Komplexní versus standardní péče u pacientů po těžkém akutním poranění ledvin, randomizovaná kontrolovaná studie
Mar 18, 2022
ÚvodAkutníporanění ledvin(AKI) se odhaduje u 7–18 procent pacientů v nemocnici a přibližně u 50 procent pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP) [1, 2]. Přeživší AKI jsou navíc vystaveni zvýšenému riziku chronického onemocněnínemoc ledvin(CKD), terminální stadium renálního onemocnění, progrese albuminurie a mortalita [3–6]. Pacienti po těžkém AKI mají také vyšší riziko srdečního selhání, závažných aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí ze všech příčin.ledvinovévýsledky [7–10]. Tyto incidenty jsou závažnější v prostředí s omezenými zdroji. V Thajsku se AKI u pacientů přijatých na JIP objevilo u 2471 ze 4688 pacientů (52,9 procenta), přičemž 28,9 procenta z nich bylo klasifikováno jako stadium 3. Navíc pouze 29 procent pacientů s AKI měloledvinovézotavení v době propuštění z nemocnice [11]. Mnoho přeživších AKI bylo propuštěno s různým stupněm renálních funkcí aledvinovézotavení [12]. V současné době neexistuje dostatek důkazů, které by vedly k načasování, frekvenci a metodám hodnocenífunkce ledvina zabránit špatným výsledkům u pacientů po epizodě těžké AKI. U pacientů s CKD bylo dosaženo mnoha působivých výsledků díky použití týmu multidisciplinární péče (MDCT) ke zlepšeníledvinovévýsledky a mortalita [13–17]. Zajímavé je, že pacienti, kteří přežili AKI a sledovali nefrologem, zlepšili mortalitu ze všech příčin [18]. Žádná studie však dosud neprokázala přínos implementace MDCT u pacientů, kteří přežili AKI po těžkém stadiu. Tato studie si proto klade za cíl demonstrovat proveditelnost a výsledky zavedení komplexní péče u pacientů po těžkém AKI.
klíčová slova:Postakutní poškození ledvin; Komplexní péče; těžké AKI; Kriticky nemocní pacienti; nemoc ledvin; funkce ledvin
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU LEDVIN/RENÁL
Materiály a metodyNávrh studie a dohled Studie byla prospektivní otevřená randomizovaná kontrolní studie (RCT) v nemocnici King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) v Thajsku od srpna 2018 do února 2021. Studie byla registrována na webu Clinictrial.gov (NCT04012008) a byla schválena institucionální revizní rada při KCMH (IRB č. 005/62). Výzkumníci informovali pacienty nebo jejich náhradníky o studii ústně a před vstupem do studie jim byl udělen písemný informovaný souhlas.
ÚčastníciKritéria pro zařazení byli všichni dospělí pacienti (věk vyšší nebo rovný 18 letům), kteří přežili z AKI stadia 2–3, jak je definováno Te.Nemoc ledvin: Klasifikace Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 [19]. Kritéria vyloučení byla konečnou fázínemoc ledvinpacientů, kteří dostávali chronickérenální náhradaterapii (RRT) nebo s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace (eGFR) nižší než 15 ml/min/1,73 m2 pomocí CKD-EPI Creatinin Eq. (2009) před přijetím,transplantaci ledvinypacienti, umírající pacienti, jejichž přežití do 1 měsíce bylo nepravděpodobné kvůli nekontrolovatelné komorbiditě (tj. konečné stadium onemocnění jater nebo srdce, neléčitelná malignita), a pacienti, kteří si přáli nebýt zařazeni do sledování
