Globální přístup pacientů s onemocněním ledvin ke zdravotnickým technologiím a lékům: zjištění z projektu Global Kidney Health Atlas

Další informace: ali.ma@wecistanche.com

Mona Alrukhaimi a kol

Přístup k základním lékům a zdravotnickým produktům je zásadní pro efektivní řízenínemoc ledvin. Použití dat z ISN GloballedvinyByl zkoumán mezinárodní průřezový průzkum Atlasu zdraví, globální přístup pacientů s onemocněním ledvin k základním lékům a zdravotnickým produktům. Celkově se zúčastnilo 125 zemí, přičemž údaje o této doméně poskytlo 118 zemí, které tvoří 91,5 procenta světové populace. Většina zemí neměla přístup k eGFR a albuminurii ve svých zařízeních primární péče. Pouze jedna třetina zemí s nízkými příjmy (LIC) byla schopna měřit sérový kreatinin a žádná nebyla schopna získat přístup k eGFR nebo kvantifikovat proteinurii. Schopnost monitorovatcukrovkaprostřednictvím měření sérové ​​glukózy a glykovaného hemoglobinu byla suboptimální. Patologické služby byly v terciární péči v LIC zřídka dostupné (12 procent) a v zemích s nižším středním příjmem (45 procent). Zatímco akutní a chronická hemodialýza byla k dispozici téměř ve všech zemích, akutní a chronická peritoneální dialýza byla v LIC dostupná jen zřídka (18 procent a 29 procent, v tomto pořadí).ledvinytransplantace byla dostupná celkem v 79 procentech zemí a ve 12 procentech LIC. Zatímco více než polovina všech zemí veřejně financovala RRT aledvinaléky s doplatkem nebo bez něj, to bylo méně časté v LIC a zemích s nižšími středními příjmy. Závěrem lze říci, že tato studie prokázala významné mezery ve službách propéče o ledvinya financování, které bylo nejzřetelnější v LIC a zemích s nižšími středními příjmy.

KLÍČOVÁ SLOVA: akutní poškození ledvinachronické onemocnění ledvinpéče; financování zdravotní péče; financování léků; globální zdravotní péče; poskytování zdravotní péče; renální substituční terapii.

Cistanche používá při onemocnění ledvin, kliknutím sem získáte vzorek

Spravedlivý přístup ke kvalitním, cenově dostupným, bezpečným, účinným a nezbytným lékům; zdravotní služby; a zdravotnické produkty nebo technologie, které splňují prioritní potřeby zdravotní péče lidí, aniž by je vystavovaly finančním potížím při placení za ně, jsou klíčovou platformou celosvětového tlaku na univerzální zdravotní pojištění.^1,2a Světová zdravotnická organizace (WHO) Cíl udržitelného rozvoje 3: Zdraví.3 Takový přístup je zvláště důležitý pro lidi s chronickým onemocněním ledvin (CKD) nebo akutníporanění ledvin(AKI) nebo obojí vzhledem k tomu, že onemocnění ledvin je hlavním globálním problémem veřejného zdraví s extrémně vysokou morbiditou a předčasnou úmrtností4 a významným finančním dopadem na jednotlivce, společnosti a systémy zdravotní péče.5,6 CKD je běžnou příčinou nepřenosných onemocnění s průměrnou globální prevalencí 12 až 15 procent.⁷Je silně spojena s nadměrnými náklady na zdravotní péči, vysokou medikamentózní zátěží, selháním ledvin vyžadujícím renální substituční terapii (RRT), špatnou kvalitou života a zvýšeným rizikem přenosných i jiných nepřenosných onemocnění (zejména kardiovaskulárních onemocnění).4,8 –10 Podobně je AKI běžná, nezřídka vyžaduje podpůrnou RRT a je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou.^11,12Kromě toho je AKI spojena se zvýšeným rizikem CKD a naopak.¹³

Navzdory významu CKD a AKI pro veřejné zdraví je globální přístup lidí snemoc ledvink základním lékům a zdravotnickým produktům nebyl dosud komplexně studován ani popsán. Cílem této studie, která byla součástí projektu Global Kidney Health Atlas Mezinárodní společnosti nefrologie (ISN), bylo charakterizovat dostupnost, pokrytí, rozsah, kapacitu a dostupnost zdravotnických služeb pro identifikaci, monitorování a řízení péče o ledviny; kapacita a struktura financování pro akutní a chronické poskytování RRT; a poskytování a úhrady léků napříč zeměmi, regiony ISN,¹⁴ a klasifikace zemí Světové banky z roku 2014 jako země s nízkými, nižšími středními, vyššími středními a vysokými příjmy.¹⁵

VÝSLEDEK

Charakteristika zúčastněných zemí

Ze 130 zkoumaných zemí se zúčastnilo 125 zemí, přičemž 118 zemí (17 s nízkými příjmy, 33 s nižšími středními příjmy, 30 s vyššími středními příjmy a 38 s vysokými příjmy), které tvoří 91,5 procenta světové populace, poskytlo údaje týkající se této domény. Celkové procento hrubého domácího produktu vynaložené na zdravotní péči pro každou z těchto zemí je uvedeno v doplňkovém obrázku S1. 16

Identifikace, monitorování a řízení chronického onemocnění ledvin Dostupnost 12 různých služeb zdravotní péče souvisejících s identifikací, monitorováním a řízením chronického onemocnění ledvin byla zkoumána na úrovni primární a sekundární nebo terciární péče ve všech zúčastněných zemích (obrázky 1 a 2). Celkově došlo k odstupňovanému účinku s větší dostupností pozorovanou v sekundární nebo terciární péči ve srovnání s primární péčí a zvyšující se úrovní dostupnosti v zemích prostřednictvím progrese od nízkopříjmových přes nižší střední příjmy přes vyšší střední příjmy k vysokopříjmovým kategorizace (obrázky 1 a 2).

