Zdraví ledvin pro každého a všude – od prevence po detekci a spravedlivý přístup k péči

Philip Kam-Tao Li¹, Guillermo Garcia-Garcia²a kol

Asi 850 milionů lidí je v současnosti postiženo různými typy onemocněníledvinaporuchy.1 Až 1 z 10 dospělých na celém světě máchronickýledvinachoroba(CKD), která je vždy nevratná a nejprogresivnější. Celosvětová zátěž CKD se zvyšuje a předpokládá se, že CKD se do roku 2040 stane pátou nejčastější příčinou ztracených let života na celém světě.CKDzůstává nekontrolována a pokud postižená osoba přežije řádění kardiovaskulárních a jiných komplikací onemocnění, CKD progreduje do konečného stadialedvinachoroba, kde život nelze udržet bez dialýzy nebo transplantace ledviny. Proto,CKDje hlavní příčinou katastrofálních výdajů na zdravotnictví.3 Náklady na dialýzu a transplantaci spotřebují 2 až 3 procenta ročního rozpočtu na zdravotní péči v zemích s vysokými příjmy a spotřebují méně než 0,03 procenta celkové populace z těchto zemí.4 Důležité však je,ledvina chorobalze zabránit a progresi do konečného stádialedvinachorobalze oddálit vhodným přístupem k základní diagnostice a včasné léčbě včetně úprav životního stylu a nutričních intervencí.4–8 Navzdory tomuto přístupu k efektivním a udržitelným programům poskytování zdravotní péče,ledvinapéčezůstává na celém světě velmi nespravedlivá. Paralelně důležitá je skutečně přetrvávající nerovnost v oblasti zdraví v péči o CKD, včetně nerovnosti v přístupu ke zdravotní péči, zejména mezi některými původními obyvateli v určitých oblastech světa, a to může mít vliv na již existující a vznikající rozdíly ve zdraví mezi nízkými a středními chorobami. -příjmové země, země se středními příjmy a země s vysokými příjmy. Onemocnění ledvin zásadním způsobem chybí v mezinárodní agendě globálního zdraví. Zejména chybí v ukazatelích dopadu pro Cíl 3 udržitelného rozvoje, Cíl 3.4, „Do roku 2030 snížit o jednu třetinu předčasnou úmrtnost na nepřenosné nemoci (NCD) prostřednictvím prevence a léčby a podporovat duševní zdraví a pohodu. “ a nejnovější iterace Politické deklarace OSN o nepřenosných nemocech.9 CKD je hlavním rizikovým faktorem pro srdeční onemocnění a srdeční smrt, stejně jako pro infekce, jako je tuberkulóza, a je hlavní komplikací dalších stavů, kterým lze předcházet a které lze léčit, včetně diabetes, hypertenze, HIV a hepatitida.4–7 Kromě toho je pro zlepšení zdraví ledvin zásadní zapojení spotřebitelů a řízení svépomocí. Za tímto účelem řídící výbor Světového dne ledvin navrhuje přijmout strategie, které se zaměřují na preventivní intervence.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa zabraňuje onemocnění ledvin, kliknutím sem získáte vzorek

Definice a klasifikace prevence CKD

Podle odborných definic včetně Centra pro kontrolu a prevenci nemocí10 se pojem „prevence“ týká činností, které jsou obvykle kategorizovány podle následujících 3 definic: (i) primární prevence znamená zasáhnout dříve, než se projeví zdravotní účinky, ve snaze zabránit propuknutí nemoci nebo zranění před začátkem procesu onemocnění, (ii) sekundární prevence navrhuje preventivní opatření, která vedou k včasné diagnóze a rychlé léčbě onemocnění, aby se předešlo rozvoji závažnějších problémů, a zahrnuje screening k identifikaci onemocnění v nejranějších stádiích, a (iii ) terciární prevence označuje zvládnutí onemocnění poté, co je dobře zavedeno, za účelem kontroly progrese onemocnění a vzniku závažnějších komplikací, což je často pomocí cílených opatření, jako je farmakoterapie, rehabilitace, screening a management komplikací. Tyto definice mají důležitý význam v prevenci a léčbě CKD a přesná identifikace rizikových faktorů, které způsobují CKD nebo vedou k rychlejší progresi do renálního selhání, jak je znázorněno na obrázku 1, je relevantní při rozhodování o zdravotní politice a zdravotní výchově a informovanosti související do ČKD.11