Randomizace a intervencePacienti byli přijímáni a randomizováni při propuštění z nemocnice v poměru 1:1 (nakonfigurováno webovou blokovou randomizací) a byli stratifikováni podle stavu závislého na dialýze při propuštění až po sledování po AKI s komplexní nebo standardní péčí o 12 měsíců. První návštěva v každé skupině byla do 4 týdnů po propuštění, v závislosti na závažnosti AKI, stavu dialýzy aledvinovéstav zotavení při propuštění. Pacienti s AKI vyžadující dialýzu nebo AKI bez zotavení byli sledováni během 1–2 týdnů po propuštění, zatímco pacienti sledvinovézotavení bylo sledováno 2–4 týdny po propuštění. Všichni pacienti byli poté naplánováni na kliniku po AKI každé 3 měsíce až do konce studie ve 12 měsících (celkem pět návštěv). Abychom se vyhnuli kontaminaci mezi těmito dvěma skupinami, jmenovali jsme pacienty pro každou skupinu v jiné datum. Pro pacienty, kteří byli stále závislí na dialýze nebo potřebovali konzultaci s nefrologem ve skupině standardní péče, byl při následné návštěvě jmenován jiný nefrologický tým ze skupiny MDCT. Podobně, abychom minimalizovali zkreslení, jsme v obou skupinách použili stejný formát dokumentu a laboratorní protokol. Každá návštěva pacienta v obou skupinách měla klinické hodnocení. Rutinní laboratoř a intervence se skládaly z afunkce ledvintest sérového kreatininu a albuminu v moči: poměr kreatininu (UACR), chemické složení krve, krevní cukr, lipidový profil, 24-h analýza výdeje moči pro výpočet příjmu bílkovin v potravě a příjmu soli v potravě, měření krevního tlaku (BPM), a měření kvality života (QOL) pomocí skóre indexu EQ-5D-5L [20]. QOL však byla měřena pouze při první návštěvě a poté po 6- a 12-měsíčním sledování (Dodatečný soubor 1: Obrázek S1).
CISTANCHE ZLEPŠÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN/RENÁL
Skupina MDCT, která sledovala pacienty ve skupinách komplexní péče, se skládala z nefrologů, ledvinovésestry,ledvinovélékárníci a odborníci na výživu. Ve skupině komplexní péče jsme se zaměřili na proces péče ke zlepšeníledvinovéa nerenální výsledky. Odpovědnost našeho MDCT je popsána v Doplňkovém souboru 1: Tabulka S1. Nefrologové byli hlavními lékaři, kteří zajišťovali koordinaci s ostatními členy MDCT při řízení veškeré přechodné péče po AKI, jako je prevence progrese CKD, přípravaledvinovésubstituční terapie (RRT), nebo konzervativní terapie. Nefrologové byli také zodpovědní za stavy související s dialýzou; jako je předepisování dialýzy, příprava cévního vstupu, úprava suché hmotnosti a zdravotní stavy (tj.: kontrola krevního tlaku, kontrola krevního cukru, léčba anémie, léčba onemocnění kostí a minerálů, objemová léčba, kardiovaskulární riziko atd.).
Theledvinovélékárník sehrál zásadní roli při dokumentování lékového sladění, které poskytovalo podrobnosti o lécích, které pacienti užívali, a varovalo nefrology (poplach na léky), když našli potenciálně škodlivý lék; zejména s NSAID a bylinnou medicínou. Theledvinovépharma-cst se také zabývá lékovými konflikty nebo nesrovnalostmi: jako jsou chyby v dávkování, opomenutí, duplikace, lékové interakce nebo nefrotoxiny. Tento proces byl zdokumentován v medikačním listu pro každou návštěvu a poté naskenován do elektronického lékařského záznamu (EMR). Podobně byly v EMR zaznamenány také výstrahy týkající se drog. Lékárníci také poskytovali medikační edukaci (o tom, jak některé léky mohou zhoršit AKI, jako jsou nesteroidní protizánětlivé látky nebo antibiotika), předoperační medikační management a úpravu dávkování léků na základěledvinovéfurxction.
