Vliv metabolické acidózy a alkalické terapie na lineární růst u dětí s chronickým onemocněním ledvin: Jaké jsou současné důkazy?

ČKDv dětství je spojena svíce komorbidit, počítaje v toporucha růstu(1–4). Dřívější detekce a řízení snížené rychlosti růstu zlepšilyrůstový potenciál dětí s CKD(5). Navzdory těmto pokrokům téměř polovina předpubertálních dětí sESKDbude mít v dospělosti malý vzrůst (výška, 3. percentil) (1,6,7). Malý vzrůst na začátku dialýzy je spojen se zvýšeným rizikem úmrtí akomplikace spojené s dialýzou(8) a předtransplantace malého vzrůstu je spojena se sníženým přežitím štěpu (9). Porucha růstu také představuje významnou psychosociální zátěž pro dítě a rodinu, včetně snížené kvality života a schopnosti sociálního postupu (10–12). Etiologie poruchy růstu uČKDje multifaktoriální, včetně rezistence na růstový hormon (GH), plýtvání solí, metabolické acidózy, proteinurie, malnutrice a anémie (3,13).

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE CISTANCHE PRO PREVENCI CKD

Metabolická acidóza je široce uznávána jako příčina slabého růstu a konsensuální směrnice doporučují udržovat hladinu bikarbonátu v séru na 22 mEq/l u dětí sČKD(2,14). Existuje několik předpokládaných mechanismů. Zvířecí modely naznačují, že acidóza aktivuje katabolické dráhy, což vede ke zhoršenému vývoji svalů (15), plýtvání proteiny (16) a zvýšenému zánětu a uvolňování cytokinů (17,18). Acidóza narušuje osu somatotropního hormonu, včetně snížené exprese IGF-1 a GH receptorů, snížené hladiny IGF{7}} a odolnosti vůči sekreci GH a snížené buněčné proliferace na kosterních růstových plotnách (19–22). Jen málo pediatrických studií však zkoumalo, zda je metabolická acidóza nezávisle spojena s poruchou růstu u dětí s CKD (23–25).

V tomto vydání Kidney360 Brown et al. (26) se snaží lépe charakterizovat účinek metabolické acidózy a léčby alkalickou terapií na lineární růst u velké kohortyděti s CKDv longitudinální observační kohortové studii. Autoři analyzovali data ze studie Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) – prospektivní, multicentrická kohorta dětí s mírným až středně závažným poškozením ledvin (eGFR 30–90 ml/min na 1,73 m2) (27). Autoři zahrnuli 1082 dětí ve věku 2–20 let, stratifikovaných podle diagnózy CKD: neglomerulární (n5808) a glomerulární onemocnění (n5274). Sérový bikarbonát byl použit jako náhradní marker metabolické acidózy, definované jako normální (22 mEq/l), nízký (19–22 mEq/l) a velmi nízký (#18 mEq/l); výška z skóre bylo primárním výsledkem. Upravené analýzy byly hlášeny pomocí lineárních regresních modelů s opakovanými měřeními, které kontrolovaly relevantní demografické proměnné (věk, pohlaví, abnormální porodní historie, střední výška rodičů), eGFR (měřeno, pokud je k dispozici), proteinurii, abnormální vápník nebo fosfát, intaktní parathormon, a trvání CKD (roky).

Autoři popsali čtyři hlavní zjištění: (1) nízké a velmi nízké hladiny bikarbonátu v séru jsou spojeny se sníženou výškou na začátku studie; (2) nízké a velmi nízké hladiny bikarbonátu v séru jsou spojeny s horším skóre z výšky u dětí sČKDv důsledku neglomerulárního onemocnění, ale ne u glomerulárního onemocnění; (3) metabolická acidóza má větší nepříznivý vliv na výšku u dětí s neglomerulárním onemocněním a eGFR ,45 ml/min na 1,73 m2; a (4) u dětí #13 let (tj. prepubertálních) je léčba alkálií pozitivně spojena se zlepšeným růstem.

Silné stránky

Shrnuli jsme výsledky předchozích studií zkoumajících vliv metabolické acidózy a/nebo její léčby na růst u dětí od roku 1975 (23–25,28–37) (tab. 1). Současné důkazy týkající se metabolické acidózy a její asociace s poruchou růstu jsou omezeny především na populace s renální tubulární acidózou (23,28–34,37) a nebyly longitudinálně studovány u dětí s CKD. Studie Browna a kol. (26) si klade za cíl zaplnit tuto mezeru ve znalostech a uvádí nová zjištění, že léčba metabolické acidózy alkalickou terapií zlepšuje růst u dětí s CKD.

