Vlasatobuněčná leukémie (HCL) s otoky kloubů: kazuistika a literární přehled vzácného revmatologického projevu hematologického onemocnění

Abstraktní

Vlasatobuněčná leukémie (HCL) je vzácná malignita, která primárně postihuje kostní dřeň, periferní krev a slezinu. Nejčastějšími projevy HCL jsou splenomegalie nebo cytopenie způsobující únavu, infekce nebo hemoragické projevy. Příznaky postihující měkkou tkáň nebo kost jsou vzácné. HCL se může vzácně projevit imunitně zprostředkovanou polyartritidou. Tato prezentace může být zaměněna za jiné patologické entity, jako je Feltyho syndrom, a lze ji odlišit od biopsie kostní dřeně. Tato kazuistika se zabývá vzácným projevem HCL, u kterého byla příznakem přechodná polyartritida kolen.

Cistanche může působit jako prostředek proti únavě a posilovač vytrvalosti a experimentální studie ukázaly, že odvar z Cistanche tubulosa by mohl účinně chránit jaterní hepatocyty a endoteliální buňky poškozené u zátěžových plaveckých myší, regulovat expresi NOS3 a podporovat jaterní glykogen. syntézy, čímž působí proti únavě. Extrakt Cistanche tubulosa bohatý na fenylethanoidní glykosidy by mohl významně snížit hladiny kreatinkinázy, laktátdehydrogenázy a laktátu v séru a zvýšit hladiny hemoglobinu (HB) a glukózy u myší ICR, což by mohlo hrát roli proti únavě snížením poškození svalů. a oddálení obohacení kyselinou mléčnou pro skladování energie u myší. Compound Cistanche Tubulosa Tablets významně prodloužil čas plavání při zátěži, zvýšil rezervu jaterního glykogenu a snížil hladinu močoviny v séru po cvičení u myší, což prokázalo jeho účinek proti únavě. Odvar z Cistanchis může zlepšit vytrvalost a urychlit odstranění únavy u cvičících myší a může také snížit zvýšení sérové ​​kreatinkinázy po zátěžovém cvičení a udržet ultrastrukturu kosterního svalstva myší po cvičení normální, což naznačuje, že má účinky na zvýšení fyzické síly a proti únavě. Cistanchis také významně prodloužil dobu přežití myší otrávených dusitany a zvýšil toleranci vůči hypoxii a únavě.

Klikněte na Únava

【Další informace:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】

Kategorie: Vnitřní lékařství, onkologie, hematologie

Klíčová slova: revmatoidní artritida, krátký v600e, mimika nemoci, Feltyho syndrom, neutropenie, splenomegalie, artritida, pancytopenie, otoky kloubů, vlasatobuněčná leukémie

Úvod

Vlasatobuněčná leukémie (HCL) je vzácná malignita zralých lymfoidních B-buněk, která postihuje periferní krev, slezinu a kostní dřeň [1]. Se středním věkem diagnózy 55 let a převahou mužů tvoří přibližně 2 % všech leukémií a méně než 1 % všech lymfoidních novotvarů [2,3]. HCL se klasicky projevuje splenomegalií a pancytopenií [4]. Splenomegalie je klasickým znakem HCL a hmatná slezina je často jediným nálezem při fyzikálním vyšetření [5].

Uvádíme případ HCL objevený poté, co se u pacienta objevila silná oboustranná bolest a otok kolena. Vzhledem k přítomnosti polyartritidy, splenomegalie a neutropenie lze tento projev snadno zaměnit s Feltyho syndromem, projevem revmatoidní artritidy (RA). Diagnostika HCL vyžaduje biopsii kostní dřeně a aspirát spolu s imunofenotypizací průtokovou cytometrií [2,6]. K uzavření diagnózy HCL je nutná identifikace „vlasatých“ buněk v nátěru kostní dřeně a imunologické skóre založené na expresi CD [1]. Varianta HCL (HCL-V), odlišná patologie, je biologicky odlišná od HCL. Tuto variantu lze rozeznat podle rozdílu v imunofenotypizaci a identifikaci absence mutace BRAF a monocytopenie [4]. HCL-V je spojena s infiltrativním onemocněním kostí, které se může projevit jako otoky kloubů; tento jev byl v našem případě vyloučen [7].