Služby primární zdravotní péče v zemích s nízkými příjmy, zejména v oblasti Afriky, měly omezenou kapacitu diagnostikovat a monitorovat CKD, protože byly primárně omezeny na měření krevního tlaku (94 procent) a výšky a hmotnosti (73 procent). Pouze jedna třetina zemí s nízkými příjmy byla schopna měřit sérový kreatinin v primární péči a žádná nebyla schopna získat přístup k odhadované glomerulární filtraci (eGFR), kvantitativní analýze moči, poměru albuminu ke kreatininu v moči (UACR) nebo proteinu v moči ke kreatininu. poměr (UPCR). Kvalitativní analýza moči pomocí testovacích proužků na albumin nebo protein nebo obojí byla dostupná ve 41 procentech zemí s nízkými příjmy, zatímco 18 procent mělo přístup k radiologickým službám a 6 procentům k měření glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Je pozoruhodné, že pouze 58 procent zemí s vysokými příjmy mělo přístup k UACR nebo UPCR v primární péči.

Sekundární a terciární zdravotnické služby měly lepší přístup k identifikaci, monitorování a managementu CKD, i když byla běžně pozorována omezení u hodnocení proteinurie, patologických služeb a měření HbA1, zejména v zemích s nízkými příjmy.

Kapacita pro poskytování RRT

Chronická dialyzační zařízení.Všechny zúčastněné země (n ¼ 118) měly kapacitu poskytovat služby chronické hemodialýzy (HD), zatímco pouze 80 procent (n ¼ 95) zemí mělo kapacitu poskytovat služby chronické peritoneální dialýzy (PD). Služby chronické PD byly v zemích s nízkými příjmy dostupné jen zřídka, pouze 29 procent (n ¼ 5) zemí uvedlo takovou kapacitu (obrázek 3). Při analýze podle regionů ISN mělo kapacitu poskytovat služby chronické PD 48 procent (n ¼ 16) afrických zemí a 69 procent (n ¼ 9) zemí Oceánie a jihovýchodní Asie (OSEA) (doplňkový obrázek S2). Podíl zemí s kapacitou poskytovat chronickou PD se ve zbývajících regionech ISN pohyboval od 69 procent do 100 procent (doplňkový obrázek S2).

Transplantační zařízení.Celkem 93 ze 118 (79 procent) zúčastněných zemí mělo kapacitu k provedení transplantace ledvin. Pouze 12 procent (n ¼ 2) zemí s nízkými příjmy mělo služby transplantace ledvin (obrázek 3). Typyledvinaprovedené transplantace se v jednotlivých zemích lišily, přičemž většina zemí s nižším středním příjmem (62 procent, n ¼ 16) a zemí s nízkými příjmy (100 procento, n ¼ 2) prováděla pouze živobytí transplantace dárcovských ledvin (doplňkový obrázek S3). Při analýze podle regionů ISN prováděla většina zemí v Africe (58 procent, n ¼ 7) a jižní Asii (60 procent, n ¼ 3) pouze transplantace ledvin od žijících dárců (doplňkový obrázek S4). Přítomnost národních čekacích listin na transplantaci se také značně lišila podle příjmových skupin: osoby s nízkými příjmy (0 procent, n ¼ 0), osoby s nižšími středními příjmy (24 procent, n ¼ 8), osoby s vyššími středními příjmy (47 procent, n ¼ 14) a s vysokými příjmy (71 procent, n ¼ 27).

Při analýze podle regionů ISN mělo kapacitu k výkonu pouze 36 procent (n ¼ 12) afrických zemí a 69 procent (n ¼ 9) zemí OSEA.ledvinatransplantace (doplňkový obrázek S2). Všechny země ve zbývajících regionech ISN měly kapacitu k výkonuledvinatransplantací.

Akutní dialyzační zařízení.Akutní HD služby byly dostupné téměř ve všech zúčastněných zemích (obrázek 3). Akutní služby PD však byly dostupné pouze u 18 procent (n ¼ 3) osob s nízkými příjmy, 59 procent (n ¼ 20) osob s nižším středním příjmem, 73 procent (n ¼ 22) osob s vyšším středním příjmem a 71 procenta (n ¼ 27) zemí s vysokými příjmy (obr. 3). Při analýze podle regionů ISN mělo akutní služby PD pouze 36 procent (n ¼ 12) afrických zemí, 46 procent (n ¼ 6) zemí OSEA a 54 procent (n ¼ 7) zemí Středního východu. Podíl zemí s akutními službami PD se pohyboval od 67 procent do 100 procent ve zbývajících regionech ISN (doplňkový obrázek S2).