Primární prevence CKD

Opatření k dosažení účinné primární prevence by se měla zaměřit na 2 hlavní rizikové faktory pro CKD včetně diabetes mellitus a hypertenze. Mezi další rizikové faktory CKD patří polycystické ledviny nebo jiné vrozené nebo získané strukturální anomálie ledvin a močových cest, primární glomerulonefritida, expozice nefrotoxickým látkám nebo lékům (jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky), 1 jediná ledvina, např. rakovinová nefrektomie, vysoký příjem soli v potravě, nedostatečná hydratace s opakovaným úbytkem objemu, tepelný stres, expozice pesticidům a těžkým kovům (jak se spekulovalo o hlavní příčině mezoamerické nefropatie) a možná vysoký příjem bílkovin u osob s vyšším rizikem CKD.8

Mezi nemodifikovatelné rizikové faktory patří pokročilý věk a genetické faktory, jako je gen pro apolipoprotein 1 (APOL1), se kterým se většinou setkáváme u lidí se subsaharskou Afrikou, zejména mezi Afroameričany. Tabulka 1 ukazuje některé rizikové faktory CKD. Mezi opatření k prevenci vzniku de novo CKD patří screeningová snaha identifikovat a zvládat osoby s vysokým rizikem CKD, zejména osoby s diabetes mellitus a hypertenzí. Zaměření na primární rizikové faktory těchto 2 stavů, včetně metabolického syndromu a nadvýživy, je tedy relevantní pro primární prevenci CKD stejně jako úprava obezity.12 Podpora zdravějšího životního stylu zahrnuje fyzickou aktivitu a zdravější stravu. Ta by měla být založena na více rostlinných potravinách s menším množstvím masa, menším příjmem sodíku, složitějšími sacharidy s vyšším příjmem vlákniny a menším množstvím nasycených tuků. U pacientů s hypertenzí a diabetem se optimalizace krevního tlaku a kontroly glykémie ukázala jako účinná v prevenci diabetických a hypertenzních nefropatií. Osoby s osamělými ledvinami by se měly vyhýbat vysokému příjmu bílkovin nad 1 gram na kilogram tělesné hmotnosti za den.13,14 Je třeba se vyhnout obezitě a zvážit strategie snižování hmotnosti.12

Objevujícím se problémem souvisejícím s těmito primárními preventivními snahami je vzestup nové formy CKD, která má „neznámou etiologii“ a je proto označována jako „CKDu“, což má za následek značnou morbiditu a mortalitu, a to i v určitých regionech svět s těžkou zemědělskou okupací, jako je Nikaragua a Srí Lanka.15 V současné době existuje koordinované úsilí mezinárodní nefrologické komunity identifikovat potenciální modifikovatelné a nemodifikovatelné rizikové faktory CKDu a vyvinout potenciální intervence ke zmírnění zátěže tohoto nově se objevujícího chorobného stavu.

Sekundární prevence u CKD

Důkazy naznačují, že mezi pacienty s CKD má velká většina časné stadium onemocnění, to znamená CKD stadia 1 a 2 s mikroalbuminurií (30–300 mg/d) nebo CKD stadium 3B (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace mezi 45 a 60 ml /min na 1,73 m2 ).14 U těchto časnějších stadií CKD je hlavním cílem zdravotní výchovy ledvin a klinických intervencí pro „sekundární prevenci“ zpomalit progresi onemocnění. Nekontrolovaná nebo špatně kontrolovaná hypertenze je jedním z nejvíce zavedených rizikových faktorů pro rychlejší progresi CKD.

Základním kamenem farmakoterapie v sekundární prevenci jsou inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému. Zdá se, že nízkoproteinová dieta má synergický účinek na léčbu inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému.16 Nedávné údaje naznačují, že nová třída antidiabetických léků známá jako inhibitory sodno-glukózového kotransportéru-2 může zpomalit progresi CKD, ale tento účinek nemusí souviset s glykemickou modulací medikace.17 Zatímco akutní poškození ledvin může nebo nemusí způsobit de novo CKD, události akutního poškození ledvin, které jsou superponované na již existující CKD, mohou urychlit progresi onemocnění.18 Relativně nedávný případ úspěšné sekundární prevence, která zdůrazňuje význam implementace preventivních strategií u CKD, je použití antagonistů vazopresinového V(2)-receptoru u dospělých s polycystickým onemocněním ledvin.19

Terciární prevence u CKD

U pacientů s pokročilým CKD je léčba urémie a souvisejících komorbidních stavů, jako je anémie, minerální a kostní poruchy a kardiovaskulární onemocnění, vysokou prioritou, aby tito pacienti mohli i nadále dosahovat nejvyšší délky života. Zatímco mnoho z těchto pacientů nakonec dostane renální substituční terapii ve formě dialyzační terapie nebo transplantace ledviny, objevuje se nový trend udržet je déle bez dialýzy zavedením konzervativní léčby CKD.