Prezentace případu

55-letý běloch s anamnézou nekontrolované hypertenze a obezity se dostavil na pohotovost s bolestí, zarudnutím a otokem oboustranných kolen a únavou. Příznaky jeho kolenního kloubu byly zákeřné od počátku, začaly asi tři dny před projevy a rychle se rozvíjely. Nejprve se u něj objevila silná bolest a otok na pravém koleni a následující den následovaly podobné příznaky v levém koleni. Závažnost bolesti kolene popsal jako 10/10 a uvedl, že kvůli bolesti nemohl chodit, což ho přimělo přijít na pohotovost. Také uvedl, že asi před jedním dnem měl subjektivní horečku se zimnicí. Popřel jakýkoli nedávný úbytek na váze nebo trauma.

Vitální známky při prezentaci byly teplota 97,8 °F, krevní tlak 134/83 mmHg, puls 101 tepů/min a dechová frekvence 18 cyklů/min. Fyzikální vyšetření v době přijetí bylo pozoruhodné pro oboustranný otok kolena, erytém, citlivost a mírný oboustranný edém pedálů.

Jeho krevní vyšetření odhalilo počet bílých krvinek 1,860/µL (3,500-10,500/µL) s absolutním počtem neutrofilů 130/µL (1,{ {7}}, 000/µL), hemoglobin 8,6 g/dl (13.5-17,5 g/dl), hematokrit 26,8 % (39-50 %) a krevní destičky počet 43,00 /µL (150,000-450,000/µL) (tabulka 1). Pacienta jsme přijali k dalšímu vyšetření a léčbě.

Po přijetí byl pacient pro podezření na sepsi při neutropenické horečce umístěn do izolace s neutropenickými opatřeními a byla mu zahájena empirická IV antibiotika (cefepim). Počáteční krevní test také odhalil D-dimer 3522 ng/ml, což vyvolalo CT angiogram (CTA) hrudníku a žilní dopplerovský ultrazvuk nohou. Zatímco CTA pomohla vyloučit plicní embolii, náhodně identifikovala splenomegalii 17,8 cm (obrázek 1) a subcentimetrové mediastinální a hilové lymfatické uzliny (obrázek 2).

CT břicha a pánve potvrdilo splenomegalii (obrázek 3) a odhalilo hepatomegalii a subcentimetrové levé periaortální a horní mezenteriální lymfatické uzliny. Byla provedena biopsie kostní dřeně řízená CT a získané vzorky byly odeslány k imunohistochemii, průtokové cytometrii a cytogenetické studii. Druhý den přijetí byl u pacienta zaznamenán hemoglobin 6,8 g/dl a dostal krevní transfuzi s jednou jednotkou erytrocytů. Kyselina mléčná, prokalcitonin a dvě sady hemokultur byly všechny negativní. Bolest a otok kolena pacienta se významně zlepšily a téměř úplně spontánně vymizely během prvních tří dnů po přijetí. Dodatečné revmatologické vyšetření proto nebylo prováděno. Kromě mírné únavy zůstal pacient po celou dobu hospitalizace asymptomatický a afebrilní.

Nátěr z kostní dřeně (obrázek 4) odhalil některé lymfoidní buňky, které se jevily jako HCL buňky, a tudíž v souladu s diagnózou HCL. Barvy CD 20 a BRAF V600E byly pozitivní. Studie průtokové cytometrie podpořila dojem HCL s 29 % monotypických B buněk lambda pozitivních na CD11c, CD19, CD20, CD25 a CD103. Pacienta jsme nakonec propustili s ambulantním hematologicko-onkologickým sledováním.