Akutní dialyzační zařízení.Akutní HD služby byly dostupné téměř ve všech zúčastněných zemích (obrázek 3). Akutní služby PD však byly dostupné pouze u 18 procent (n ¼ 3) osob s nízkými příjmy, 59 procent (n ¼ 20) osob s nižšími středními příjmy, 73 procent (n ¼ 22) osob s vyššími středními příjmy a 71 procent (n ¼ 27) zemí s vysokými příjmy (obr. 3). Při analýze podle regionů ISN mělo akutní služby PD pouze 36 procent (n ¼ 12) afrických zemí, 46 procent (n ¼ 6) zemí OSEA a 54 procent (n ¼ 7) zemí Středního východu. Podíl zemí s akutními službami PD se pohyboval od 67 procent do 100 procent ve zbývajících regionech ISN (doplňkový obrázek S2).

Struktura financování služeb RRT

Obecně se financování všech služeb RRT napříč zeměmi řídilo podobným modelem, přičemž většina zemí financuje služby RRT prostřednictvím vlády bez poplatků v místě dodání, následovala kombinace systémů veřejného a soukromého financování a poté financování prostřednictvím vláda s některými poplatky v místě dodání. Pouze menšina zemí financovala služby RRT výhradně ze soukromých a kapesních zdrojů (obr. 4).

Financování služeb chronické dialýzy.Distribuce zdrojů financování chronické HD byla zkoumána podle klasifikace příjmových skupin Světové banky a ISN regionů z roku 2014 a jsou uvedeny na doplňkových obrázcích S5 a S6. Většina zemí s vysokými příjmy (69 procent) a zemí s vyšším středním příjmem (60 procent) financovala chronickou HD prostřednictvím vlády, zatímco pouze 48 procent zemí s nízkými příjmy a 36 procent zemí s nižším středním příjmem financovalo chronickou HD prostřednictvím vlády. Dvanáct procent zemí s nízkými příjmy financovalo chronickou HD výhradně ze soukromých a kapesních zdrojů (doplňkový obrázek S5). Všechny země v regionu Severní Ameriky a většina zemí ve východní a střední Evropě, západní Evropě, na Středním východě, v nových nezávislých státech (NIS) a v ruských regionech financovaly chronickou HD převážně prostřednictvím vlády bez poplatků v okamžiku poskytování, zatímco většina zemí v Latinské Americe a Karibiku, OSEA, jižní Asii a Africe financovala chronickou HD především prostřednictvím kombinace systémů veřejného a soukromého financování. Většina zemí ze severní a východní Asie financovala chronickou HD prostřednictvím vlády s určitými poplatky v místě dodání.

Rozdělení zdrojů financování pro chronickou PD podle klasifikace příjmových skupin Světové banky a ISN regionů jsou uvedeny na doplňkových obrázcích S7 a S8. Tyto zdroje financování se řídily podobným vzorem jako zdroje chronické HD, kromě toho, že žádné služby chronické PD v zemích s nízkými příjmy nebyly veřejně financovány prostřednictvím vlády a v místě dodání zdarma.

Financování transplantačních služeb.Rozdělení zdrojů financování transplantačních služeb podle příjmové skupiny Světové banky a klasifikace regionů ISN jsou uvedeny na doplňkových obrázcích S9 a S10, v tomto pořadí.ledvinytransplantace byla nejčastěji financována prostřednictvím vlády bez poplatků v místě porodu v zemích s vysokými a vyššími středními příjmy, zatímco v zemích s nižšími středními a nízkými příjmy převládala kombinace systémů veřejného a soukromého financování (doplňkový obrázek S9). Všechny země v regionech Severní Ameriky a východní a střední Evropy a většina zemí v západní Evropě a regionech NIS a Rusko financovaly transplantaci ledvin prostřednictvím vlády bez poplatků, zatímco všechny země z regionu jižní Asie a většina zemí z Latinské Ameriky Amerika a Karibik a OSEA financovaly transplantaci ledvin prostřednictvím kombinace systémů veřejného a soukromého financování.

Financování akutních dialyzačních služeb.Rozdělení zdrojů financování akutní HD podle klasifikace příjmových skupin Světové banky a ISN regionů jsou uvedeny na doplňkových obrázcích S11 a S12, v tomto pořadí. Vzorce těchto distribucí zdrojů financování byly srovnatelné se vzory chronické HD (doplňkové obrázky S5 a S6).

Podobně vzorce distribuce zdrojů financování pro akutní PD (doplňkové obrázky S13 a S14) byly srovnatelné s těmi u chronické PD (doplňkové obrázky S7 a S8), kromě toho, že pouze 50 procent zemí z regionu Severní Ameriky financovalo akutní PD prostřednictvím vláda bez poplatků v místě dodání a všechny země v severní a východní Asii financovaly akutní PD prostřednictvím vlády s určitými poplatky v místě dodání (doplňkový obrázek S14).

Přístup k základním lékům a zdravotnickým produktům

Obecně platí, že méně zemí financovalo léky pro pacienty s CKD prostřednictvím vlády ve srovnání s léky pro pacienty na dialýze a transplantaci (obr. 5). Celkově méně než polovina zemí financovala léky pro pacienty snemoc ledvinprostřednictvím vlády s nebo bez poplatků v místě dodání.

Financování léků pro pacienty s CKD.Rozdělení zdrojů financování léků pro pacienty s CKD podle klasifikace příjmových skupin Světové banky a klasifikace regionů ISN jsou uvedeny na doplňkových obrázcích S15 a S16. Žádné země s nízkým nebo nižším středním příjmem nefinancovaly léky pro pacienty s CKD prostřednictvím vlády ani neposkytovaly léky zdarma v místě dodání (doplňkový obrázek S15). Dokonce i v zemích s vysokými příjmy pouze menšina veřejně financovala léky pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin a poskytovala je zdarma v místě dodání. Ačkoli všechny země z regionu Severní Ameriky financovaly chronické služby RRT prostřednictvím vlády bez poplatků v místě dodání, žádná z nich nefinancovala léky pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin prostřednictvím vlády, místo aby je financovala prostřednictvím kombinace systémů veřejného a soukromého financování (doplňkový obrázek S16).

