Vliv bariatrické chirurgie na albuminurii u nediabetických nehypertenzních pacientů s těžkou obezitou: krátkodobý výsledek

Abstraktní

1. Pozadí

Obezita je rizikovým faktorem chronického onemocnění ledvin a albuminurie. Navzdory dobře zdokumentované asociaci obezity s diabetes mellitus a hypertenzí, její predispozice k albuminurii nesouvisí s těmito komorbiditami a v některých případech je její výskyt nezávislý na DM nebo hypertenzi.

2. Účel studie

Cílem této studie bylo zhodnotit vliv bariatrické operace na albuminurii u pacientů s těžkou obezitou bez DM nebo hypertenze.

3. Materiály a metody

Studie se skládala ze 137 pacientů s extrémní obezitou a albuminurií, kteří měli podstoupit bariatrickou operaci a neměli diabetes ani hypertenzi. Podstoupili hodnocení 24-h albuminu v moči na začátku (T0) a 6 měsíců po operaci (T2).

4. Výsledky

K remisi albuminurie došlo u 83 procent pacientů; byl statisticky vysoce významný rozdíl mezi výchozí hodnotou a 6-měsícem po operaci v 24-h hodnocení albuminu v moči. Úbytek hmotnosti a BMI v T2 byly nezávislými prediktory remise albuminurie.

5. Závěr

Současná práce zdůrazňuje význam a slibnou roli bariatrické chirurgie jako účinné metody řízení redukce hmotnosti při zlepšování albuminurie, časné známky chronického onemocnění ledvin a potenciálního rizikového faktoru kardiovaskulárních onemocnění.

Kliknutím sem zjistíte, jaké jsou výhody Cistanche

Klíčová slova

Obezita · Bariatrická chirurgie · Albuminurie · Bez diabetes mellitus · Bez hypertenze.

Úvod

Obezita je v současnosti považována za pandemii. Jde o běžný problém, který postihuje lidi ve vyspělých a zaostalých zemích. Celosvětově jsou onemocnění a poruchy spojené s obezitou hlavní příčinou morbidity a mortality [1]. Vzhledem k omezené účinnosti úpravy životního stylu a medikace při redukci hmotnosti byla u pacientů s těžkou obezitou zvolena bariatrická chirurgie [2].

Zájem o bariatrickou chirurgii v renální komunitě roste s ohledem na slibný dlouhodobý efekt bariatrické chirurgie na hypertenzi, diabetes mellitus (DM) a chronické onemocnění ledvin (CKD) [3].

Celoplošná prevalence obezity byla souběžně paralelní s elevací CKD. Obezita je nyní zdokumentována jako nezávislý rizikový faktor pro CKD. Nedávno se odhadovalo, že obezita se může podílet na přibližně 24–33 procentech onemocnění ledvin [4].

Albuminurie byla dokumentována jako prediktor CKD [5] a bylo hlášeno, že albuminurie vykazuje zvýšenou prevalenci u obézních jedinců [6]. To bylo částečně vysvětleno obezitou vyvolaným zvýšeným intraabdominálním tlakem, který vede k renální žilní stázi [7]. Redukce hmotnosti prostřednictvím úpravy životního stylu nebo bariatrické operace je spojena s blahodárným účinkem na albuminurii [8, 9].

Navzdory slibným výsledkům bariatrické chirurgie při zmírňování obezity a souvisejících komorbidit [10] stále chybí zprávy zabývající se jejím potenciálně příznivým účinkem na albuminurii související s obezitou u nediabetických a nehypertenzních pacientů.

S ohledem na tuto skutečnost se současná práce zaměřila na posouzení vlivu bariatrické chirurgie na albuminurii vyskytující se u pacientů s těžkou obezitou, kteří jsou nediabetičtí a nehypertenzní.

Doplněk Cistanche

Pacienti a metody

Jedná se o prospektivní studii, která zahrnovala pacienty s těžkou obezitou, kteří byli naplánováni na bariatrickou operaci v káhirských univerzitních nemocnicích od října 2019 do února 2021. Studie byla provedena po schválení výzkumnou etickou komisí a na základě prohlášení z Helsinek.

Pacienti indikovaní k bariatrické operaci v našem zařízení byli pacienti s BMI vyšším nebo rovným 40 kg/m2, ve věku 16 až 65 let a obecně způsobilí k anestezii a operaci.

