Léčba akutního poškození ledvin

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstraktní

V roce 2012,Nemoc ledvin: Improving Global Outcomes (KDIGO) publikoval směrnici o klasifikaci a řízeníakutní poškození ledvin.Směrnice byla odvozena z důkazů dostupných do února 2011. Od té doby se objevily nové důkazy, které mají důležité důsledky pro klinickou praxi při diagnostice a léčbě akutních onemocnění.onemocnění ledvin. V dubnu 2019 uspořádalo KDIGO kontroverzní konferenci s názvemAkutní poškození ledvins následujícími cíli: určit osvědčené postupy a oblasti nejistoty při léčběAkutní poškození ledviny; přezkoumá klíčovou relevantní literaturu publikovanou od doporučení KDIGO pro akutní onemocnění ledvin z roku 2012; řešit přetrvávající kontroverzní problémy; identifikovat nová témata nebo problémy, které je třeba znovu navštívit pro další iteraci KDIGOakutní onemocnění ledvinsměrnici a nástin výzkumu potřebného ke zlepšení akutníonemocnění ledvinřízení. Zde uvádíme výsledky této konference a popisujeme klíčové oblasti, kterými se mohou budoucí směrnice zabývat.

klíčová slova: akutní onemocnění ledvin; akutní poškození ledvin; hospodaření s tekutinami; nefrotoxicita; renální substituční terapie; stratifikace rizika

NOMENKLATURA A DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA

Definice související s akutním poškozením ledvin (akutní poškození ledvin).

Akutní poškození ledvina chronické onemocnění ledvin jsou stále více uznávány jako příbuzné entity představující kontinuum onemocnění. Směrnice National Kidney Foundation pro kvalitu výsledků onemocnění ledvin (NKF-KDOQI) z roku 2002 a směrnice pro akutní onemocnění ledvin KDIGO z roku 2012 definovaly chronické onemocnění ledvin jako měřenou nebo odhadovanou rychlost glomerulární filtrace (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dnů.1 Směrnice KDIGO z roku 2012 definovala akutní poškození ledvin jako náhlý pokles funkce ledvin, ke kterému dochází během 7 dnů nebo méně (tabulka 1).1 Aby bylo kontinuum kompletní, směrnice z roku 2012 navrhla termín akutní onemocnění ledvin a poruchy (akutní ledviny onemocnění) k definování stavů poruchy funkce ledvin, které nesplňují kritéria ani pro jednu z nichAkutní poškození ledvinnebo chronické onemocnění ledvin, které však má nepříznivé výsledky a vyžaduje klinickou péči. Je však naléhavě zapotřebí konsensu o přesných kritériích a ukazatelích závažnosti.

Protože diagnózaAkutní poškození ledvinby měla být vázána na rozhodnutí managementu, a protože změna definic nemocí může mít zásadní důsledky pro epidemiologii nemocí, je důvod pro revizi definice KDIGO z roku 2012.akutní poškození ledvinby měl být silný před navržením změn. Dále v kontextu anakutní poškození ledvinrevizi pokynů by mělo být důsledně definováno několik klasifikačních systémů kromě stádií akutních onemocnění ledvin. Ty se týkají rozdílů mezi přetrvávajícím, přechodným, recidivujícím a zotaveným akutním poškozením ledvin; různé etiologie akutního poškození ledvin; a komunitní nástup versus nemocniční nástupakutní poškození ledvin.Kromě toho se objevuje akutní poškození ledvin nebo by mělo být začleněno do definice akutního poškození ledvin. A konečně, budoucí směrnice by měla používat nomenklaturu, která je přesná a zaměřená na pacienta.

Klinický význam akutního onemocnění ledvin je třeba dále posoudit. Retrospektivní kohortové údaje založené pouze na změnách hodnot sérového kreatininu a s omezeným klinickým kontextem naznačují význam pro akutní onemocnění ledvin: populace pacientů, kteří splňují laboratorní kritéria pro akutní onemocnění ledvin, ale ne pro chronické onemocnění ledvin neboakutní poškození ledvinje relativně velký a tito jedinci mají zvýšené riziko incidentu a progresivního chronického onemocnění ledvin, selhání ledvin (formálně označované jako „konečné stadium onemocnění ledvin“) a úmrtí,28 což potvrzuje potřebu lépe definovat a klasifikovat chronická onemocnění ledvin . Kromě toho by revidovaná definice a klasifikace akutního onemocnění ledvin mohla být lépe harmonizována jak s definicemi, tak s klasifikacemi akutního poškození ledvin a chronického onemocnění ledvin a mohla by být propojena s klinickým řízením. Stejně jako u dospělých by mělo být spektrum akutního poškození ledvin/akutní onemocnění ledvin/chronické onemocnění ledvin u dětí sjednoceno a definice by měly být stejné pro děti i dospělé. Zvláštní pozornost u dětí, stejně jako u dospělých s nízkou svalovou hmotou, je snížená koncentrace kreatininu v séru, která může ovlivnitAkutní poškození ledvindiagnóza.

Hodnocení renálního zotavení je stále kontroverzní a jeho definice je nezbytná vzhledem k důsledkům pro pacienty a klinické lékaře. Problémy související s hodnocením regenerace zahrnují mimo jiné změny v tvorbě kreatininu v důsledku snížení svalové hmoty.