Financování léků pro dialyzované pacienty.Rozdělení zdrojů financování léků pro dialyzované pacienty podle příjmové skupiny Světové banky a klasifikace regionů ISN jsou uvedeny na doplňkových obrázcích S17 a S18. Tyto vzorce distribuce zdrojů financování byly podobné jako u pacientů s CKD.

Financování léků pro pacienty po transplantaci ledviny.Rozdělení zdrojů financování léků proledvinapacienti po transplantaci podle příjmové skupiny Světové banky a klasifikace regionu ISN jsou uvedeny na doplňkových obrázcích S19 a S20. Ve většině zemí s nízkými příjmy (53 procent, n ¼ 9) bylo financování léků pro pacienty po transplantaci financováno výhradně ze soukromých a kapesních zdrojů (doplňkový obrázek S19). Ve zbývajících zemích, včetně zemí s vysokými příjmy, pouze menšina veřejně financovala transplantační léky prostřednictvím vlády a poskytovala léky zdarma v místě dodání (doplňkový obrázek S19). Většina zemí z regionů východní a střední Evropy, NIS a Ruska a Středního východu veřejně financovala léky pro pacienty po transplantaci a poskytovala je zdarma v místě porodu (doplňkový obrázek S20).

DISKUSE

Tato studie nalezla důkazy o značné variabilitě v přístupu pacientů snemoc ledvink základním lékům a zdravotnickým produktům mezi zeměmi a uvnitř nebo mezi regiony a příjmovými skupinami Světové banky. Konkrétně základní a nezbytné testy pro identifikaci monitorování a řízení CKD (jako je měření sérového kreatininu a albuminurie nebo proteinurie) nebyly v mnoha zemích široce dostupné v primární zdravotní péči; PD a transplantace ledvin nebyly dostupné přibližně v jedné pětině zemí; léky pro péči o ledviny byly z veřejných zdrojů financovány a zdarma v místě dodání pouze v menšině zemí. Tyto mezery v péči o ledviny byly zvláště výrazné v zemích s nízkými a nižšími středními příjmy, zejména v oblastech Afriky a jihovýchodní Asie.

Klíčovou globální výzvou a příležitostí k překlenutí mezery v péči o ledviny identifikované v této studii bylo řešení deficitů zdravotní péče při identifikaci monitorování a řízení CKD. Nedávný systematický přehled odhaduje globální prevalenci CKD na 13,4 procenta (95procentní interval spolehlivosti: 11,7–15,1), přičemž většina případů je ve stadiu 3,7, ačkoli včasná detekce a léčba CKD má potenciál přinést výrazné výhody pro veřejné zdraví ,17,18 tato studie zjistila, že většina zemí neměla k dosažení tohoto cíle dostatečné systémy detekce a sledování CKD. TheNemoc ledvinZlepšení globálních výsledků Směrnice klinické praxe pro hodnocení a léčbu CKD19 doporučuje měření GFR i albuminurie pro detekci, diagnostiku, stanovení stadia a monitorování CKD. Většina zemí v této studii však nebyla schopna získat přístup jak k eGFR, tak k albuminurii v rámci jejich primární zdravotní péče. Konkrétně pouze jedna třetina zemí s nízkými příjmy byla schopna měřit sérový kreatinin a žádná z nich neměla přístup k eGFR, kvantitativní analýze moči nebo UACR nebo UPCR. Je pozoruhodné, že pouze něco málo přes jedna polovina zemí s vysokými příjmy měla přístup k měřením eGFR nebo UACR nebo UPCR na úrovni primární péče. Odhad GFR pomocí sérového kreatininu je základní složkou v diagnostice, stagingu a léčbě CKD. Sledování eGFR pomocí sérového kreatininu spíše než sérového kreatininu samotného je důležité, protože sérový kreatinin je nepřesným markerem renálních funkcí a může být modifikován několika faktory, včetně věku, pohlaví a rasy. Automatizované laboratorní hlášení eGFR s požadavky na sérový kreatinin bylo identifikováno jako důležitá, nízkonákladová strategie, která se ukázala jako účinná pro zlepšení detekce a léčby CKD v komunitě.20,21 Ačkoli lze eGFR snadno získat bez dalších nákladů, několik země s nízkými příjmy a zeměmi s nižšími středními příjmy uváděly nedostupnost eGFR na úrovni primární i sekundární či terciární péče.

Tato studie také prokázala, že schopnost služeb primární zdravotní péče monitorovat diabetes mellitus, jednu z nejčastějších příčin CKD na celém světě, byla ve většině zemí suboptimální. Konkrétně měření glukózy v séru a HbA1c bylo dostupné pouze ve 41 procentech a 6 procentech zemí s nízkými příjmy. Odhaduje se, že více než 8 procent světové populace má diabetes mellitus a že 75 procent lidí s diabetes mellitus žije v zemích s nízkými a středními příjmy.²² Monitorování HbA1c je důležité pro predikci komplikací diabetes mellitus a hodnocení účinnosti jeho léčby.23 Je pozoruhodné, že čtvrtina zemí s vysokými příjmy neměla v primární péči k dispozici měření HbA1c.

