Ultrazvukové nálezy ledvin sekundární k COVID{0}} Související kolapsová fokální segmentová glomeruloskleróza – kazuistika
Mar 18, 2022
ÚvodZatímco plicní projevy SARS-CoV-2 (COVID-19) jsou jedním z nejčastějších příznaků u postižených pacientů a byly rozsáhle popsány v literatuře [1–3], COVID{{5} } má i výrazné mimoplicní projevy [4].Selhání ledvinje relativně častým mimoplicním projevem COVID{{0}}, kdy 0,5 až 19 procent pacientů vykazuje určitý stupeň akutníselhání ledvin [5]. Předpokládá se, že je způsoben virem indukovaným cytopatickým účinkem v buňkách proximálního stočeného tubululedvina,což má za následek nefrotické rozsahové proteinurie [6]. Série případů 26 pacientů v Číně prokázala četné posmrtné nálezy vnitřníchledvinovétubulární onemocnění, z nichž pouze dva vykazovaly fokální segmentální glomerulosklerózu [7]. Nedávno několik kazuistik přeživších pacientů ze zemí mimo Čínu ukázalo, že kolabující fokální segmentální glomeruloskleróza (FSGS) je viníkem onemocnění COVID{1}}selhání ledvin, vyskytující se převážně u pacientů afrického původu [8–11]. Tento případ přispívá k řídké existující literatuře týkající se kolapsu FSGS souvisejícího s COVID{2}} u žijícího pacienta přidáním radiologických nálezů souvisejících s diagnózou, což bylo v předchozích kazuistikách omezené. Pro pacienty s podezřením na akutníselhání ledvin, ultrazvukové vyšetření je základem při zobrazování akutních nebo chronickýchselhání ledvinje indikována podle kritérií vhodnosti ACR [12]. Podle našich zkušeností není u pacientů s COVID-19 často potřeba zobrazovací vyšetření, stejně jako u nichfunkce ledvinčasto se zlepšuje hydratací. Pokud je to indikováno, ultrazvuk poskytuje rychlé, neinvazivní vyšetřeníledvinovékortikální echogenita,ledvinovéperfuze pomocí dopplerovského zobrazení a umožňuje rychlé vyloučení obstrukční uropatie a tomuto diagnostickému vyšetření byste se neměli vyhýbat kvůli diagnóze COVID-19. Duplexní dopplerovské zobrazování hodnotí sraženiny velkých cév u těchto pacientů, kteří mají kontraindikaci kontrastního CT, což je důležité vzhledem k tomu, co je v současnosti známo o zvýšené hyperkoagulaci u pacientů s COVID-19 [13,14]. Vzhledem k tomu, že se znalosti o komplikacích COVID-19 objevují a stávají se stále převládajícími, radiologové si musí být vědomi svých souvisejících zobrazovacích nálezů. Tato zjištění mohou vést k vhodnému použití necílenýchledvinabiopsie versus konzervativní terapie, zatímco pacient zůstává infekční. Abnormální sonografické nálezy související s tímto případem FSGS jsou uvedeny a korelovány s publikovanými patologickými, genetickými a epidemiologickými nálezy.
klíčová slova:COVID-19; glomeruloskleróza; Ohniskové segmentální; Ultrazvuk; ledviny; Renální
CISTANCHE ZLEPŠÍ SELHÁNÍ LEDVIN/RENÁL
2. Kazuistiky38-letá afro-karibská žena přišla na pohotovost s týdenní progresivní dušností, kašlem, únavou, nevolností a průjmem. Popřela jakýkoli nemocný kontakt nebo potenciální kontakt s COVID-19. Před 15 lety měla lékařskou anamnézu významnou pro stav morbidní obezity po bypassu žaludku, dobře kontrolovaný diabetes typu 2 a astma. Její rodinná anamnéza zahrnovala sestru s terminálním onemocněním ledvin v důsledku membranózní nefritidy diagnostikovanou přibližně před 15 lety a druhou sestru s nedávno diagnostikovanou enteropatií se ztrátou proteinů.Při prezentaci byla afebrilní s normálními životními funkcemi. Její vyšetření bylo významné pro bilaterální respirační praskání, 4–5 slovní konverzační dušnost a přítomnost afty. Laboratorní hodnocení prokázalo zvýšenou hladinu kreatininu 2,4 doprovázenou významně nízkou hladinou močovinového dusíku v krvi 14 (výchozí hodnota neznámá, ale přibližně před třemi lety měla sérový kreatinin hodnotu 1), což naznačuje vnitřníledvinové abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>130 mm/h), C-reaktivní protein (13,84 mg/dl) a laktátdehydrogenáza (1170 jednotek/l) byly všechny zvýšeny. D-dimer byl také vysoký při 3,52 ug/ml, stejně jako prokalcitonin při 0,47 ng/ml. Byl získán počáteční rentgenový snímek hrudníku, který ukázal nerovnoměrnou multifokální bilaterální pneumonii, přičemž atypické infekce, jako je COVID{10}}, byly v rámci rozdílu (obr. 1). Byl získán vlastní COVID{13}} PCR výtěr a následně vrácen jako pozitivní.