Pokroky v diagnostice akutního poškození ledvin

Sérový kreatinin a výdej moči jsou i nadále základními měřítkyAkutní poškození ledvindiagnózy, i když jsou jejich omezení dobře známá. V budoucnu mohou být biomarkery poškození ledvin, biopsie a zobrazování užitečné pro stanovení stádia akutního poškození ledvin, klasifikaci příčiny, prognózu a léčbu. V současné době však není dostatek informací o žádném z těchto opatření, aby bylo možné k nim přidatakutní poškození ledvindefinice. Vzhledem k tomu, že globální dostupnost nových biomarkerů je omezená, bude jejich začlenění do definic náročné.

Měření GFR v reálném čase nebo kinetické GFR jsou v současnosti výzkumnými nástroji a je zapotřebí více důkazů ohledně jejich klinické použitelnosti. Jak výdej moči, tak hladina sérového kreatininu by se měly nadále používat29; v ideálním případě novýAkutní poškození ledvinpokyny by poskytly další objasnění úlohy těchto měření. Pokud je to možné, je třeba zjistit obojí. Pokud však měření sérového kreatininu nejsou okamžitě k dispozici, je třeba použít kritéria pro výdej moči. Zůstává nejasné, jak nejlépe určit výchozí funkci ledvin. Co představuje základní hladinu sérového kreatininu, je kontroverzní a nejednotně definováno. Ideální by bylo mít předchozí měření sérového kreatininu nebo GFR široce dostupné prostřednictvím elektronických lékařských záznamů, ale to není současná praxe v mnoha částech světa. Předchozí měření sérového kreatininu nebo GFR mohou také dále objasnit rizikoakutní poškození ledvinu pacientů považovaných za vysoce rizikové na základě buď komorbidity nebo intervence. Existuje polemika o tom, zda akutní pokles hladiny kreatininu v séru naznačujeAkutní poškození ledviny, které již nastaly, a v této oblasti je zapotřebí další výzkum. Například malé poklesy hladin kreatininu v séru je třeba interpretovat opatrně, protože mohou být výsledkem akutních změn hladiny kreatininu by měly být měřeny během sledování, pokud je to nutné pro klinickou léčbu a přechod na péči (např. přesun na a z intenzivní péče ) a pro stanovení změn vakutní poškození ledvinstaging a klasifikace (akutní poškození ledvin vsnemoc ledvin), včetně začátkuchronické onemocnění ledvin(chronické onemocnění ledvin) po 90 dnech.

Způsob, jakým by měl být vyhodnocen výdej moči, je také oblastí, která vyžaduje další zkoumání, aby se předešlo variabilitě v hlášeníakutní poškození ledvinvýskyt (tj. použití skutečné nebo ideální tělesné hmotnosti, striktní časové období vs. časově zprůměrované hodnoty).30 Budoucí směrnice by se měly zabývat tím, jak rozdíly ve složení těla (nadváha, přetížení tekutinami) ovlivňují interpretaci výdeje moči a zda tyto rozdíly je třeba zvážit s ohledem na prahové hodnoty proakutní poškození ledvin. Podobně je třeba při hodnocení vzít v úvahu stav tekutinakutní poškození ledvin. Přetížení tekutinami je spojeno se zvýšenou úmrtností a akutním poškozením ledvin a může ovlivnit diagnózuakutní poškození ledvinsvým vlivem na distribuční objem sérového kreatininu. Ačkoli existují výzkumné metody k definování přetížení tekutinami, tyto se v klinické praxi běžně nepoužívají a není jasné, zda existují dostatečné důkazy pro definování klinického prahu přetížení tekutinami. V dalšímakutní poškození ledvindoporučení, přetížení tekutinami by mělo být definováno operativně prostřednictvím rigorózního přehledu literatury.

STRATIFIKACE A HODNOCENÍ RIZIKA AKUTNÍHO PORANĚNÍ LEDVIN

Stratifikace rizika

V komunitním a nemocničním prostředí je důležitá stratifikace rizik pacientů pomocí kombinace základních rizik a akutních expozic.31 V budoucnu by stratifikace rizik mohla zahrnovat různé klinické kontexty: geografický region, počátek v komunitním nebo nemocničním prostředí a umístění v rámci nemocnic. . Ačkoli doporučení z roku 2012 pojednávalo o modelech rizik a klinických skóre, ty byly omezeny na modely pro kardiotorakální chirurgii, expozici kontrastu a podávání aminoglykosidů. Mnoho dalších klinických scénářů a kontextů, jako je sepse a srdeční selhání, vyžaduje vodítko pro hodnocení rizik. V klinické praxi mohou být rizikové modely přizpůsobeny místu a kontextu. Pro externí validaci modelů a také pro standardizaci a korelaci s výsledky jsou zapotřebí multicentrické studie.

