Pokroky v neuromonitoringu a neuroprotekci pro chirurgii aortálního oblouku 1. část

Neurologické poranění zůstává jednou z nejobávanějších komplikací operace aortálního oblouku. Hlášená incidence pooperačních cévních mozkových příhod po akutní disekci aorty typu A se pohybuje od 8,1 % do 11,5 %.

Vztah mezi neurologickým poškozením a pamětí je tématem velkého znepokojení. Poškození nervů může vést ke ztrátě paměti nebo ztrátě paměti, ale musíme být proaktivní, jak se tomuto problému vyhnout a jak jej vyřešit.

Nejprve musíme znát dopad neurologického poškození na paměť. Poškození nervů často narušuje spojení mezi neurony, což způsobuje blokádu signalizace, která ovlivňuje tvorbu a uchování paměti. To znamená, že když utrpíme neurologické poškození, může být ovlivněna naše paměť.

To však neznamená, že nemůžeme udělat něco pro snížení dopadu neurologického poškození na paměť. Zde je několik proaktivních kroků:

1. Jezte zdravě. Správný příjem bílkovin, vitamínů a minerálů může pomoci chránit neurony a podporovat regeneraci neuronů.

2. Cvičení. Kromě fyzického zdraví může cvičení podpořit regeneraci neuronů a zlepšit stabilitu a celkovou funkci neuronových spojení.

3. Dopřejte si dostatek spánku. Spánek má obrovský vliv na paměť. Spánek může pomoci při konsolidaci a ukládání vzpomínek a poskytuje velké množství energie, která pomáhá obnovit poškozené neurony.

4. Vyzvěte svůj mozek. Pravidelný trénink mozku může posílit spojení mozkových neuronů a udržet paměť.

5. Snižte stres. Dlouhodobý stres může způsobit poškození neuronů, proto se naučte stres efektivně snižovat.

V našem každodenním životě musíme aktivně přijímat výše uvedená opatření, abychom zachovali zdraví mozku a vyhnuli se negativnímu dopadu poškození nervů na naši paměť. I když se účinkům poškození nervů nelze zcela vyhnout, můžeme riziko minimalizovat přijetím proaktivních kroků. Je vidět, že potřebujeme zlepšit paměť a Cistanche deserticola může výrazně zlepšit paměť, protože Cistanche deserticola má antioxidační, protizánětlivé a anti-aging účinky, které mohou pomoci snížit oxidační a zánětlivé reakce v mozku, a tím chránit zdraví nervového systému. Kromě toho může Cistanche deserticola také podporovat růst a opravu nervových buněk, čímž zlepšuje konektivitu a funkci neuronových sítí. Tyto účinky mohou pomoci zlepšit paměť, rychlost učení a myšlení a mohou také zabránit rozvoji kognitivní dysfunkce a neurodegenerativních onemocnění. Je vidět, že potřebujeme zlepšit paměť a Cistanche deserticola může výrazně zlepšit paměť, protože Cistanche deserticola má antioxidační, protizánětlivé a anti-aging účinky, které mohou pomoci snížit oxidační a zánětlivé reakce v mozku, a tím chránit zdraví nervového systému. Kromě toho může Cistanche deserticola také podporovat růst a opravu nervových buněk, čímž zlepšuje konektivitu a funkci neuronových sítí. Tyto účinky mohou pomoci zlepšit paměť, rychlost učení a myšlení a mohou také zabránit rozvoji kognitivní dysfunkce a neurodegenerativních onemocnění.

Kliknutím na možnost Know zlepšíte krátkodobou paměť

1-3 I u volitelných celkových náhrad zůstává frekvence mrtvic od 3,5 % do 8,6 %.4,5 Ve velkoobjemových centrech jsou možné vynikající výsledky. V sérii 114 pacientů podstupujících elektivní náhradu ascendentní aorty (11 % totální náhrada oblouku, 75 % náhrada hemiarchu)<1% stroke rate was reported.6 

Navzdory morbiditě těchto komplikací jsou prospektivní studie strategií ke zmírnění těchto komplikací omezené, přičemž většinu dostupné literatury tvoří retrospektivní přehledy a názory odborníků.

Postupem času se hypotermická zástava oběhu (HCA) s mozkovou perfuzí nebo bez ní, neurofyziologické intraoperační monitorování a farmakologické doplňky staly hlavními pilíři, jak se vyhnout neurologickému poranění během operace aorty (obrázek 1).

HCA u náhrady aortálního oblouku byla poprvé popsána Grieppem a kolektivem7 v sérii 4 pacientů. Pacienti byli ochlazeni na průměrnou teplotu jícnu 14 C a doba mozkové ischemie byla v průměru 43 minut, bez neurologických poranění.

HCA se následně v různé míře stala základem aortální obloukové chirurgie.8,9 Strategie pro zlepšení mortality a prevence neurologického poškození se vyvinuly.