Diskuse

Klasická HCL je chronické lymfoproliferativní onemocnění charakterizované infiltrací maligních B buněk s vlasovými povrchovými výběžky vedoucími k progresivnímu selhání kostní dřeně [1]. Je známo, že HCL je charakterizována přítomností infekcí, splenomegalie nebo cytopenie v době diagnózy. V roce 2011 byla pomocí celoexomového sekvenování (WES) identifikována somatická mutace BRAF V600E u pacienta s HCL. Tato mutace byla následně identifikována až u 70-100 % případů HCL [2]. Diagnóza je často potvrzena buď cytochemickým barvením na tartrát-rezistentní kyselou fosfatázu, nebo biopsií kostní dřeně odhalující klasické vlasaté buňky [5]. Markery průtokové cytometrie, které jsou pozitivní u HCL, zahrnují CD11c, CD25, CD103 a CD123, kromě typických markerů B-buněk, CD19, CD20 nebo CD22 [4]. HCL-V tvoří asi 10 % případů HCL [2]. HCL-V nevykazuje žádnou expresi CD25 a CD200 a imunofenotyp je imunofenotyp zralé B-buňky s pozitivitou na CD103 a CD11c B-buněčné antigeny [2,7]. Když byl HCL poprvé popsán v roce 1958, byl spojen s neutěšenou prognózou přežití. Do 90. let 20. století se zavedením terapie purinovými analogy, jako je kladribin, HCL proměnila v jednu z nejúspěšněji léčených patologií v historii rakoviny [1].

Mezi typické příznaky HCL patří abdominální diskomfort nebo plnost (která je důsledkem masivní splenomegalie), únava, slabost, infekce a krvácivé projevy [5]. Nemožnost získat vzorek kostní dřeně aspirací, tj. „suchým poklepáním“, je často hlášena u HCL [4]. Několik pacientů může být při prezentaci asymptomatických [5]. Počet granulocytů pod 500/µl je spojen s rozvojem život ohrožující infekce asi u poloviny pacientů s diagnózou HCL [5].

Vzácně se HCL prezentuje také ve formě lymfomů v kostech a měkkých tkáních [8]. Retrospektivní přehled 37 případů od Westbrooka a Goldea uvedl, že šest pacientů mělo kloubní symptomy [9]. Riambourg a kol. uvedli, že mezi 27 případy HCL se jim podařilo zvládnout, jeden se projevil migrující artralgií jako inauguračním příznakem [10]. Tento projev byl přisuzován buď samotné hematologické malignitě, nebo imunitní dysfunkci [10]. Tato řada různých projevů často vedla k diagnostické nejistotě a potenciální nedostatečné diagnóze této malignity [8,10]. Kromě toho různé kazuistiky popisují prezentaci RA s HCL. V případě imunitně zprostředkované zánětlivé artritidy se artritické symptomy mohou objevit před nebo po nástupu klasických leukemických symptomů [11]. Případ hlášený L'Hirondelem a kol. popisuje krátkodobé symptomy polyartritidy, které rychle ustoupily po léčbě interferonem alfa-2 [12]. Stanovení diagnózy je často komplikované, protože bylo také pozorováno, že HCL způsobuje neimunní polyartritidu s identifikací vlasatých buněk v synoviální tekutině, jak prokázali Zervas et al. [13]. Bylo hlášeno, že HCL-V vyvíjí bolestivé kloubní onemocnění v důsledku leukemické infiltrace způsobující expanzi kostí [7].

Feltyho syndrom, projev RA spojený s neutropenií a splenomegalií, je obvykle způsoben lymfoproliferativními poruchami T-buněk [10]. Tato klasická triáda příznaků z ní v našem případě dělá primární diferenciální diagnostiku. Je zajímavé, že HCL je uznávána jako vzácný predisponující faktor pro RA [10]. Zervas a kol. popisují případ HCL později se rozvíjející RA [13]. Taylor a kol. popisují případ séropozitivní zánětlivé artritidy, která se vyvinula u pacienta s HCL, který byl léčen interferonem alfa [14]. Existují zprávy o tom, že Feltyho syndrom byl komplikován rozvojem HCL [15]. Facchini a kol. také uvedli, že HCL může být dlouhodobým následkem RA [16].