Dále od roku 2012 biomarkery proAkutní poškození ledvinstratifikace rizika byla schválena americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) a začleněna do nedávných doporučení pro kardiochirurgii.32

Stanovení příčiny a prognózy

Určení etiologieAkutní poškození ledvinje nezbytný pro řízení; to však může být obtížné, zvláště v přítomnosti multifaktoriálních mechanismů. Novější vývoj související s monitorováním a hodnocením progrese rizik zahrnuje systémy e-upozornění, algoritmy strojového učení a umělou inteligenci pro rozpoznávání a monitorování akutního poškození ledvin20,33–36 a také modely založené na indexu renální anginy pectoris,37,38 zátěžový test furosemidu (FST),39 nebo biomarkery.40–43 Při revizi doporučeného postupu pro akutní poškození ledvin závažnostakutní poškození ledvin should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 hodin)akutní poškození ledvinje třeba také zvážit.44

Směrnice KDIGO z roku 2012 doporučuje provést biopsii ledviny, když je příčinaakutní poškození ledvinje nejasný. Potenciální přínosy biopsie u akutního poškození ledvin jsou kontroverzní a je zapotřebí dalšího výzkumu.45 Od směrnice z roku 2012, která doporučovala ultrazvuk pro hodnocení velikosti ledvin a přítomnosti obstrukce, se staly dostupnými nové zobrazovací techniky, jako je kontrastní ultrazvuk, dopplerovský ultrazvuk a funkční magnetická rezonance závislá na úrovni okysličení krve.46–48 Role těchto technik při změně výsledkůAkutní poškození ledvinse teprve určí.

Směrnice KDIGO z roku 2012 doporučovala analýzu močového sedimentu pro diferenciální diagnostiku u pacientů sakutní poškození ledvin, zvláště když se očekává glomerulární onemocnění. Účastníci setkání poznamenali, že analýza močového sedimentu se v mnoha centrech rutinně neprovádí navzdory její potenciální roli při řešení akutního poškození ledvin.49,50 Navíc byla zpochybněna hodnota biochemické analýzy moči, zejména u sepse.51 FST může být užitečné pro identifikaci pacientů sakutní poškození ledvinkteří pravděpodobně mají progresivní onemocnění a potřebují dialýzu.52 Existují také důkazy, že FST je užitečná při predikci opožděné funkce štěpu po transplantaci ledviny od zemřelého dárce.53 Tento test nebyl zahrnut do směrnice z roku 2012, ale nyní by měl být zvážen. Důležité je, že neregulované diagnostické testy, jako je FST nebo analýza močového sedimentu, vyžadují pečlivou standardizaci a kontrolu kvality. Jejich zavedení do klinické praxe by mělo zahrnovat lokální hodnocení správného provedení a interpretace.

Tradiční přístup ke klasifikaciakutní poškození ledvinjako prerenální, renální a postrenální se stále nachází v mnoha lékařských učebnicích. Je zapotřebí jiný rámec, protože tyto termíny jsou považovány za neužitečné, zejména termín prerenální, který je často mylně interpretován jako „hypovolemický“ a může podporovat nerozlišující podávání tekutin. Pro klasifikaciakutní poškození ledvinmůže být výhodnější rozlišovat mezi stavy, které snižují glomerulární funkci, stavy, které vedou k poranění tubulů a/nebo glomerulů, a stavy, které způsobují obojí. Mezi koncové body pro klinické studie a iniciativy na zlepšení kvality u akutního poškození ledvin patří úmrtnost, nově vzniklý nebo progresivní chronickýnemoc ledvina závislost na dialýze. Pro klinický management i výzkum jsou zapotřebí další koncové body, které mohou zahrnovat obnovení funkce, maximální změny koncentrace kreatininu, fáziakutní poškození ledvin/ akutnínemoc ledvindopad na renální rezervu a zkušenost pacienta. Kromě toho je potřeba lépe definovat obnovu ledvin a její funkční (filtrační, tubulární, endokrinní) a anatomické/strukturální rozměry.

Následovat

Zvýšené riziko úmrtnosti, kardiovaskulárních příhod a progresenemoc ledvinjsou dobře zdokumentované výsledkyakutní poškození ledvin.28,54–56 Nicméně ne každý s akutním poškozením ledvin má špatný výsledek a byly identifikovány prediktory špatných výsledků.57 Byla navržena doporučení pro následná sledování (obrázek 1)31, která by mohla být integrována do revize doporučení KDIGO . Ačkoli bylo navrženo, aby pacienti byli vyšetřeni při propuštění z nemocnice nebo aby byli viděni do 1 měsíceakutní poškození ledvindiagnózy,58 neexistuje konsenzus o optimální strategii a délce sledování pro zlepšení krátkodobých a dlouhodobých výsledků.

HOSPODÁŘSTVÍ FLUID A HEMODYNAMICKÁ PODPORA

Načasování podávání tekutin

Zajištění adekvátní hydratace a stavu objemu je zásadní v prevenci a léčběakutní poškození ledvin. Orální nebo iv tekutina může být podávána v závislosti na místním prostředí a klinickém kontextu. Podání iv tekutin by se mělo řídit hemodynamickým vyšetřením pro specifické indikace a kontraindikace. Při rozhodování o tekutinové terapii je zásadní vzít v úvahu klinický kontext a anamnézu, včetně načasování inzultu. Tabulka 3 uvádí klinické souvislosti, ve kterých by měly být indikace pro podávání tekutin vyváženy s potenciálními souběžnými stavy, které vyžadují opatrnější přístup. Protože jak fyziologická reakce na tekutiny, tak základní stav souvisejícíakutní poškození ledvinjsou dynamické v čase, podávání tekutin by mělo být založeno na opakovaném hodnocení celkového stavu tekutin a hemodynamického stavu a dynamických testech reakce na tekutiny.59,60. Přetrvávají obavy z nadměrného podávání tekutin při hypotenzi a u některých pacientů může být vhodné dřívější použití vazoaktivních léků.61,62 Účinek těchto strategií na funkci ledvin není jasně definován a pravděpodobně bude záviset na kontextu.63 Probíhající velké multicentrické RCT zkoumající cílové parametry ledvin hodnotí podávání tekutin a vazoaktivní medikaci a jejich výsledky pravděpodobně ovlivníAkutní poškození ledvindoporučení léčby.

