Identifikace biomarkerů dysfunkce Meibomské žlázy u kohorty pacientů postižených DM typu II část Ⅱ

3. Výsledky

Sto dvacet tři pacientů s DM II. typu s příznaky MGD navštěvovalo Oční oddělení nemocnice A. Fiorini v Terracině (Latina, Itálie). Z toho 69 pacientek mělo nedávno v anamnéze operaci šedého zákalu, čtyři měly onemocnění štítné žlázy, 22 bylo těžkých kuřaček, tři užívaly antiandrogenní léčbu a sedm hormonální substituční terapii v menopauze; proto 18 pacientek (14,6 procenta) splnilo kritéria pro zařazení a bylo zařazeno do studie. Demografie a klinické příznaky studovaných subjektů jsou shrnuty v tabulce 2.

Klikněte pro cistanche beneficios pro testosteron

70 % pacientů mělo hodnotu Schirmerova testu I < 10 mm/5 min a 94,1 % pacientů mělo Schirmerův test II.<10 mm/5 min and 47.1% of patients had a value lower than 4 mm/5 min. TFBUT was lower than 5 s in 94.4% of patients. The median value of the ML score was 3 and vBs was 2. OSDI score was higher than 20 in 53.1%; the median value was 28.5. Fifty-six percent of patients were classified as normal weight according to their BMI percentile and 44% were overweight.

3.1. Krevní biomarkery

Průměrné hodnoty glykémie byly 124,56 ± 16,65 mg/dl (min. 88, max. 152) a Hb1Ac 6,5 procenta ± 0,69 (min. 5,7 procenta, max. 8,3 procenta). Sedmdesát pět procent pacientů mělo hodnotu Hb1Ac nižší nebo rovnou 6,5 procenta. Průměrné hladiny triglyceridů byly: 145,5 ± 67,9 mg/dl (min 70 max. 319); průměrný celkový cholesterol byl 165 ± 32,59 mg/dl (min 117 max 245); průměrná hodnota HDL byla 45,5 ± 9,15 mg/dl (min 32 max 60); průměrný LDL byl 9{{60}},3 ± 20,3 mg/dl (min 54 max 129); průměrná hladina testosteronu byla 1,0 ±1,7 nmol/l (min 0,13 max 5,14); průměrná hodnota DHEA-S byla 122,37 ± 110,52 ug/dl (min 40,5 max 343); průměrná hodnota ASD byla 1,6 ± 0,93 ng/dl (min 0,35 max 3,29); průměrná hodnota kortizolu byla 11,54 ± 3,46 ug/dl (min 6,8 max 17,9).

DHEA-S vykazoval negativní korelaci s věkem (r=−0,88; p=0.02) a s vBS (r=−0.78; p=0.02). Kortizol a ASD pozitivně korelovaly s délkou MG (r=0,51; p=0,04 a r=0,75; p=0,02), zatímco triglyceridy měly negativní korelace (r=−0,51; p=0,02). Bodové grafy významně korelovaných proměnných jsou uvedeny na obrázku 4. U ostatních analyzovaných parametrů nebyla nalezena žádná významná korelace.

3.2. Meibografická analýza

V každém analyzovaném víčku bylo identifikováno průměrně 17,12 ± 2,83 MG (min 13 – max 18). Průměrná celková délka MG byla 1023,94 ± 213.07 mm/mm2 (min 653 max 1384.) Délky MG měly negativní souvislost se ztrátou oblasti MG (r {{13 }} −0.51; p=0.02). Průměrná šířka MG byla 75,88 ± 15,53 mm/mm2 a negativně korelovala se Schirmerovým testem II a TFBUT (r=−0,5; p=0,02; r=−0,56; p=0.01). Oblast MG byla 172,69 ± 31,29 mm2 a také negativně korelovala se Schirmerovým testem II (r= −0,49; p=0,04;).

