Může být perorální melatonin novým nástrojem neuroprotekce u předčasně narozených novorozenců?
Mar 26, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Francesca Garofoli1, Stefania Longo1, Camilla Pisoni1*, Patrizia Accorsi2, Micol Angelini1, Salvatore Aversa3, Camilla Caporali4,5,
Sara Cociglio4, Annalisa De Silvestri6, Elisa Fazzi2,7, Vittoria Rizzo8, Chryssoula Tzialla1, Marco Zecca1 a Simona Orcesi4,5
Abstraktní
Pozadí: Prevenceneurovývojovépoškození způsobené předčasným porodem je velkou zdravotní výzvou. Navzdory pokročilé porodnické a novorozenecké péči je jich k dnešnímu dni máloneuroprotektivnídostupné molekuly. Bylo prokázáno, že melatonin má antioxidační/protizánětlivé účinky a snižuje poškození mozku, zejména po hypoxicko-ischemické encefalopatii. Plánovaná studie bude první, jejímž cílem bude vyhodnotit schopnost melatoninu zmírnit poškození mozku v důsledku předčasného porodu.
Metoda: V naší plánované prospektivní, multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované vs. placebo studii přijmeme do 96 hodin od narození 60 předčasně narozených novorozenců s gestačním věkem menším nebo rovným 29 týdnům plus 6 dnům; tito kojenci budou náhodně rozděleni na perorální melatonin, 3 mg/kg/den nebo placebo po dobu 15 dnů. Po období podávání změříme plazmatické hladiny malondialdehydu, produktu peroxidace lipidů považovaného za časný biologický marker účinnosti léčby melatoninem (primární výsledek). V ekvivalentním věku zhodnotíme neurologický stav (pomocí cerebrálního ultrazvuku, mozkové magnetické rezonance, vyšetření zraku a sluchu, klinického neurologického vyšetření a screeningu retinopatie nedonošených) a také výskyt bronchodysplazie a sepse. Budeme také sledovatneurovývojovévýsledky během prvních 24 měsíců korigovaného věku (s použitím modifikovaného Faganova testu inteligence kojenců ve 4–6 měsících a standardizovaných neurologických a vývojových hodnocení ve 24 měsících).
Cistanche má velmi dobrý neuroprotektivní účinek
Diskuse: Osoby, které přežily předčasný porod, se často vyskytují dlouhodoběneurovývojovénásledky, jako jsou motorické, učení, sociálně-behaviorální a komunikační problémy. Naším cílem je posoudit roli melatoninu jako neuroprotektiva během prvních týdnů mimoděložního života, kdy předčasně narozené děti nejsou schopny ho spontánně produkovat. Tento přístup je založen na předpokladu, že jeho antioxidační mechanismus by mohl být užitečný při prevencineurovývojovépoškození. S ohledem na krátkodobou i dlouhodobou morbiditu související s předčasným porodem a finanční a sociální náklady na péči o předčasně narozené děti, a to jak při porodu, tak v průběhu času, se domníváme, že podávání melatoninu by mohlo vést ke značné úspoře zdrojů. Jednalo by se o první studii zabývající se úlohou melatoninu u předčasně narozených novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností a mohla by poskytnout základ pro další studie melatoninu jakoneuroprotekcestrategie v této zranitelné populaci.
Registrace zkušební verze: ClinicalTrials.gov NCT04235673. Předpokládaná registrace 22. ledna 2020.
Klíčová slova: Předčasně narozený novorozenec, Kojenci, Melatonin, Malondialdehyd,Neuroprotekce, Anti-oxidant, Neuro-kognitivní vývoj
Neuroprotektivní účinky cistanche
Úvod
Pozadí a zdůvodnění {6a}
Porodnost v Itálii je přibližně 552,{1}}/rok a 1 procento těchto novorozenců jsou děti s velmi nízkou porodní hmotností (méně než nebo rovna 1500 g při narození) nebo narozené v gestačním věku (GA) nižším než 29 týdnů plus 6 dnů nebo rovno [1]. Osoby, které přežily předčasný porod, se často vyskytují dlouhodoběneurovývojovénásledky, jako jsou motorické, učení, sociálně-behaviorální a komunikační problémy [2–4]. Poškození difuzní bílé hmoty (WM), defekty konektivity a dysmaturační poruchy mozkových struktur WM a šedé hmoty jsou nyní považovány za neuropatologický substrát těchto obtíží [5]. Nálezy z magnetické rezonance (MRI) potvrzují, že WM je velmi náchylný k předčasným porodním poraněním [6], a nedávné studie [5] ukázaly, že intervence zaměřené na prevenci nebo zmírnění „encefalopatie nedonošených“ (tj. kombinace poranění WM a strukturálních poruch šedé hmoty).
