktivně učit novým znalostem, což je také velmi užitečné pro posílení paměti.

Za druhé, učení různými způsoby může zlepšit paměť. Například učení různými způsoby, jako je čtení, poslouchání přednášek a sledování videí, může účinně zlepšit paměť. Různé metody učení mohou plně stimulovat náš mozek a pomoci nám lépe si zapamatovat znalosti.

Kromě toho je velmi důležitý také zdravý životní styl. Více cvičení, dbát na stravu a udržovat dobré spánkové návyky, to vše může pomoci zlepšit paměť. Toto chování zdravého životního stylu může zlepšit schopnost mozku získávat kyslík a živiny, čímž pomáhá mozku zdravě fungovat.

Shrnuto, i když retrográdní mozková perfuze ovlivní paměť, můžeme ji překonat optimistickým přístupem, různými způsoby učení a zdravým životním stylem. Zlepšení paměti nám může nejen pomoci lépe se učit a ovládat znalosti, ale také zlepšit kvalitu našeho života v každodenním životě. Je vidět, že potřebujeme zlepšit paměť a Cistanche deserticola dokáže výrazně zlepšit paměť, protože Cistanche deserticola dokáže regulovat i rovnováhu neurotransmiterů, jako je zvýšení hladiny acetylcholinu a růstových faktorů. Tyto látky jsou velmi důležité pro paměť a učení. Kromě toho může Cistanche deserticola také zlepšit průtok krve a podporovat dodávku kyslíku, což může zajistit, že mozek dostává dostatek živin a energie, a tím zlepšuje mozkovou vitalitu a vytrvalost.

Klikněte na Know pro zlepšení kognitivních funkcí

Nicméně MHCA + ACP byly spojeny s krátkými časy zkřížené svorky a kardiopulmonálního bypassu, stejně jako sníženými potřebami transfuze.27

Podobně, přehled 8169 pacientů podstupujících elektivní totální náhradu oblouku porovnával ACP (při 24,2 C) versus RCP (při 21,2 C) a nezjistil žádný rozdíl v mortalitě, mrtvici nebo přechodné neurologické poruše, ačkoli použití nižších teplot s RCP bylo spojeno s delší jednotka intenzivní péče délka pobytu.5

Nedávná malá prospektivní studie 20 pacientů podstupujících elektivní náhradu hemiarchu randomizovala pacienty buď k DHCA + RCP (14,1 C-20 C) nebo MHCA + ACP (20 C-28 C) a nezjistila žádné rozdíly ve zkřížené svorce, kardiopulmonální bypass nebo HCA časy.

Klinické výsledky včetně mrtvice, přechodné ischemické ataky, přechodné neurologické dysfunkce, neurologického hodnocení neurologem a neurokognitivních deficitů, jak byly hodnoceny počítačovým kognitivním hodnocením, byly všechny ekvivalentní. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) však ukázalo ischemické léze u 100 % pacientů ve skupině MHCA + ACP, ale pouze 45 % ze skupiny DHCA + RCP mělo léze. Je pozoruhodné, že nálezy MRI nebyly detekovány klinickým neurologickým vyšetřením nebo neurokognitivním testováním.

Autoři předpokládají, že zvýšený nález na MRI by mohl být způsoben buď manipulací a sevřením innominátních nebo karotidových cév během kanylace pro ACP nebo v důsledku zásadních rozdílů v embolických příhodách mezi ACP a RCP.28

Tyto rozdíly by podpořily použití RCP s deepHCA, ale rozšířená adaptace pro všechny operace aortálního oblouku je omezena obecně přijímanou představou, že RCP nabízí menší metabolickou podporu pro delší procedury, ačkoli doby zástavy oběhu v této studii byly krátké (19-21 minut v průměru).5,29
Vzhledem k variabilitě v populaci pacientů, typu onemocnění, dobách zástavy oběhu a dokonce i cílových teplotách mezi studiemi porovnávajícími hypotermii a strategie perfuze je obtížné extrapolovat relativní výsledky na různé populace a trendy je třeba identifikovat ze studií.

