Jak COVID-19 způsobuje deficity perfuze plic a ledvin
Mar 26, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
ČÁST Ⅰ: Deficity perfuze plic a ledvin diagnostikované pomocí počítačové tomografie s dvojí energií u pacientů se systémovou mikroangiopatií související s COVID{1}}
Ilkay S. Idilman, Gulcin Telli Dizman a kol.
Úvod
Radiologické zobrazování plic se stalo diagnostickým nástrojem pro koronavirové onemocnění (COVID-19) kvůli nízké citlivosti testů reverzní transkripční polymerázové řetězové reakce (RT-PCR) ze vzorků výtěrů [1-3] v reálném čase. Bylo popsáno několik zobrazovacích charakteristik, včetně jednoduchých nebo vícenásobných fokálních zákalů (GGO) v plicích [4, 5]. Nedávno byl identifikován multiorgánový endotel u pacientů sCOVID-19, což může být způsobeno rozšířenou distribucí a koexpresí ACE-2 a proteáz specifických pro S-protein [6-8]. Mikroangiopatické léze s trombózou byly prokázány v patologických vzorcích z plic kriticky nemocných pacientů sCOVID-19[9] a bylo prokázáno, že antikoagulační léčba zlepšuje jejich prognózu [10]. Tyto nálezy jsou však založeny na nedávných patologických studiích a je zřejmé, že neinvazivní diagnostika mikrovaskulární obstrukce by byla prospěšná při léčběCOVID-19pacientů užívajících časnou tromboprofylaxi.
Dual-energetická počítačová tomografie (DECT) umožňuje kvantifikaci vychytávání jódu, což je dobrá náhrada perfuze plicního parenchymu [11, 12]. Tato technika může být použita pro CT angiografii a umožňuje současné hodnocení plicní perfuze a přítomnosti trombu v plicnici, aniž by se zvyšovala dávka záření ve srovnání se standardním CT. Jodové mapy získané touto metodou lze také použít k hodnocení perfuze ledvin, která je součástí kaudálního aspektu DECT angiografie. Zde jsme se zaměřili na hodnocení abnormalit perfuze plic a ledvinCOVID-19pacientům pomocí dvouenergetické počítačové tomografie (DECT) a prozkoumat roli perfuzních abnormalit na závažnost onemocnění jako příznak mikrovaskulární obstrukce.
výhody pouštní cistanche: zlepšení imunity
Materiály a metody
Pacienti a klinické sledování
Thirty-one adults(>18 let) s diagnózouCOVID-19a hospitalizováni mezi 15. březnem 2020 a 20. dubnem 2020 v Hacettepe University Adult Hospital (1000-lůžkové zařízení terciární péče), kteří podstoupili DECT angiografii kvůli podezření na plicní tromboembolii (PE).COVID-19byla diagnostikována pomocí polymerázové řetězové reakce s reverzní transkripcí (RT-PCR) na nasofaryngeálních nátěrech. Podle národních směrnic jsou všechny RT-PCR potvrzenyCOVID-19pacienti byli zvažováni pro přijetí do nemocnice. Elektronické záznamy Fakultní nemocnice v Hacettepe a sledovací tabulky pacientů byly autory (I, GTD, ACI) zkontrolovány a uloženy do elektronické databáze. PotvrzenoCOVID-19 patients who were evaluated as needing treatment as per the national guidelines were admitted into isolation wards. A suspected PE was based on clinical findings and/or elevated D-dimer serum levels(>1000 ng/ml). Pacienti byli informováni o radiologickém postupu a poskytli svůj informovaný souhlas. Vyloučeny byly těhotné ženy a ty, které nedaly souhlas. Klinická závažnost onemocnění proCOVID-19byla definována podle návrhu Feng et al [13]. Stručně řečeno, pacienti jsou kategorizováni do čtyř typů: typ 1 měl mírné symptomy a žádné abnormální radiologické nálezy, typ 2 měl středně závažné symptomy a známky pneumonie na CT hrudníku, pacienti typu 3 měli buď vysokou dechovou frekvenci (30/min) nebo SaO2( Méně než nebo rovno 93 procentům) nebo nízký parciální tlak kyslíku / frakce inspirovaného kyslíku (<300 mmhg)in="" arterial="" blood,="" and="" type="" 4="" patients="" needed="" mechanical="" ventilation="" and="" had="" shock="" or="" organ="" dysfunction="" needing="" intensive="" care="" unit="">