Skuteční odborníci na výživu poskytovali individuální dietní a nutriční poradenství týkající se úrovní příjmu kalorií, bílkovin, sodíku, draslíku, fosforu a tekutin, aby se zabránilo progresi CKD, dyskalemii, hyperfosfatémii a hypervolémii na základě nedávných pokynů pro výživu [21-23 ]. Pro nutriční hodnocení nutriční specialista dokumentoval nutriční 茶hodnocení při každé návštěvě pomocí Nutrition Aert Form (NAF). Dodržování diety bylo monitorováno dokumentováním 3-odvolání ze stravy, definovaného jako detail jídla zkonzumovaného během předchozího 3d. Kromě toho sestry fungovaly jako koordinátor mezi pacienty a MDCT. Sestry jmenovaly pacienty na kliniku, vyzývaly pacienty k návštěvě kliniky a kontaktovaly pacienty s týmem telefonicky nebo pomocí aplikace LINE. Kromě toho naše MDCT poskytlo pacientům při každé návštěvě informace o prevenci progrese CKD, dialyzační edukaci, úpravě životního stylu, cvičení, odvykání kouření atd. Také jsme zdůraznili, že pacienti zaznamenávají domácí (H)BPM a vlastní sledovat glykémii. Naměřené hodnoty (H)BPM a glukózy byly poté zaslány přímo do našeho MDCT prostřednictvím skupiny LINE (aplikace LINE), takže MDCT mohlo upravit léky nebo doporučit kons pro pacienty. Kromě toho pouze zájmy dohlížely na sledování pacientů ve skupině standardní péče. Všichni internisté věděli o studii a byli dobře vzdělaní o péči o post-AKI; která vyvolala vyhýbání se třídám léků a výživová doporučení. Zájmy řídily zdravotní stav, včetně kontroly krevního tlaku, kontroly hladiny cukru v krvi, léčby anémie, léčby onemocnění kostí a minerálů, řízení objemu, řízení kardiovaskulárních rizik podle nefrologů. U pacientů, kteří vyžadovali dialýzu nebo nadcházející dialýzu, však konzultace s nefrologem poskytl jiný tým ze skupiny komplexní péče. Tento tým mohl řídit podmínky pronajaté dialýzou. Stejně tak výše uvedené zdravotní stavy mohou na základě rozhodnutí internistů konzultovat nefrologové. Do EMR byly zaznamenány všechny dokumenty internisty, včetně informací o edukaci pacienta, užívání léků, drogovém usmíření, lékové pohotovosti nebo výživovém doporučení internisty.
CISTANCHE ZLEPŠÍ INFEKCI LEDVIN/RENÁL
Měření studie Základní demografická a biochemická data byla shromážděna z EMR. Výchozí hodnota kreatininu byla získána z nejnovější nejnižší hladiny kreatininu 7–365 dní před přijetím z EMR. U pacientů bez výchozí hodnoty kreatininu nebo s chybějícími údaji jsme však použili zpětný výpočet obrácením rovnice MDRD s použitím věku, pohlaví a předpokládaného normálního eGFR 75 ml/min/1,73 m2 [24]. Výchozí UACR byla UACR po 3 měsících sledování, která byla získána z EMR. Jak bylo uvedeno výše, v obou skupinách jsme použili stejný formát dokumentu a laboratorní protokol. Veškerá dokumentace zaznamenaná nefrologem i internisty byla získána z EMR; stejně jako upozornění na léky a upozornění od lékárníků a dietní záznamy od odborníků na výživu. BPM byl proveden s použitím průměru tří automatických BPM při návštěvě v ordinaci, kde pacient seděl a nechal 5 minut klidného odpočinku před měřením. Antihypertenzní medikace, včetně inhibitoru renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAASI), byla upravena na základě rozhodnutí lékařů. Te QOL byla hodnocena pomocí Te Tai verze dotazníku EQ-5D-5L Health Questionnaire zkušenou sestrou, která byla vůči studii zaslepená [22, 28].