Studie Mezinárodního registru pro disekci aorty zkoumající akutní ascendentní disekci v letech 1996 až 2016 prokázala zvýšení využití antegrádní cerebrální perfuze (ACP) a axilární arteriální perfuze a snížení kanylace femorální artérie s významným poklesem nemocniční úmrtnosti z 17 %. 12,2 %, ačkoli neurologické výsledky nebyly hlášeny.9

NEUROFYZIOLOGICKÉ INTRAOPERAČNÍ MONITOROVÁNÍ (NIOM)

V průběhu let byly implementovány různé modality ke sledování adekvátnosti HCA a mozkové perfuze.

Prospektivní údaje zůstávají omezené a neexistují žádné přesvědčivé studie srovnávající monitorovací techniky. Mozková oxymetrie pomocí blízké infračervené spektroskopie (NIRS) a bispektrálního indexu (BIS), kontinuálního výstupu dat z dvoukanálové elektroencefalografie (EEG) zpracovávaných pomocí proprietárního algoritmu nejčastěji používané modality.

Historicky se nejčastěji používalo vícekanálové EEG, ale toto bylo široce nahrazeno BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS monitoruje pouze frontální mozkové oblasti, na rozdíl od tradičního vícekanálového EEG a jeho použití se opírá o extrapolaci, že frontální regiony odrážejí zadní oběh.

Ačkoli BIS nebyl rozsáhle validován při detekci mozkové ischemie, je nyní často používán a pravděpodobně spolehlivější k použití.11 Observační studie prokázaly, že BIS se u pacientů s hlubokou hypotermií snižuje na 0 různou rychlostí.12

Protože EEG i BIS jsou silně ovlivněny anestetiky (a skutečně se používají k monitorování hloubky anestezie), je důležité vyhodnotit základní hodnoty po navození anestezie a před systémovým chlazením.

Když se mozek ochlazuje, EEG slouží jako měřítko cerebrální metabolické aktivity, dokud není dosaženo elektrocerebrální inaktivity. V našem centru a dalších může být zahájena hluboká hypotermická zástava oběhu (DHCA) aBIS čtení nulových nebo téměř nulových průvodců.

Anestetika se často během procesu ochlazování vysazují, aby se předešlo chybné interpretaci EEG během hypotermie.13 Bavaria a kolegové14 prokázali, že většina pacientů dosáhne EEG ticha po 45 minutách aktivního chlazení a že tato doba (dosažení nasofaryngeální teploty mezi 15 C a 20 C) je obecně dostatečná při absenci EEG data.

Cerebrální oxymetrie byla v průběhu let široce adaptována. Historicky desaturace jugulárního bulbu invazivními monitory korelovala s klinickými výsledky, ale logistické problémy zabránily rozšíření této techniky a použití cerebrální oxymetrie pomocí NIRS se vyvinulo jako náhradní.10 Desaturace měřené intraoperačně pomocí NIRS byly spojeny s pooperačním neurologickým poraněním.15

Ačkoli je nedostatek randomizovaných dat podporujících její použití, je cerebrální oxymetrie široce používána a je důležitým nástrojem v sarmamentáriu týmu aortální chirurgie, který může být použit jako pomoc při řízení perfuze a strategií chlazení. Cerebrální oxymetrie, stejně jako EEG nebo BIS, může pomoci monitorovat cerebrální perfuzi u pacientů s disekcí aorty a identifikovat dynamické chlopně nebo kanyly, které se během operace špatně umístí.

Navíc data získaná pomocí NIRS, BIS nebo EEG mohou naznačovat neadekvátní kontralaterální cerebrální perfuzi v případech prováděných v rámci jednostranné cerebrální perfuze, jako je tomu u pacientů postrádajících neporušený Willisův kruh.13

Studie 71 případů provedených při středně těžké hypotermické zástavě oběhu (MHCA) s ACP zjistila, že bezprostředně po zástavě oběhu mělo 45 % pacientů náhlou ztrátu elektrocerebrální aktivity, což naznačuje mozkovou ischemii.16

Tato aktivita byla u většiny pacientů obnovena rychlou iniciací unilaterálního ACP, ale jeden vyžadoval bilaterální ACP k obnovení elektrocerebrální aktivity a další byl umístěn zpět na kardiopulmonální bypass pro další ochlazení. Ačkoli výsledky u pacientů v této studii byly ekvivalentní, tato zkušenost zdůrazňuje potřebu pečlivé NIOM při použití středně těžké hypotermie a jednostranné ACP.16