CT akviziční protokol a DECT post-processing a rekonstrukce obrazu
Angiografické snímky DECT byly získány duálním CT třetí generace (Somatom Force, Siemens Healthineers). Pacienti dostávali 50-60 ml iohexolu (Omnipaque 350; GE Healthcare) intravenózně rychlostí 4.0 ml/s pomocí antekubitálního intravenózního katétru a následně {{6} }ml bolus pronásledovatele fyziologického roztoku. Oblast zájmu (ROI) byla umístěna nad plicní tepnu a akvizice byla zahájena, když ROI dosáhla 100 HU se zpožděním 5 s. Kraniokaudální akvizice byla nastavena s následujícími parametry: 80/140 Sn kVp, modulované mA (CareDose 4D, Siemens Healthineers) s referencí 80 mAs, doba rotace 0,25 s, s roztečí 0,7 a kolimace (64× 0,6) mm × 2.
Snímky prokrveného krevního objemu (PBV) a jódové mapy byly generovány pomocí softwaru pro následné zpracování DECT ("Lung PBV" a "Virtual unenhanced" v syngo Dual Energy; Siemens Healthineers) na vyhrazené pracovní stanici.
cistanche doplněk: zlepšit imunitu
Skener DECT generuje tři různé série snímků: {{0}}kV snímky, 140-kV snímky a snímky váženého průměru (podobné 120-kVp skenu břicha). Snímky byly načteny do vyhrazené pracovní stanice pro následné zpracování DE (Syngo Via VB10; Siemens Medical Solutions). Pomocí aplikace Lung PBV lze zmapovat distribuci vychytávání jódu pro vizualizaci perfuze. Tento výpočet je založen na tzv. třímateriálovém rozkladu: Za předpokladu, že každý voxel v plicích se skládá ze vzduchu, měkkých tkání a jódu, algoritmus generuje mapu, která kóduje distribuci jódu v každém jednotlivém CT voxelu. Abychom vytvořili mapy perfuze plic, umístili jsme ROI na plicní tepnu. Pro normalizaci perfuze plicního parenchymu jsme použili faktor měřítka 0,15. Kromě plicních PBV snímků byly získány virtuální nekontrastní (VNC) snímky a jodové mapy pomocí „virtuálního nevylepšeného“ softwaru. Jodové mapy mohou být superponovány na vážený průměr nebo VNC snímky pro vizualizaci distribuce příjmu jódu a anatomické informace současně.
Morfologické snímky, mapy plicní perfuze a jodové mapy byly analyzovány třemi zkušenými čtenáři (se 14, 24 a 32 lety zkušeností s CT). Kvalita obrazu perfuzní mapy byla zaznamenána jako buď vynikající (žádné artefakty), dobrá (menší artefakty), střední (stále schopen posoudit distribuci jódu) nebo špatná (nelze posoudit distribuci jódu. Kvalita snímku plicní DECT angiografie byla vynikající u 2, dobré u 21 a střední u 8 pacientů. Snímky perfuzní mapy byly poté zkontrolovány na přítomnost jakéhokoli deficitu. Deficity perfuzní mapy byly charakterizovány buď jako překrývající se s GGO nebo konsolidací, nepřekrývající se s GGO nebo konsolidací, nebo jako pás- jako deficity odpovídající artefaktům, často v důsledku srdečního pohybu nebo ztvrdnutí paprsku z kontrastního materiálu v horní duté žíle nebo innominátní žíle. Léze na CT snímcích nad 1 cm byly také hodnoceny a zaznamenány jako GGO nebo konsolidace a jód vychytávání těchto lézí bylo měřeno třemi eliptickými cykly zájmu (RO) na snímcích jódové mapy a byla vypočtena střední hodnota.