Mezi nejslibnější molekuly v tomto scénáři lze považovat melatonin (ME) za hlavního kandidáta na udělováníneuroprotekceu předčasně narozených dětí. Tento hormon a jeho metabolity jsou vysoce účinné antioxidanty a lapače volných radikálů. ME je metabolizován v játrech, ale může být také metabolizován volnými radikály a oxidanty a přeměněn na c3-hydroxyME, který naopak volné radikály přímo vychytává. V mozku je metabolizován na deriváty kynureninu, které jsou zodpovědné za jeho antioxidační/protizánětlivou odpověď [7, 8]. Již bylo prokázáno, že ME působí jako neuroprotektivum při mozkové ischemii dospělých [9] a stále větší počet studií trvale prokazuje, že ME chrání vyvíjející se mozek tím, že zabraňuje abnormální myelinizaci a zánětlivé gliální reakci [10, 11], které jsou hlavní příčiny poranění WM [12]. Bylo také prokázáno, že ME je schopen snížit poškození mozku po neonatální hypoxicko-ischemické encefalopatii (HIE) a předcházet poruchám souvisejícím s preeklampsií, intrauterinním omezením růstu plodu, poškozením způsobeným ventilací a bronchopulmonální dysplazií (BPD) [13–16 ]. V prospektivních studiích na novorozencích s HIE [17, 18] bylo prokázáno, že intravenózní ME zlepšuje výsledky poranění mozku a významně snižuje koncentrace jak produktu peroxidace lipidů malondialdehydu (MDA), tak dusitanů/nitrátů. Navíc četné probíhající studie zabývající se podáváním ME u novorozenců (registrované na ClinicalTrials.gov) uvádějí nepřítomnost nežádoucích příhod (AE) spojených s ME a potvrzují její užitečnost v neonatálním prostředí (tj. u HIE). Plod nevylučuje ME, ale přijímá je transplacentárním přenosem podle vzoru mateřské cirkadiánní sekrece. Funkční produkce ME se ustaví až asi 12 týdnů po porodu, i když kojený novorozenec může využít výhody mateřského ME, jehož koncentrace se v noci zvyšuje [19]. Naopak předčasně narozené děti byly zbaveny mateřského ME, které by normálně dostávaly během posledních týdnů/měsíců těhotenství, a navíc jejich endogenní produkce hormonu může být opožděna i o měsíce [20]. Exogenní podávání ME během prvních týdnů mimoděložního života by proto mohlo pomoci při prevenci/zmírnění negativních účinků nedonošenosti na vývoj mozku.
Kromě toho farmakokinetika ME u předčasně narozených dětí [19] vykazuje prodloužený poločas a clearance a snížený distribuční objem. Výsledky jiné farmakokinetické studie [21] zdůraznily možnost udržení aktivních koncentrací ME v krvi jednorázovým perorálním podáním opakovaným každých 12/24 hodin.
Až dosud se žádná studie na velmi předčasně narozených dětech nepokusila posoudit schopnost ME chránit mozek proti poškození způsobenému oxidačním stresem způsobeném předčasným porodem. To je cílem našeho projektu, protože věříme, že lepší znalosti v této oblasti by mohly ovlivnit, a dokonce trvale změnit,neurovývojovévýsledky u předčasně narozených dětí. Z relevantní literatury o předčasně narozených [19, 21] a donošených kojencích [13–18] jsme sloučili všechny dostupné informace o dávkování, způsobu podání, dávkovacím intervalu a délce léčby. Vzhledem k novosti studie byla zvolena dávka 3 mg/kg/den po dobu 15 dnů.
cistanche zdravotní přínosy: anti-Alzheimerova choroba
Cíle {7}
Tato studie má 3 konkrétní cíle:
1. Změřit u vzorku předčasně narozených novorozenců po 15 dnech slepého podávání ME nebo placeba plazmatickou MDA a její korelaci s plazmatickou ME (primární cíl studie).
2. Zhodnotit v termínu ekvivalentním věku (TEA 40 týdnů), zda po 15 dnech podávání ME mají kojenci lepší klinický a instrumentální výsledek, jak ukazuje snížení novorozenecké morbidity, jako je BPD, infekce/sepse, poškození sluchu , zrakové postižení (retinopatie nedonošených (ROP) nebo abnormální zrakové chování), patologické neurologické vyšetření a poranění mozku hodnocené cerebrálním ultrazvukem (cUS) a MRI mozku.
3. K posouzení kojencůneurovývojovévýsledek korelující výsledky s léčbou ME vs. Přesněji řečeno, ve 4–6 měsících korigovaného věku (CA) budeme hodnotit preferenci novosti a trvání fixace pomocí sledováním očí modifikovaného Faganova testu [22], který středně předpovídá pozdější kognitivní schopnosti; v 18–24 měsících CA bude výsledek hodnocen pomocí antropometrických měření, neurologických a vývojových hodnocení a standardizovaných vývojových průzkumů prováděných u rodičů.
Zkušební design {8}
Plánovaná studie bude mít lepší, prospektivní, multicentrické, paralelní skupiny, randomizované, dvojitě zaslepené versus placebem kontrolované provedení. Účastníci budou náhodně rozděleni do intervenční skupiny nebo kontrolní skupiny v poměru 1:1. Intervenční období bude trvat 15 dní. Předčasná komorbidita aneurovývojovévýsledky budou hodnoceny během prvních 24 měsíců CA. Tabulka 1 ukazuje hodnocení, která mají být provedena na začátku a bezprostředně po intervenci. Tento zkušební protokol je navržen v souladu s položkami standardního protokolu: Doporučení pro intervenční studie (SPIRIT) 2013.
k čemu se cistanche používá: chránit neurony
Metody: účastníci, intervence a výsledky
Studijní nastavení {9}
O roli koordinačního centra se podělí Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, a nadace IRCCS Mondino, Pavia, zatímco spolupracujícím centrem bude dětská nemocnice ASST „Spedali Civili“ v Brescii (kde schvaluje místní etická komise proces stále probíhá). Předčasně narození novorozenci budou přijímáni do 96 hodin po narození na jednotkách neonatální intenzivní péče (NICU) těchto dvou center. ME a placebo budou podávány na těchto JIP. Plazmatické koncentrace MDA a ME budou stanoveny v laboratoři koordinačního centra. Zaměstnanci NICU spolupracujícího centra proto pošlou kryokonzervované vzorky neonatální plazmy do koordinačního centra. Naplánovaná hodnocení
Tabulka 1 Položky standardního protokolu: Obrázek Doporučení pro intervenční studie (SPIRIT) s časovou osou pro nábor, hodnocení a intervence
Zkratky: sluchově vyvolané odpovědi mozkového kmene BAER, BDP bronchopulmonální dysplazie, CA korigovaný věk, CBCL Child Behavior Checklist, cUS cerebrální ultrazvuk, D den, GA gestační věk, GMs obecné pohyby, M měsíc, MDA malondialdehyd, ME melatonin, MRI magnetická rezonance NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, NNNS Neonatal Intensive Care Network Network Neurobehavioral Scale, ROP retinopathy prematurity, W week place at TEA bude provedeno na JIP narození. Na dětských neuropsychiatrických jednotkách v Pavii a Brescii budou prováděna následná hodnocení, která mají proběhnout za 4–6 měsíců a za 18–24 měsíců po CA.