Náš pacient měl oboustranný otok a bolest, která při fyzickém vyšetření vyvolala silnou citlivost. Příznak byl natolik závažný, že musel omezit chůzi. BMI pacienta 30,1 kg/m2 představovalo další výzvu k palpaci jakékoli splenomegalie při fyzikálním vyšetření. Pancytopenie na krevní obraz a náhodný nález splenomegalie na CTA vyvolaly podezření na hematologickou malignitu a vedly k následné diagnóze HCL. Průtoková cytometrie pozitivní na CD25 plus pozitivní výsledek barvení BRAF V600E vyloučil HCL-V. Spontánní ústup otoku pomocí konzervativních opatření naznačuje, že symptom byl pravděpodobně spíše přechodnou imunitně zprostředkovanou reakcí než přímým projevem malignity, jako je leukemická infiltrace.

Závěry

Tento případ zdůrazňuje důležitost rozpoznání zavádějících revmatologických projevů hematologických onemocnění, konkrétně zdůrazňuje vzácnou prezentaci otoku kloubu jako počátečního příznaku HCL. Prezentace HCL s nespecifickými příznaky, jako je únava a otoky kloubů, může vést k poddiagnostikování, pokud není důkladně vyšetřena. Proto by kliničtí lékaři měli při hodnocení pacientů se symptomy artritidy v podmínkách nevysvětlitelné cytopenie zvážit širokou diferenciální diagnostiku.

dodatečné informace

Zveřejnění

Lidské subjekty: Všichni účastníci této studie získali souhlas nebo se jej vzdali. Střet zájmů: V souladu s jednotným formulářem ICMJE všichni autoři prohlašují následující: Informace o platbách/službách: Všichni autoři prohlásili, že na předloženou práci neobdrželi žádnou finanční podporu od žádné organizace. Finanční vztahy: Všichni autoři prohlašují, že v současné době ani v posledních třech letech nemají žádné finanční vztahy s organizacemi, které by mohly mít zájem o přihlášenou práci. Jiné vztahy: Všichni autoři prohlásili, že neexistují žádné další vztahy nebo činnosti, které by mohly mít vliv na předloženou práci.

Reference

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Biologie klasické vlasatobuněčné leukémie. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10,3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Vlasatobuněčná leukémie: 2020 aktualizace diagnózy, stratifikace rizika a léčby. Am J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiologie a environmentální riziko u vlasatobuněčné leukémie. Best Pract Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Vlasatobuněčná leukémie. StatPearls Publishing, Treasure Island, USA; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Vlasatobuněčná leukémie: klinický přehled založený na 71 případech. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Konsenzuální směrnice pro diagnostiku a léčbu pacientů s klasickou vlasatobuněčnou leukémií. Krev. 2017, 129:553-60. 10,1182/krev-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Varianta vlasatobuněčné leukémie s infiltrací periartikulárního kloubu a vynikající radioterapeutickou odpovědí. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Lymfom z vlasatých buněk: potenciálně nedostatečně uznávaná entita. Vzácné nádory. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Autoimunitní onemocnění u vlasatobuněčné leukémie: klinické syndromy a léčba. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Vlasatobuněčná leukémie s inauguračními kloubními projevy. Kloubní kostní páteř. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Chronická imunitou řízená polyartritida u vlasatobuněčné leukémie. Zpráva o případu a přehled literatury. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Polyartritida odhalující vlasatobuněčnou leukémii (článek ve francouzštině). Rev Rhum Mal Osteoartika. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Polyartritida spojená s vlasatobuněčnou leukémií: zpráva o dvou případech. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/revmatologie/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Vlasatobuněčná leukémie a revmatoidní artritida. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/rheumatology/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Feltyho syndrom a vlasatobuněčná leukémie. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/reumatologie/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Vlasatobuněčná leukémie a revmatoidní artritida: příčina nebo následek. Arthritis Rheum. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【Další informace:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】