Bylo prokázáno, že samotná DHCA je bezpečná pro krátké doby zástavy oběhu, ale mezi 25 a 50 minutami začíná stoupat neurologická poranění a úmrtnost.

Obecně lze říci, že odborný názor upřednostňuje použití DHCA s RCP pro středně dlouhé případy kvůli snadné kanylaci a teoretickému retrográdnímu proplachování embolických zbytků, přičemž se spoléhalo buď na DHCA nebo MHCA v kombinaci s ACP pro delší případy kvůli vynikající metabolické podpoře.29,30Tyto neuroprotektivní strategie jsou shrnuty v tabulce 1.

ZMRAZENÝ SLONNÍ CHODEN (FET)

Zvláštní skupinou pacientů s obloukem jsou pacienti vyžadující současnou intervenci na proximální sestupné aortě technikou FET. Tyto postupy zahrnují off-labeluse zařízení, protože žádný nemá schválení Food and Drug Administration pro tuto aplikaci.

Vzhledem ke známému riziku poranění míchy aplikujeme tento postup selektivně u pacientů s viscerální malperfuzí nebo skutečnou kompresí lumen, zejména u mladších pacientů. Souhrnná analýza 3154 pacientů podstupujících techniku ​​FET zjistila 4,7% míru ischemie míchy.31 Tyto míry jsou v souladu se zkušenostmi našeho vlastního centra s FET (4,1%).32
U komplexní patologie distální aorty je naším preferovaným přístupem nyní odvětvení innominální a levé karotidy a nahrazení aorty na úroveň levé podklíčkové tepny (zóna 2), čímž se vytvoří zóna 0 proximální přistávací zóny pro pozdější nasazení endovaskulárního stentgraftu s levým podklíčkovým rozvětveným zařízením nebo krytím levé podklíčkové tepny po bypassu karotické až podklíčkové tepny. Pro rozšířené pokrytí hrudní aorty mohou strategie ochrany míchy zahrnovat drenáž mozkomíšního moku a monitorování senzorických nebo motorických evokovaných potenciálů.33

OPERAČNÍ TECHNIKA A VOLBA MÍSTA KANULACE
Mezi centry existuje značná variabilita v kanylačních technikách. Celkově došlo za posledních 20 let k poklesu používání stehenní tepny kvůli obavám ze sprchování embolií do mozku z descendentní aorty.

Metaanalýza 4476 pacientů z roku 2014 se snažila porovnat periferní kanylu (femorální tepnou) s centrální kanylou (definovanou jako přímá kanylace aortální, innominátní, pravé axilární nebo pravé podklíčkové tepny) pro zahájení kardiopulmonálního bypassu.

Existovala významná souvislost mezi centrální kanylací a sníženou nemocniční mortalitou, jakož i sníženým trvalým neurologickým deficitem.34 Kanylace pravé axilární tepny se podle studie Mezinárodního registru akutních aortálních disekcí ukázala jako preferovaná technika v mnoha centrech.9 Nicméně to vyžaduje samostatnou kožní incizi a často anastomózu bočního štěpu, což prodlužuje čas a zvyšuje riziko krvácení i tvorby lymfokély. V našem centru jsme u většiny oprav aortálního oblouku upřednostňovali přímou aortální kanylaci.

To umožňuje snadnou konverzi na RCP přes SVC. V případech akutní disekce stále upřednostňujeme přímou aortální kanylaci Seldingerovou technikou, ideálně pomocí epiaortálního a transezofageálního echa pro vedení do skutečného lumenu. Našli jsme vynikající výsledky u elektivních aneuryzmat s krátkými obdobími samotné DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP se typicky dodává při průtoku 8 až 10 ml/kg/min končetinou, která je v konfiguraci Y mimo arteriální linku kardiopulmonálního bypassu. ACP může být zahájena periferně, přímou kanylací nebo anastomózou postranní větve štěpu, do axilární tepny nebo krční tepny.35,36 Alternativně lze innominátní nebo levou společnou karotidu přímo kanylovat intratorakálním přístupem. Neexistuje žádná literatura, která by porovnávala výsledky s těmito různými strategiemi, ale vyhýbáme se přímé kanylaci ostia arch ostia kvůli obavám ze zavedení aterosklerotických trosek a vzduchu.