Somatosensory-evoked potentials (SEP) jsou další modalitou, která se někdy používá, ale důkazy pro použití této technologie jsou omezené. Stejně jako u EEG lze SEP monitorovat během procesu ochlazování, aby pomohly posoudit, kdy je cerebrální metabolická aktivita potlačena, a lze jej také použít k lokalizaci intraoperačního neurologického poranění a případně vést ke korektivním opatřením.13
Nedávný přehled 224 případů využívajících multimodální NIOM (NIRS, SEP, EEG) zjistil dobrou korelaci mezi abnormalitami NIOM a cévní mozkovou příhodou. Desaturace pomocí NIRS však nekorelovala s mrtvicí, což naznačuje, že NIRS hodnotí jinou patologii než EEG a SEP.17

Na jiném pracovišti zavedení protokolu akutní disekce aorty typu A, kdy všichni pacienti podstoupili kontinuální EEG a SEPmonitoring, umožnilo chirurgům provést okamžitou peroperační úpravu perfuzních kanyl podle potřeby; v této sérii mělo 15 % případů intraoperační změny.

V této studii abnormality neuromonitoringu podnítily pooperační zobrazovací studie a tam, kde to bylo vhodné, neurointervence založené na katétrech, ačkoli nebyla diskutována frekvence těchto intervencí ani reverzibilita předpokládaného neurologického poškození. Pooperační četnost cévních mozkových příhod 3,6 % a 3,3 % byla pozorována u náhrady hemiarch a totální klenby, což je mnohem nižší než v jiných publikovaných studiích.18

HYPOTERMIE A CEREBRÁLNÍ PERFUZE

Hypotermie je základním pilířem ochrany mozku při zástavě oběhu, protože snižuje metabolickou náročnost.Stecker a spol.19 prokázali potlačení vzplanutí elektroencefalogramu u lidí při teplotách nosohltanu 24,4 C 4 C, s elektrocerebrálním tichem při 17,8 C 4 C.

Hluboká hypotermie je běžně akceptována jako teplota pro zástavu oběhu 14,1 C až 20 C a mírná hypotermie 20,1 C až 28 C.20 Existuje značná variabilita v místě měření teploty, ať už se používá měření nazofaryngu, rekta nebo močového měchýře.19 Ačkoli se používá HCA DHCA samotná, často kombinovaná buď s antegrádní nebo retrográdní mozkovou perfuzí, je v mnoha centrech bezpečným přístupem.

Ziganshin a kolegové21 uvedli přijatelnou mortalitu a míru mrtvice s DHCA jako jejich jedinou mozkovou ochrannou strategií, s průměrnými teplotami močového měchýře 18,7 C a DHCA časy až 50 minut.

Po 50 minutách se pozorovaná frekvence zdvihů vyšplhala z 1,3 % na 16,7 %. Maximální bezpečná doba trvání DHCA při použití jako soleneuroprotektivní strategie je sporná, ale míra neurologického poškození začíná stoupat mezi 25 a 60 minutami.22Německý registr pro akutní aortální disekci typu A (GERAADA) následně potvrdil, že tato limitní míra úmrtnosti začala klesat. stoupání, když samotná HCA (bez jakékoli mozkové perfuze) přesáhla 30 minut.23

Pro rekonstrukce oblouku se objevily dvě strategie vyžadující delší dobu HCA: (1) středně těžká hypotermická zástava oběhu s antegrádní cerebrální perfuzí (MHCA + ACP) nebo (2) hluboká hypotermická zástava oběhu s retrográdní mozkovou perfuzí (DHCA + RCP). Studie na zvířatech prokázaly lepší metabolickou podporu od ACP ve srovnání s RCP během DHCA (15 C).24

Studie na zvířatech při střední HCA (28 C) prokázaly, že RCP nepodporuje cerebrální metabolické požadavky; zastánci retrográdní cerebrální perfuze však zdůrazňují, že retrográdní perfuze může vyplavit vzduchovou a částicovou embolii.25A 2013 metaanalýza 1783 pacientů podstupujících operaci aorty ve srovnání s DHCA samotnou s MHCA + ACP.

Tato studie zjistila, že DHCA bez jakékoli mozkové perfuze byla spojena s významně trvalejšími neurologickými deficity (12,8 % vs. 7,3 %, P ¼ 0,0007), definovaným jako mrtvicové kóma. neanalyzováno v metaanalýze, ale průměrně 30 až 40 minut.

Obecně došlo k posunu k použití středně těžké HCA s ACP (často prostřednictvím axilární perfuze) u déletrvajících případů. Stupeň hypotermie zůstává předmětem sporu, protože hlubší hypotermie vyžaduje delší dobu zahřívání a je spojena se získanou koagulopatií.

Studie 377 pacientů podstupujících opravu ascendentní aorty (s nebo bez opravy klenby) s ACP pod střední (25 C-28 C) nebo hlubokou (20 C-24.9 C) HCA neprokázala žádný rozdíl v mrtvici, dočasné neurologická dysfunkce nebo hospitalizační smrt.26 Nižší teplota však byla významně spojena s reoperací pro krvácení a většími markery pooperační zánětlivé odpovědi.

For more information:1950477648nn@gmail.com