Způsoby podávání tekutin

Významné nové důkazy z několika velkých multicentrických RCT týkající se použití protokolované cílené tekutinové terapie u časného septického šoku naznačily nedostatek přínosů pro přežití a výsledek ledvin.64–66 Existují však určité důkazy, které naznačují, že cílené protokoly mají výhody u perioperačních pacientů.67,68 Proto doporučení týkající se cílené tekutinové terapie pro prevenci nebo léčbuakutní poškození ledvinse mohou objevit, aby se staly konkrétnějšími v kontextu. Kromě toho se cíle klinické kapalinové terapie vyvinuly tak, aby zahrnovaly dynamičtější ukazatele, včetně testu pasivního zvedání nohou, změny objemu pulzu/úderu a parametrů odvozených z ultrazvuku. Existují však omezené důkazy, že specifické fyziologické cíle pro tekutinovou terapii zlepšují výsledky ledvin.

Složení iv tekutých přípravků

Krystaloidy. – Důkazy o biochemických abnormalitách a nepříznivých klinických výsledcích spojených s {{0}}.9% fyziologickým roztokem ve srovnání s více fyziologickými krystaloidy (např. Ringerův laktátový) se od roku 2012 nadále hromadí.11,12 Výsledky dvou velkých probíhajících očekávají se multicentrické RCT (NCT02875873, NCT02721654). Tyto důkazy budou vyžadovat pečlivé vyhodnocení, aby komunita získala nový konsenzus ohledně velikosti rizik spojených s 0,9% fyziologickým roztokem při akutních onemocněních a operacích, včetně úvah o prostředí s omezenými zdroji, ve kterých mohou být alternativy omezené. perioperační pacienti zůstávají kontroverzní a tato otázka je zkoumána v probíhajících studiích.Albumin.—V RCT se neprokázalo, že by použití albuminu (včetně hyperonkotických roztoků) bylo škodlivé pro ledviny nebo jiné výsledky.71,72 Nicméně, chybí také jasné důkazy o přínosu a jakýkoli přínos může být omezen na konkrétní populace pacientů.73–75.

Odstranění tekutiny

Fyziologické a epidemiologické důkazy naznačují, že objemové přetížení a žilní kongesce mají nepříznivé účinky nafunkce ledvin and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 až 15 procent přetížení tekutinami podle tělesné hmotnosti je spojeno s nepříznivými výsledky.79,80 Metoda pro stanovení přetížení tekutinami a práh klinicky významného přetížení tekutinami u dospělých však nejsou dobře definovány, stejně jako přesná role načasování odstranění tekutin na funkci ledvin a další výsledky. Proto je potřeba vyvinout konsenzus ohledně metod a prahových hodnot pro hodnocení přetížení tekutinami u dospělých a stanovit doporučení pro jeho zvládání (tabulka 2).

NEFROTOXICKÉ LÁTKY A LÉKY, KTERÉ OVLIVŇUJÍ FUNKCI LEDVIN

Užívání drog spojené sporanění ledvinnebo dysfunkce je běžná jak v nemocničním prostředí, tak v komunitě u pacientů s chronickými onemocněními, jako je hypertenze, městnavé srdeční selhání, diabetes mellitus, rakovina achronické onemocnění ledvin. Tyto léky jsou často označovány jako „nefrotoxické“, ačkoli mnoho z nich vede k dysfunkci ledvin bez přímého poškození glomerulárních nebo tubulárních buněk. Kromě toho některé léky, které mohou způsobit zvýšení sérového kreatininu, jsou ve skutečnosti renoprotektivní a jsou spojeny se zlepšenými výsledky (tj. inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo inhibitory kotransportérů sodíku a glukózy-281 u diabetické nefropatie). I když by bylo ideální navrhnout jednoduchý, ale inkluzivní termín, který by zahrnoval různé mechanismy, kterými se léky propojují s ledvinami, účastníci setkání nebyli schopni jeden identifikovat. Proto je zde termín "nefrotoxická léčiva" zachován kvůli souladu s literaturou. Nová klasifikace by měla také zahrnovat léky, které nejsou přímo škodlivé pro funkci ledvin, ale jsou eliminovány renální cestou, a kde existuje obava z poškození způsobené akumulací původního léku nebo metabolitů v prostředíakutní poškození ledvinachronické onemocnění ledvin. Podobně selhání při zvyšování dávek léku a intervalů v renálním zotavení nebo při zvýšené eliminaci mimotělní clearance může vést k terapeutickému selhání.82

Za posledních 10 let bylo dosaženo významného pokroku v oblasti citlivosti, managementu a preventivních strategií, aby se zabránilo nebo zlepšilo poškození ledvin a dysfunkce související s léky a kombinací léků v širším měřítku. Zastřešující úvahy o řízení nefrotoxické medikace jsou následující:

• Pacienti by měli dostávat potenciálně nefrotoxické léky pouze v případě potřeby a pouze po nezbytně dlouhou dobu.