Služby sekundární a terciární zdravotní péče si ve většině zemí vedly lépe než primární péče, ačkoli značný počet zemí neměl přístup sekundární nebo terciární péče k měřením eGFR, UACR nebo UPCR nebo patologickým službám (včetně renální biopsie). Tyto mezery v péči o CKD byly zvláště výrazné v zemích s nízkými a nižšími středními příjmy, takže jejich schopnosti diagnostikovat důležité základní příčiny CKD (např. glomerulonefritida), monitorovat progresi CKD a zavést vhodnou léčbu byly extrémně omezené.

Další důležitá mezera v globálním měřítkuledvinapéče identifikovaná v této studii byla, že PD, zejména akutní PD, byla méně dostupná ve srovnání s HD, zejména v zemích s chudými zdroji. Například zatímco akutní a chronická HD byla dostupná ve velké většině zemí s nízkými příjmy, akutní a chronická PD byla dostupná pouze v 18 procentech, respektive 29 procentech. Toto paradoxní pozorování je v rozporu s tím, co by se dalo očekávat vzhledem k tomu, že PD je obecně levnější než HD ve většině zemí, kde se praktikuje,²⁴ je méně technicky náročný, poskytuje pacientovi větší autonomii a spokojenost,²⁵ je schůdnější, když se pacienti zdržují ve velké vzdálenosti od nejbližšího zdravotnického zařízení,²⁶ je obecně méně náročné než HD zvládnout v prostředí přírodních katastrof^,27a bylo prokázáno, že je spojena se srovnatelným nebo lepším přežitím a kvalitou života ve srovnání s HD.28 V důsledku toho řada zemí, včetně Hongkongu,²⁹ Thajsko,30 USA,31 a Čína,³² uzákonili veřejné politiky, které aktivně propagují a poskytují finanční pobídky pro používání PD oproti HD, aby se snížily náklady na systém zdravotní péče.³² Nicméně pouze 48 procent zemí v africkém regionu a 69 procent v OSEA mělo kapacitu poskytovat služby chronické PD. Přehled zkušeností zemí s omezenými zdroji, které se snaží zavést kvalitní dialýzu jako součást reforem univerzálního zdravotního pokrytí, doporučil, aby země s nízkými a středními příjmy zvolily PD jako léčbu první volby, kdykoli je na dialýzu omezený rozpočet. programy, omezené lidské zdroje pro zdraví nebo významné geografické překážky v přístupu do zdravotnického zařízení nebo obojí.³³ Zatímco překážky a předpoklady pro zavedení PD v zemích s omezenými zdroji nebyly v této studii konkrétně hodnoceny, praktická řešení by pravděpodobně zahrnovala zajištění spolehlivé místní výroby a distribuce nízkonákladových řešení PD a místní školení zdravotnických pracovníků v péči o PD. Například PD roztoky a katétry jsou v subsaharské Africe podstatně dražší než v jiných částech světa; tento problém by mohl být úspěšně vyřešen prostřednictvím partnerství mezi vládami, mezinárodními zdravotnickými agenturami a průmyslem, jak tomu bylo při poskytování levné antiretrovirové terapie africkým zemím.³⁴ Podobně program Saving Young Lives organizace ISN vybudoval kapacitu a zvýšil přístup k akutní PD v některých zemích s nízkými příjmy.^35–37

Podobně jako u PD přibližně pětina zemí neměla kapacitu k výkonuledvinatransplantace, a to navzdory skutečnosti, že transplantace ledvin je spojena s lepším přežitím, kvalitou života a nákladovou efektivitou ve srovnání s jinými formami RRT.38 Tento rozdíl byl nejmarkantnější v zemích s nízkými příjmy, kde pouze 12 procent mělo k dispozici služby transplantace ledvin . Při analýze podle regionů byla transplantace ledvin nejvíce podreprezentována v zemích v Africe (36 procent). Strategie pro řešení těchto důležitých nedostatků v péči o ledviny zahrnují vytvoření národních systémů zdravotního pojištění; vzdělávání veřejnosti v oblasti dárcovství orgánů; školení místních zdravotníků v oblasti transplantace ledvin; nákup nízkonákladových imunosupresivních látek a monitorování terapeutického léčiva; a usnadnění partnerství mezi vládou, průmyslem a nevládními a filantropickými organizacemi na podporu transplantace ledvin.³⁹

Struktury financování RRT také vykazovaly značné rozdíly mezi zeměmi a regiony. Zatímco o něco více než polovina zemí financovala RRT z veřejných zdrojů s doplatkem pacienta nebo bez něj, bylo to mnohem méně běžné v zemích s nízkými a nižšími středními příjmy a v zemích Afriky, Jižní Asie a OSEA, kde byla velká soukromý příspěvek na platbu za služby RRT. Podobné nálezy byly pozorovány u financování léků na nedialyzační CKD, dialýzu aledvinatransplantovaných pacientů. Je také zajímavé poznamenat, že země v regionu Severní Ameriky veřejně financovaly léky pro všechny modality RRT prostřednictvím vlády a poskytovaly léky zdarma v místě dodání, ale to se nevztahovalo na financování léků na CKD. Vývoj kontextově specifických a adaptabilních strategií pro vytvoření těchto složek péče (služby pro identifikaci, monitorování a řízeníonemocnění ledvin; poskytování služeb RRT; a nezbytné léky pro péči o ledviny), dostupné a cenově dostupné pro rozvíjející se populaci CKD na globální, regionální a národní úrovni, jsou naléhavě nutné.⁴⁰ Tyto strategie by měly být v ideálním případě integrovány do zastřešujících strategií pro nepřenosná onemocnění. Komunity by se měly zasazovat o rozšířené přijetí Modelového seznamu základních léků WHO41 a usilování o cíl udržitelného rozvoje WHO 3: Zdraví, zejména³. b, při poskytování cenově dostupných základních léků.³

