Mucinózní tubulární a vřetenovitý karcinom ledvin: Kazuistika

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Dimosthenis Chrysikos^a, Flora Zagouri^a, Theodoros N. Sergentanis^a, Nikolaos Goutas^b, Dimitrios Vlachodimitropoulos^b, Ioannis Flessas^a, George Theodoropoulos^a, Maria Lymperi^a, Kostantinos Birbas^c, George C. Zografos^a, Theodoros Mariolis-Sapsakos^c

^a1. klinika propedeutické chirurgie, Hippokratio Hospital,

^bÚstav forenzní patologie a toxikologie, Lékařská fakulta a

^cKatedra anatomie, embryologie a histologie, Fakulta ošetřovatelství, Aténská univerzita, Atény, Řecko

Abstraktní

Pozadí:Mucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněk(MTSC) je vzácný a nově popsaný typ renálního karcinomu (RCC) s relativně indolentním chováním. Ačkoli v literatuře existují malé série této klinické entity, její histogenetický původ nebo linie diferenciace zůstává nejasná.

Pacienti a metody: 67letá žena byla hospitalizována pro bolesti boků; zobrazovací studie odhalily hmotnost 6,5 cm v pravéledvina. Byla odkázána na jemnou jehlovou aspiraci léze, která vykazovala epiteliální nádor s kulatými až oválnými jádry spojenými s vlákny metachromatické stromální tkáně. Cytopatologická diagnóza byla v souladu s RCC.

Výsledky: Následná pravá heminefrektomie byla provedena a vzorek chirurgické patologie ukázal MTSCledvina. Pacient si vedl dobře pooperačně, s 24 měsíci benigního sledování.

Závěr: Přesná diferenciální diagnostika mezi MTSC a jinými renálními karcinomy (např. papilární RCC se sarkomatoidní transformací) je důležitá pro predikci prognózy pacienta. I když je MTSC vzácnou příčinou renálních hmot, měla by být zahrnuta do diferenciální diagnózy, zejména proto, že její zobrazování může být zavádějící a napodobovat jiné benigní onemocnění ledvin. Heminefrektomie je upřednostňovanou léčbou u těchto subjektů.

Klíčová slova:Mucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněk· Karcinom ledvin ·Ledvina

Cistanche může léčit onemocnění ledvin

Úvod

Počínaje koncem roku 1990 několik skupin popsalo jedinečnou skupinu renálních novotvarů složených z cytologicky nízkých buněk organizovaných v tubulech a spindledových šňůrách a zasazených do hojné extracelulární mucinózní matrice [1-4]. S kodifikací těchto lézí jakomucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněk(MTSC) v klasifikaci nádorů močového systému a mužských pohlavních orgánů Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2004 [5] byla tato entita přijata jako samostatná podskupina renálního karcinomu (RCC) [6]. Ve skutečnosti tato klasifikace shrnula úspěchy a příspěvky předchozích klasifikací, zejména klasifikace University of Mainz (1986)[7] a Heidelberg (1997) [8]. Popsal kategorie a entity založené na patologických a genetických analýzách [9, 10].

Od počátečního rozpoznání MTSC bylo hlášeno několik dalších případů a malých sérií. Histopatologické nálezy byly dobře charakterizovány a zahrnují propojení tubulárních a spindovaných buněk s jádry nízkého stupně uvnitř

myxoidní/mucinózní stromat. Podle Parwani et al. [11] a Srigley [5] morfologické, imunohistochemické a ultrastrukturální rysy těchto nádorů naznačují diferenciaci směrem k distálním segmentům nefronu, případně sběrnému kanálu nebo

Henleova smyčka. Markery proximálního nefronu, jako je CD10 a housle, obecně chybí. Na druhé straně molekulární studie naznačují, že MTSC postrádá změny spojené s běžnějšími nádory ledvinového epitelu [11, 12].