Padesát procent pacientů mělo hodnotu meiboskóru 2 (ztráta 26–50 procent MG) a dalších 50 procent mělo meiboskóre 1 (ztráta menší nebo rovna 25 procentům). Jak meiboskóre, tak ztráta oblasti MG byly pozitivně spojeny s věkem (r=0,55; p=0,01 a r=0,47; p=0,04). Byl statisticky významný rozdíl mezi ztrátou oblasti MG a věkovými skupinami, jak bylo stanoveno jednosměrnou ANOVA (F=5,61, p =0,015).

Tukey post hoc test odhalil, že existuje statisticky významný rozdíl mezi starší skupinou a pacienty mladšími 60 let (p=0.01) a skupinou pacientů mezi 61 a 79 let (p=0.04). Mezi 61–79 lety však nebyly žádné rozdíly (p=0,75). Průměrná ztráta oblasti MG byla 26,29 ± 11,62 procenta (min 5–max 47). Ztráta oblasti MG byla vyšší ve starší skupině (Větší nebo rovna 80 letům; průměrná hodnota čtyř pacientů 39,8 ± 6,61 procenta) ve srovnání se skupinou pacientů ve věku 61–79 let (7 pacientů, průměr hodnota 24,23 ± 11,87 procenta) a 60 let nebo méně (sedm pacientů, průměrná hodnota 20,64 ± 7,47 procenta); viz obrázek 5. Mezi pozorovateli byla vysoká shoda při výpočtu délky, šířky, plochy a meiboskóre MG (koeficient korelace uvnitř třídy (ICC), v tomto pořadí, 0,98; 0,88, 0,96 a 0,94).

Regresní analýza byla provedena mezi parametry MG získanými meibografií a sérovými biomarkery. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 3.

Regresní analýza pomocí metody párového výběru zjistila, že věk měl významný vliv na ztrátu oblasti MG (F {{0}}.4; p=0.02). Mezi průměrnou plochou ztráty MG u pacientů starších 80 let a pacientů mladších 60 let byl rozdíl 19,1 procenta. Rozdíl byl statisticky významný (IC 95 procent 4,2–34,1; p=0,01). Podobně statisticky významný byl 15,5procentní rozdíl mezi ztrátou MG oblasti pacientů ve věku 61–79 let a pacientů starších 80 let (IC95 procent 0,67–30,45; p=0,04). Naproti tomu u všech ostatních analyzovaných proměnných nebyla identifikována žádná statisticky významná hodnota.

4. Diskuse a závěry

Účelem této studie bylo identifikovat jakékoli sérové ​​biomarkery u pacientů postižených DM typu II a MGD. Kortizol a ASD byly spojeny se zvýšením tortuozity MG a vysoká hladina triglyceridů byla spojena se snížením délky MG. Navíc pokles DHEAS koreloval s negativní modifikací barvení očního povrchu pomocí lissaminové zeleně (skóre vBs) a šířka MG byla negativně korelována se Schirmerovým testem II a TFBUT.

4.1. Role věku a diabetu

Předchozí studie prokázaly, že stárnutí je klíčovým faktorem pro rozvoj MGD [18–20] vyplývající z atrofie MG [21] a poklesu diferenciace meibocytů [19]. Hashemi a kol. [20] uvádějí prevalenci MGD 71,2 procenta u pacientů starších 60 let. Dále se prevalence postupně zvyšovala z 64,4 procenta ve skupině 60–64 let na 82,4 procenta u pacientů starších 80 let [19].

Naše práce uvedla podobné zjištění v tom, že ztráta oblasti MG byla častější u osob starších 80 let. V této skupině pacientů byla průměrná ztráta oblasti MG rovnající se 40 procentům ve srovnání s průměrem 20 procent v mladší skupině. Toto zmenšení plochy MG může vést k redukci meibomického v slzném filmu a ke zvýšení evaporativního DES. Údaje získané z meibografie však nemohou odlišit MGD od ne-MGD změn, protože procento atrofie MG je u starších lidí normální; proto jsou k určení přítomnosti MGD nezbytné morfologické a funkční MG testy. Asociace mezi DM II. typu a MGD již byla v literatuře popsána [6,22–28].

Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie provedená ke zkoumání funkce MG a slzného filmu u pacientů s DM 2. typu zjistila, že abnormality okrajů očních víček jsou významně vyšší a počet exprimovatelných žláz je významně nižší ve srovnání s kontrolní skupinou. Tao Yu a kol. [22,26] ukázaly, že 57,6 procent lidí ve skupině DM mělo výpadek MG, zatímco v kontrolní skupině to bylo 33 procent. Kromě toho popsali modifikace MG, jako je zvětšení acinárních jednotek, nepravidelný tvar s acinem a snížení hustoty acinárních jednotek. Autoři teoretizovali, že u pacientů s DM 2. typu může docházet k určitému stupni okluze MG duktálu.

Obstrukce MG je duktální vede k akumulaci meibu, což způsobuje cystickou dilataci a změněnou morfologii acini a dále způsobuje atrofii acini a snížení hustoty acinů. Tato zjištění podpořila náš výsledek ztráty MG a modifikace barvení povrchu oka jako snížení funkce MG acini. Také jsme zjistili, že šířka MG negativně korelovala s hodnotou TFBUT a Schirmerova testu II.

To znamená, že tato šířka MG může předpovídat snížení funkce MG. Předpokládali jsme, že pokud se v těle MG hromadí meibomian a není schopno jej exprimovat přes otvory, může to vést k progresivní atrofii MG. Tento stav se odráží v parametrech očního povrchu, které negativně ovlivnily jak TFBUT, tak Schirmerův test. Fan Fang a kol. [23] zkoumali vztah mezi MGD a hladinami HbA1c u pacientů s DM II. typu a uvedli, že HbA1c vyšší nebo rovný 7 procentům pravděpodobně povede k dysfunkci MG, zejména v souvislosti s tloušťkou lipidové vrstvy a procentuální ztrátou MG.

Provedli jsme podobnou analýzu rozdělením pacientů podle jejich hladiny HbA1c, ale nezjistili jsme žádné rozdíly mezi analyzovanými proměnnými. Tato skutečnost mohla souviset s naším malým souborem, ale i populací diabetiků s dobrou glykemickou kompenzací a nízkou fluktuací HbA1c. Pouze pět pacientů mělo hodnoty Hba1c vyšší než 7 procent, takže srovnání mezi těmito skupinami nemůže poskytnout užitečné informace. Bylo by zajímavé pochopit, jak moc věk a diabetes ovlivňují změnu MG, studovat v průběhu let velký vzorek včetně nediabetických pacientů a porovnat změny meibografie podle hodnoty glykémie.

4.2. Hormony

Role Role androgenů ve funkci MG již byla objasněna [29–31]. MG jsou mazové žlázy a je dobře známo, že androgeny regulují vývoj, diferenciaci a produkci lipidů mazových žláz v celém těle [29,32]. Aktivita a sekrece mazových žláz s věkem klesá a tato dysfunkce spojená se stárnutím koreluje jak s atrofií acinárních buněk, tak se snížením sérových hladin androgenů [33]. Sullivan a kol. prokázali, že stárnutí u mužů a žen jde ruku v ruce s významným nárůstem erytému dolního víčka, teleangiektázie, keratinizace, nepravidelných zadních okrajů, metaplazie ústí a neprůhledných sekrecí [34].

Předpoklad antiandrogenní medikace navíc vede k MGD, změně lipidového profilu v sekreci MG, snížené stabilitě slzného filmu a vypařovacímu suchému oku [35]. Naše populace tyto studie odrážela; DHEAS klesal s věkem a byl spojen s modifikací barvení povrchu oka (vBS). Regresní analýza mezi DHEAS a věkem ukázala, že věk dobře předpovídá hladinu DHEAS (F=17,9; p < 0,001), což naznačuje, že 52 procent variace bylo předpovězeno věkem.

