Jak kostní metabolická porucha postihuje pacienty s chronickým onemocněním ledvin?

další informace:ali.ma@wecistanche.com

Kostní metabolická porucha a její přispívající faktory u pacientů s chronickým onemocněním ledvin; tříleté kohortové studium

Kourosh Eftekharian, Hassan Eftekhar Ardebili, Mohammad Hossein Shojamoradi, Sahar Samimi

A B S T R A C T

Úvod:Prevalencekostminerálníporuchaje nejlépe známý u pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin (ESRD), ale pro dřívější stádia je k dispozici méně údajů.

Cíle:Snažili jsme se porovnat prevalencikostmetabolicképoruchave všech fázíchchronické onemocnění ledvin(CKD) a zhodnotit její příspěvek k CKD (chronické onemocnění ledvin) progrese a výsledky pacientů.

Pacienti a metody:V retrospektivní kohortové studii CKD (chronické onemocnění ledvin)pacienti, kteří byli léčeni po dobu tří let, byli vybráni z nefrologické kliniky v Teheránu v Íránu. Byla shromážděna a analyzována demografická a laboratorní data pacientů a také výsledky jejich léčby.

Výsledek:U 473 pacientů s průměrným věkem 61,5 let bylo 60,1 procenta ve stadiu III, 35,8 procenta ve stadiu IV a 4,1 procenta bylo ve stadiu Vof CKD. (chronické onemocnění ledvin). Mezi CKD byl významný vztah (chronické onemocnění ledvin)stadium a sérový fosfát, kalcium-fosfátový produkt a systolický krevní tlak (SBP). Kromě toho výsledek pacienta významně souvisel s pokročilými stádii CKD (chronické onemocnění ledvin), vyšší hladina prvního fosfátu, diabetes mellitus v anamnéze a vyšší stadia SBP. Podle vícenásobné Coxovy regresní analýzy, po úpravě na rychlost glomerulární filtrace (GFR), první hladina fosfátu v séru a produkt fosforečnan vápenatý nepřispěly k nežádoucímu výsledku.

Závěr:Ačkolikostmetabolicképoruchase častěji vyskytuje v pokročilých stádiíchchronické onemocnění ledvinTyto změny lze pozorovat i v časnějších stádiích onemocnění. Vliv fosfátové abnormality na výsledek pacientů by měl být více studován v časnějších stádiích pro lepší kontrolu.

Úvod

Porucha kostního metabolismuje jednou z hlavních komplikacíchronické onemocnění ledvin(CKD) a byla hodnocena z hlediska prevalence a symptomů v mnoha studiích. Na základě studie Hilla a kolegů odhadovaná globální prevalence CKD (chronické onemocnění ledvin)je 11 procent až 13 procent (1). Tato komplikace je častější u pacientů v konečném stadiu renálního onemocnění (ESRD); proto byl kladen větší důraz na studium prevalencemetabolické poruchy kostív pozdějších stádiích onemocnění. Méně je však známo o prevalenci onemocnění, faktorech, které k němu přispívají, a o tom, jak mohou tyto faktory ovlivnit přežití a výsledek pacienta v dřívějších fázích onemocnění.

Cíle

V této studii prevalencemetabolická porucha kostíambulantně na nefrologické ambulanci vyšetřen při příjmu. Naším hlavním cílem bylo objasnit prevalencimetabolická porucha kostína začátku léčby identifikovat ovlivňující faktory a posoudit přežití pacienta.

Klikněte na organický Cistanche pro onemocnění ledvin

Pacienti a metody Návrh studie

Naše retrospektivní kohortová studie byla provedena na CKD (chronické onemocnění ledvin)pacienti odeslaní na nefrologickou kliniku v Teheránu v Íránu od prosince 2016 do roku 2019. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin (chronické onemocnění ledvin), definované jako snížení glomerulární filtrace (GFR) pod 60 ml/min v důsledku CKD (chronické onemocnění ledvin)Do studie byl zahrnut vzorec EPI(2) po dobu delší než tři měsíce a/nebo ledviny malé velikosti při ultrazvukové studii. Dalším kritériem pro zařazení byla compliance s léčbou v tříletém intervalu, ve kterém byly vyšetřovány soubory pacientů. Kritéria vyloučení byla; prokázala malignitu na začátku nebo méně než šest měsíců sledování, pacienti mladší 12 let a pacienti, kteří podstoupili renální substituční terapii (RRT) na začátku terapie.