Kazuistika

67letá žena byla hospitalizována kvůli bolesti boků spojené s pravým renálním nádorem, který byl nalezen během lékařské prohlídky. Pacient neměl žádnou anamnézu žádné zdravotní nebo rodinné anamnézy jakékoli malignity. Její anamnéza odhalila stresové poruchy, hypercholesterolemii, diabetes mellitus, hypertenzi a obezitu. Fyzikální a laboratorní vyšetření neprokázala žádné pozoruhodné nálezy, s výjimkou glukózy a cholesterolu, které byly pozoruhodně vysoké.

Nejprve byl proveden ultrazvuk, který odhalil masovou lézi zahrnující mediální aspekt pravéholedvina. Následně abdominální počítačová tomografie (CT) odhalila zvýšený nádor (6,2 cm) na spodním pólu pravé ledviny, sousedící a případně zahrnující ledvinovou pánev. Nebyla pozorována žádná lymfadenopatie.

Primární diferenciální diagnóza založená na radiografických studiích byla RCC a uroteliální karcinom ledvinné pánve. Pacient byl odkázán na jemnou jehlovou aspiraci léze, která byla provedena s vedením CT. Byla provedena pouze 1 aspirace s 1 průchodem nádoru a výtěžek byl dostatečný k provedení 4 nátěrů; 2 byly fixovány alkoholem pro barvení Papanicolaou a 2 byly sušeny na vzduchu pro barvení Diff-Quik. Případ vykazoval atypicky se objevující epiteliální proliferaci, o které se předpokládalo, že je v souladu s RCC a nádor byl diagnostikován jako pravý RCC, cT1aN0M0 podle systému nádor-uzel-metastáza (TNM).

Následně pacient podstoupil pravou heminefrektomii vedenou intraoperačním ultrazvukem (obr. 1). Makroskopicky byl nádor přítomen v dolním pólu pravéholedvinaa vykazoval dobře ohraničený, pravidelný, šedavě bílý řezaný povrch. Byla 7,0 × 6,0 × velikosti 5,0 cm (její maximální průměr byl 4 cm), bez krvácení nebo nekrózy a nepřesahovala ledvinovou pánev. Navíc nebyla pozorována žádná invaze renální žíly nebo perinefrického tuku. Vzorky tkání byly fixovány v 10% neutrálním pufrovaném formalinu, vloženém do parafínu a obarvené H&E, periodickou kyselinou Schiffovou a Alcianovou modří. Patologické hodnocení nádoru ukázalo, že se skládá z kvádrových a oválných nebo vřetenovitých buněk uspořádaných do tubulárních a trabekulárních vzorů vložených do myxoidního stromatu (obr. 2, obr. 3). Podrobné morfologické znaky a jejich imunohistochemický profil stanovený markery proximálních renálních tubulů (RCC markerový antigen, CD15 a a-methyl acyl-CoA racemáza) a distálních renálních tubulů [ledvina-specifický kadherin a cytokeratin (CK) 7]. Imunohistochemická analýza ukázala pozitivní barvení epiteliálního membránového antigenu (EMA) a CK7. Nádor byl také imunoreaktivní pro CK koktejl včetně CK7, CK20, CK19, CK8/18. Markery CD10 a vimentin byly negativní. Alcian modré zbarvení odhalilo hojné mucin v intervenující vláknité stromatě. Konečná patologická diagnóza byla renální MTSCC-K, pT1a, INF-a, v(–). Po operaci byla rekonvalescence pacienta bezproblémová a po 24 měsících benigního sledování nebyly žádné známky recidivy. Pacient nebyl podroben adjuvantní terapii (chemo-radioterapii nebo imunoterapii).

Od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a případných doprovodných snímků. Kopie písemného souhlasu je k dispozici k nahlédnutí šéfredaktorovi tohoto časopisu.

cistanche pro lepší funkci ledvin

Diskuse

MTSC je nedávno uznaný podtyp RCC nízkého stupně, který má charakteristickou histologickou morfologii a zdá se, že se liší od běžnějšího RCC i na molekulárních základech [13, 14]. Správná klasifikace je důležitá, protože tento nádor se v drtivé většině případů chová benigním způsobem. V důsledku toho může být zaměňován s metanefrickým adenomem a fluorescenční in situ hybridizace (FISH) je užitečná při rozlišování benigních od maligních renálních novotvarů. Ačkoli je obecně považován za méně častý, podíl renálních nádorů, které jsou MTSC, může být vyšší kvůli předchozí nesprávné klasifikaci jako kompaktní / pevné varianty papilárního RCC nebo neklasifikovaného RCC [15].