Pacienti, kteří neměli v anamnéze DM nebo hypertenzi, podstoupili měření krevního tlaku, stanovení 24-h albuminu v moči, testy funkce ledvin, analýzu moči a HbA1c a vyšetření břišním ultrazvukem zaměřeným na obě ledviny. Diabetes mellitus byl diagnostikován na základě kritérií ADA (hodnoty HbA1C rovné nebo vyšší než 6,5 procenta).

Do studie byli zařazeni pacienti s asymptomatickou mikro nebo makroalbuminurií, kteří se zavázali k dlouhodobému sledování. Ze studie byli vyloučeni pacienti s abnormálním HbA1c, infekcí močových cest a laboratorním nebo ultrazvukovým průkazem chronického poškození ledvin nebo náhodně zjištěné hypertenze (krevní tlak větší nebo rovný 140/90 ve dvou různých návštěvách s odstupem 1 týdne). Ze studie byli také vyloučeni pacienti užívající inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátory receptoru angiotenzinu II, pacienti s anamnézou nebo naznačující kritéria pro jakékoli systémové autoimunitní onemocnění a pacienti s psychickými poruchami.

Po důkladném vysvětlení kroků výzkumu byl od každého pacienta získán písemný informovaný souhlas.

Typ operace byl zvolen pro každého pacienta podle protokolu oddělení a standardních indikací. Předoperační a pooperační hodnocení a léčba byly prováděny standardní strategií. Zahrnovalo důkladné získání anamnézy, příslušné laboratorní testy, endokrinní vyšetření, psychologické vyšetření a poradenství nutričním specialistou, aby bylo možné nabídnout vhodnou nízkokalorickou dietu odpovídající celkovému stavu a BMI každého pacienta po dobu 1–3 týdnů před operací. Všechny komorbidity, které představují perioperační riziko, byly v rámci možností předoperačně kontrolovány.

Bariatrická operace byla provedena v celkové anestezii. Po vytvoření pneumoperitonea byla provedena vybraná operace. Jednalo se o laparoskopickou rukávovou gastrektomii (LSG), jeden anastomózní gastrický bypass (OAGB) nebo Rouxen-Y gastrický bypass (RYGB).

Po operaci byli pacienti povzbuzeni k časné pohyblivosti několik hodin po operaci. Pacientům byl umožněn perorální příjem tekutin ve stejný den operace a poté byla strava postupně změněna z tekuté na pevnou během 2 až 3 týdnů. Pacientům byly podávány intravenózní inhibitory protonové pumpy (PPI) v den operace a poté pokračovaly v perorální formě 6 až 8 týdnů po zahájení orální výživy. Pooperační profylaktická antikoagulační léčba byla předepsána po dobu 2 týdnů. Pacientům bylo doporučeno, aby po 1 měsíci operace postupně přecházeli na běžnou stravu s výjimkou potravin s vysokým obsahem cukru a tučných jídel.

Standardizované Cistanche

Následné hodnocení pacientů

Pacienti, kteří byli vhodní pro studii, podstoupili sledování důkladným odebráním anamnézy a klinickým vyšetřením předoperačně (T0) a pooperačně za 2 týdny (T1) a 6 měsíců (T2).

6 měsíců po operaci (T2) byli pacienti vyšetřeni na 24-h analýzu močového albuminu a moči a poté byli pacienti rozděleni do dvou skupin; skupina A zahrnovala pacienty s kompletní remisí albuminurie (24-h albumin v moči menší nebo rovný 30 mg); skupina B zahrnovala ty, kteří stále vykazovali albuminurii. Pacienti, u kterých se pooperačně rozvinuly infekce močových cest, byli dále ze studie vyloučeni.

Výsledky studie

Primárním výsledkem byl rozdíl mezi T0 a T2 v 24-h hladinách albuminu v moči a procento potenciálních případů s remisí albuminurie. Sekundárním výstupem byly prediktory potenciálu remise albuminurie.

Statistické metody

Získaná data byla zaznamenána a analyzována pomocí statistického balíku SPSS, verze 22 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Číselné údaje byly prezentovány jako průměr, směrodatná odchylka, minimum a maximum a kategorické údaje byly vyjádřeny jako četnosti a procenta. K porovnání číselných dat ve dvou skupinách byl použit nezávislý t-test. Párový t-test byl použit k porovnání číselných dat ve dvou nastaveních. K porovnání kategoriálních dat byl použit test chí-kvadrát (X2). Hladina významnosti byla uvažována při p-hodnotách nižších než 0,05.