Údaje o pacientech byly získány z jejich složek na přidružené nefrologické klinice. Tyto údaje zahrnovaly: pohlaví (jak se osoba identifikuje atd.), datum narození, možná příčina CKD (chronické onemocnění ledvin), první sérový kreatinin, hmotnost, první hladina fosfátu v séru, první hladina albuminu v séru, první hladina vápníku v séru, první hladina cukru v krvi nalačno (FBS), první systolický a diastolický krevní tlak (DBP) a výsledek jejich léčby, např. dialýzu, transplantaci ledviny nebo úmrtí v tomto tříletém intervalu. Data byla shromažďována kódovaným způsobem a totožnost pacientů byla bezpečně střežena. GFR pacientů byla odhadnuta pomocí CKD (chronické onemocnění ledvin)-EPI vzorec (2). Referenční rozsahy pro korigovaný vápník, fosfát a kalcium-fosfátový produkt byly získány z modifikovaného produktu National Kidney FoundationNemoc ledvinOutcomes Quality Initiative (K/DOQI) klasifikace CKD (chronické onemocnění ledvin)aporucha kostního metabolismu(3). Systolický krevní tlak (SBP) a DBP byly klasifikovány na základě doporučení American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline pro klasifikaci krevního tlaku(4).

Analýza dat

Analýza dat byla provedena pomocí softwaru SPSS 26 sheet. Byl vypočten průměr a směrodatná odchylka spojitých dat a počet a podíl ordinálních dat. Pro srovnání spojitých proměnných s normálním rozdělením a ordinálních proměnných se spojitými proměnnými byly použity testy t-test a ANOVA. Pro zkoumání ordinálních dat byl použit chí-kvadrát test. Lineární a binární regresní modely byly použity pro lineární a binární mapování dat. Pro jednoduché vyšetření variabilního výsledku pacienta byla použita Kaplan-Meierova křivka a log-rank testy. Pro zkoumání více proměnných byly použity Coxovy regresní a chí-kvadrát testy. P-hodnota menší než 0,05 byla považována za významnou.

Výsledek

Základní charakteristiky

Celkem 473 pacientů vyhovovalo našim kritériím pro zařazení a vyloučení a bylo zařazeno do studie. Věk pacientů se pohyboval od 16 let do 95 let (průměr 61,5, směrodatná odchylka 14,8). Přibližně 57,9 procenta pacientů byli muži a 42,1 procenta byly ženy. Podle ČKD (chronické onemocnění ledvin)Vzorec EPI, 60,1 procent pacientů bylo ve stadiu I, 35,8 procenta ve stadiu IV a 4,1 procenta ve stadiu V CKD (chronické onemocnění ledvin). Možné příčiny CKD (chronické onemocnění ledvin)jsou demonstrovány v tabulce 1. Zatímco etiologie CKD (chronické onemocnění ledvin)byl u většiny pacientů neznámý (40,6 procenta), u zbývajících jedinců byl nejčastější příčinou diabetes mellitus následovaný glomerulopatií (39,9 procenta, resp. 9 procent).

Jak ukazuje tabulka 2, po kategorizaci hladin vápníku a fosfátů v séru pacientů podle referenčních rozmezí doporučení KDOQI(5) má většina pacientů normální hladiny fosfátů a vápníku. V pokročilejších stadiích jsou častější poruchy hladin těchto elektrolytů. Pouze tři pacienti měli více než 55 mg?/dl² produktů vápníku a fosfátu, z nichž dva byli ve stadiu III CKD (chronické onemocnění ledvin)a jeden byl ve stadiu V. Žádný pacient neměl kalcium-fosfátový produkt vyšší než 72 mg?/dl?.

Průměrné množství hladiny fosfátu v séru u žen a mužů bylo 4,42 a 3,93 mg/dl, v daném pořadí, a rozdíl byl významný (ANOVA test, P hodnota =0,004). Mezi pacienty ženského a mužského pohlaví nebyl žádný významný rozdíl v množství sérových hladin vápníku (9,12 a 9,30 mg/dl, test ANOVA, hodnota P=0 0,155). Hladina parathormonu (PTH) byla dokumentována pouze u 22 pacientů ze studované populace; proto byla analýza PTH ze studie vyloučena.

Tabulka 1. Demografické a základní údaje pacientů	Tabulka 2. Hladiny fosfátu a vápníku v séru podle referenčního rozmezí KDOQI (5)

GFŘ a jeho přispívající faktory

Hodnoty prvního systolického tlaku a DBP jsou uvedeny v tabulce 1. Nezjistili jsme žádný významný vztah mezi CKD pacienta (chronické onemocnění ledvin)fázi a první DBP (test ANOVA, hodnota P=0.96). Mezi ČKD však existoval významný vztah (chronické onemocnění ledvin)fázi a první SBP (chí-kvadrát test, Pvalue<0.001). the="" regression="" model="" for="" this="" relationship="" had="" a="" r'number="" of="" 1%,="" and="" the="" model="" showed="" an="" average="" increase="" of="" sbp="" of="" 5.2="" mm="" hg="" by="" each="" level="" increase="" of=""> (chronické onemocnění ledvin)etapa.