Pokles produkce DHEAS s věkem se považuje za důležitou roli v prozánětlivých účincích zprostředkovaných IL-6-u lidí [36]. DHEAS a ASD v závislosti na koncentraci inhibovaly produkci IL-6 z mononukleárních buněk periferní krve, ale jejich hladiny významně klesaly s věkem a tato skutečnost vede ke zvýšení produkce IL-6 během procesu stárnutí [36]. Toto zjištění by mohlo být významným kofaktorem pro manifestaci zánětlivých a s věkem souvisejících onemocnění, jako je MGD.

Vyšší hladiny slz interleukinu (IL){{0}}, IL-6, chemokinu IL-8, IL-10, IFN- a tumor nekrotizujícího faktoru-, TNF - byly nalezeny u pacientů se suchým okem [10]; jsou zapotřebí další studie, aby bylo možné definovat, zda IL-6 u pacientů s MGD může být dobrým biomarkerem této patologie. Vysoká hladina kortizolu byla spojena s vyšší hladinou IL-6 a závažnost zánětu byla hlášena jako spojena s nízkým poměrem DHEAS/kortizol [37]. Je zajímavé, že jsme také zdůraznili, že jak kortizol, tak ASD byly pozitivně spojeny s délkou MG; tento výsledek by mohl znamenat, že tyto hormony jsou biomarkery délky MG a že mohou hrát roli při sledování pacientů s MGD. Pouze ASD však vykázala významný výsledek v regresní analýze. ASD předpovídá významný vliv na délku MG (F=4,72; p < 0,045), což naznačuje, že 22 procent variace je předpovídáno tímto faktorem. To znamená, že jej lze považovat za sérový biomarker modifikace MG, i když je k potvrzení této teorie třeba studovat velký vzorek.

4.3. Hladiny krevních lipidů BMI a role

Systematická metaanalýza zaznamenala silnou pozitivní korelaci mezi dyslipidémií a MGD a navrhla provedení prospektivních studií k prokázání dočasného vztahu s MGD předcházející dyslipidémii [38]. V naší studii tuto souvislost neidentifikujeme, protože naše populace měla celkovou normální hodnotu celkového cholesterolu a pouze jeden pacient měl hodnotu vyšší než 200 mg/ml, takže vzorek nebyl pro tento stav reprezentativní. Je zajímavé, že vysoká hladina triglyceridů souvisela se snížením délky MG. Butovich a kol. [39] popsali nový stav, který nazvali syndrom vysokých triglyceridů/nízkých vosků (HTLW).

Pozorovali výrazně snížené zásoby normálních meibomských lipidů, jako jsou voskové estery a cholesterylestery v meibu a slzách, a 20× až 30× zvýšení triglyceridové frakce nad normu bez jakékoli změny v rutinním testu krevního lipidového panelu. Naše spojení mezi vysokou hladinou triglyceridů a redukcí délky MG je poměrně inovativní a můžeme předpokládat, že jde o první morfologickou změnu v meibomském tvaru, která odráží modifikaci v meibomském tajemství. Změna meibomské složky může modifikovat její viskozitu a způsobit zvýšení tlaku na exprimování meibomské složky z otvorů. Tao Yu a kol. [26] identifikovali zvýšení rezistence vůči odtoku meibomianu u pacientů s DM 2. typu v důsledku obstrukce MG ústí.

Domníváme se, že tyto změny ospravedlňují minimálně dva faktory. Na jedné straně dochází ke zvýšení meibomské viskozity a na druhé straně je obstrukce MG ústí způsobena keratinizací související s prozánětlivým procesem. Toto zvýšení tlaku v lumen MG by mohlo být vysvětlením rostoucí šířky MG a tato anatomická změna může vést k atrofii MG. Bylo zjištěno, že percentil BMI je prediktorem tortuozity a atrofie MG u dětských pacientů [40] a také rizikem MGD u dospělé populace [41].

