Léčba hyperkalémie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Hyperkalémie je jednou z častých metabolických komplikací u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a je také jednou z hlavních příčin úmrtí v pozdním stadiu CKD. Studie ukázaly, že výskyt hyperkalemie v běžné populaci je asi 6,8 procenta au pacientů s CKD asi 22,8 procenta. U pacientů s CKD se výskyt hyperkalémie významně zvyšuje se zhoršením renálních funkcí. Studie ukázaly, že když je odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) nižší než 75 ml/(min·1,73 m2), riziko hyperkalemie se začíná zvyšovat a výskyt pacientů s CKD stadia 4 a výše je dokonce tak vysoký jako 40 procent. Kromě toho mají pacienti s CKD často mnohočetné komplikace, jako je diabetes, kardiovaskulární onemocnění, zejména srdeční selhání atd. Pacienti často potřebují používat antagonisty renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAASi), spironolakton a -blokátory Tyto léčby mohou zvýšit riziko hyperkalémie. RAASi je hlavní lék, který způsobuje hyperkalémii u pacientů s CKD. Po 5 letech sledování u pacientů užívajících RAASi se hyperkalémie vyskytla asi u 30 procent pacientů, což vedlo ke snížení dávky nebo přerušení léčby u 38 až 47 procent pacientů.

Kliknutím zobrazíte extrakt z cistanche deserticola pro CKD

Výskyt hyperkalémie u pacientů s CKD má následující charakteristiky:

(1) Výskyt je vysoký.

(2) Výskyt je okultní a postrádá specifické projevy. Specificita a senzitivita EKG při posuzování závažnosti hyperkalemie nejsou vysoké. Většina hyperkalemií nemůže mít žádné abnormální projevy na EKG a dokonce více než polovina závažných hyperkalemií. Pacient neměl žádné typické změny na EKG.

(3) Je škodlivý a může vést k významnému zvýšení rizika úmrtí souvisejících s kardiovaskulárními chorobami a úmrtí ze všech příčin. Studie ukázaly, že i při mírné hyperkalemii (sérový draslík vyšší nebo rovný 5.00 mmol/l) je již riziko zvýšené úmrtnosti významné, což naznačuje, že draslík je vyšší nebo rovný 5.{{6 }} mmol/l je třeba dát na vědomí nefrologům. Riziko ventrikulární arytmie bylo 2,29krát a riziko srdeční zástavy 3,26krát.

(4) S progresí renálních funkcí se postupně zvyšovalo riziko recidivy a interval mezi recidivami se postupně zkracoval.

(5) Existuje mnoho vysoce rizikových faktorů a situace je poměrně složitá a je pravděpodobnější, že k ní dojde u pacientů léčených RAASi.

Čínský konsenzus o řízení hladiny draslíku v séru u CKD proto navrhuje pokročit v diagnóze hyperkalémie a doporučuje, aby hladina draslíku v séru > 5.0 mmol/l mohla být diagnostikována jako hyperkalémie. Posun kupředu v diagnostických kritériích je prospěšný pro posílení pozornosti lékařů k hyperkalémii.

Hyperkalemii u pacientů s CKD lze rozdělit na akutní léčbu a chronickou léčbu podle naléhavosti léčby. Akutní léčba mimořádných událostí hyperkalemie:

(1) Existují klinické známky nebo příznaky hyperkalemie a jejími závažnými klinickými projevy jsou většinou svalová slabost nebo paralýza, abnormální srdeční vedení a arytmie.

(2) Patients with severe hyperkalemia (>6.0 mmol/l), a to i bez klinických příznaků a symptomů.

(3) Moderate hyperkalemia (>5,5 mmol/l) s přetrvávajícím rozpadem tkání nebo absorpcí draslíku a významným poškozením ledvin.