Kritéria způsobilosti {10}
Do každé ze dvou větví studie bude zařazeno třicet předčasně narozených novorozenců. Zařazení kojenci budou náhodně dostávat ME (3 mg/kg/den) nebo placebo po dobu 15 dnů.
Kritéria pro zařazení jsou:
GA Menší nebo rovno 29 plus 6 (týdny plus dny)
Schopnost přijímat 20 ml/kg/den mateřského nebo umělého mléka do 96 hodin po narození
Písemný informovaný souhlas podepsaný oběma rodiči.
Kritéria vyloučení jsou:
GA > 29 plus 6 (týdny plus dny)
Neschopnost přijímat minimální enterální výživu
Genetické, vrozené, metabolické a/nebo TORCH onemocnění
Periventrikulární/intraventrikulární krvácení (PVH/IVH) > stupeň III [23] a/nebo periventrikulární leukomalacie (PVL) Větší nebo rovna II. stupni [24] do 96 hodin po narození (podle cUS)
Informovaný souhlas zamítnut.
Kdo bude přijímat informovaný souhlas? {26a}
Klinici JIP, kteří se účastní vyšetřování, naberou účastníky a získají informovaný souhlas od obou rodičů. Rodiče budou o studiu plně informováni během poradenského sezení a následně jim bude poskytnut informační list.
Další ustanovení o souhlasu se shromažďováním a používáním údajů o účastnících a biologických vzorků {26b} Neuplatňuje se, protože nejsou plánovány žádné doplňkové studie.
cistanche tubolosa
Zásahy
Vysvětlení výběru komparátorů {6b} ME bude porovnáno s placebem. V současné době nejsou registrovány žádné další neuroprotektivní molekuly pro použití u pacientů na JIP.
Popis zásahu {11a}
Intervence bude sestávat z dvojitě zaslepeného podání ME nebo placeba podle randomizačního seznamu. Předčasně narozené děti způsobilé k zařazení po uplatnění všech zařazovacích a vylučovacích kritérií budou náhodně rozděleny tak, aby dostávaly 3 mg/kg/den ME v kapkách nebo ekvivalentní množství placeba v kapkách po dobu 15 dnů. Koordinátor studie po kontrole seznamu dá neonatologovi příslušnou lahvičku s kapkami. Každá lahvička bude označena „A“ nebo „B“ — v souladu s protokolem dvojitě zaslepeného podávání nebude ani personál, ani pacienti (rodiče) vědět, která obsahuje ME a které placebo, a také bude ukazovat totožnost pacienta, datum podání. první podání a číslo šarže. Neonatolog stanoví a zaznamená dávku podávanou každý večer na základě hmotnosti pacienta, měřené denně. Sestra bude podávat kapky každý večer ve 23 hodin po enterální výživě po dobu 15 po sobě jdoucích dnů. Toto načasování má napodobit koncentrace ME v mateřském mléce, které jsou nejvyšší v noci.
Kritéria pro ukončení nebo úpravu přidělených intervencí {11b}
Studie může být u daného účastníka studie přerušena z následujících důvodů: nástup nežádoucích účinků, které mohou souviset s intervencí, úsudek lékaře nebo odvolání souhlasu rodiči.
Strategie pro zlepšení dodržování intervencí {11c}
ME/placebo bude podáváno po dobu 15 dnů během hospitalizace na jednotkách intenzivní péče pod přímým dohledem a odpovědností řešitelů studie.
Příslušná doprovodná péče povolena nebo zakázána
během zkušebního období {11d}
Všem účastníkům studie bude poskytnuta nezbytná standardní péče: bude povolena veškerá léčba potřebná pro pacienty podle jejich klinického stavu. Každou souběžnou medikaci nebo intervenci zaznamenají lékaři.
Ustanovení pro péči po soudním řízení {30}
Klinické a instrumentální sledování je plánováno do 24 měsíců CA, jak je uvedeno v části „Popis intervence“, a je součástí studie. Není plánována žádná doplňková ani specifická péče po skončení soudního řízení.
extrakt z cistanche tubolosa
Výsledky {12}
1. Výsledky relevantní pro primární cíl:
Statisticky významný pokles plazmatické koncentrace MDA (nmol/ml) ve skupině léčené ME po 15 dnech podávání ME/placeba představoval rozdíl mezi těmito dvěma skupinami.
Ve stejném časovém okamžiku se předpokládalo, že statisticky významné zvýšení koncentrace ME v plazmě (ug/ml) je odpovědné za výše uvedený pokles MDA, což představuje rozdíl mezi těmito dvěma skupinami.
2. Výsledky relevantní pro sekundární cíl: výskyt do 40 týdnů CA:
Případy poranění mozku, odhalené pomocí cUS a MRI mozku.
Případy ROP, sluchový deficit, sepse, BPD
Případy s abnormálním neurologickým vyšetřením [25], abnormálními celkovými pohyby (GM) [26], abnormálním vizuálním chováním, jak bylo hodnoceno pomocí Neonatal Assessment Visual European Grid (NAVEG) [27].