Lung CT images were classified according to the extent of GGOs and the presence of consolidation and crazy paving patterns in the lobes. CT scores were defined as follows:0(none),1 (affecting less than 5% of the lobe),2 (affecting 5-25% of the lobe),3(affecting26-49% of the lobe),4(affecting 50-75% of the lobe),and 5(affcting>75 procent laloku)[14]. Pokud se šílený vzor nebo konsolidace objevily v jednom laloku, skóre CT se zvýšilo o 1 pro každý z nich. Proto bylo možné dosáhnout maximálního CT skóre 7 pro každý lalok. Celkové skóre CT bylo vypočteno sečtením pěti lalokových skóre (rozsah od 0 do 35). Perfuzní snímky byly odstupňovány podle rozsahuperfuzní deficity(PD). Známky byly definovány následovně:0(bez PD(perfuzní deficity)),1(ovlivňuje pouze jednu oblast),2(ovlivňuje 1-3 PD(perfuzní deficity) areas),3(multiple bilateral PDs>4-10 oblastí) a 4 (bilaterální PD(perfuzní deficity) disseminated in all segments covering>50 procent z celkových ploch perfuze plic). Průměry pravé komory (RV) a levé komory (LV) byly měřeny z axiálních řezů ukazujících maximální vzdálenost mezi intraventrikulární přepážkou a endokardem. Po měření byl vypočten příčný poměr RV/LV.
cistanche tubulosa & extrakt z cistanche tubulosa
U 5 pacientů nezahrnovala plicní CTA vyšetření více než 75 procent podélného průměru ledvin a byla vyloučena z analýz ledvin. Ledviny byly analyzovány na VNC, jodové mapě a smíšených DECT obrazech. ROI byla umístěna nad abdominální aortu, aby se normalizovalo zvýšení kontrastu před analýzou. Vizuální analýzy těchto snímků byly provedeny třemi radiology ve shodě. Homogenní vzor na jodové mapě je definován jako hladký vzhled bez oblastí s nízkým příjmem jódu; heterogenní vzor je definován jako skvrnitý vzhled se střídajícím se nízkým a vysokým příjmem jódu. Měření hustoty bylo provedeno na kůře ledviny pomocí jodové mapy a VNC snímků. Na kortex ledviny byla umístěna oblast zájmu od ruky a byla zaznamenána měření hustoty. Skvrnité oblasti a přilehlý normálně se zvětšující parenchym byly také hodnoceny z dolního, středního a horního pólu ledviny v difuzních heterogenně se zvětšujících ledvinách a z nízko perfundovaných oblastí ve fokálních heterogenně se zvětšujících ledvinách pomocí kruhové oblasti zájmu přibližně 5 mm a pro každý byl vypočten průměr.
Statistická analýza
Kategorická data byla prezentována jako čísla (procenta) a spojité proměnné jsou vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylky, pokud není uvedeno jinak. Kategorická data byla porovnána pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu/Fisherova exaktního testu a spojité proměnné byly porovnány pomocí Studentova testu nebo Mann-Whitney U testu podle distribuce dat. Míra asociace mezi spojitými a/nebo ordinálními proměnnými byla vypočtena pomocí Pearsonova korelačního koeficientu nebo Spearmanovy rho analýzy podle distribuce dat. Byla provedena jednosměrná analýza rozptylu (ANOVA) nebo Kruskal-Wallisova analýza pro porovnání spojitých proměnných u různých PD(perfuzní deficity)stupně. Dvoustranná hodnota<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" a="" receiver="" operating="" characteristic(roc)curve="" analysis="" was="" performed="" to="" define="" the="" value="" of="" laboratory="" parameters="" in="" predicting="">(perfuzní deficity).