Úroveň FBS je uvedena v tabulce 1; nenalezli jsme žádný významný vztah mezi GFR a FBS (t-test, P-hodnota =0,81).

Jak ukazuje obrázek 1, existuje inverzní vztah mezi hladinou fosfátů a GFR. Vztah byl významný (hodnota P{{0}}.015) a regresní model měl hodnotu R² 17 procent a průsečík 0,039, tj. každé snížení GFR mělo za následek zvýšení hladiny fosfátů o 0,039. Mezi první hladinou vápníku a GFR nebyl žádný významný vztah (hodnota P=0.23).

Navíc jsme našli inverzní vztah mezi kalcium-fosfátovým produktem a GFR (obrázek 2). Vztah byl významný (P<0.001), and="" the="" regression="" model="" had="" a="" r²value="" of="" 4.3%="" and="" an="" intercept="" of="" 0.13,ie,="" each="" number="" decrease="" in="" gfr="" led="" to="" a="" 0.13="" increase="" in="" the="" calcium-phosphate="">

Prediktory výsledku

Definovali jsme nežádoucí výsledky jako změnu léčby pacientů na dialýzu, transplantaci ledvin nebo smrt. Jak ukazuje obrázek 3, stadium CKD (chronické onemocnění ledvin)měl významný dopad na výsledek pacienta (log-rank nebo Mantel-Coxův test, hodnota P<0.001), and="" in="" a="" binary="" regression="" model,="" there="" was="" an="" odds="" ratio="" of-1.07,="" ie.,="" each="" number="" decrease="" in="" patients="" gfr="" makes="" the="" odds="" of="" undesirable="" outcome="" 1.07="" times="">

Jak ukazuje obrázek 4, existoval významný vztah mezi hyperfosfatemií (definovanou jako sérová hladina vyšší než 5,5 mg/dl) a nežádoucím výsledkem (log-rank nebo Mantel-Coxův test, P hodnota =0 0,35). Kromě toho existovala významná souvislost mezi anamnézou diabetes mellitus a nežádoucími výsledky (obrázek 5). Binární regresní model ukázal poměr šancí 1,78, tj. pokud měl pacient v anamnéze diabetes mellitus, byla pravděpodobnost na nežádoucí výsledek o 1,78 vyšší. Co se týče stadia systolické hypertenze, jak ukazuje obrázek 6, existoval významný vztah mezi stadiem systolické hypertenze a nežádoucím výsledkem (log-rank nebo Mantel-Coxův test, hodnota P=0.006).

Při použití binárního regresního modelu existuje poměr šancí 2,19 pro nežádoucí výsledek, tj. s každým zvýšením úrovně ve fázi SBP je pravděpodobnost nežádoucího výsledku o 2,19 vyšší.

Jak je ukázáno v tabulce 3 pomocí vícenásobné variabilní Cox-regresní analýzy, pouze GFR a diabetes mellitus přispěly nezávisle k nežádoucímu výsledku. Po úpravě GFR první hladina fosfátu v séru a kalcium-fosfátový produkt nepřispěly k nežádoucímu výsledku.

Obrázek 1. První hladina fosfátu u pacientů a její vztah k GFR. GFR, rychlost glomerulární filtrace	Obrázek 2. Vztah mezi produkty fosforečnanu vápenatého a GFR. GFR, rychlost glomerulární filtrace
Obrázek 3. Nežádoucí výsledek a CKD (chronické onemocnění ledvin)etapa. CKD (chronické onemocnění ledvin), chronické onemocnění ledvin	Obrázek 4. Nežádoucí účinky a hyperfosfatemie jsou definovány jako hladiny fosfátů vyšší než 5,5 mg/dl
Obrázek 5. Nežádoucí výsledky a diabetes mellitus jako příčina chronického onemocnění ledvin pacienta	Obrázek 6. Nežádoucí výsledek a první systolický krevní tlak pacientů. (normální: pod 120 mm Hg, zvýšené:120-129, hypertenze stadia 1:130-139, hypertenze stadia 2: vyšší než 140 podle definice American Heart Association)

Diskuse

Vzhledem k vysoké morbiditě a mortalitě CKD (chronické onemocnění ledvin)-příbuznýmetabolické poruchy kostí, v této studii prokazujeme prevalenciabnormality kostních minerálůa diskutovat o jeho vztahu s dalšími faktory, které by přispěly k funkci ledvin a přežití pacientů. Uvedené nálezy byly získány od pacientů v časnějších stadiích CKD (chronické onemocnění ledvin), ve kterém bylo k dispozici méně informací z předchozích výzkumů.