3. Výsledky relevantní pro třetí cíl:
➣ Ve 4–6 měsících CA:
Skóre vizuální funkce, na modifikovaném Faganově testu [22].
➣ Ve věku 18–24 měsíců CA:
Antropometrická měření
Neurovývoja chování, jak bylo hodnoceno pomocí Griffithsových škál vývoje dítěte 3. vydání [28] a kontrolního seznamu chování dítěte (CBCL) [29].
Časová osa účastníka {13}
Viz tabulka 1.
Velikost vzorku {14}
Literatura obsahuje pouze jeden článek dostatečně podobný naší studii [30]; tento článek byl použit jako referenční zdroj pro výběr primárního výsledku (koncentrace MDA ve dvou skupinách) a výpočet velikosti vzorku pro námi navrhovanou studii. Celkem 26 pacientů na skupinu je považováno za dostatečné pro detekci, se silou větší než 80 procent, statisticky významný rozdíl rovný 8 nmol/ml (směrodatná odchylka ve dvou skupinách rovna 7) mezi nulovou hypotézou (H0) stejná koncentrace MDA 16 nmol/ml ve dvou skupinách a alternativní hypotéza (H1) snížení koncentrace MDA na 8 nmol/ml ve skupině 2 (t-test pro nezávislé skupiny s chybou alfa=5 procent ) . S ohledem na potenciální míru předčasného ukončení ve výši 15 procent bude zapsáno 30 novorozenců na skupinu.
Všichni zúčastnění pacienti budou zapsáni dvěma zúčastněnými NICU.
Nábor {15}
Nábor bude probíhat ve Fondazione IRCCS
Policlinico S. Matteo, Pavia, Itálie (společné koordinační centrum) a ASST „Spedali Civili“ di Brescia, Brescia, Itálie (zúčastněné centrum). Koordinační centrum získalo potřebné právní povolení k zahájení procesu dříve než zúčastněné centrum, které v současné době čeká na etické schválení. Obě nemocnice jsou centry třetího stupně a přijímají novorozence od 23. týdne GA dále. Hlavní zkoušející (PI) a další neonatologové účastnící se studie aktivně pracují na odděleních s časovým rozvrhem, který zaručuje stálou přítomnost (24 hodin denně) PI nebo alespoň jednoho ze spoluřešitelů odpovědných za nábor pacientů , poskytování adekvátních informací rodičům a sledování probíhajícího studia. Centra mají incidenci přibližně 4 až 8 způsobilých pacientů/měsíc (pacienti s GA menším nebo rovným 29 týdnům plus 6 dnům, kteří jsou schopni přijímat enterální výživu 20 ml/kg/den do 96 hodin po narození). To by mělo zaručit nábor celkem 60 pacientů (i započtením odpadlíků).
Obě centra jsou podobná, pokud jde o dostupné nástroje, a obě mají specializovanou službu dětské neurologie a psychiatrie. Výzkumníci zapojení do studie mají podobně vysokou úroveň odbornosti, prošli stejným odborným školením a používají stejné metodologické nástroje. Většina z nich navíc v posledních letech často spolupracovala na jiných výzkumných projektech.
Přiřazení intervencí: alokace
Generování sekvence {16a}
Randomizace bude generována oddělením klinické epidemiologie a biometrie (nezaslepeným týmem) v koordinačním centru, v poměru 1:1, pomocí počítačově generovaných náhodných čísel, která umožní další přidělení pacientů v případě výpadky. Randomizační sekvence bude generována generátorem náhodných čísel ve stejné jednotce. PI dvou NICU postupně rozdělí účastníky do dvou skupin na základě vygenerovaných seznamů.
Krycí mechanismus {16b}
Zaměstnanci oddělení klinické epidemiologie a biometrie, kteří generují randomizační seznam, budou sloužit jako nezaslepený tým odpovědný za generování a také ukládání randomizačního seznamu a za komunikaci s ostatními spoluřešiteli nebo v případě potřeby s dodavateli ME/placeba. ME/placebo budou uchovávány v anonymních lahvičkách s alfanumerickými kódy, čísly šarží a daty expirace. Tyto lahvičky budou zaznamenány a uloženy v uzamčené místnosti na každé JIP.
Implementace {16c}
Místní koordinátor studie po kontrole způsobilosti pacienta a seznamu randomizací předá neonatologovi příslušnou lahvičku s kapkami. Každá lahvička bude označena „A“ nebo „B“ a bude na ní také uvedena totožnost pacienta, datum prvního podání a číslo šarže.
Přiřazení zásahů: zaslepení
Kdo bude oslepen {17a}
S výjimkou pracovníků Oddělení klinické epidemiologie a biometrie v koordinačním centru bude celý studijní personál (zdravotníci, hodnotitelé výsledků a datoví analytici) oslepeni, stejně jako rodiče každého účastníka. Oddělení klinické epidemiologie a biometrie bude zodpovědné za odslepení v případě nutnosti (závažné AE možná související s intervencí).
Postup pro odslepení v případě potřeby {17b}
Odslepení bude provedeno po dokončení studie. Za normálních okolností budou všichni účastníci odslepeni současně, jakmile bude databáze kompletní. Před tímto bodem bude provedeno naléhavé, neplánované odslepení, bude-li to nutné k zajištění bezpečnosti účastníků, např. k identifikaci léku zahrnutého během akutní reakce. Nezaslepené informace budou sdíleny pouze na základě potřeby vědět.