MTSC byla poprvé uznána jako specifická entita v klasifikaci WHO 2004 [10, 15]. Jedná se o vzácný typ RCC složený z polymorfních renálních epiteliálních novotvarů nízkého stupně smucinózní tubulárnía funkce vřetenových buněk. Bylo navrženo, že MTSC připomínají a jsou odvozeny ze smyčky Henle nebo sběrného kanálu. Pacienti vykazují široké věkové rozpětí 17 až 82 (průměrně 53) let a převahu žen s poměrem mužů a žen 1:4. MTSC je někdy spojena s nefrolitiázou. Na základě cytomorfologických znaků by diferenciální diagnostika v tomto případě zahrnovala konvenční (čiré buňky) RCC, sarkomatoidní (spindled) RCC a papilární RCC. Kromě toho by měly být také zváženy neepiteliální nádory, jako je angiomyolipom. Obvykle se prezentují jako asymptomatické hmoty, které se často nacházejí na ultrazvuku. Příležitostně se u pacientů může objevit bolest boků nebo hematurie.

Makroskopicky jsou MTSC dobře ohraničené a mají šedé nebo světle opálené řezané plochy. Histologicky se skládají z těsně zabalených malých protáhlých tubulů oddělených bledým mucinózním stromem. Tyto nádory simulují leiomyom nebo sarkom. Mnoho z nich bylo dříve diagnostikováno a klasifikováno patology jako varianty solidních papilárních karcinomů se stlačenými a protáhlými papilami, metanefrickými adenomy a sarkomatoidními karcinomy. Jednotlivé buňky jsou malé s kvádrovými nebo oválnými tvary a nízkými jadernými vlastnostmi. Příležitostně mohou být přítomny oblasti nekrózy buněčných usazenin a chronický zánět. Mucinózní stroma je zvýrazněna skvrnami pro kyselé muciny. Tyto nádory mají také komplexní imunofenotyp a skvrnu pro širokou škálu CK včetně nízkomolekulárních keratinů (CAM 5.2, MAK 6), CK7, CK18 a CK19. EMA je běžně přítomna a může být pozorováno barvení vimentinem a CD15. Markery proximálního nefronu, jako je CD10 a darebák, obecně chybí. Vřetenové buňky vykazují epiteliální rysy, jako jsou těsné křižovatky, desmosomy, hranice mikroklků a příležitostná tonofilamenta. V literatuře cytogenetické údaje naznačují různé chromozomální ztráty a zisky, ale žádnou ztrátu 3p nebo trizomie 7 a/nebo trizomie 17. Při použití komparativní genomické hybridizace a FISH existuje charakteristická kombinace ztrát chromozomů obecně zahrnující chromozomy 1, 4, 6, 8, 13 a

14 a zisky chromozomu 7, 11, 16 a 17. Prognóza se zdá být příznivá; pouze 1 příklad byl hlášen s metastázami a tento nádor je nejlépe považován za karcinom nízkého stupně.

Prognóza byla v našem případě příznivá; během 24 měsíců sledování, funkce ledvin připomínající pravé a levéledvinastačilo. Radiologický výzkum neprokázal žádné lokální ani systematické opakování. Další vyšetřování je

potřebné k určení četnosti a skutečné prognózy těchto nádorů, které jsou snadno morfologicky identifikovatelné.

Konečně je velmi důležité, aby diagnostikičtí patologové rozpoznali MTSC na diferenciální diagnostice, protože papilární RCC s nízkým stupněm vřetenitých buněčných ložisek nebo papilární RCC s čirými buňkami byly nedávno hlášeny. Závěrem lze říci, že jakákoli podezřelá hmota, která by mohla být odhalena u asymptomatického pacienta, by měla být důkladně vyšetřena, aby se vyloučily a vyléčily časné maligní nádory.

cistanche léčbaOnemocnění ledvin

Prohlášení o zveřejnění

Autoři prohlašují, že nemají žádné protichůdné zájmy.