V našem výzkumu nebylo BMI spojeno s žádným analyzovaným parametrem. Jiní kolegové [38] uvedli podobná zjištění. V naší populaci nebyla distribuce BMI reprezentativní, protože pacienti byli klasifikováni pouze jako normální a s nadváhou bez pacientů v obézním percentilu. Tato studie má několik omezení; vzorek, který jsme analyzovali, je malý a byl získán z jediného lékařského centra. Začlenění starších subjektů může také zatemnit vztah mezi abnormalitami lipidů ve vzorku krve a MGD.

Náš vzorek byl navíc reprezentativní pouze pro pacientky. V našem centru bylo mužských pacientů, kteří si stěžovali na příznaky MGD, velmi málo a mnozí z nich užívali antiandrogenní léky nebo byli těžkými kuřáky. Obě byly vylučovacími kritérii pro naši studii. Aby byla zajištěna správná reprezentace populace, bylo by nutné rozšířit vzorek, včetně mužských pacientů. Všechna data byla získána z jediné návštěvy a meibografie byla provedena pouze v jednom časovém okamžiku bez prospektivních longitudinálních studií, takže je obtížné zjistit, zda změny MG v morfologii byly spojeny se stavem DM a/nebo změnou hormonálních hladin. Absence kontrolních skupin navíc neumožňuje konstatovat rozdíly mezi pacienty s MGD a pacienty bez MGD.

Celkově tato studie poskytuje výchozí bod pro další výzkum. Domníváme se, že identifikace klinických biomarkerů je mimořádně užitečná pro léčbu těchto pacientů, zejména v těch centrech, kde není dostupná meibografie. Hladiny kortizolu, DHEAS, ASD a triglyceridů ukázaly v naší diabetické populaci zajímavé souvislosti. Co se týče meibografie u pacientů s DM 2. typu, zvětšení šířky MG se zdá být primárním pohybem a jeho včasná detekce může vést ke zlepšení léčby pacienta.

Nemůžeme tvrdit, že včasná léčba může zastavit progresi onemocnění a snížit ztrátu MG oblasti, ale bylo by zajímavé studovat vývoj tohoto parametru v longitudinálních studiích. I když má tato studie několik omezení, jde o první studii, která zaznamenala určité souvislosti mezi parametry MG získanými meibografií a sérovými biomarkery. Budoucí studie, možná včetně analýzy lipidů meibum a hladin cytokinů slz, mohou také dále objasnit souvislost mezi těmito parametry, architekturou MG a funkcí.

Mechanismus Cistanche zvyšuje účinek testosteronu

Bylo zjištěno, že Cistanche zvyšuje hladinu testosteronu několika způsoby. Za prvé, obsahuje sloučeniny známé jako echinakosid a akteosid, u kterých bylo prokázáno, že zvyšují produkci luteinizačního hormonu (LH) v hypofýze. LH stimuluje Leydigovy buňky ve varlatech k produkci testosteronu. Cistanche také obsahuje polysacharidy a fenylethanoidní glykosidy, u kterých bylo prokázáno, že mají antioxidační a protizánětlivé vlastnosti.

To může pomoci snížit oxidační stres a zánět ve varlatech, což může narušit produkci testosteronu. Navíc bylo zjištěno, že Cistanche zvyšuje expresi genů zapojených do syntézy testosteronu a snižuje aktivitu enzymů, které testosteron rozkládají, jako je {{0} }alfa-reduktáza. Celkově se předpokládá, že kombinace těchto mechanismů přispívá k účinkům Cistanche na zvýšení testosteronu.