DiskuseNaše studie byla první RCT, která zkoumala výsledky komplexní péče pomocí MDCT u pacientů po těžkém AKI. Prokázali jsme optimální proces péče o pacienty po těžkém AKI podle doporučení ADQI 16 Workgroup [12] a Quality Improvement Goals for AKI [28]. Naše studie prokázala úspěšnou proveditelnost MDCT v péči po AKI s výrazně lepšími mírami usmíření s drogami, upozornění na léky a stažení stravy. Dříve byli pacienti, kteří přežili po AKI, po propuštění jen zřídka sledováni, i když mnoho studií prokázalo působivé výsledky u pacientů, kteří dostávali péči po propuštění u jiných onemocnění, jako je srdeční selhání a infarkt myokardu [29, 30]. Předchozí studie ukázala, že pouze 8,5 procenta pacientů, kteří přežili AKI, mělo po propuštění doporučení na nefrologii [31], což je v souladu s další retrospektivní studií, která ukázala, že pouze 12 procent pacientů po AKI podstoupilo specializované nefrologické sledování, zatímco pouze 57 procent jim byla naměřena hladina sérového kreatininu během 3–6 měsíců po propuštění [32]. Naše studie prokázala kompletní měření sérového kreatininu při každé návštěvě jak ve skupině s komplexní péčí, tak ve skupině se standardní péčí, s výjimkou těch, u kterých došlo ke ztrátě sledování a úmrtí. Prokázali jsme také úspěšné sledování přeživších po AKI nefrologem (100 procent ve skupině komplexní péče a 27,3 procenta ve skupině standardní péče, p<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
zvyšuje riziko duplikace léků, chyby v dávkování, lékových interakcí nebo preskripce nefrotoxických léků. Ve skupině komplexní péče jsme demonstrovali roli lékárníků v záznamech o lécích, úpravách dávkování léků a upozorněních na léky, abychom předešli takovým problémům, které by jinak mohly pacienty poškodit. Naše studie prokázala významné zlepšení v usmíření s drogami a v pohotovosti ohledně užívání drog (100 procento vs. 0 procent a 33,3 procenta vs. 0 procent, v tomto pořadí, p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">ledvinovévýsledky [33–35]. Odborníci na výživu hráli zásadní roli v následných sledováních po AKI, protože poskytovali informace o potravinách, vodítko ohledně počtu kalorií, minerálů a dalších živin tím, že zaznamenávali 3-dostatek stravy. A 3-d dietary reminiscence je jedním z nejrozšířenějších nástrojů v epidemiologii výživy k identifikaci příjmu potravy, energie a živin za účelem hodnocení diety [36]. Te 3-dovaná míra stažení z diety byla významně lepší ve skupině s komplexní péčí než ve skupině se standardní péčí (100 procent vs. 0 procent, v tomto pořadí, p<0.001)>
Účinek MDCT na skupinu s komplexní péčí vedl k numerickému snížení UACR (36,83 mg/g) ve srovnání se skupinou se standardní péčí (vs. 177,70 mg/g), a to bylo významně nižší při {{ 4}} a 12-měsíční sledování po propuštění (p=0,044, resp. 0,036), jak je vidět v doplňkovém souboru 1: Tabulka S4 a Obr. 2. Výsledek může být z optimalizovaného kontrola krevního tlaku ve skupině s komplexní péčí více než účinek RAASI, díky srovnatelné míře užívání RAASI v obou skupinách. Nedávná studie ukázala, že vyšší UACR bylo spojeno s vyšším rizikem progrese CKD [37]. Naše studie neprokázala signifikantně nižší míru progrese CKD ve skupině s komplexní péčí ve srovnání se skupinou se standardní péčí (63,6 procenta vs. 78,6 procenta, p=0.41). Přes sníženou UACR neprokázala komplexní péče žádné významné snížení MAKE na 365 d, nové RRT aledvinovézotavení za 12 měsíců ve srovnání se standardní péčí (tabulka 3). Naše zjištění však odpovídala nedávné studii (studie FUSION) [38], která prokázala srovnatelný výsledek MAKE365 mezi sledováním pacientů po AKI nefrologem oproti běžné péči (44 procent vs. 43 procent, RR=1). 02, 95 procent CI 0,6–1,73).
Uvedli jsme také QOL u pacientů, kteří přežili AKI. Skupina komplexní péče měla tendenci mít lepší QOL než skupina standardní péče. To je zásadní problém, protože pacienti, kteří přežili těžkou AKI, měli nižší fyzický a duševní stav než normální populace [39], takže zlepšená QOL u těchto podskupin pacientů by mohla přispět k lepšímu výsledku. Naše studie má několik silných stránek. Nejprve jsme provedli první RCT implementace MDCT (skládající se z nefrologů, ledvinovélékárníci,ledvinovéodborníci na výživu a zdravotní sestry) u pacientů po těžkém AKI, zejména ve vysoce rizikové skupině (AKI vyžadující dialýzu [AKI-D] a závislost na dialýze při propuštění), u nichž bylo vysoké riziko ESRD a mortality. Za druhé, naše MDCT dokončilo všechny aspekty balíčků zdravotní péče po AKI, které se skládaly z KAMB (Funkce ledvin. Protokol Advoay, léky, tlak a nemocný den) pro všechny pacienty s AKI a WATCH-ME (hodnocení hmotnosti, přístup, výuka, clearance. hypotenze. a léky) pro pacienty s AKI-D, jak bylo nedávno navrženo v cíli zlepšení kvality pro AKI [28]. Za třetí, naše studie měla stejný formát dokumentu a laboratorní protokol jak ve skupině s komplexní péčí, tak ve skupině se standardní péčí, což minimalizovalo zjištěné zkreslení a problém s chybějícími údaji. Nakonec naše studie ukázala působivé výsledky komplexní péče ke snížení albuminurie. což je charakteristickým znakem progrese CKD.