Přístupy k identifikaci CKD Nedostatečná informovanost o CKD na celém světě je jedním z důvodů pozdní prezentace CKD v rozvinutých i rozvojových ekonomikách.20–22 Celkové povědomí o CKD mezi běžnou populací a dokonce i skupinami s vysokým kardiovaskulárním rizikem napříč Ve 12 zemích s nízkými a středními příjmy to bylo méně než 10 procent.22 Vzhledem k asymptomatické povaze hraje screening CKD důležitou roli při včasné detekci. Konsenzuální a poziční prohlášení zveřejnila International Society of Nephrology,23 National Kidney Foundation,24 Kidney Disease Improving Global Outcomes,25 Pokyny Národního institutu klinické excelence (NICE),26 a Asian Forum for CKD Initiatives.27 Většina pokynů ne doporučují screening na populaci kvůli potenciálnímu riziku nadměrné diagnózy a potenciálních škod, jako je psychická zátěž spojená s označením CKD. Existuje také nedostatek důkazů založených na studiích, které by podporovaly rutinní screening a monitorování CKD.28 V současnosti bude většina prosazovat cílený screeningový přístup k časné detekci CKD. Některé z hlavních skupin ohrožených cíleným screeningem zahrnují pacienty s diabetem a hypertenzí, osoby s rodinnou anamnézou CKD, osoby užívající potenciálně nefrotoxické léky nebo rostlinné léky, pacienty s akutním poškozením ledvin v anamnéze a osoby starší 65 let. 27,29 Časné odhalení CKD by mohlo být usnadněno u vysoce rizikových skupin pomocí testu moči pro detekci proteinurie a krevního testu k odhadu rychlosti glomerulární filtrace.24,27 Vzhledem k tomu, že země s nízkými až středními příjmy mohou být nemocné -vybaveni k tomu, aby se vypořádali s ničivými následky CKD, zejména v pozdních stádiích onemocnění, účinná preventivní opatření k zamezení CKD nebo ke zpomalení progrese mají v těchto regionech nesmírný význam. Existují návrhy, že screening by měl primárně zahrnovat vysoce rizikové jedince, ale rozšířit se také na osoby se suboptimální úrovní rizika, například prediabetes a prehypertenze.30

Efektivita nákladů na programy včasné detekce

Sekundární prevence CKD se opírá o včasnou identifikaci časných příznaků CKD včetně hyperfiltrace, mikroalbuminurie, mikroskopické hematurie, sporadické pěnivé moči a menšího zvýšení hladiny sérového kreatininu nebo jiných markerů ledvinové filtrace. Předchozí ekonomická hodnocení naznačila rutinní screening s použitím odhadované rychlosti glomerulární filtrace a testy moči nejsou nákladově efektivní bez stratifikace rizika v běžné populaci. Přírůstkové poměry nákladové efektivity byly trvale nad 50 USD,000 za ušetřený rok života nebo za rok života s upravenou kvalitou, pokud není screening zaměřen na skupiny s vyšším rizikem, jako jsou osoby s diabetes mellitus a hypertenzí a osoby s rychlá progrese CKD, kde rutinní použití modulátorů angiotenzinové dráhy může být použito pro snížení renálního a vaskulárního rizika. Za tímto účelem je důležité poznamenat některé klíčové faktory, které mohou řídit přírůstkovou nákladovou efektivnost preventivních opatření v oblasti chronického onemocnění ledvin v různých regionech a jurisdikcích zdravotní péče.