Sběr a správa dat
Plány hodnocení a sběru výsledků {18a}
Všichni členové zkušebního personálu jsou dobře vyškoleni v protokolových postupech a požadavcích správné klinické praxe (GCP), správné laboratorní praxe a správné experimentální praxe a již pracovali na klinických studiích; kromě toho bude proces po celou dobu jeho průběhu monitorován týmem pro zajištění kvality (ECQT) etické komise koordinačního centra. Všichni zaměstnanci zapojení do studie jsou součástí klinického týmu, který se běžně stará o předčasně narozené děti od 23. týdne GA. Každý operátor zapojený do hodnocení výsledků má konsolidované zkušenosti s používáním zvolených nástrojů a v případě potřeby prošel specifickým školením (např. pro hodnocení GM nebo pro provádění protokolu NAVEG pro hodnocení zrakových schopností). Všechny testy, postupy a klinická hodnocení, která budou provedena, jsou validovány. V následujícím odstavci jsou všechna hodnocení, která mají být použita pro sběr výsledků, podrobně popsána a podpořena příslušnými odkazy, které potvrzují jejich validaci a současné použití.
Cíl experimentálního designu 1
V souladu s dvojitě zaslepeným designem studie s paralelním ramenem bylo celkem 60 předčasně narozených novorozenců s GA menším nebo rovným 29 plus 6 (týdny plus dny), pokud byli schopni přijímat 20 ml/kg/den enterální výživou do 96 hodin od narození, budou náhodně rozděleni do skupin, které budou dostávat 3 mg/kg/den kapky ME nebo ekvivalentní množství kapek s placebem po dobu 15 dnů. Na konci 15 dnů se zaměřujeme na vyhodnocení rozdílů v plazmatických koncentracích MDA a ME u suplementované oproti nedokrmované skupině a oproti výchozí situaci.
Při náboru a poté po 15 dnech léčby se získá 250 ul vzorků plazmy z 500 ul vzorků neonatální krve pomocí kyseliny ethylendiamintetraoctové. Tyto vzorky plazmy budou použity k měření koncentrace MDA (nmol/ml) pomocí vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals; Grafelfing/Německo) a koncentrace ME (pg/ml), kvantifikované v jednom chromatografickém cyklu HPLC s fluorimetrickou detekcí [31] (LC-10AD pumpa, RF-551 fluorescenční detektor a SIL-10AD autosampler, Shimadzu Italia, Itálie).
Všechna měření budou provedena v Laboratoři klinické chemie koordinačního centra (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Itálie).
Cíl experimentálního designu 2
Porodnická a perinatální data budou zaznamenána pro každé dítě podle kritérií Vermont Oxford Network [32]. Navíc u TEA (40 týdnů) budou klinické a instrumentální výsledky hodnoceny sběrem/provedením následujících:
Antropometrická měření;
Incidence a stupeň ROP, měřeno nepřímou oftalmoskopií (Ophthalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA);
Výskyt sluchových abnormalit hodnocený pomocí sluchově evokovaných odpovědí mozkového kmene (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, UK);
Výskyt a závažnost infekce/sepse;
Výskyt a závažnost BPD;
Výsledky neurologického vyšetření provedeného podle Amiel-Tisonovy metody [25];
Hodnocení GM [26];
Hodnocení zrakového chování prováděné pomocí nového standardizovaného nástroje (NAVEG) a zkoumání různých aspektů neonatálních zrakových funkcí [27];
administrace sítě neurobehaviorálních škál jednotek intenzivní péče pro novorozence [33];
cUS nálezy: PVH/IVH podle klasifikace Papile [23], PVL podle klasifikace de Vries [24] a ventrikulární dilatace podle Menta [34] (ultrazvukový model: Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug , Švýcarsko, www.hitachi-medical-systems.com). Nálezy cUS budou také klasifikovány a seskupeny podle Rademakera [35];
MRI mozku během spontánního spánku, prováděné pomocí 1.5-Tesla MRI skeneru (Siemens) radiografy zaslepenými k zařazení účastníků do skupiny s placebem nebo ME; kvalitativní a kvantitativní objemové techniky budou použity k odhadu celkových a regionálních objemů mozku pro různé typy tkání; k hodnocení integrity a zrání WM pomocí zdánlivého difúzního koeficientu a frakční anizotropie bude použito zobrazování tenzorů difúze. Harmonizace skenů v různých centrech bude zaručena.
Hodnocení rodičovského stresu s validovanými průzkumy jako kontrolní faktor, aby se zohlednil vliv rodičovského stresu na vývoj dětí [33]. To bude provedeno správou Parental Stressor Scale: Novorozenecká jednotka intenzivní péče, Modified Perinatal Posttraumatic Stress Disorder Questionnaire, State Anxiety Inventory a Edinburgh Postnatal Depression Scale. Všechny průzkumy jsou validovány a budou spravovány vyškoleným personálem.
Cíl experimentálního designu 3
Po 4–6 měsících CA shromáždíme/provedeme následující:
Antropometrická měření;
Neurologické vyšetření;
Modifikovaný Faganův test inteligence kojenců [22], který středně předpovídá pozdější kognitivní schopnosti. Test bude proveden pomocí inovativní nové metody zahrnující automatizované sledování očí (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Stockholm, SE. https://www.tobiipro.com), zaměřené na zajištění přesnosti a objektivity. Prvním cílem je preference novosti, což je poměr času, který dítě stráví sledováním nového podnětu, ve srovnání s časem stráveným sledováním dříve prezentovaného podnětu. Druhým cílem je doba fixace, tj. střední doba trvání pohledu na podnět.
V 18–24 měsících CA,neurovývojovévýsledky ve dvou skupinách budou hodnoceny prostřednictvím:
Antropometrická měření; Neurologické vyšetření; Standardizované vývojové hodnocení, prováděné pomocí Griffithsových škál vývoje dítěte 3. vydání [28]; CBCL je průzkum, který si sami spravují rodiče [29].