Měla by být přijata léčba s rychlým nástupem, včetně intravenózního podání vápníku k antagonizaci účinku hyperkalémie na buněčnou membránu, inzulinu a glukózy k podpoře vstupu draslíku do buněk a močových přípravků k rychlému odstranění přebytečných iontů draslíku (použijte smyčku pro mírné poškození ledvin). . diuretika nebo thiazidy, gastrointestinální vazače draslíku nebo dialýzu při závažném poškození funkce ledvin), úprava hypovolemie a vysazení léků, které mohou zvýšit hladinu draslíku v séru. Cílem akutního snížení draslíku je okamžitě obnovit normální elektrofyziologické prostředí buněčné membrány, aby se předešlo arytmiím, zatímco cílem chronické léčby je korigovat základní faktory hyperkalémie a zabránit opakování hyperkalémie.

Vzhledem k charakteristice dlouhodobé perzistence a recidivy hyperkalemie a jejího dopadu na prognózu pacientů s CKD je třeba zpřísnit diagnostiku a hodnocení chronické hyperkalemie.

(1) Doporučuje se měřit draslík v séru alespoň dvakrát ročně;

(2) Důrazně se doporučuje vyhodnotit hladiny draslíku v séru před zahájením léčby RAASi, 1-2 týdnů po léčbě a při každém zvýšení dávky;

(3) Elektrokardiogram je stále diagnózou hyperkalemie. Je to důležitý nástroj, jak věnovat pozornost výkonu EKG pacientů s CKD.

Chronická léčba hyperkalemie obvykle začíná identifikací a eliminací korigovatelné příčiny a účinné intervence zahrnují nízkodraslíkovou dietu, podporu vylučování draslíku a snížení dávky nebo vysazení léků, které zvyšují hladinu draslíku v séru. Následující text se zaměří na několik problémů vysokého klinického zájmu.

Problémy s užíváním RASSi RAASi mohou účinně zlepšit renální a kardiovaskulární výsledky, ale také zvyšuje riziko hyperkalémie, což je hlavní důvod, který brání dlouhodobému užívání RAASi u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a srdečním selháním. Aby se udržely normální hladiny draslíku v séru, běžně používané klinické metody adjuvantní udržovací terapie RAASi zahrnují dietní omezení draslíku, hydrogenuhličitan sodný k úpravě metabolické acidózy, zvýšení dávky diuretik ke zvýšení vylučování draslíku ledvinami nebo použití látek vážících draslík ve střevech. trakt. Intraorální kombinovaný draslík a tak dále.

V současné době má dlouhodobé užívání některých intervencí stále určité vedlejší účinky, jako je retence sodíku, zrychlený pokles renálních funkcí atd., což má za následek vysokou míru přerušení léčby RAASi. Ke kontrole hladiny draslíku v séru je zapotřebí účinné, dlouhodobé užívání a dobře tolerovaná léčba. V posledních letech byly klinicky použity dvě nové perorální látky vázající draslík: patirom a cyklosilikát sodný zirkonia. Dlouhodobé používání tradičních gastrointestinálních katexů není dobře tolerováno. Na základě výsledků stávajících klinických studií lze očekávat, že cyklosilikát zirkoničitý změní obtížnou situaci hyperkalemie způsobené dlouhodobým užíváním RAASi a může snížit riziko hyperkalemie vyžadující zahájení renální substituční terapie. K prokázání bezpečnosti dlouhodobého používání nových vazačů draslíku je zapotřebí více klinických studií.

Kromě toho se do kliniky dostal také nový typ nesteroidního antagonisty mineralokortikoidních receptorů-feneridon. Klinické studie u pacientů s chronickým srdečním selháním a CKD ukázaly, že ve srovnání se spironolaktonem má feneridon zesílené protizánětlivé, kardioprotektivní a renální ochranné účinky a snižuje kapacitu distálního tubulu šetřící draslík a hyperkalemii. Výskyt je nízký. Je také důležité sledovat během podávání RAASi a pochopit indikace pro přerušení léčby. Na základě aktuálních údajů z klinického výzkumu a doporučení pokynů Národního klinického centra (NICE) z roku 2014 by se monitorování krve mělo provádět 1 týden, 1 měsíc, 2 měsíce, 3 měsíce a každé 3 až 4 měsíce po zahájení a zvýšení dávka RAASi. Hladiny draslíku a kreatininu v séru.