Jedná se o největší, nejkomplexnější a nejaktuálnější studii o národní a regionální dostupnosti služeb pro identifikaci, monitorování a řízení CKD, kapacity pro poskytování akutní a chronické RRT a přístupu k lékům a plánům úhrady léků. Mezi jeho hlavní silné stránky patří vysoká externí validita (zahrnuje 118 zemí tvořících 91,5 procenta světové populace se širokým pokrytím napříč příjmovými skupinami Světové banky a geografickými regiony), používání nástroje přísného průzkumu založeného na široce používaných stavebních kamenech zdravotního systému WHO42 a zapojení široké škály klíčových regionálních a národních zainteresovaných stran (včetně vedoucích nefrologů, tvůrců politik v oblasti zdravotní péče a organizací zastupujících spotřebitele). Tyto silné stránky by měly být v rovnováze s omezeními studie, včetně zkreslení odezvy, jako je zkreslení sociální potřebnosti a charakteristik poptávky. Tyto předsudky byly zmírněny potvrzením a validací zjištění na úrovni zemí s regionálními vůdci a publikovanou a šedou literaturou. Povaha průzkumu také znamenala, že získané informace do značné míry závisely na znalostech, odbornosti a vnímání respondentů. Za účelem optimalizace kvality získaných informací byli po spolupráci s regionálními radami ISN pečlivě vybráni respondenti s řadou odborných znalostí a regionálním zastoupením. Jakékoli rozporné odpovědi mezi respondenty v rámci zemí byly vyřešeny telekonferencí se zástupci regionální rady. Je třeba také poznamenat, že tato studie se zaměřila na dostupnost RRT, ale nehodnotila dostupnost, kvalitu nebo výsledky RRT.

Na závěr tato studie zkoumala 1 ze základních oblastí péče o pacienty snemoc ledvin, tedy přístup k základním lékům a zdravotnickým produktům. Prokázala významné mezery ve službách pro identifikaci, monitorování a řízení chronického onemocnění ledvin; poskytování RRT; a financování RRT a nezbytných léků pro péči o ledviny, které se mezi zeměmi a regiony výrazně lišily a byly nejzřetelnější v zemích s nízkými a nižšími středními příjmy. Poskytování cenově dostupných a robustních programů péče o ledviny, které usnadňují včasnou detekci a léčbu onemocnění ledvin v komunitě a poskytují univerzální zdravotní pokrytí s ohledem na dostupnou RRT a základní léky pro péči o ledviny, je zásadní pro řešení narůstajících problémů veřejného zdraví způsobených CKD a AKI. To bude vyžadovat navázání partnerství mezi mezinárodní nefrologickou komunitou, vládami, mezinárodními zdravotnickými agenturami a nevládními a filantropickými organizacemi s cílem vyvinout inovativní řešení k odstranění mezer v péči o ledviny, zejména v prostředí s omezenými zdroji. Zjištění této studie mohou také poskytnout důležité základní informace, s nimiž lze srovnávat pokrok země.

METODY

Tato studie byla součástí GloballedvinyProjekt Health Atlas, nadnárodní průřezová studie globální péče o ledviny, kterou provádí ISN. K účasti byly pozvány všechny členské státy Organizace spojených národů se zvláštním zaměřením na 130 zemí se společnostmi přidruženými k ISN. Online dotazník byl distribuován prostřednictvím 10 regionálních rad ISN (Afrika, východní a střední Evropa, Latinská Amerika a Karibik, Střední východ, Severní Amerika, Severní a východní Asie, OSEA, NIS a Rusko, jižní Asie a západní Evropa ) minimálně 3 klíčovým zainteresovaným stranám v každé zemi, včetně vůdců národních nefrologických společností, tvůrců politik v oblasti zdravotní péče a zástupcůnemoc ledvinorganizace na podporu pacientů. Podrobnosti týkající se přístupu k odběru vzorků, vývoje a validace průzkumu, zpracování dat a statistické analýzy byly zveřejněny již dříve.^43,44Pro účely analýzy byly země seskupeny podle příjmové skupiny Světové banky v roce 2014¹⁵a ISN regionu.¹⁴

Tato studie zkoumala 1 z hlavních stavebních kamenů zdravotního systému WHO: přístup k základním lékům a zdravotnickým produktům.⁴⁵ V této doméně zdravotního systému jsou 3 hlavní oblastiledvinahodnocená péče zahrnovala kapacitu pro identifikaci, monitorování a řízení chronického onemocnění ledvin; kapacita pro poskytování akutní a chronické RRT; a přístup k lékům pro péči o ledviny a plánům úhrad.