Plány na podporu udržení účastníků a dokončení sledování {18b}
Zkušební personál bude odpovědný za sledování pacientů. Při první kontrole (40 týdnů GA) budou pacienti převážně stále hospitalizováni. Následné následné návštěvy budou naplánovány s rodiči. Aby se podpořilo dodržování plánovaných hodnocení, koordinátor studie zatelefonuje rodičům týden před každým plánovaným hodnocením. V případě, že pacienti zmeškají schůzku, budou také telefonováni s upozorněním.
Správa dat {19} a důvěrnost {27}
Všechny informace související se studií budou nejprve shromážděny ve formulářích pro hlášení případů (CRF) a poté budou vloženy do databáze specializovanými členy zkušebního personálu. Všechna shromážděná data pak budou bezpečně uložena v koordinačním centru. Dvojité zadávání dat vyhrazeným personálem zajistí shodu mezi CRF a databázovými daty. Rozsahy hodnot dat použité ve studii budou ty pro předčasně narozené děti, které kontroluje neonatolog a správce dat v koordinačním centru. Všechny informace o účastnících budou uloženy v uzamčených kartotékách v zabezpečených místnostech přístupných pouze určeným studijním pracovníkům (PI, spoluřešitelé, datoví analytici). Všechny záznamy obsahující jména nebo jiné osobní identifikátory budou uchovávány odděleně od studijních záznamů, anonymizovány a chráněny identifikačním kódem, ke kterému mají přístup pouze oprávněné osoby. Studijní informace účastníků nebudou zveřejněny mimo kontext této studie bez písemného souhlasu účastníka (rodičů).
Plány odběru, laboratorního hodnocení a skladování biologických vzorků pro genetickou nebo molekulární analýzu v této studii/budoucí použití {33}
Nelze použít, protože v rámci této studie nebudou odebírány žádné biologické vzorky pro genetickou nebo molekulární analýzu.
přínos cistanche: ochrana neuronů a anti-Alzheimerova choroba
statistické metody
Statistické metody pro primární a sekundární výsledky {20a}
S ohledem na analýzu výsledků pokusu bude použit test normality (Shapiro-Wilkův test), který určí, zda jsou datové soubory dobře modelovány normálním rozdělením. Kategorické proměnné budou popsány jako počty a procenta a porovnány mezi léčebnými skupinami pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián a interkvartilní rozmezí a srovnání mezi léčebnými skupinami budou
provedené pomocí t-testu pro nezávislé skupiny nebo an
analogický neparametrický test, pokud proměnná není normálně rozdělena. Potenciální multivariační analýza bude provedena pomocí regresních modelů. Pro zohlednění nesamostatnosti pozorování v případě zapsání dvojčat budou použity obecné odhadovací rovnice (GEE) nebo smíšené regresní modely. Statistickou analýzu provede jednotka klinické epidemiologie a biometrie v koordinačním centru pomocí statistického balíčku STATA (Stata, vydání 16 nebo novější, StataCorp, College Station, TX, USA).
Nebyly naplánovány žádné prozatímní analýzy, protože se nepředpokládají žádné problémy, které by mohly být pro účastníky škodlivé.
Metody pro další analýzy (např. analýzy podskupin) {20b}
Toto neplatí. Žádné další analýzy se neplánují.
Metody analýzy pro řešení nedodržování protokolu a jakékoli statistické metody pro řešení chybějících dat {20c} Budou analyzováni všichni randomizovaní účastníci bez ohledu na dodržování protokolu. Chybějící data budou ošetřena vícenásobnými imputacemi.
Plánuje poskytnout přístup k úplnému protokolu, údajům na úrovni účastníka a statistickému kódu {31c}
Nejpozději 3 roky po skončení studie (včetně fází následného sledování a statistické analýzy) dodáme zcela neidentifikovanou datovou sadu do příslušného datového archivu pro účely sdílení.
Dohled a sledování
Složení koordinačního centra a zkušebního řídícího výboru {5d}
Zaměstnanci koordinačního centra tvoří neonatologové a dětští neuropsychiatři zodpovědní za nábor pacientů a hodnocení klinických výsledků a laboratorní personál, výzkumníci a analytici dat odpovědní za uchovávání a poskytování placeba a ME neonatologům, měření biomarkerů, sběr dat a sestavování CRF a databáze. Všichni tito pracovníci budou společně koordinovat činnost ostatních lékařů a výzkumníků ze zúčastněného centra.
Řídící výbor (SC) se skládá z PI z každého centra a „Podpora výzkumných pracovníků“. Povinností dozorčího výboru je dohlížet na postup studie, identifikovat problémy a provádět vhodná nápravná opatření.
Složení výboru pro monitorování údajů, jeho role a struktura podávání zpráv {21a}
V našich nemocnicích máme vyhrazený personál pro monitorování dat, který podporuje institucionální etické komise a PI a Co-PI; odkazujeme zejména na ECQT v koordinačním centru. Uvedený ECQT je mimo plánovanou studii a bude ji aktivně sledovat a auditovat až do konce následného sledování. Pracovníci výboru pro monitorování dat (DMC) budou v pravidelných intervalech (dvakrát ročně) sledovat probíhající studii.
Navíc prohlašujeme, že nemáme žádného sponzora. Plánovaná studie je spontánní studie a nemáme žádné konkurenční zájmy.