• Potenciálně nefrotoxické látky by neměly být zadržovány u život ohrožujících stavů z důvodu obav z chronického onemocněnínemoc ledvin, včetně iv kontrastu.

• Funkce ledvin musí být sledována u pacientů, kteří jsou vystaveni látkám spojeným s poškozením nebo dysfunkcí ledvin, aby se omezilo riziko a progresechronické onemocnění ledvin.

• Pacienti a kliničtí lékaři potřebují vhodné a účinné vzdělání ohledně možného poškození ledvin a dysfunkce nefrotoxickými látkami.

Klasifikace léků, které ovlivňují funkci ledvin a/nebo jsou nefrotoxické

Existuje několik mechanismů, kterými léky ovlivňují ledviny. Jsou shrnuty do 2 hlavních kategorií: systémové nebo renální/glomerulární hemodynamické účinky (tj. dysfunkce ledvin); a tubulární nebo strukturální poškození (tj. poškození ledvin). Dysfunkce ledvin může být důsledkem léků, které vedou k systémové hypotenzi (např. systémové arteriální vazodilataci) a/nebo změněné intraglomerulární hemodynamiky (např. konstrikce aferentní arterioly, dilatace eferentních arteriol). Výsledkem je snížení renálního perfuzního tlaku, a pokud je pokles trvalý nebo závažný, může vést k ischemickému poškození. Ve srovnání s tím je poškození ledvin spojené s léky charakterizováno poškozením glomerulárních nebo tubulárních buněk vyvolaným filtrovanými toxiny, tubulární obstrukcí, endoteliální dysfunkcí nebo alergickou reakcí.83–85 Důležité je poznamenat, že daný lék může vést jak k dysfunkci, tak k poškození .

Užitečný rámec pro klasifikaci mechanismů poškození nebo dysfunkce ledvin vyvolané léky je znázorněn v tabulce 2x2 pro klasifikaci funkčních, strukturálních a kombinovaných funkčních/strukturálních chronických onemocnění.nemoc ledvin86 (obrázek 2). Léky mohou ovlivnit ledviny každým z těchto mechanismů a obrázek znázorňuje náchylnost k chronickým onemocněnímnemoc ledvin, stejně jako akceleranty k rozvoji dysfunkce nebo zranění a přechodu k dysfunkci a zranění. Důležitým aspektem rámce je zvážení strategií zmírňování rizik. V současné době existuje dostatek důkazů pro klasifikaci léků, které ovlivňují funkci ledvin nebo jsou nefrotoxické, klinicky užitečným způsobem.87,88

Prevence a zmírnění chronického onemocnění ledvin spojeného s léky

Objevila se řada strategií pro prevenci nebo zmírnění poškození ledvin nebo dysfunkce související s léky. Nejdůležitější z nich je dohled nad léky21,89,90 s primárním cílem vyvážit měnící se rizika a přínosy užívání a dávkování léků u chronického onemocnění ledvin/akutního onemocnění ledvin (tabulka 4).82 Konkrétně je důležité vyvážit riziko toxicity způsobené nadměrnými dávkami nebo akumulací léku/metabolitu vakutní poškození ledvin/akutní onemocnění ledvinoproti riziku terapeutického selhání způsobeného buď příliš konzervativním vyhýbáním se lékům nebo jejich nedostatečným dávkováním, nebo riziku selhání adaptace na renální zotavení nebo použití renální substituční terapie (RRT).

Nedávná literatura prokázala, že určité kombinace léků a celková léková zátěž jsou spojeny s chronickým onemocněním ledvin 91. Patří mezi ně „trojnásobná rána“ inhibitorů renin-angiotenzinového systému, diuretik a nesteroidních protizánětlivých léků a zvýšenáakutní poškození ledvinriziko, když pacienti dostávají 3 nebo více nefrotoxických léků denně.92 Jedno centrum využilo elektronické zdravotní záznamy k identifikaci dětí vystavených 3 nebo více nefrotoxickým lékům a tento přístup vedl k trvalému poklesu výskytuakutní poškození ledvin.

Prevence a léčba chronického onemocnění ledvin spojeného s kontrastem

Jediným nefrotoxickým činidlem, které je podrobně řešeno v pokynech KDIGO pro chronické onemocnění ledvin z roku 2012, byla jodovaná radiokontrastní média.1 Pokyny z roku 2012 obsahovaly několik doporučení k prevenci chronického onemocnění ledvin vyvolaného kontrastem, včetně použití objemové expanze roztoky hydrogenuhličitanu sodného a perorálním N -acetylcystein. Výsledky Prevence závažných nežádoucích příhod po angiografii (PRESERVE) a studie POSEIDON prokázaly nedostatečnou účinnost těchto intervencí (a místo toho zjistily zlepšení pomocí personalizovaného přístupu zaměřeného na srdeční plnící tlaky v přípravku POSEIDON).93,94 Kromě toho nedávné důkazy naznačují, že Rizika spojená s iv kontrastem jsou u moderních léků a zvyklostí mnohem menší a významné poškození ledvin je neobvyklé u pacientů s normální nebo mírně sníženou výchozí funkcí ledvin.95 Iv kontrast by neměl být zadržován kvůli obavám oakutní poškození ledvinu život ohrožujících stavů, ve kterých by informace získané z kontrastní studie mohly mít důležité terapeutické důsledky.