V této studii hodnocení vápníku, fosfátu a kalcium-fosfátového produktu představovalo, že většina pacientů má normální hladinu těchto elektrolytů podle referenčních rozmezí KDOQI(5). Hladina fosforečnanů a součin fosforečnanu vápenatého významně souvisely sfunkce ledvin. Nebyla však pozorována významná souvislost mezi hladinou vápníku a GFR. V této studii byl prezentován významný rozdíl v hladině fosfátů mezi pohlavími; je však zanedbatelný kvůli malému příspěvku a pravděpodobně souvisí s nižší počáteční úrovní glomerulární filtrace u žen v naší studii.

Výsledky podobných kohortových studií hodnotících vztah mezikostminerálníabnormalitys renální funkcí a nežádoucími výsledky byly shrnuty v tabulce 4. Při porovnání tohoto výzkumu s jinými jsou výsledky Levina et al(6) a Kim et al(7) kompatibilní s našimi zjištěními, ve kterýchkostminerálníparametry jsou v normálním rozmezí až do pokročilých stádií CKD (chronické onemocnění ledvin)(tj. fáze IV a V). Levinovy ​​a Kimovy studie prokázaly obecně stabilní hladinu vápníku a fosfátu, dokud GFR neklesla na<20><15 ml/min/1.73="" m²,="" respectively="">

Muntner a kol. (8), Levin a kol. (6), Yuste a kol. (9) a Patel a kol. (10) se shodují na inverzním vztahu mezi hladinou fosfátů v séru a EGF. Naše výsledky odrážejí další studie, včetně Patel et al(10) a Muntner et al(8), pokud jde o trendy vápníku a renálních funkcí. Yuste et al (9) však uvedli protichůdné výsledky tím, že našli významný vztah mezi průměrnou hodnotou sérového vápníku afunkce ledvinetapa.

Optimální kontrola krevního tlaku byla zdůrazněna jako zásadní cíl pro zpomalení snížení GFR a snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění (11). Naše zjištění byla v souladu s předchozími studiemi, pokud jde o vztah mezi krevním tlakem a CKD (chronické onemocnění ledvin)postup. Zjistili jsme, že SBP se signifikantně zvýšil současně se zhoršením renálních funkcí, zatímco u DBP nebyla pozorována žádná taková souvislost. Výsledky Lee et al(12) a Unni et al(11) oba byly v souladu s našimi, ukázaly přímo rostoucí SBP s GFR a žádný významný vztah s DBP. Agarwal et al také dospěli k závěru, že SBP byl silnějším prediktorem ESRD, na rozdíl od DBP(13). Unni a kolegové(11) však prokázali významný inverzní trend pro DBP v korelaci s GFR. Navíc v naší studii nebyl nalezen žádný podstatný vztah mezi FBS a GFR. V naší studii nepříznivý výsledek (tj. dialýza, transplantace ledviny a úmrtí) významně souvisel s SBP, anamnézou diabetes mellitus, GFR a hladinou fosfátů v séru. Pokud jde o krevní tlak, Agarwal et al (13) podobně uvádějí zvýšení úmrtnosti současně se zvýšenými hodnotami SBP. V jejich studii však nízké DBP dále zvýšily mortalitu u pacientů s SBP vyšším než 170 mm Hg.

Kromě pečlivé kontroly krevního tlaku a cukru v krvi pacientů(9,14-16) se následující výzkum zabýval také úlohou kontrolymetabolickékostnemocípři snižování progrese CKD (chronické onemocnění ledvin)a úmrtnost. Levin et al (14) a Liu et al (17) podobně zdůraznili souvislost hyperfosfatemie s mortalitou. Liu et al(17) prokázali nízkou mortalitu u pacientů, kteří dosáhli cílového rozmezí sérového kalcia, což není v souladu s našimi zjištěními. Nicméně také poukázali na to, že dosažení regulovaného fosfátu a PTH současně bylo spojeno s nižším rizikem úmrtnosti, mimo účinek řádné kontroly hladin sérového vápníku a PTH.