Hlášení nežádoucích událostí a škod {22}
Všichni pacienti budou léčeni během hospitalizace na JIP a budou pod neustálým lékařským dohledem. Některé AE se očekávají kvůli povaze studované populace: nekrotizující enterokolitida, BPD, ROP, sepse, smrt. Při podávání ME se neočekávají žádné nežádoucí účinky. Rozdíly v sazbách výše uvedených AE u těchto dvou
studijní skupiny budou brány jako indikátor účinnosti ME; tyto budou náležitě zaregistrovány a vloženy do statistické analýzy jako výsledek (incidence událostí) a jako AE. Všechny AE budou řízeny v souladu s pokyny Mezinárodní konference o harmonizaci a GCP. Celý personál byl vyškolen v postupech a načasování registrace různých typů AE. Závažné nežádoucí reakce a podezření na neočekávané závažné nežádoucí reakce budou zaznamenány a oznámeny příslušným kompetentním úřadům, etickým komisím a DMC do 24 hodin od jejich rozpoznání.
Všechny méně významné AE budou hlášeny a popsány v CRF a databázi, statisticky analyzovány a zahrnuty do výsledků.
Frekvence a plány provádění zkušebních auditů {23}
ECQT koordinačního centra provede audit studie až do konce následného sledování.
Plány pro komunikaci důležitého protokolu
dodatky příslušným stranám (např. účastníkům hodnocení, etickým komisím) {25}
Pracovníci koordinačního centra jsou odpovědní za sdělování důležitých změn protokolu příslušným stranám. Jakékoli odchylky od protokolu budou plně zdokumentovány pomocí formuláře hlášení o porušení a všechny aktualizace protokolu budou sděleny mezi koordinačními a zúčastněnými centry.
Plány šíření {31a}
Naším cílem je publikovat kvantitativní a kvalitativní výsledky studií v recenzovaných vědeckých časopisech. Přestože se a priori neplánuje prezentace výsledků na konferencích/seminářích, není tato možnost vyloučena.
Diskuse
Kombinace mozkového poranění WM a dys-maturačních příhod, jak ve WM, tak v neuroaxonálních strukturách, vyplývající z předčasného porodu, je vážným zdravotním problémem. Osoby, které přežily předčasný porod, často trpí dlouhodoběneurovývojovénásledky, jako jsou motorické, učení, sociálně-behaviorální a komunikační problémy [2–4]. Také rodiny jsou ovlivněny ekonomickými dopady, které nepochybně zvyšují celoživotní psychickou zátěž, kterou musí nést. Pokud jde o entitu známou jako „encefalopatie nedonošených“, je zřejmé, že zejména u velmi předčasně narozených novorozenců se dys-maturační události vyvíjejí po dlouhou dobu, což znamená, že existuje relativně dlouhé okno pro intervence zaměřené na při jejich prevenci nebo zmírnění [5]. V současnosti je jich však máloneuroprotektivnímolekul dostupných pro léčbu těchto případů.
ME je přirozený hormon s prokázanými antioxidačními/protizánětlivými vlastnostmi, snadno se podává (orálně), je levný a má vysoký bezpečnostní profil. Jak jsme podrobně uvedli výše, různé studie prokázaly, že ME je kandidátem na prevenci poranění WM a navíc tito předčasně narození děti jsou zbaveni mateřského ME a také nejsou schopni jej vylučovat. Tento rozsáhlý soubor literatury [7–18] nás vede k silnému přesvědčení, že exogenní podávání ME by mohlo zmírnit účinky poranění mozku v důsledku předčasného porodu, včetně dlouhodobých projevů.
Vzhledem k možným krátkodobým a dlouhodobým morbiditám souvisejícím s předčasným porodem a finančním a sociálním nákladům na poskytování péče o předčasně narozenou populaci při narození a v průběhu času lze předpokládat, že podávání ME brzy po předčasném porodu může mít za následek značné úspora sociálních a ekonomických zdrojů.
Prostřednictvím naší studie se zaměřujeme na sledování neurobehaviorálního vývoje kojenců během prvních 2 let života. Zaměříme se na klinické příznaky a symptomy a na objektivní instrumentální nálezy, srovnáme případy (pacienti léčení ME) s kontrolami (pacienti léčení placebem). Zjistit, zda lze suplementaci ME považovat za možnouneuroprotektivníléčbě poranění mozku se pokusíme určit, kteří pacienti a postižení měli ze suplementace ME největší prospěch a kteří nejméně, a abychom pochopili proč. Tato studie by mohla být krokem k vytvoření preventivní léčby přizpůsobené charakteristikám jednotlivého pacienta, jako je GA, porodní hmotnost, pohlaví nebo jiné proměnné a morbidity související s předčasným porodem.
Je třeba zdůraznit, že plánovaná studie by byla první studií zabývající se úlohou ME vneuroprotekceu předčasně narozených dětí: plánujeme vyhodnotit různé výsledky (metabolity, instrumentální a klinické hodnocení), ale některé hypotézy se mohou ukázat jako prokazatelné jen částečně. Nicméně jsme přesvědčeni, že naše studie přinese výsledky, které mohou poskytnout základ pro další studie o podávání ME jako aneuroprotekcestrategie. Dalším potenciálním problémem je, že výskyt předčasných porodů může sledovat nepravidelnou sinusovou křivku, což znemožňuje přesně naplánovat míru náboru účastníků. V případě prodlení s náborem požadovaného počtu účastníků může být lhůta pro přihlášení prodloužena z 12 na 18 měsíců. Dalším řešením by mohlo být nábor pacientů z jiných center, která mají NICU a neuropsychiatrické jednotky, a používat stejnou metodiku hodnocení jako my.
Na závěr si tato studie klade za cíl zhodnotit možnéneuroprotektivnírole ME u velmi předčasně narozených novorozenců. Podávání ME by mohlo být potenciálně účinným prostředkem ke zmírnění neurologických poruch a posílení komplexní podpůrné terapie, která je již na NICU poskytovaná. Jeho preventivní účinky by navíc mohly pomoci snížit náklady národního zdravotního systému spojené s rehabilitací vývojových poruch způsobených předčasným porodem.