Reference

1 Tiffany, JM Fyziologické funkce Meibomských žláz. Prog Retinal Eye Res. 1995, 14, 47–74. [CrossRef]

2. Rolando, M.; Merayo-Lloves, J. Strategie managementu pro onemocnění suchého oka odpařováním a výhled do budoucna. Curr. Eye Res. 2022, 47, 813–823. [CrossRef] [PubMed]

3. Sullivan, DA; Sullivan, BD; Evans, JE; Schirra, F.; Yamagami, H.; Liu, M.; Richards, SM; Suzuki, T.; Schaumberg, DA; Sullivan, RM; a kol. Nedostatek androgenů, dysfunkce Meibomské žlázy a suché oko způsobené odpařováním. Ann. NY Acad. Sci. 2002, 966, 211–222. [CrossRef]

4. Bu, J.; Wu, Y.; Cai, X.; Jiang, N.; Jeyalatha, MV; Yu, J.; On, X.; On, H.; Guo, Y.; Zhang, M.; a kol. Hyperlipidémie vyvolává dysfunkci meibomské žlázy. Ocul. Surfovat. 2019, 17, 777–786. [CrossRef] [PubMed]

5. Ding, J.; Liu, Y.; A Sullivan, D. Účinky inzulínu a vysoké glukózy na epiteliální buňky lidské Meibomské žlázy. Vyšetřování. Oftalmologie Vis. Sci. 2015, 56, 7814–7820. [CrossRef] [PubMed]

6. Yoo, TK; Oh, E. Diabetes mellitus je spojen se syndromem suchého oka: metaanalýza. Int. Oftalmol. 2019, 39, 2611–2620. [CrossRef]

7. Botion, LM; Green, A. Dlouhodobá regulace lipolýzy a hormon-senzitivní lipázy inzulínem a glukózou. Diabetes 1999, 48, 1691–1697. [CrossRef]

8. Wei, Y.; Asbell, PA Základním mechanismem onemocnění suchého oka je zánět. Oční kontaktní čočky: Sci. Clin. Pr. 2014, 40, 248–256. [CrossRef]

9. Kang, MH; Kim, MK; Lee, HJ; Lee, HI; Wee, WR; Lee, JH Interleukin-17 u různých zánětlivých onemocnění očního povrchu. J. Korean Med Sci. 2011, 26, 938–944. [CrossRef]

10. Acera, A.; Rocha, G.; Vecino, E.; Lema, I.; Durán, JA Zánětlivé markery v slzách pacientů s očním povrchovým onemocněním. Oftalmic Res. 2008, 40, 315–321. [CrossRef]

11. Schiffman, RM; Christianson, MD; Jacobsen, G.; Hirsch, JD; Reis, BL Spolehlivost a platnost indexu oční povrchové choroby. Oblouk. Oftalmol. 2000, 118, 615–621. [CrossRef] [PubMed]

12. Yamaguchi, M.; Kutsuna, M.; Uno, T.; Zheng, X.; Kodama, T.; Ohashi, Y. Marx Line: Fluorescein Barving Line na vnitřním víčku jako indikátor funkce Meibomské žlázy. Dopoledne. J. Ophthalmol. 2006, 141, 669–669.e8. [CrossRef] [PubMed]

13. van Bijsterveld, OP Diagnostické testy u syndromu Sicca. Oblouk. Oftalmol. 1969, 82, 10–14. [CrossRef] [PubMed] 14. Yanoff, M.; Duker, JS (Eds.) Oftalmologie: ExpertConsult.Com, 4. vydání; Elsevier Saunders: Philadelphia, PA, USA, 2014; ISBN 978-1-4557-3984-4.

15. Pult, H.; Riede-Pult, B. Srovnání subjektivního hodnocení a objektivního hodnocení v meibografii. Kontaktní čočka přední oko 2013, 36, 22–27. [CrossRef] [PubMed]

16. Müller, RT; Abedi, F.; Cruzat, A.; Witkin, D.; Baniasadi, N.; Cavalcanti, B.; Jamali, A.; Chodosh, J.; Dana, R.; Pavan-Langston, D.; a kol. Degenerace a regenerace subbazálních rohovkových nervů po infekční keratitidě. Oftalmologie 2015, 122, 2200–2209. [CrossRef]