CKD patients with serum potassium >5.0 mmol/L before treatment should not take RAASi routinely; during treatment, the serum potassium threshold should be controlled at 5.00 mmol/L. , It is recommended to reduce or stop the drug, if it is more than 5.5 mmol/L, the drug should be discontinued. It should be specially pointed out that when serum potassium >5.0 mmol/L or >5.5 mmol/L starts to reduce or stop the medication, potassium-lowering drugs should be started at the same time. Retrospective studies of patients with CKD, type 2 diabetes mellitus, or heart failure showed that serum potassium levels between 4.0 and 4.5 mmol/L were associated with the lowest mortality, >5.0 mmol/l nebo<4.0 mmol/l.="" ,="" the="" mortality="" rate="" increased="" significantly.="" management="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" the="" treatment="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" (5.0="" to="" 6.0="" mmol/l)="" must="" consider="" the="" ckd="" stage,="" urine="" output,="" drug="" use,="" etc.="" chemical="" intervention,="" combined="" with="" dietary="" control="" and="" dose="">

Hlavní léčebná opatření:

(1) V kombinaci s metabolickou acidózou (HCO3<22 mmol/l),="" oral="" administration="" of="" sodium="" bicarbonate="" (3-5="" g/d)="" has="" no="" significant="" effect="" on="" reducing="" serum="" potassium="" in="" patients="" with="" advanced="">

(2) Smyčková diuretika a/nebo thiazidová diuretika vyžadují pečlivé sledování tělesné hmotnosti, krevního tlaku a funkce ledvin, aby se zabránilo hypovolémii a snížené funkci ledvin. (3) Pro použití draslíkových pojiv viz výše.

Řízení sérového draslíku u pacientů s udržovací hemodialýzou Současný intermitentní způsob rutinní hemodialýzy je potenciálně nebezpečný pro pacienty náchylné k hyperkalémii. Aby se zabránilo hromadění draslíku u pacientů s normálním nebo vysokým příjmem draslíku, k dosažení rovnováhy draslíku se často používá dialyzát s nízkým obsahem draslíku, ale může vést k významným výkyvům v hladinách draslíku v séru. Hladiny draslíku v séru stoupají postupně k vyšším hodnotám před dialýzou a klesají na nižší hladiny pouze během dialýzy a krátkou dobu po dialýze, a takové rychlé změny extracelulárních koncentrací draslíku mohou vést k nebezpečným arytmiím.

Navzdory nedostatku formálních klinických studií dostupné observační studie naznačují, že predialyzační hyperkalémie je spojena se zvýšenou mortalitou, zatímco použití hypokalemického dialyzátu je spojeno se zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti. Mezi možná řešení tohoto problému patří prodloužení doby trvání dialýzy (použití dialyzátu s relativně vysokou koncentrací draslíku), zvýšení frekvence dialýz nebo použití hydrogenuhličitanu sodného nebo vazačů draslíku mezi dialýzami.

Závěrem lze říci, že včasná detekce a přesná léčba hyperkalémie má velký význam pro zlepšení prognózy pacientů. Paradigma klinické léčby by se mělo posunout od intermitentní léčby náhodné akutní hyperkalemie k dlouhodobé léčbě založené na prevenci zaměřené na normalizaci homeostázy sérového draslíku a zabránění velkým výkyvům sérových hladin draslíku. Zároveň lze přesným řízením více opatření při zajištění přínosu některých terapeutických léků (zejména RAASi) zabránit vzniku nebo opakování hyperkalémie.

další informace:ali.ma@wecistanche.com