Integrace prevence CKD do národních programů NCD Vzhledem k úzkým vazbám mezi CKD a dalšími NCD je zásadní, aby úsilí o podporu CKD bylo v souladu se stávajícími iniciativami týkajícími se diabetu, hypertenze a kardiovaskulárních onemocnění, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy. Některé země a regiony úspěšně zavedly strategie prevence chronických nemocí jako součást svých programů pro léčbu chronických nemocí. Například v roce 2003 byl na Tchaj-wanu zaveden program na podporu zdraví ledvin s jeho klíčovými součástmi včetně zákazu bylin obsahujících kyselinu aristolochovou, kampaní na zvýšení povědomí veřejnosti, vzdělávání pacientů, financování výzkumu CKD a vytvoření týmů pro poskytovat integrovanou péči.31 Na Kubě zavedlo Ministerstvo veřejného zdravotnictví národní program prevence CKD. Předpokládá se, že integrace prevence CKD do programu NCD může vést ke snížení renálních a kardiovaskulárních rizik v obecné populaci. Postupem času došlo ke stále vyššímu výskytu rizikových faktorů pro CKD, včetně vyššího výskytu diabetes mellitus a hypertenze, a souběžně s tím bylo předepisováno více léků na krevní tlak včetně renoprotektivních látek, včetně modulátorů angiotenzinové dráhy.32,33 Nedávno ministerstvo USA of Health and Human Services zavedla ambiciózní program na snížení počtu Američanů, u kterých se do roku 2030 rozvine konečné stádium onemocnění ledvin o 25 procent. Program, známý jako Advancing American Kidney Health Initiative, si stanovil cíle s metrikami pro měření jeho úspěchu; mezi nimi je vynaložit více úsilí na prevenci, detekci a zpomalení progrese onemocnění ledvin, zčásti řešením tradičních rizikových faktorů, jako je diabetes a hypertenze.34 Probíhající programy, jako je Speciální program pro diabetes pro Indy, představují důležitou součást tohoto přístupu poskytováním týmové péče a řízení péče. Od jeho zavedení se mezi roky 2000 a 2015 snížil výskyt selhání ledvin souvisejícího s diabetem mezi populací amerických domorodců o více než 40 procent.

Interdisciplinární preventivní přístup

Od roku 1994 konsenzus National Institutes of Health obhajoval včasnou lékařskou intervenci u pacientů před dialýzou. Vzhledem ke komplexnosti péče o CKD bylo doporučeno, aby pacienti byli odesláni do multidisciplinárního týmu složeného z nefrologa, dietologa, sestry, sociálního pracovníka a zdravotního psychologa s cílem snížit morbiditu a mortalitu predialyzačních a dialýzních onemocnění.36 V Mexiku zaznamenal sestrou vedený, protokolem řízený, multidisciplinární program lepší zachování odhadované glomerulární filtrace a trend ve zlepšování kvality péče o pacienty s CKD podobný těm, které uvádějí jiné programy multidisciplinárních klinik ve vyspělém světě. 37 Budoucí modely by se měly zabývat regionálně specifickými příčinami CKD, zvýšit kvalitu diagnostických schopností, vytvořit cesty doporučení a poskytnout lepší hodnocení klinické účinnosti a nákladové efektivity.38

Online vzdělávací programy pro prevenci a léčbu chronického onemocnění ledvin

E-learning se také stává stále populárnějším přístupem k lékařskému vzdělávání. V Mexiku byly úspěšně implementovány online vzdělávací programy pro prevenci a léčbu NCD, včetně CKD. Do roku 2015 bylo více než 5 000 zdravotníků (včetně nefrologů) vyškoleno pomocí elektronické platformy zdravotní výchovy.39 Stejně důležité je podporovat „prevenci“ pomocí vzdělávacích programů pro osoby s rizikem onemocnění ledvin a obecně pro širokou populaci. . Vzdělávání je klíčové pro zapojení pacientů s onemocněním ledvin. Je to cesta k sebeřízení a péči zaměřené na pacienta. Narva et al.40 zjistili, že edukace pacientů je spojena s lepšími výsledky pacientů. Mezi překážky patří složitá povaha informací o onemocnění ledvin, nízká základní informovanost, omezená zdravotní gramotnost, omezená dostupnost informací o chronickém onemocnění ledvin a nedostatečná připravenost učit se. Schell a kol.41 zjistili, že webová edukace o ledvinách je užitečná při podpoře sebeřízení pacienta. Renomované zdravotnické organizace by měly uživatelům usnadnit přístup ke zdravotním informacím na jejich webových stránkách (doplňková příloha S1). Angažovanost odborné společnosti, skupin pacientů, charitativních a filantropických organizací podporuje komunitní partnerství a posílení postavení pacientů v oblasti prevence.

Obnovené zaměření na prevenci a osvětu a vzdělávání

Vzhledem k naléhavé potřebě zvýšeného vzdělávání a povědomí o důležitosti preventivních opatření navrhujeme následující cíle, abychom se zaměřili na plány a akce:

(i) Posílení postavení prostřednictvím zdravotní gramotnosti za účelem rozvoje a podpory národních kampaní, které přinášejí veřejné povědomí o prevenci onemocnění ledvin.