17. Setu, AK; Horstmann, J.; Schmidt, S.; Stern, ME; Steven, P. Hluboké učení založené na automatické segmentaci meibomských žláz a stanovení morfologie v infračervené meibografii. Sci. Rep. 2021, 11, 7649. [CrossRef]

18. Den, S.; Shimizu, K.; Ikeda, T.; Tsubota, K.; Shimmura, S.; Shimazaki, J. Asociace mezi změnami Meibomské žlázy a stárnutím, pohlavím nebo funkcí slz. Rohovka 2006, 25, 651–655. [CrossRef]

19. Nien, CJ; Massei, S.; Lin, G.; Nabavi, C.; Tao, J.; Brown, DJ; Paugh, JR; Jester, JV Účinky věku a dysfunkce na lidské meibomské žlázy. JAMA Ophthalmol 2011, 129, 462–469. [CrossRef]

20. Hashemi, H.; Asharlous, A.; Aghamirsalim, M.; Yekta, A.; Pourmatin, R.; Sajjadi, M.; Pakbin, M.; Asadollahi, M.; Khabazkhoob, M. Dysfunkce meibomské žlázy v geriatrické populaci: Teheránská geriatrická oční studie. Int. Oftalmol. 2021, 41, 2539–2546. [CrossRef]

21. Hykin, PG; Bron, AJ Morfologické změny související s věkem v okraji víčka a anatomii Meibomské žlázy. Rohovka 1992, 11, 334–342. [CrossRef]

22. Yu, T.; Shi, W.-Y.; Song, A.-P.; Gao, Y.; Dang, G.-F.; Ding, G. Změny meibomských žláz u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Int. J. Ophthalmol. 2016, 9, 1740–1744. [CrossRef] [PubMed]

23. Fan, F.; Li, X.; Li, K.; Jia, Z. Zjistit vztah mezi hladinami glykosylovaného hemoglobinu a dysfunkcí Meibomské žlázy u pacientů s diabetem 2. typu. Ther. Clin. Risk Manag. 2021, 17, 797–807. [CrossRef]

24. Abu, EK; O Ofori, A.; Boadi-Kusi, SB; Ocensey, S.; Yankah, RK; Kyei, S.; Awuku, AY Onemocnění suchého oka a dysfunkce meibomských žláz u klinického vzorku pacientů s diabetem 2. typu v Ghaně. Afr. Vyléčit. Sci. 2022, 22, 293–302. [CrossRef] [PubMed]

25. Lin, X.; Xu, B.; Zheng, Y.; Coursey, TG; Zhao, Y.; Li, J.; Fu, Y.; Chen, X.; Zhao, Y.-E. Dysfunkce Meibomské žlázy u pacientů s diabetem 2. typu. J. Ophthalmol. 2017, 2017, 3047867. [CrossRef] [PubMed]

26. Yu, T.; Han, X.-G.; Gao, Y.; Song, A.-P.; Dang, G.-F. Morfologické a cytologické změny Meibomových žláz u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Int. J. Ophthalmol. 2019, 12, 1415–1419. [CrossRef] [PubMed]

27. Wu, H.; Fang, X.; Luo, S.; Shang, X.; Xie, Z.; Dong, N.; Xiao, X.; Lin, Z.; Liu, Z. Nálezy Meibomských žláz a slzného filmu u pacientů s diabetem 2. typu: Průřezová studie. Přední. Med. 2022, 9, 762493. [CrossRef]

28. Arunáčalam, C.; Shamsheer, R. Klinická studie dysfunkce meibomské žlázy u pacientů s diabetem. Střední východ Afr. J. Ophthalmol. 2015, 22, 462–466. [CrossRef]

29. A Sullivan, D.; Sullivan, BD; Ullman, MD; Rocha, E.; Krenzer, KL; Čermák, JM; Toda, I.; Doane, MG; E Evans, J.; A Wickham, L. Vliv androgenu na meibomskou žlázu. Vyšetřování. Oftalmologie Vis. Sci. 2000, 41, 3732–3742.