Zdravotní služby zkoumané v rámci kapacity pro identifikaci, monitorování a management CKD zahrnovaly kapacitu pro monitorování krevního tlaku, měření hmotnosti a výšky, monitorování sérové ​​glukózy, monitorování HbA1c, měření sérového cholesterolu, monitorování sérového kreatininu bez eGFR , monitorování sérového kreatininu s eGFR, kvalitativní monitorování albuminu v moči, kvantitativní monitorování albuminu v moči, monitorování UACR nebo UPCR, radiologické služby a patologické služby. Dostupnost těchto služeb byla hodnocena jak na úrovni primární, tak sekundární či terciární péče. Jednotlivá země byla považována za poskytující konkrétní službu, pokud byla tato služba dostupná ve více než 50 procentech zdravotnických zařízení v dané zemi.

Služby zdravotní péče zkoumané v rámci kapacity pro poskytování RRT zahrnovaly dostupnost a zdroj (zdroje) financování chronické HD, chronické PD, akutní HD, akutní PD a transplantaci ledvin. Zdroje financování zdravotnických služeb byly podklasifikovány jako veřejně financované vládou bez poplatku v místě dodání; veřejně financované vládou s některými poplatky v místě dodání; směs veřejně financovaných a soukromých systémů; více zdrojů financování od vlády, nevládních organizací a komunit; výhradně soukromé a kapesní zdroje; a další zdroje.

Zdravotní služby zkoumané v rámci přístupu k lékům a plánů úhrad zahrnovaly zdroje financování léků pro péči o pacienty s chronickým onemocněním ledvin, dialyzované pacienty aledvinatransplantovaných pacientů.

Údaje jsou uvedeny jako čísla (procenta) pro kategorické proměnné.

ZVEŘEJNĚNÍ

Zveřejnění tohoto článku podpořila International Society of Nephrology. EB-F prohlásil, že dohlíží na soukromé pacienty na částečný úvazek. MBG prohlásila, že dostává poplatky za přednášky od společností Amgen, B Braun, LeoPharma, Novartis, Novo-Nordisk, Promopharm, Roche, Sanofi, Servier, Sophadial a Sothema. BB prohlásila, že dostává poplatky za poradenství od společnosti Otsuka a v současné době dostává grantovou podporu od společnosti Amgen. DCH deklaroval příjem poplatků za přednášky od Roche Myanmar a Otsuka. VJ deklaroval, že dostává poplatky za poradenství od společností Baxter a Medtronic; a současná grantová podpora od ministerstva biotechnologie, indické vlády, společností Baxter a GlaxoSmithKline. Společnost KK-Z prohlásila, že dostává minulé i budoucí poplatky za konzultace a přednášky od společností Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor a UpTo Date; obdrží budoucí poplatky za konzultace a přednášky od ZS-Pharma; v současnosti dostává grantovou podporu od National Institutes of Health a slouží jako odborný svědek pro GranuFlo. RK prohlásila, že dostává poplatky za přednášky od společnosti Baxter Healthcare. JP prohlásila, že dostává poplatky za poradenství od Fresenius Medical Care, BaxterHealthcare, Otsuka, Boehringer Ingelheim; poplatky za přednášky od společnosti BaxterHealthcare; a současná grantová podpora od Canadian Institutes ofHealth Research a Baxter Healthcare. DWJ prohlásil, že dostává od společnosti AstraZeneca poplatky za poradenství; poplatky za přednášky od společností Baxter Healthcare a Fresenius Medical Care; a podpora z grantů Baxter Extramural a Clinic Evidence Council. Všichni ostatní autoři deklarovali žádné konkurenční zájmy.

PODĚKOVÁNÍ

Děkujeme Drs. Marcello Tonelli a Valerie Luyckx za jejich příspěvky k projektu a rukopisu. Děkujeme SandrineDamsterové, manažerce výzkumného projektu v International Society of Nephrology (ISN), a AlbertěNemoc ledvinZaměstnanci sítě (Ghennete Houston, Sue Szigety, Sophanny Tiv) za jejich podporu při organizaci a provádění průzkumu a řízení projektu. Děkujeme zaměstnancům ISN (Louise Fox a Luca Segantini) za jejich podporu. Děkujeme výkonnému výboru ISN, regionálnímu vedení ISN a vůdcům přidružených společností ISN na regionální a národní úrovni za jejich podporu k úspěchu této iniciativy.

DOPLŇKOVÝ MATERIÁL

Obrázek S1. Výdaje na zdravotní péči jako procento hrubého domácího produktu pro zúčastněné země klasifikované podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S2. Kapacita pro poskytování služeb renální substituční terapie napříč zeměmi v regionech International Society of Nefrology. Kapacity pro služby renální substituční terapie napříč zeměmi jsou uváděny jako procenta zemí s dostupností konkrétních služeb v každém regionu.

Obrázek S3. Typy dárců napříč zeměmi jsou klasifikovány podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S4. Typy dárců napříč zeměmi v regionech International Society of Nefrology.

Obrázek S5. Struktura financování pro službu chronické hemodialýzy napříč zeměmi klasifikovanými podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S6. Struktura financování pro službu chronické hemodialýzy napříč zeměmi v regionech International Society of Nephrology.

Obrázek S7. Struktura financování pro službu chronické peritoneální dialýzy napříč zeměmi klasifikovanými podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S8. Struktura financování pro službu chronické peritoneální dialýzy napříč zeměmi v regionech International Society of Nefrology.

Obrázek S9. Financování transplantací ledvin napříč zeměmi je klasifikováno podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S10. Financování služby transplantace ledvin napříč zeměmi v regionech International Society of Nefrology.