RENÁLNÍ NÁHRADNÍ TERAPIE

RRT terminologie a iniciace

V posledních letech se objevil návrh, že by měl být anglický výraz „renální“ nahrazen výrazem „ledvina“, protože ten druhý je většině anglických mluvčích známější. Navíc termín „náhrada“ nemusí být dostatečný a výrazy jako „podpora“ nebo „částečná náhrada“ mohou být přesnější. Důsledky změn v nomenklatuře nejsou zanedbatelné. Navíc rozdíl mezi ledvinami a ledvinami neplatí ve všech jazycích. V souladu s tím KDIGO svolalo samostatnou konferenci o nomenklaturním konsensu za účelem doporučení nomenklatury v souladu s pokyny proakutní a chronické onemocnění ledvin.96 Středem veškeré komunikace a péče by měli být především pacienti. Kdykoli je to možné, všechna rozhodnutí o léčbě by měla být sdílena s pacienty, jejich rodinami a/nebo nejbližšími příbuznými a v případě potřeby se všemi členy multidisciplinárního týmu péče o ukončení života. Veškerá komunikace s pacienty a jejich podpůrnými rodinami/přáteli by měla být poskytována jednoduchým laickým jazykem v pravidelných intervalech s vědomím, že pacienti mohou být traumatizováni. „Podpora života“, „stroj na ledviny“ nebo podobná slova jsou preferována před termínem RRT. Pokud se RRT stane trvalou a pacient vstoupí do chronické dialyzační cesty, veškerý relevantní lékařský nebo ošetřovatelský personál by měl změnit svůj jazyk, aby specifikoval typ RRT (transplantace, hemodialýza nebo peritoneální dialýza). plánování a rozhodování o zahájení RRT.39,52,109,110 Při rozhodování, zda zahájit nebo nezahájit RRT, je třeba vzít v úvahu riziko komplikací, globální prognózu, potenciál pro uzdravení a preference pacienta (obrázek 3). Ačkoli některé regiony světa mají problémy a omezení při poskytování univerzálního přístupu k RRT,111 doporučujeme použít podobný přístup při zvažování, pro koho a kdy začít RRT ve všech regionech112–114. Kromě toho by měl být podobný přístup použit jak na jednotce intenzivní péče, tak na jednotkách neintenzivní péče.

Poskytování RRT

Ačkoli načasování zahájení RRT je kontroverzní, samotné poskytování RRT se stalo poměrně dobře zavedeným. Pacienti s chronicnemoc ledvinvyžadující RRT mají vyvíjející se klinický stav a měly by být podporovány vhodnou a dostupnou modalitou. Volba modality by měla být také přizpůsobena klinickému stavu pacienta. Jak navrhuje doporučení KDIGO z roku 2012, u hemodynamicky nestabilních pacientů je fyziologicky vhodnější kontinuální RRT, spíše než intermitentní hemodialýza, ale RCT neprokázaly lepší výsledky s kontinuální RRT.1 Jak kontinuální, tak intermitentní RRT mohou vést ke změnám intrakraniálního tlaku , ale riziko je vyšší u intermitentní RRT. Výběr způsobů by měl být zvažován v kontextu dostupných zdrojů a odbornosti personálu.

K zahájení RRT vchronické onemocnění ledvin paientů. U pacientů s očekávanými prodlouženými indikacemi RRT lze zvážit zavedení katétru s manžetou.115 První volbou pro umístění je pravá jugulární žíla nebo femorální žíla, ačkoli femorální místo je u pacientů se zvýšenou tělesnou hmotou nižší. Další volbou by byla levá jugulární žíla následovaná vena subclavia. Typ antikoagulace by měl být zvolen na základě místních zdrojů a odbornosti personálu. Doporučení z 2012 používat regionální citrátovou antikoagulaci pro kontinuální RRT u pacientů, kteří nemají kontraindikaci, zůstává podpořeno stávajícími údaji.116–118 Aplikace RRT musí dosáhnout cílů elektrolytu, acidobazické, solutové a rovnováhu tekutin pro každého konkrétního pacienta.119 Při použití intermitentní nebo prodloužené RRT by měla být dodána Kt/V alespoň 1,2 na léčbu 3krát týdně.120 U peritoneální dialýzy by se budoucí studie měly zaměřit na dávkování u chronického onemocnění ledvin , i když v současné době doporučujeme dávku 0,3 Kt/V na sezení. Při použití kontinuální RRT by měl být dodáván odtokový objem 20–25 ml/kg za hodinu. To bude někdy vyžadovat vyšší předepisování objemu výtoku.121,122 Rychlost odstraňování tekutiny u daného pacienta s přetížením tekutinou je kontroverzní123,124 a je zapotřebí dalšího výzkumu. Cenné by byly také metody pro lepší hodnocení cílů hospodaření s tekutinami během RRT. A konečně, RRT by měla být přerušena, když se funkce ledvin obnoví nebo když se RRT stane v rozporu s cíli sdílené péče. Přechod modality z kontinuální RRT na intermitentní hemodialýzu u pacientů na jednotce intenzivní péče by měl být zvážen, když byla zastavena vazopresorická podpora, vyléčila se intrakraniální hypertenze a pozitivní bilanci tekutin lze kontrolovat intermitentní hemodialýzou.