Obr. 1. Intraoperační ultrasonografie.

Obr. 2. MTSC s vysoce zabaleným vzhledem a extracelulárním mucinózním materiálem.

Obr. 3. Morfologie novotvaru podobná kabelu.

cistanche pro lepšíFunkce ledvin

Odkazy

1 Kato M, Soga N, Arima K, Sugimura Y: Případ ledvinmucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněk. Int J Urol 2009;16:699–701.

2 He Q, Ohaki Y, Mori O, Asano G, Tsuboi N: Kazuistika nádoru ledvinových buněk u 45leté ženy napodobující nefrogenezi dolní části. Pathol Int 1998;48:416–420

3 Lloreta J, Corominas JM, Munné A, Domínguez D, Bielsa O, Gelabert A, Serrano S: Low-gradekarcinom z vřetenitých buněkledvina. Ultrastruktivní Pathol 1998;22:83–90.

4 MacLennan GT, Farrow GM, Bostwick DG: Nízkostupňový karcinom sběrného kanáluledvina: zpráva o 13 případech mucinózního tubulocystického renálního karcinomu nízkého stupně možného původu odběrných kanálků. Urologie 1997;50:679–684.

5 Srigley JR:Mucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněk; in Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (eds): World Health Organization Classification of Tumours. Patologie a genetika nádorů močového systému a mužských pohlavních orgánů. Lyon, IARC Press, 2004, s. 40.

6 Fine SW, Argani P, DeMarzo AM, Delahunt B, Sebo TJ, Reuter VE, Epstein JI: Rozšíření histologického spektramucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněkledvina. Am J Surg Pathol 2006;30:1554–1560.

7 Thoenes W, Storkel S, Rumpelt HJ, Moll R: Cytomorfologická typizace renálního karcinomu – nový přístup. Eur Urol 1990;18(suppl 2):6–9.

8 Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ, Bugert P, Cooper CS, Delahunt B, Eble JN, Fleming S, Ljungberg B, Medeiros LJ, Moch H, Reuter VE, Ritz E, Roos G, Schmidt D, Srigley JR, Störkel S, van den Berg E, Zbar B: Heidelbergská klasifikace renálních buněčných nádorů. J Pathol 1997;183:131–133.

9 Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (eds): Klasifikace nádorů Světové zdravotnické organizace. Patologie a genetika nádorů močového systému a mužských pohlavních orgánů. Lyon, IARC Press, 2004.

10 Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, Kirkali Z: 2004 WHO klasifikace renálních nádorů dospělých. Eur Urol 2006;49:798–805.

11 Parwani AV, Husain AN, Epstein JI, Beckwith JB, Argani P: Nízkostupňové myxoidní renální epiteliální novotvary s distální diferenciací nefronů. Hum Pathol 2001;32:506–512.

12 Cossu-Rocca P, Eble JN, Delahunt B, Zhang S, Martignoni G, Brunelli M, Cheng L: Renálnímucinózní tubulárnía spinlový karcinom postrádá zisky chromozomů 7 a 17 a ztráty chromozomu Y, které převládají u papilárního renálního karcinomu. Mod Pathol 2006;19:488–493.

13 Shen SS, Ro JY, Tamboli P, Truong LD, Zhai Q, Jung SJ, Tibbs RG, Ordonez NG, Ayala AG:Mucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněkzledvinaje pravděpodobně variantou papilárního renálního karcinomu s vlastnostmi vřetenitých buněk. Ann Diagn Pathol 2007;11:13–21.

14 Brandal P, Lie AK, Bassarova A, Svindland A, Risberg B, Danielsen H, Heim S: Genomické aberace vmucinózní tubulárnía karcinomy ledvin z vřetenovitých buněk. Mod Pathol 2006;19:186–194.

15 Owens CL, Argani P, Ali SZ:Mucinózní tubulárníakarcinom z vřetenitých buněkledvina: cytopatologické nálezy. Diagn Cytopathol 2007;35:593–596.