CISTANCHE ZLEPŠÍ SELHÁNÍ LEDVIN/RENÁL
Naše studie však měla několik omezení. Za prvé, komplexní péče MDCT nemusí být dostupná pro centra v prostředí s omezenými zdroji. Naše studie však prokázala proces péče o přeživší AKI; které mohou být aplikovány na jiné dostupné kliniky, jako je chronickánemoc ledvinkliniky (CKD kliniky) nebo jiné metabolické kliniky. Tyto din-is jsou obvykle dostupné v zemích s omezenými zdroji. Za druhé, naši pacienti měli závažnější AKI a vyšší výskyt komorbidních onemocnění včetně diabetu, hypertenze a CKD (878 procent pacientů mělo AKI ve stadiu 3, z nichž 76,5 procenta bylo přijato na JIP a 71,4 procenta dostalo RRI). Naše výsledky nemusí být zobecnitelné na pacienty s jinými scénáři, jako jsou méně závažné AKI nebo pacienti bez JIP. Navíc vysoký počet pacientů na dialýze při propuštění může ovlivnit zobecnitelnost výsledků. V mnoha zemích dostávají tito pacienti péči po AKI od nefrologů a multidisciplinární péči jako standardní péči. Za třetí, náš proces péče, který zahrnoval míru smíření s medikací, míru upozornění na drogu a míru 3-odvolání z diety, mohl svou definicí zvýhodnit intervenční skupinu. Tyto parametry jsme však zvolili tak, aby odrážely často opouštěné procesy péče v reálné praxi. Za zmínku stojí, že některé z těchto akcí nemusely být zachyceny kvůli definicím studie týmu MDC a omezeným znalostem internisté. Za čtvrté, naše studie zahrnovala pacienty se závislostí na dialýze při propuštění (i když by je sledovali nefrologové), protože tito pacienti byli vystaveni vysokému rizikuledvinovéneobnovení, nové CKD, progrese CKD, ESRD a mortalita. V souladu s tím bylo cílem naší studie prozkoumat roli týmu multidisciplinární péče (nefrologové,ledvinovélékárníci,ledvinovéodborníci na výživu a dobře vyškolené sestry koordinátorky výzkumu) při zlepšování výsledků u těchto vysoce rizikových pacientů. Za páté, naše studie se zabývala záměrem léčit analýzu a analyzovala pouze pacienty, kteří dokončili studii ve 12 měsících. Nakonec naše studie byla pouze pilotní a studií proveditelnosti, a takledvinovévýsledky pro realizaci komplexní péče nemusí být vidět kvůli chybě 2. typu z malého vzorku. V budoucích studiích by proto měla být posouzena větší populace, prodloužení období sledování a analýzy efektivnosti nákladů. Výsledky této studie proveditelnosti ukázaly, že 32,5 procenta ve skupině komplexní péče a 28,9 procenta ve skupině standardní péče mělo MAKE365. Pro detekci 10,0 procentního rozdílu v MAKE mezi skupinami komplexní a standardní péče na 80% a 5% hladině významnosti je tedy minimální velikost vzorku prokazující přínos MDCT ( snížení MAKE) oproti standardu by mělo být alespoň 312 pacientů pro každou skupinu.
Závěry Naše studie zkoumala roli komplexní péče při zlepšování výsledků u pacientů po těžkém AKI. Tato studie ukázala, že komplexní péče pomocí MDCT je proveditelná a může být implementována u pacientů, kteří přežili AKI po těžkém stadiu. Kromě toho měla skupina komplexní péče lepší výsledky ve snížení UACR a kontrole krevního tlaku. Měla by být provedena další studie s větším počtem pacientů, aby se zjistil přínos přístupu MDCT v této vysoce rizikové skupině.