RRT v kontextu multiorgánové podpory

nevyřešeno: optimální přístup k výběru pacientů, technikám a načasování/indikacím; integrace obvodů; a monitorování ECLS a doprovodných technik čištění krve. Několik pozorovacích studií na toto téma vyžaduje analýzu a interpretaci.125–131. Rozhodnutí o tom, jak kombinovat RRT se zařízeními ECLS, budou záviset na místních znalostech, technologii a lidských zdrojích. Taková kombinovaná léčba by měla být založena na multidisciplinárním přístupu k péči o pacienta a na sdíleném rozhodováníakutní poškození ledvin. K definování nejlepší strategie školení a praxe je zapotřebí více studií.

Ačkoli lze k podpoře pacientů během ECLS použít různé modality RRT a srovnávací studie nejsou k dispozici, kvůli hemodynamickému stavu je v tomto prostředí vhodnější kontinuální RRT. Bylo by užitečné vytvořit registr zaměřený na

pacientům, kteří dostávají ECLS-RRT, aby pochopili epidemiologii, technologii, indikace a komplikace spojené se současnou praxí. Neexistuje žádný jasný důkaz, že by se obvyklé indikace RRT měly lišit podle přítomnosti nebo nepřítomnosti okruhu ECMO/ECCO2R. Nicméně pacienti, u kterých je vyžadován ECMO nebo ECCO2R, jsou velmi citliví na přetížení tekutinami. Proto u pacientů s ECMO/ECCO2R oproti pacientům bez ECMO/ECCO2R může být nutná dřívější RRT pro prevenci a zvládání přetížení tekutinami. Registr pacientů kombinující ECMO/ECCO2R a RRT by mohl zlepšit porozumění současné praxi pro zahájení RRT u pacientů (dospělých a dětí) s ECMO/ECCO2R a hospodařením s tekutinami. Respirační dialýza (ECCO2R a ECMO) s modifikovanými dialyzačními roztoky se v současnosti omezuje na in vitro a experimentální studie132–134 a je zapotřebí výzkum zaměřený na tento technický aspekt.

Antikoagulace okruhů RRT, když ECMO/ECCO2R již běží, není standardizována. Podávání heparinu může záviset na faktorech pacienta (např. riziko krvácení), nastavení okruhu (např. připojení k pacientovi nebo k ECMO) a institucionálních protokolech.128,130,135–141 Je možné mít okruhy RRT bez vyhrazeného heparinu v tomto nastavení, pokud není pozorováno příliš časté srážení. Pro srovnání různých antikoagulačních strategií v tomto prostředí jsou zapotřebí studie. Citrátová antikoagulace během RRT přidávaná k ECMO/ECCO2R je možná.139,140 Její proveditelnost a účinnost ve srovnání s jinými formami antikoagulace zůstávají nevyzkoušeny, a proto se doporučují srovnávací studie citrátové antikoagulace.

RRT dlouhodobé výsledky a sledování

Volba modality RRT a dopad na rekonvalescenci. — Nezdá se, že by výběr modality RRT měl zásadní vliv na obnovu funkce ledvin.141–143 Výběr modality RRT by proto měl být založen na společném rozhodnutíakutní poškození ledvin, místní odbornost, logistické faktory a charakteristiky pacientů. Odhadovaná GFR ve spojení s hlavními nežádoucími ledvinovými příhodami byla použita pro střednědobé a dlouhodobé hodnocení, ale má několik omezení. Existuje nejistota ohledně nejlepšího způsobu měření renální obnovy po RRT v krátkodobém i střednědobém horizontu. Proteinurie je však spojena s horšími dlouhodobými výsledky a lze ji snadno měřit.

Posouzení funkce ledvin pro obnovu ledvin

Posouzení funkce ledvin pro obnovu ledvin.—Kromě rozvojechronické onemocnění ledvinPrioritou by měly být výsledky zaměřené na pacienta (kvalita života, funkční zotavení) spolu se zkušenostmi pacienta po chronickém onemocnění ledvin a je třeba je posoudit. Proteinurie po chronickém onemocnění ledvin je spojena s budoucí ztrátou funkce ledvin a je považována za cenný nástroj pro stratifikaci rizika v post-chronickém onemocnění ledvin.akutní poškození ledvinobdobí.144–14