Diskuse

Obezita je uváděna jako rizikový faktor chronického onemocnění ledvin a albuminurie [4]. Navzdory dobře zdokumentované asociaci obezity s diabetes mellitus a hypertenzí [11] souvisí její predispozice k albuminurii s těmito komorbiditami jen částečně a její výskyt je někdy nezávislý na DM nebo hypertenzi [12]. Některé studie spojovaly mikroalbuminurii se špatným výsledkem kardiovaskulárních onemocnění a také jako alarmující signál pro rozvoj chronického onemocnění ledvin [13]. O prevalenci albuminurie u pacientů s obezitou bez přítomnosti DM a hypertenze jsou k dispozici vzácné údaje. Navíc nebyl dříve popsán účinek bariatrické operace na albuminurii u pacientů s DM bez DM nebo hypertenze.

Cílem této studie bylo zhodnotit vliv bariatrické operace na albuminurii vyskytující se u pacientů s těžkou obezitou a bez DM nebo hypertenze.

V této studii byla prevalence albuminurie 10,8 procenta. To se blíží číslům uváděným v dřívějších studiích; studie z Francie a USA zjistily, že albuminurie se vyskytla u obézních pacientů bez DM a hypertenze v procentech 9,8 % a 10 % [14, 15]. Jiná studie z Nizozemska uvádí, že prevalence albuminurie u pacientů s těžkou obezitou se pohybuje od 13 do 21 procent. Přibližně polovina těchto případů však měla hypertenzi [16]. Prevalence zjištěná v této studii byla vyšší, než uvádí jiná egyptská studie, která uvádí prevalenci albuminurie 6,5 procent u pacientů s obezitou bez DM nebo hypertenze. Tato odchylka je způsobena především rozdílem ve studované populaci, protože jejich studie zahrnovala jedince s hodnotou BMI v rozmezí od 25 do méně než 35 kg/m2 [17].

Cistanche tubulosa

U pacientů v současné studii došlo po 6 měsících operace k vysoce významnému snížení hmotnosti a BMI. Tím je zajištěn dobře zdokumentovaný efekt bariatrické chirurgie na redukci hmotnosti [18, 19].

Pokud jde o primární výsledek současné studie, 24-h hladiny albuminu v moči byly významně sníženy 6 měsíců po operaci ve srovnání s předoperačními hladinami, přičemž u 83 procent pacientů byla pozorována remise albuminurie.

Předchozí studie hodnotící efekt bariatrické operace na pacienty s albuminurií zahrnovaly pacienty s DM, hypertenzí nebo dokonce oběma. Většina těchto studií uváděla snížení hladin albuminu v moči (6–24 měsíců po operaci) ve srovnání s výchozími hladinami [20, 21].

Podle předchozích studií bylo snížení albuminurie vysvětleno zlepšením metabolismu glukózy, krevního tlaku a systémového zánětu [22]. V jiných studiích bylo jako základní příčina specifikováno zlepšení systémového zánětu [23, 24]. To se odráželo ve snížených hladinách renálních cytokinů [25] a zvýšených hladinách protizánětlivého adipokinu adiponektinu [12]. Vzhledem k našemu vyloučení případů s abnormálním krevním tlakem a hladinami glukózy v krvi může být příčinou snížení albuminurie v naší studii systémový zánět zlepšující nebo zmírňující tlak vyvolaný nadbytkem abdominální tukové tkáně. Stále však není jisté, zda je snížení albuminurie přičítáno snížení hmotnosti nebo zlepšení systémového zánětu vyvolaného snížením hmotnosti.

Pokud jde o sekundární výsledek této studie, studijní skupiny se významně lišily pouze ve výši úbytku hmotnosti v T2. To bylo dále potvrzeno regresní analýzou, která odhalila, že pooperační BMI a úbytek hmotnosti byly prediktory remise albuminurie.