Obrázek S11. Financování akutní hemodialýzy napříč zeměmi klasifikovanými podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S12. Financování služby akutní hemodialýzy napříč zeměmi v regionech Mezinárodní společnosti nefrologie.

Obrázek S13. Financování akutní peritoneální dialýzy napříč zeměmi klasifikovanými podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S14. Financování služby akutní peritoneální dialýzy napříč zeměmi v regionech Mezinárodní společnosti nefrologie.

Obrázek S15. Struktura financování léků pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin napříč zeměmi klasifikovanými podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S16. Struktura financování léků pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin napříč zeměmi v regionech International Society of Nephrology.

Obrázek S17. Struktura financování léků pro dialyzované pacienty napříč zeměmi klasifikovanými podle příjmových skupin Světové banky.

Obrázek S18. Struktura financování léků pro dialyzované pacienty napříč zeměmi v regionech International Society of Nephrology. Obrázek S19. Struktura financování léků pro pacienty po transplantaci ledviny napříč zeměmi klasifikovanými podle příjmových skupin Světové banky. Obrázek S20. Struktura financování léků pro pacienty po transplantaci ledviny napříč zeměmi v regionech International Society of Nephrology.

Oddělení nefrologie, Metro South and Ipswich Nefrology and Transplant Services (MINTS), Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Austrálie; 2Department of Renal Medicine, Singapore General Hospital, Singapore; 3Department of Medicine, Dubai Medical College, Dubaj, Spojené arabské emiráty; 4Fakulta lékařství a biomedicínských věd, Yaounde General Hospital, University of Yaounde I, Yaounde, Kamerun; 5Katedra medicíny, Divize nefrologie, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Kanada; 6Oddělení nefrologie a transplantace ledvin, Nemocnice Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela;7Klinika nemocí močových cest, Lékařská a farmaceutická fakulta v Casablance, Univerzita Hassana II v Casablance, Casablanca, Maroko; 8Oddělení pro infekce, záněty a imunitu, Univerzitní nemocnice v Leicesteru, Univerzita v Leicesteru, Leicester, Spojené království;

REFERENCE

1. O'Connell T, Ramanathan K, Chopra M. Co znamená univerzální zdravotní pojištění?Lanceta. 2014;383:277–279.

2. KDO. Univerzální zdravotní pojištění: podpora potřeb země. Dostupné Zpřístupněno 5. srpna 2017.

3. KDO. Cíl udržitelného rozvoje 3: Zdraví. 2016. Zpřístupněno 5. srpna 2017.

4. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B a kol. Chronickýnemoc ledvina riziko úmrtnosti: systematický přehled.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–2047.

5. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R, et al. Zkrocení chronickýchonemocnění ledvinEpidemie: globální pohled na snahy o dohled.Kidney Int. 2014;86:246–250.

6. Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronické onemocnění ledvin jako globální problém veřejného zdraví: přístupy a iniciativy – stanovisko společnosti Kidney Disease Improving Global Outcomes.Kidney Int. 2007;72: 247–259.

7. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL a kol. Globální prevalence chronického onemocnění ledvin: systematický přehled a metaanalýza.PLoS One. 2016;11: e0158765.

8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, a kol. Onemocnění ledvin jako rizikový faktor pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění.Oběh. 2003;108: 2154–2169.

9. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK a kol. Kardiovaskulární onemocnění u chronickýchnemoc ledvin: klinická aktualizace z Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).Kidney Int. 2011;80:572–586.

10. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, et al. Nižší odhadovaná GFR a vyšší albuminurie jsou spojeny s nepříznivými výsledky ledvin: společná metaanalýza obecných a vysoce rizikových populačních kohort.Kidney Int. 2011;80:93–104.

11. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, a kol. Akutníporanění ledvin: rostoucí globální zájem.Lanceta. 2013;382:170–179.

12. Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J, et al. Rozpoznání a řízení akutníchporanění ledvinv International Society of Nephrology 0by25 Global Snapshot: nadnárodní průřezová studie.Lanceta. 2016;387:2017–2025.

13. Chawla LS, Kimmel PL. Akutníporanění ledvina chronické onemocnění ledvin: integrovaný klinický syndrom.Kidney Int. 2012;82:516–524.

14. ISN. Regiony. DostupnéPřístup 5. srpna 2017.

15. Světová banka. Země Světové banky a úvěrové skupiny – Help desk pro data Světové banky. Přístup 25. srpna 2017.

16. Světová banka. Výdaje na zdravotnictví celkem ( procento HDP). Prosinec 2016. Zpřístupněno 30. prosince 2016.

17. Johnson DW, Atai E, Chan M, a kol. Doporučení KHA-CARI: časná chronickánemoc ledvin: detekce, prevence a léčba: pokyny pro časné chronické onemocnění ledvin.Nefrologie. 2013;18:340–350.

18. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J a kol. Časně chronickénemoc ledvin: diagnostika, management a modely péče.Nat Rev Nephrol. 2015;11: 491–502.

19. Stevens PE, Levin A. Hodnocení a léčba chronickýchnemoc ledvin: shrnutí onemocnění ledvin: zlepšení globálních výsledků Směrnice klinické praxe z roku 2012.Ann Intern Med. 2013;158:825–830.

20. Noble E, Johnson DW, Gray N, a kol. Vliv automatického hlášení eGFR a vzdělávání na doporučení nefrologických služeb.NephrolVytáčeníTransplantace. 2008;23:3845–3850.