Další silnou stránkou je jedinečnost studie CKiD, ve které jsou data sbírána napříč 50 centry v Severní Americe, představujících heterogenní, etnicky různorodou populaci dětí (27). Tato data zvyšují zobecnitelnost získaných výsledků, což bylo důležitým omezením předchozích jednocentrických studií (28–35,37).

Závěry studie upozorňují zejména na nedostatečnou léčbu metabolické acidózy u dětí s CKD v této kohortě. Navzdory konsenzuálním doporučením udržovat normální hladiny bikarbonátu v séru byla alkalická terapie hlášena pouze u 34 % (122/360) dětí s neglomerulárním onemocněním a 16 % (16/97) dětí s glomerulárním onemocněním s nízkou nebo velmi nízkou hladinou bikarbonátu v séru ( 22 mEq/l). Špatná adherence k medikaci byla dříve hlášena u dětí s CKD a je považována za důležitý modifikovatelný faktor při zlepšování růstu (38). Toto zjištění naznačuje, že nedostatečné rozpoznání a/nebo nedostatečná léčba metabolické acidózy přispívá k nízkému vzrůstu u dospělých s anamnézou CKD v dětství.

Omezení

Hlavní omezení odrážejí náročnost studia růstu u dětí s chronickým onemocněním ledvin pomocí observační studie. Porucha růstu u dětí s CKD je multifaktoriální a vysoce komplexní. Autoři provedli upravené analýzy, aby zohlednily relevantní komorbidity, ale byli omezeni dostupností dat pro některé proměnné, včetně naměřené GFR a stavu výživy.

Dalším důležitým omezením studie je, že v analýze nebylo možné zohlednit časově proměnlivé účinky změťovačů, zejména GFR. Předchozí studie u dětí s CKD ukázaly, že zhoršení GFR je spojeno se zhoršením acidózy (36,39); navíc acidóza byla také spojena s progresí CKD [36,40–42]. Navíc přibližně v polovině kohorty chyběla naměřená GFR. Ačkoli je měření GFR u dětí často nepraktické a náročné na zdroje (3,43–45), eGFR je méně přesný při vyšší závažnosti CKD kvůli zvýšené tubulární sekreci kreatininu a měřená GFR zůstává zlatým standardem [46]. Aby se vyřešili některá z těchto omezení, provedli autoři další analýzy, ve kterých byla GFR analyzována jako modifikátor účinku. V této analýze byly eGFR i měřená GFR stratifikovány do dvou kategorií – 45 $ a 45 ml/min na 1,73 m2 – aby se dále prozkoumala souvislost mezi metabolickou acidózou a výškou v rámci skupin GFR. Výsledky ukázaly, že u dětí s neglomerulárním onemocněním byly nízké a velmi nízké hladiny bikarbonátu v séru spojeny s poruchou růstu pouze při GFR 45 ml/min na 1,73 m2. Při použití naměřené GFR však byly velmi nízké hladiny bikarbonátu v séru spojeny s narušeným růstem v obou kategoriích GFR. Nálezy studie se nezměnily a zůstaly nesignifikantní u dětí s glomerulárním CKD. Ačkoli bylo trvání CKD zahrnuto jako kovariát, děti s glomerulárními chorobami byly starší, měly kratší dobu trvání CKD a byly obecně vyšší, což by mohlo vysvětlit rozdílné výsledky. Tyto doplňkové analýzy naznačují, že skutečný účinek CKD v analýzách vyžaduje další studium.

Autoři také poznamenali, že pouze 10 % dětí v celkové kohortě užívalo GH během sledovaného období. Analýza citlivosti vylučující děti léčené GH však nepřinesla odlišné výsledky u dětí s neglomerulárním onemocněním. Další důležité kovariáty nebyly ve studii zohledněny. Ačkoli byla do upravených analýz zahrnuta střední výška rodičů, autoři nezohledňují prenatální faktory a syndromicky malý vzrůst [1,35]. Ve studii byly také omezené údaje o výživě. Ačkoli pouze 4 % kohorty měla podváhu podle indexu tělesné hmotnosti, nutriční management nepochybně hraje důležitou roli v managementu dětí s CKD a narušeným růstem (47–50). Anémie také významně přispívá k poruše růstu (51,52) a závažnost anémie může být ovlivněna metabolickou acidózou (53). Ačkoli autoři poznamenávají, že ve skupině s velmi nízkým obsahem bikarbonátu byla významně vyšší míra anémie, v upravených modelech to nebylo zohledněno. A konečně, ačkoli do upravených modelů byly zahrnuty vápník, fosfát a intaktní parathormon, autoři nebyli schopni podat zprávu o údajích o vitaminu D a dalších hormonálních poruchách (tj. hypotyreóze), které všechny hrají roli v adekvátním růstu u dětí s CKD (54).