Ve stejném kontextu Amor et al. [26] zjistili, že redukce hmotnosti se zdá být nezávislým faktorem přispívajícím k normalizaci poměru albumin-kreatinin (ACR) u pacientů s těžkou obezitou podstupujících bariatrické operace. Uvedli, že změny BMI od výchozích hodnot byly nezávislým prediktivním faktorem pro normální ACR po 12 měsících. Na rozdíl od našich zjištění však Park et al. [27] zjistili, že hs-CRP je nezávislým rizikovým faktorem predikujícím ACR, zatímco tělesná hmotnost a BMI nikoli.

Nedávno byl prozkoumán další aspekt inverzní asociace mezi albuminem a obezitou. Přestože je albumin historicky považován za marker proteinové malnutrice, v poslední době byl přijat důraz na albumin jako zánětlivý marker [28]. Souvislost mezi nízkými hladinami albuminu a subklinickým zánětlivým stavem vysvětluje souvislost mezi albuminem a obezitou [29]. Navíc bylo zjištěno, že albumin váže ghrelin, což ovlivňuje jeho orexigenní účinky a přispívá k regulaci chuti k jídlu [30]. Zdá se, že je to začarovaný kruh, ve kterém redukce hmotnosti zlepšuje stav albuminurie, a tím zlepšuje hladinu albuminu v séru, což zase podporuje redukci hmotnosti.

Výše uvedená data zdůrazňují spíše příznivé účinky bariatrické chirurgie na celkový zdravotní stav než jen proceduru na snižování hmotnosti.

Kapsle Cistanche

Závěr

Současná práce zdůrazňuje význam bariatrické chirurgie a její slibnou roli jako účinné metody řízení redukce hmotnosti při zlepšování albuminurie, časné známky chronického onemocnění ledvin a potenciálního rizikového faktoru kardiovaskulárních onemocnění.

Reference

1. Abdelaal M, le Roux CW, Docherty NG. Morbidita a mortalita spojená s obezitou. Ann Transl Med. 2017;5:161.

2. Wolfe BM, Kvach E, Eckel RH. Léčba obezity: hubnutí a bariatrická chirurgie. Circ Res. 2016;118:1844–55.

3. Chang AR, Grams ME, Navaneethan SD. Bariatrická chirurgie a

4. výsledky související s ledvinami. Kidney Int Rep. 2017;2:261–70. Pommer W. Preventivní nefrologie: role obezity v různých stádiích chronického onemocnění ledvin. Nakladatelství KDD Karger. 2018;4:199–204.

5. Viazzi F, Leoncini G, Conti N, et al. Mikroalbuminurie je prediktorem chronické renální insuficience u pacientů bez diabetu as hypertenzí: studie MAGIC. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1099–106.

6. Chandie Shaw PK, Berger SP, Mallat M, et al. Centrální obezita je nezávislým rizikovým faktorem pro albuminurii u nediabetických jedinců v jižní Asii. Péče o diabetes. 2007;30:1840–4.

7. Sugerman HJ. Komentář k: Korelace mezi intraabdominálním tlakem a komorbiditami souvisejícími s obezitou. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:528–9.

8. Strážnický NE, Grima MT, Lambert EA, et al. Cvičení zvyšuje snížením hmotnosti indukované zlepšení funkce ledvin u jedinců s obézním metabolickým syndromem. J Hypertens. 2011;29:553–64.

9. Iaconelli A, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Účinky biliopankreatické derivace na diabetické komplikace: 10-roční sledování. Péče o diabetes. 2011;34:561–7.

10. Schwarz AC, Billeter AT, Scheurlen KM, et al. Komorbidity jako indikace k metabolické chirurgii. Vydavatelé VIS Karger. 2018;34:381–7.

11. Patel SA, Ali MK, Alam D, a kol. Obezita a její vztah s diabetem a hypertenzí: průřezová studie ve čtyřech regionech zemí s nízkými a středními příjmy. Zeměkoule srdce. 2016;11:71-79.e4.

12. Sharma K. Souvislost mezi obezitou a albuminurií: dysfunkce adiponektinu a podocytů. Kidney Int Elsevier. 2009;76:145–8.

13 Cho H, Kim JH. Prevalence mikroalbuminurie a jejích souvisejících kardiometabolických rizikových faktorů u korejské mládeže: údaje z Korea National Health and Nutrition Examination Survey. PLOS ONE. 2017;12:e0178716.