(ii) Populační přístupy k řízení klíčových známých rizik onemocnění ledvin, jako je kontrola krevního tlaku a účinná léčba obezity a cukrovky.

(iii) Implementace přístupu Světové zdravotnické organizace „BestBuys“ včetně screeningu rizikové populace na CKD, univerzálního přístupu k základní diagnostice časného CKD, dostupnosti cenově dostupných základních technologií a základních léků a přesunu úkolů z lékařů do první linie zdravotnické pracovníky, aby se účinněji zaměřili na progresi CKD a další sekundární preventivní přístupy.

„Zdraví ledvin pro každého a všude“ s důrazem na prevenci a včasnou detekci by mělo být politickým imperativem, kterého lze úspěšně dosáhnout, pokud tvůrci politik, nefrologové, zdravotníci a široká veřejnost zařadí prevenci a primární péči o onemocnění ledvin do kontextu jejich univerzální programy zdravotního krytí.

REFERENCE

1. Mezinárodní nefrologická společnost. Setkání OSN na vysoké úrovni o UHC v roce 2019: Společně k budování zdraví ledvin po celém světě; 2019.

2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Předpovídání očekávané délky života, ztracených let života a úmrtnosti ze všech příčin a specifických příčin pro 250 příčin smrti

3. Vydání BM, Laba TL, Knaul F, et al. Ekonomická zátěž domácností v zemích s nízkými a středními příjmy v podobě chronických nemocí a úrazů. V: Jamison DT, Gelband H, Horton S, a kol., ed. Priority kontroly nemocí Zlepšení zdraví a snížení

Chudoba. 3. vyd. Washington, DC: Světová banka; 2018:121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E, et al. Snížení nákladů na chronické onemocnění ledvin při poskytování kvalitní zdravotní péče: výzva k akci. Nat Rev Nephrol. 2017;13:393–409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia Garcia G, et al. Snížení hlavních rizikových faktorů chronického onemocnění ledvin. Kidney Int Suppl (2011). 2017;7:71– 87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. Globální zátěž onemocnění ledvin a cíle udržitelného rozvoje. Býčí světový zdravotní orgán. 2018;96:414–422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Riziko koronárních příhod u lidí s chronickým onemocněním ledvin ve srovnání s lidmi s diabetem: kohortová studie na úrovni populace. Lanceta. 2012;380:807–814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutriční management chronického onemocnění ledvin. N Engl J Med. 2017;377: 1765–1776.

9. Valné shromáždění Organizace spojených národů. Politická deklarace třetího zasedání Valného shromáždění na vysoké úrovni o prevenci a kontrole nepřenosných nemocí; 2018.

10. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Obrázek Ameriky; 2017. Na první pohled – shrnutí; 2019. Zpřístupněno 3. listopadu 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR a kol., Panel odborníků Centers for Disease Control and Prevention. Komplexní strategie veřejného zdraví pro prevenci rozvoje, progrese a komplikací CKD

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, Řídící výbor Světového dne ledvin. Obezita a onemocnění ledvin: skryté důsledky epidemie. J Ren Nutr. 2017;27: 75–77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG a kol. Současná léčba získané solitární ledviny. Kidney Int Rep. 2019;4:1205–1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Chronické onemocnění ledvin. Lanceta. 2017;389:1238–1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M, et al, Mezinárodní konsorcium spolupracovníků Mezinárodní nefrologické společnosti pro chronické onemocnění ledvin neznámé etiologie (i3C). Epidemiologie, molekulární a genetické metodologie pro hodnocení příčin CKDu po celém světě: zpráva pracovní skupiny Mezinárodního konsorcia spolupracovníků ISN o CKDu. Kidney Int. 2019;96:1254–1260.

16. Koppe L, Fouque D. Role restrikce proteinů vedle inhibitorů renin-angiotenzin-aldosteronového systému v léčbě CKD. Am J Kidney Dis. 2019;73: 248–257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR a kol. Analýza ze studie EMPA-REG OUTCOME- ukazuje, že empagliflozin může pomáhat při prevenci progrese chronického onemocnění ledvin u pacientů s diabetem 2. typu bez ohledu na léky, které mění intrarenální hemodynamiku. Kidney Int. 2019;96:489–504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. Vede AKI skutečně k CKD J Am Soc Nephrol? 2012;23:979–984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O a kol., TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan u pacientů s autozomálně dominantní polycystickou ledvinou