Zkušební stav
Zkušební protokol se vztahuje na verzi v4 – 11/2019. Očekávalo se, že nábor bude zahájen v dubnu 2020, ale aktuální stav nouze ohledně koronavirové-19 nemoci jej zpozdil. Očekává se, že v příštích 12–18 měsících bude přijato 60 pacientů a u každého přijatého pacienta bude sledování trvat 18–24 měsíců, přičemž jsou naplánovány 4 body odečítání: po 15 dnech, v TEA, ve 4–6 měsíce CA a 18–24 měsíců CA. Pro konečnou analýzu údajů a fáze vykazování mohou být pravděpodobně zapotřebí dva měsíce navíc. Budeme dodávat zprávy o činnosti pro každý z bodů čtení a pořádáme měsíční následná setkání, abychom mohli sledovat pokrok.
Prvním milníkem je 18 měsíců po zahájení studie: do této doby chceme mít hotovo
zápis pacientů a splněné cíle 1 a 2.
Druhým milníkem je 36 měsíců, do této doby očekáváme, že dosáhneme cíle 3, shromáždíme konečné výsledky a dokončíme statistickou analýzu. Jakmile budou k dispozici konečné výsledky, začne se sepisovat vědeckou práci.
Zkratky
BPD: Bronchopulmonální dysplazie; CA: Opravený věk; CBCL: Kontrolní seznam chování dítěte; CRF: Formuláře hlášení případů; cUS: Mozkový ultrazvuk; DMC: Výbor pro monitorování dat; ECQT: tým pro zajištění kvality etické komise; GA: Gestační věk; GCP: Správná klinická praxe; GM: Všeobecné pohyby; HIE: hypoxická ischemická encefalopatie; HPLC: vysokoúčinná kapalinová chromatografie; IVH: Intraventrikulární krvácení; MDA: malondialdehyd; ME: melatonin; MRI: Snímek z magnetické rezonance; NAVEG: Vizuální evropská mřížka pro hodnocení novorozenců; JIP: Jednotky intenzivní péče pro novorozence;
PI: hlavní řešitel; PVH: Periventrikulární krvácení; PVL: periventrikulární leukomalacie; ROP: Retinopatie nedonošených; SC: Řídící výbor; TEA: Termínově ekvivalentní věk; WM: Bílá hmota
Poděkování
Děkujeme společnosti Buona Srl v osobě Steva Jonese (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino - FI) za bezplatnou dodávku ME (kapky BuOna Circadiem) a placeba, omezené na pacienty studie a období.
Příspěvky autorů {31b}
FG a SO jsou zodpovědní za koncepci studie, kritický návrh a sepsání protokolu. CP se podílel na sepsání protokolu, bude zodpovědný za koordinaci části klinických hodnocení během sledování a je odpovídajícím autorem. SL, CT, SA a MZ budou zodpovědné za nábor a hodnocení novorozenců a za podávání ME a placeba. SO, CC, PA a EF budou zodpovědní zaneurovývojovéPosouzení. MA kriticky navrhl CRF a databázi. ADS je zodpovědná za návrh zaslepení, za náhodnou alokaci, za posouzení velikosti vzorku a za veškerou statistickou analýzu. SC kriticky revidovala všechny experimentální postupy a vypracovala návrh článku. VR ověřil proveditelnost primárního výsledku a validoval metodiku HPLC. Autor (autoři) přečetli a schválili konečný rukopis.
Konkurenční zájmy {28}
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
Financování {4}
Tato publikace je podporována granty italského ministerstva zdravotnictví RC 2020 pro IRCCS Mondino Foundation, Pavia, Itálie (omezeno na anglické recenze a poplatky za publikaci). Do návrhu studie nebo do shromažďování, analýzy a interpretace dat nebo psaní rukopisu se nepodílí žádný další financující orgán.
Dostupnost dat a materiálů {29}
Všechna data vygenerovaná nebo analyzovaná během této studie budou zahrnuta do publikovaného článku (a jeho doplňkových informačních souborů).
Souhlas se zveřejněním {32}
Rodiče všech novorozenců zapojených do studie podepíší formulář souhlasu s anonymním použitím klinických dat pro vědecké účely, schválený bioetickou komisí. Koordinační centrum bude vlastníkem dat a souhlasí se zveřejněním výsledků plánovaného pokusu a také se zveřejněním tohoto rukopisu.
Etický souhlas a souhlas s účastí {24}
Bioetický souhlas již udělila bioetická komise koordinačního centra: prot. 20180004210, Pavia, 17.01.2018; dodatek P- 20170030405, prot. 20190114388, Pavia, 30.12.2019. V kontextu studie se požadovaný informovaný souhlas týká ochrany nezletilých a příslušný dokument byl schválen bioetickou komisí.
Podrobnosti o autorovi
1Novorozenecká jednotka a jednotka intenzivní péče pro novorozence, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Pavia, Itálie. 2 Neuropsychiatrická jednotka pro děti a dorost, Dětská nemocnice, ASST Spedali Civili z Brescie, 25123 Brescia, Itálie. 3Novorozenecká jednotka a jednotka intenzivní péče pro novorozence, Dětská nemocnice, ASST Spedali Civili z Brescie, 25123 Brescia, Itálie. 4Jednotka dětské neurologie a psychiatrie, Oddělení věd o mozku a chování, Univerzita v Pavii, 27100 Pavia, Itálie. 5Jednotka dětské neurologie a psychiatrie, IRCCS Mondino Foundation, 27100 Pavia, Itálie. 6Jednotka klinické epidemiologie a biometrie, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Itálie. 7Katedra klinických a experimentálních věd, University of Brescia, 25123 Brescia, Itálie. 8 Laboratoř klinické chemie a oddělení molekulární medicíny, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Itálie.