14. Basdevant A, Cassuto D, Gibault T, et al. Mikroalbuminurie a distribuce tělesného tuku u obézních subjektů. Int J Obes Relat Metab Disord. 1994;18:806–11.

15. Rosenstock JL, Pommier M, Stofels G, et al. Prevalence proteinurie a albuminurie u obézní populace a související rizikové faktory. Přední Med (Lausanne). 2018;5:122.

16. Pinto-Sietsma SJ, Navis G, Janssen WMT a kol. Centrální distribuce tělesného tuku souvisí s poruchou funkce ledvin, a to i u hubených jedinců. Am J Kidney Dis. 2003;41:733–41.

17. Fouad M, Ismail MI, Gaballah A, et al. Prevalence obezity a riziko chronického onemocnění ledvin u mladých dospělých v Egyptě. Indián J Nephrol. 2016;26:413.

18. Sjöström L. Přehled klíčových výsledků studie Swedish Obese Subjects (SOS): prospektivní kontrolovaná intervenční studie bariatrické chirurgie. J Intern Med. 2013;273:219–34.

19. Hasan NA, Freije A, Abualsel A, et al. Vliv bariatrické chirurgie na hubnutí, nutriční deficity, pooperační komplikace a dodržování dietních a životních doporučení: retrospektivní kohortová studie z Bahrajnu. Sultan Qaboos Univ Med J. 2020;20(3):e344–51.

20. McIsaac M, Kaban G, Clay A, et al. Dlouhodobý dopad bariatrické chirurgie na renální výsledky v komunitním veřejně financovaném bariatrickém programu: bariatrická studie Regina. Can J Kidney Health Dis. 2019;6:2054358119884903.

21. Bilha SC, Nistor I, Nedelcu A, et al. Účinky bariatrické chirurgie na renální výsledky: systematický přehled a metaanalýza. Obes Surg. 2018;28:3815–33.

22. Nef KJ, Frankel AH, Tam FWK a kol. Vliv bariatrické chirurgie na renální funkce a onemocnění: zaměření na výsledky a zánět. Transplantace nefrolového číselníku. 2013;28(suppl 4):73–82.

23. Agrawal V, Krause KR, Chengelis DL, et al. Vztah mezi stupněm úbytku hmotnosti po bariatrické operaci a snížením albuminurie a C-reaktivního proteinu. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:20–6.

24. Fenske WK, Dubb S, Bueter M, et al. Vliv úbytku hmotnosti vyvolaného bariatrickou chirurgií na renální a systémový zánět a krevní tlak: 12-měsíční prospektivní studie. Surg Obes Relat Dis. 2013;9:559–68.

25. Bueter M, Dubb SS, Gill A, et al. Renální cytokiny se zlepšují časně po bariatrické operaci. Br J Surg. 2010;97:1838–44.

26. Amor A, Jiménez A, Moizé V, et al. Úbytek hmotnosti nezávisle předpovídá normalizaci vylučování albuminu močí u morbidně obézních pacientů s diabetem 2. typu podstupujících bariatrickou operaci. Surg Endosc. 2013;27:2046–51.

27. Park S, Kim YJ, Choi C, a kol. Bariatrická chirurgie může snížit albuminurii u pacientů s těžkou obezitou a normální funkcí ledvin snížením systémového zánětu. Obes Surg. 2018;28:831–7.

28. Bhat S, Jagadeeshaprasad MG, Venkatasubramani V, et al. Hojnost hraje roli albuminu u diabetu, perspektiva proteomiky. Expert Rev Proteomics. 2017;14(8):677–89.

29. Basolo A, Ando T, Chang DC, a kol. Snížená koncentrace albuminu předpovídá nárůst hmotnosti a vyšší příjem energie ad libitum u lidí. Přední Endocrinol. 2021;12:642568.

30. Lufrano D, Trejo SA, Llovera RE a kol. Vazba ghrelinu na sérový albumin a její biologický dopad. Mol Cell Endocrinol. 2016;436:130–40.

Ehab Fathy1 · Hesham Ahmed Abou Aisha1 · Amir K. Abosayed1 · Ahmed Mohammed Salah Eldeen Othman ElAnsary1 · Ahmad Abd Al Aziz1

1 Všeobecné chirurgické oddělení, Kasralainy School of Medicine, Cairo University, Cairo 12613, Egypt