Závěry

Navzdory těmto omezením tato studie Browna a kol. (26) předkládá klinicky relevantní důkazy o škodlivém účinku metabolické acidózy na růst u dětí s chronickým onemocněním ledvin. Studie také zdůrazňuje význam alkalické terapie pro zlepšení růstu v této kohortě. Tento relativně levný, dobře tolerovaný a konzervativní přístup k optimalizaci lineárního růstu může mít hluboký vliv na dlouhodobou nemocnost a sociální integraci této populace (14,55,56).

Větší pozorovací studie, počítající s proměnlivým časemkomorbidit, dále posílí naše chápánívliv metabolické acidózy u CKD. Budoucnost randomizovánakontrolovaných studiích studujících potenciální závislost na dávcejsou také potřebné účinky alkalické terapie na lineární růst.

Budoucí studie by také měly posoudit účinek a léčbu metabolické acidózy na další komorbidity CKD. Předchozí důkazy naznačují, že acidóza může přispívat k progresi CKD a dalším nutričním parametrům (23,36,40,55,57); malé studie také ukázaly, že alkálie může zlepšit nutriční stav a kvalitu života [41]. Kromě toho jsou zapotřebí studie ke zkoumání vlivu acidózy na neurologický vývoj a výsledky uváděné pacienty, včetně kvality života a duševního zdraví.

Děti s chronickým onemocněním ledvin a jejich rodiny čelí obrovské fyzické a psychosociální zátěži. Porucha růstu je u dětí s CKD dobře prokázaná a vede k významné morbiditě. Léčba metabolické acidózy může být zvláště účinnou možností pro zlepšení výsledků u této populace.

Reference

1. Drube J, Wan M, Bonthuis M, W€ uhl E, Bacchetta J, Santos F,Grenda R, Edefonti A, Harambat J, Shroff R, T€ onshoff B, HaffnerD; Evropská společnost pro dětskou nefrologii chronických ledvinMinerální a kostní choroby, dialýza a transplantacePracovní skupiny: Doporučení pro klinickou praxi proléčba růstovým hormonem u dětí s chronickým onemocněním ledvin. Nat Rev Nephrol15: 577–589, 2019 https://doi.org/10.1038/s41581-019-0161-4

2. National Kidney Foundation. KDOQI: Pokyny pro klinickou praxipro kostní metabolismus a onemocnění u dětí s chronnemoc ledvin. K dispozici na https://kidneyfoundation.cacheFly. net/professionals/KDOQI/guidelines_pedbone/guide14.htm.Zpřístupněno 3. února 2022

3. Onemocnění ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO) CKDPracovní skupina: KDIGO 2012 Směrnice klinické praxe prohodnocení a léčba chronického onemocnění ledvin. Dostupnýna https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-andřízení/. Přístup: 3. února 2022

4. Geary DF, Schaefer F, redaktoři:Dětské onemocnění ledvin, 2Ed., Berlín, Springer, 2016 https://doi.org/10.1007/978-3-662-52972-0 

5. Andre JL, Bourquard R, Guillemin F, Krier MJ, Brianc¸on S: Finálevýška u dětí s chronickým selháním ledvin, které nemajídostávali růstový hormon.Pediatr Nephrol18: 685–691, 2003 https://doi.org/10.1007/s00467-003-1145-x

6. Harambat J, Bonthuis M, van Stralen KJ, Ariceta G, Battelino N,Bjerre A, Jahnukainen T, Leroy V, Reusz G, Sanders AR, SinhaMD, Groothoff JW, Combe C, Jager KJ, Verrina E, Schaefer F;Registr ESPN/ERA-EDTA: Výška v dospělosti u pacientů spokročilé CKD vyžadující renální substituční terapii běhemdětství.Clin J Am Soc Nephrol9: 92–99, 2014 https://doi.org/10.2215/CJN.00890113

Supporting Service Of Wecistanche-Největší vývozce cistanche v Číně:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Nakupujte pro další specifikace Podrobnosti:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE PŘÍRODNÍ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOSIDU A 9 % AKTEOSIDU PRO INFEKCI LEDVIN