Přestože tato studie poskytla užitečné údaje týkající sekostmetabolicképoruchav ČKD (chronické onemocnění ledvin)pacientů, nebylo to bez omezení. Za prvé, naše studie byla nerandomizovaná, retrospektivní a omezená na jednu nefrologickou kliniku; proto potenciální účinky různých léčebných center nebyly hodnoceny. Za druhé, 1,25 (OH), vitamín D nebyl shromážděn a PTH nebyl analyzován kvůli nedostatečným údajům (tj. 22 pacientů), což brání reprezentativním výsledkům. A konečně, další související faktory, jako jsou dietní omezení a dodržování různých léčebných postupů, nebyly do této studie zahrnuty. Naše studie byla v souladu s předchozími výzkumy a potvrzuje důležitost regulace hladiny v sérukostminerály, zejména fosfáty, při snižování mortality pacientů. Náš výzkum ukazuje, že tyto proměnné jsou většinou abnormální v pokročilých stádiíchselhání ledvin.

Závěr

Naše studie prokázala, že většina pacientů v nižších stádiích CKD (chronické onemocnění ledvin)netrpí akostmetabolicképoruchaa mezi nimi existuje významný vztahfunkce ledvina hladinu sérového fosfátu a kalcium-fosfátového produktu. Pozorovali jsme signifikantně vyšší STK u pokročilejších stádií renálního selhání. Pokud jde o výsledky pacientů v tříletém sledování, uvedli jsme, že nežádoucí výsledky nutnosti dialýzy nebo transplantace ledvin nebo úmrtí souvisely s pokročilými stádii CKD (chronické onemocnění ledvin), vyšší hladina prvního fosfátu, anamnéza diabetes mellitus a vyšší stadia SBP. V naší studii po úpravě na GFR nepřispívaly fosfátové a kalcium-fosfátové produkty k nežádoucímu výsledku.

Omezení studia

Nedostatky naší studie spočívaly v její nenáhodné povaze a neexistenci kontrolní skupiny. Kromě toho jsme měli několik pacientů ve stádiu II a V CKD (chronické onemocnění ledvin). Také jsme nebyli schopni vyšetřit hladiny PTH a 25(OH) vitaminu D kvůli nedostatku řádné dokumentace v pacientských záznamech. V tomto ohledu navrhujeme další výzkumy se zaměřením na hladiny PTH a větší populaci extrémnějších stadií CKD (chronické onemocnění ledvin)(tj. II a V).

Reference

1. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, OCallaghan CA, Lasserson DS a kol. Globální prevalencechronické onemocnění ledvin- systematický přehled a metaanalýza. PLoS One. 2016;11:e0158765. doi: 10.1371/journal.pone.0158765.

2. van den Brand JAJG, van Boekel GAJ, Willems HL,Kiemeney LALM,den Heijer M, Wetzels JFM. Představení ČKD (chronické onemocnění ledvin)- EPI rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace u kavkazské populace. Transplantace nefrolového číselníku. 2011; 26:3176-81. Pokyny pro klinickou praxi K/DOQI prochronické onemocnění ledvin: hodnocení, klasifikace a stratifikace. Am ledvina Dis OffJ Natl Kidney Found.2002;39:S1-266.

3. Carey RM, Whelton PK. Prevence, detekce, hodnocení a řízení vysokého krevního tlaku u dospělých: shrnutí doporučení American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline z roku 2017. Ann Intern Med.2018;168:351-8.doi: 10.7326/M17-3203.

4. National Kidney FoundationNemoc ledvinOutcomes Quality Initiative [Internet]. Dostupné z: https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_nutrition/doqi_nut.html.

5. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, TianJ, Williams LA a kol. Prevalence abnormálního sérového vitaminu D, PTH, vápníku a fosforu u pacientů schronické onemocnění ledvin: výsledky studie k vyhodnoceníčasné onemocnění ledvin. ledvinyInt.2007;71:31-8.doi: 10.1038/SJ.ki.5002009

6. Kim CS, Bae EH, Ma SK, Han SH, Lee KB, Lee J a kol.Chronické onemocnění ledvin-minerálníkostporuchau korejských pacientů: Zpráva z korejské kohortní studie N pro výsledky u pacientů sChronické onemocnění ledvin(KNOW-CKD (chronické onemocnění ledvin)).Korean Med Sci.2017;32:240-8.doi:10.3346/jkms.2017.32.2.240.

7. Muntner P, Jones TM, Hyre AD, Melamed ML, Alper A, Raggi P a kol. Asociace intaktního parathormonu v séru s nižší odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace. Clin JAm Soc Nephrol. 2009;4:186-94.doi:10.2215/CJN.03050608.