cistanche tubulosaextrahovat prospěch
Výsledek
Celkem 31 pacientů (P/P 16/15) sCOVID-19, kteří podstoupili plicní DECT angiografii pro podezření na PE, byly retrospektivně analyzovány. Průměrný věk účastníků byl 39,2±12 let (rozmezí 23-65 let) (tabulka 1). Všechna CT vyšetření byla provedena u neintubovaných pacientů a medián počtu dnů od vzniku prvního příznaku do zjištění CT vyšetření byl 3 dny (IQR 2 až 11). Při analýze CT snímků plic sedm pacientů nemělo žádné plíce léze bez PD(perfuzní deficity)a průměrné skóre CT bylo 7,6±7,1(0-22). Mezi CT skóre a věkem=0.01,r=0.468) a závažností onemocnění byly významně pozitivní korelace (p<0.001,r=0.760, supplementary="" table="">
DECT angiografie identifikovala zjevnou PE pouze u dvou pacientů (6,5 procenta). V mapách plicní perfuze měli tito pacienti PD(perfuzní deficity)odpovídající oblastem s vaskulárním uzávěrem a oblastem snížené perfuze bez viditelného trombu (obr. 1). Kromě těchto dvou případů PD(perfuzní deficity)byly vizualizovány u šesti dalších pacientů, kteří neměli žádnou detekovatelnou embolii v plicních tepnách (obr. 2). Celkem se jednalo o 8 pacientů s PD(perfuzní deficity)a 2 pacienti z nich měli hrubé defekty plnění v plicních tepnách. PD(perfuzní deficity)se nepřekrývaly s GGO nebo konsolidací. V analýze podskupin byli pacienti s PD(perfuzní deficity)měl prodloužené pobyty v nemocnici (12,28 ± 8,81 vs 6,83 ± 5,04 dnů, p=0 0,138), vyšší četnost přijetí na JIP (37,5 procenta vs 4,3 procenta, p=0 0,043), vyšší skóre CT( 13,3±8,2 vs 5±5,4,p=0,025) a závažnější onemocnění (typ 3) (50 procent vs 4,3 procenta,p=0,010). Jediný významně častý klinický příznak u pacientů s PD(perfuzní deficity)byla bolest v krku (50 procent oproti 13 procentům, p=0 0,031). BMI bylo vyšší u pacientů s PD(perfuzní deficity)（28,85±3,77vs 25,94±3,12 kg/m²,p=0,040）.Stav kouření byl v obou skupinách podobný (25 procent vs 26 procent,p=0,952)(tabulka 1).
Tabulka 1 Charakteristika pacientů s deficitem plicní perfuze a bez něj
Plazmatické hladiny feritinu, AST, fibrinogenu, D-dimeru, CRP a troponinu byly významně vyšší a hladiny albuminu byly významně nižší u pacientů s PD(perfuzní deficity)(Tabulka 2). Analýza křivky operátora přijímače (ROC) odhalila, že hladiny D-dimeru v plazmě větší nebo rovné 0,485 ug/l předpokládané plicní PD(perfuzní deficity)s 100procentní specificitou a 87procentní senzitivitou (plocha pod (AUROC,0,957) a s pozitivní prediktivní hodnotou 80 procent a negativní prediktivní hodnotou 100 procent (obr. 3). Když jsme seskupili pacienty podle v rozsahu PD(perfuzní deficity)byly statisticky významné rozdíly, pokud jde o klinickou klasifikaci, skóre CT, projevující se symptomy jako bolest v krku a potřeba kyslíkové terapie (tabulka 3). D-dimer byl jedinou laboratorní proměnnou související s PD(perfuzní deficity)(p=0.01).