Optimální sledování u pacientů s chronickým onemocněním ledvin po RRT

Sdílené rozhodnutíakutní poškození ledvina komunikace mezi pečovateli, pacientem a rodinnými příslušníky je zásadní pro uzdravení pacienta. Pacienti zotavující se z kritických a chronických onemocněnínemoc ledvinjsou často propouštěni do rehabilitačních/kvalifikovaných ošetřovatelských zařízení a potřebují pečlivé sledování, aby bylo zajištěno adekvátní celkové zotavení do základního stavu zdraví a pohody. Takoví pacienti by měli dostávat multidisciplinární péči zaměřenou na zotavení. Pacienti s akutním poškozením ledvin, kteří nadále vyžadují RRT při propuštění z nemocnice, často podstupují hemodialýzu v ambulantních dialyzačních zařízeních. U pacientů s městnavým srdečním selháním je méně pravděpodobné, že se uzdravífunkce ledvin.147 Vyšší míra ultrafiltrace a více intradialytických hypotenzních epizod jsou spojeny s vyšším rizikem neobnovení funkce ledvin.148,149 Pro posouzení obnovy ledvin je třeba pečlivě sledovat hemodynamický stav, intravaskulární objem a výdej moči během dialýzy.

Indikátory kvality pro akutní RRT

Význam měření a monitorování kvality akutní RRT poskytované kriticky nemocným s chronickým onemocněnímnemoc ledvin, včetně optimálního „benchmarkingu“ pro akutní programy RRT, je věnována velká pozornost.119 150 Kvalita akutní RRT by měla být monitorována, aby bylo zajištěno efektivní a bezpečné poskytování péče.151 Minimálně by instituce a programy poskytující RRT měly integrovat, monitorovat a uvádějí ukazatele kvality a výsledků napříč všemi formami akutních terapií RRT.31 Tato výsledná měření by měla zahrnovat různé metriky, které zahrnují přežití pacienta, výsledky akutní RRT zaměřené na pacienta, bezpečnost,chronické onemocnění ledvinvýsledky související s přeživšími a zkušenost pacienta. Indikátory kvality by měly zahrnovat sdílené cíle, které jsou zaměřeny na pacienta a klinicky.

ZÁVĚRY

I když hodně z KDIGO 2012chronické onemocnění ledvinpokyny zůstávají nejmodernější, pokroky za poslední desetiletí zlepšily naše chápání osvědčených postupů. Mnohé z těchto pokroků jsou široce přijímány (např. správa nefrotoxických léků, sdílené rozhodováníakutní poškození ledvinpro RRT, ale jiné jsou kontroverznější (tabulka 5). I když některá centra a specifické programy přijaly nové technologie a způsoby myšlení, jiná zvolila konzervativnější, neboli „vyčkávací“ přístup. Dokonce i mezi účastníky konference chyběla jednota v různých úhlech pohledu a stále existují zřejmé rozdíly v praxi, dokonce i mezi odborníky. Možná více než jakýkoli nový pokus nebo objev poskytuje tato skutečnost dostatečný důvod pro přehodnoceníakutní poškození ledvinpokyn v blízké budoucnosti.

PODĚKOVÁNÍ

Tato konference byla sponzorována KDIGO a byla částečně podpořena neomezenými vzdělávacími granty od Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset a Potrero.

REFERENCE

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Epidemiologie a charakteristikyakutní poškození ledvinna jednotce intenzivní péče v jihovýchodní Asii: prospektivní multicentrická studie. Transplantace nefrolového číselníku. 2019. pii: gfz087. Zpřístupněno 14. června 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM a kol.Epidemiologie akutního poškození ledvinu kriticky nemocných dětí a mladých dospělých. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK a kol. Incidence a výsledky neonatálního akutního poškození ledvin (AWAKEN): multicentrická, nadnárodní, observační kohortová studie. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevence související s kardiochirurgiíchronické onemocnění ledvinimplementací směrnic KDIGO u vysoce rizikových pacientů identifikovaných biomarkery: randomizovaná kontrolovaná studie Pre chronické onemocnění ledvin. Intensive Care Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerem řízená intervence dozabránit akutnímu poškození ledvinpo velké operaci: prospektivní randomizovaná studie BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Účinky alternativních resuscitačních strategií naakutní poškození ledvinu pacientů se septickým šokem. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profylaktická hydratace k ochraně renálních funkcí před intravaskulární jodovanou kontrastní látkou u pacientů s vysokým rizikem kontrastem indukované nefropatie (ÚŽASNÉ): prospektivní, randomizovaná, fáze 3, kontrolovaná, otevřená -label, non-inferiority trial. Lanceta. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Vyvážené krystaloidy versus fyziologický roztok u nekriticky nemocných dospělých. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Vyvážené krystaloidy versus fyziologický roztok u kriticky nemocných dospělých. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Vliv časného vs opožděného zahájení léčby náhrady ledvin na mortalitu u kriticky nemocných pacientů s akutním poškozením ledvin: Randomizovaná klinická studie ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Nemoc ledvin: Improving Global Outcomes (KDIGO) Pracovní skupina pro akutní poškození ledvin.Směrnice klinické praxe KDIGO pro akutní poškození ledvin.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiologieakutní poškození ledvinu kriticky nemocných pacientů: nadnárodní chronickánemoc ledvin- Studie EPI. Intensive Care Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA a kol. Iniciativa International Society of Nephrology 0-by-25 proakutní poškození ledvin(nula úmrtí, kterým lze předejít do roku 2025): případ lidských práv pro nefrologii. Lanceta. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]