Probíhá randomizovaná kontrolovaná studie, která porovnává mozkové nálezy MRI u pacientů podstupujících ACP prostřednictvím innominátní kanylace versus kanylace pravé axily.37Pokud je kanylace do axily použita s MHCA a ACP, je nezbytné monitorovat cerebrální oxymetrii a arteriální tlak pomocí bilaterálních radiálních arteriálních monitorovacích linek. Anatomické studie prokázaly, že neúplný Willisův kruh může vést k nedostatečné perfuzi levé hemisféry u 14 % až 17 % pacientů, pokud je pro mozkovou perfuzi použita pravá axilární tepna.38

Kapku levostranné mozkové saturace lze řešit v rámci zvýšené mozkové perfuze nebo přímou kanylací levé krční tepny samostatnou kanylou. Alternativně lze pacienta umístit zpět na kardiopulmonální bypass s dalším ochlazením na DHCA.16 Téma unilaterální versus bilaterální ACP zůstává v literatuře předmětem sporu. Bylo prokázáno, že cerebrální perfuze postupně s časem klesá a činí tak heterogenně v mozku, což činí určité oblasti náchylnější k ischemii.

Ametaanalýza 3 548 pacientů zjistila nízkou míru neurologického poškození u DHCA + RCP i MHCA + ACP, ale u bilaterální mozkové perfuze byly významně delší doby perfuze, což naznačuje, že pro ACP časy přesahující 40 až 50 minut chirurgové vybrali bilaterální ACP.39 A 201 203 pacientů podstupujících totální náhradu při disekci typu A podobně nenalezlo žádný významný rozdíl mezi jednostranným a bilaterálním ACP, pokud jde o mortalitu nebo neurologické poškození, ale zjistilo nevýznamné snížení mortality spojené s bilaterálním ACP.40

Následná analýza této studie přiměla některé autory, aby upřednostnili bilaterální ACP, vzhledem k minimálnímu přidanému riziku.3 Retrospektivní přehled z roku 2019 porovnávající unilaterální versus bilaterální ACP zjistil souvislost mezi bilaterální ACP a lepším celkovým přežitím v podskupině pacientů vyžadujících trvání ACP 50 minut nebo déle. 41 Další retrospektivní přehled z roku 2019 porovnávající 2 techniky podobně nenalezl žádné významné rozdíly ve výsledcích, ačkoli 5-roční přežití se mírně zlepšilo ve skupině, která podstoupila jednostrannou ACP.42

Tyto výsledky nelze vhodně extrapolovat na všechny pacienty podstupující operaci aortálního oblouku, protože mezi těmito 2 skupinami pacientů byly zásadní rozdíly – ti, kteří podstoupili bilaterální mozkovou perfuzi, měli větší pravděpodobnost, že podstoupí náhradu oblouku zóny 2 nebo zóny 3 a měli delší dobu zkřížených svorek, delší doby zastavení oběhu a nižší hypotermické teploty. Bez ohledu na to, zda je vybrána jednostranná nebo oboustranná ACP, důrazně vyzýváme k intraoperačnímu monitorování bilaterální cerebraloximetrie, aby se určila adekvátnost cerebrální perfuze.

Konečně, pokud se provádí debranching aortálního oblouku, pak může být innominát perfundován během levé karotidaastomózy, v tomto okamžiku lze snadno zahájit bilaterální perfuzi, což omezuje trvání unilaterální ACP.

For more information:1950477648nn@gmail.com