| Tabulka 2 Laboratorní nálezy u pacientů s deficitem plicní perfuze a bez něj | Tabulka 3 Charakteristika pacientů podle stupně perfuzního deficitu |
 |  |
Z 80 plicních lézí bylo 38 lézí GGO a zbývajících 42 lézí byly oblasti konsolidace. Průměrná hustota VNC a příjem jódu těmito lézemi byly -820,2 HU±40,9 HU a 22,3 HU±12,4 HU, v daném pořadí. Průměrná VNC GGO byla -400,9±155,7 HU a konsolidace byla -114,2±111,4 HU. Absorpce jódu byla významně zvýšena v konsolidacích ve srovnání s GGO, což ukazuje na větší zvýšení kontrastu v konsolidacích (45,1±21,2HUvs29,3±13,9HU,p=0,002, obr.4).
Obr. 4 Boxplot ukazuje rozdíl mezi příjmem jódu GGO a konsolidacemi
Všichni pacienti přežili období studie a byli propuštěni z nemocnice. DECT zobrazení jsme opakovali u dvou pacientů během 1 měsíce. Předchozí PD(perfuzní deficity)se zlepšily u prvního pacienta (obr. 5).(perfuzní deficity)u druhého pacienta, který měl plicní tromboembolismus, došlo ke zlepšení se stabilními nálezy souvisejícími s embolií.
Celkem bylo hodnoceno 51 ledvin u 26 pacientů (jeden pacient měl jednu ledvinu). U 13 pacientů (50 procent) došlo k heterogennímu zesílení kůry ledvin. Mezi nimi bylo u dvou pacientů zjištěno fokální heterogenní zesílení v levém horním pólu ledviny a u 11 pacientů bylo zjištěno difuzní heterogenní zesílení v kůře obou ledvin. Typickým nálezem byly subcentimetrové oblasti s nízkým příjmem jódu podobné molům v kortexu ledvin. Žádný z pacientů neměl známky abnormální funkce ledvin.
Hladiny sodíku v séru byly nižší (p=0.03) u těchto pacientů ve srovnání s těmi, kteří měli normální perfuzi ledvin. Celková absorpce jódu heterogenními ledvinami (n=24) byla nižší ve srovnání s normálními ledvinami (n=27)(73,9 HU ±26 HU vs 133,7 HU±28,3 HU,p<0.001). quantitative="" measurements="" revealed="" significantly="" lower="" perfusion="" in="" the="" mottled="" areas="" of="" patients="" with="" a="" heterogeneous="" pattern="" (25.4="" hu±12.6="" hu="" vs="" 110.7="" hu±31="" hu,="" respectively,=""><0.001). however,="" these="" low="" perfused="" areas="" had="" significantly="" higher="" vnc="" values="" compared="" with="" the="" normal="" parenchyma(52="" hu±19="" hu="" vs="" 14.3="" hu±9.3=""><0.001). the="" presence="" of="" heterogeneous="" kidney="" enhancement="" in="" patients="" with="" pulmonary="">(perfuzní deficity)byla mírně vyšší (3/5,60 procenta) ve srovnání s pacienty bez plicní PD(perfuzní deficity)(10/21, 47,6 procenta) bez statisticky významného rozdílu (p=1).
Obr. 5 47-letý muž s koronavirovým onemocněním 2019 (COVID-19).Dvouenergetická počítačová tomografie (DECT angiografická perfuzní mapa (a) ukazuje mnohočetné perfuzní deficity, zejména v pravé plíci (šipky). Tyto oblasti se neshodují s vícenásobnými zákalovými opacity pozorovanými na konvenčním CT(b). až DECT angiografie 25 dní po prvním vyšetření Perfuzní mapa(c)a konvenční CT snímky(d) prokazují výraznější regresi perfuzních deficitů ve srovnání s konvenčními CT nálezy
cistanche tubulosadoplněk: zlepšit imunitu