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >500 mg bílkovin; sledovací 24-hodinový protein v moči prokázal proteinurii nefrotického rozsahu 6,7 g. Její proteinurie byla považována za nesouvisející s diabetem vzhledem k jejímu hemoglobinu-A1-C 6,0. Revmatologické laboratorní hodnoty byly pozoruhodné pouze pro slabě pozitivní ANA (poměr 1:320) bez jakýchkoliv dalších abnormalit. Test na HIV, Monospot a hepatitidu byl také negativní. Pro hodnocení vnitřní patologie byl proveden renální ultrazvuk, který prokázal zvýšenou bilaterální renální kortikální echogenitu a ztrátu kortikomedulární diferenciace spolu s globálně sníženým barevným dopplerovským průtokem do parenchymu (obr. 2). Theledvinyměly normální velikost, stejně jako tloušťka kortikální kůry. Duplexní dopplerovské hodnocení prokázalo průchodnost hlavních cév s normálními křivkami, avšak v celém renálním parenchymu byly zvýšené odporové indexy, pravá strana horší než levá a snížené diastolické rychlosti. Rezistentní průtok byl patrný jak v renálních arteriích, tak v parenchymu, doprovázený sníženými rychlostmi diastolického průtoku (obr. 3). Vzhledem k těmto sonografickým a laboratorním nálezům zůstala diferenciální diagnóza intrinsické onemocnění ledvin nebo renální mikrotromby, protože trombus velkých cév byl vyloučen. Necílená renální biopsie byla požadována jako hospitalizovaný a provedena abdominálním radiologem (snímky nejsou zobrazeny), přičemž patologie se vrátila jako kolabující FSGS. Patolog poznamenal, že se konkrétně jednalo o kolabující glomerulopatii, která je spojována jak s COVID-19, tak s HIV. Typické rizikové faktory včetně HIV, autoimunitních onemocnění a terapie interferony byly vyloučeny a vzhledem k tomu, že pacient měl několik rizikových faktorů pro rozvoj této entity, byla konečná diagnóza FSGS připsána infekci COVID-19. Nebyly pozorovány žádné známky mikrotrombózy. Pacientka byla léčena podpůrnou péčí jak pro infekci COVID{4}}, tak pro její selhání ledvin související s FSGS, primárně denní intravenózní diurézou k udržení rovnováhy tekutin, a nakonec během svého pobytu nevyžadovala dialýzu. Bylo přijato rozhodnutí neléčit pacientovu FSGS glukokortikoidy, protože v té době konzultační tým infekčního onemocnění doporučoval pacientům s nekritickým COVID dostávat glukokortikoidy. Nakonec byla propuštěna se zlepšenou dušností a kašlem a se zlepšujícími se, ale přetrvávajícími laboratorními známkami selhání ledvin – její kreatinin zůstal zvýšený na 3,16 (z vrcholu 7,08) a dusík močoviny v krvi na 28 a měla zvýšený výdej moči. Při sledování dva týdny po propuštění se její kreatinin zlepšil na 2,4.
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCI LEDVIN/RENÁL
3. DiskusePokud je nám známo, zdokumentovali jsme šestý případ u žijícího pacienta kolabující fokální segmentální glomerulosklerózy, která pravděpodobně souvisela s infekcí COVID-19 nebo ji vyvolala, a první, který popsal potenciálně související zobrazovací nálezy této diagnózy v této populaci . Náš pacient má několik sonografických nálezů, které, i když jsou nespecifické v izolaci, byly neobvyklé v kombinaci a ukazovaly na vnitřní renální tubulární onemocnění, když byly pozorovány v prostředí COVID{1}} infekce. I když nálezy nejsou dostatečně specifické, aby sonograficky naznačovaly FSGS, mohou pomoci při řízení – renální funkce se nemusí zlepšit jednoduše hydratací jako standardní léčbou u prerenálních akutníchporanění ledvinbyl vyloučen obstrukční proces a tyto nálezy mohou klinického lékaře přimět k tomu, aby zvážil necílenou renální biopsii dříve v průběhu hospitalizace pacientů. Radiologové, kteří provádějí renální biopsie, by si měli být vědomi těchto nálezů a po diskusi s odesílajícím klinickým týmem může být biopsie indikována k informování o léčebném plánu pacienta. Glukokortikoidy by byly prvním krokem v léčbě biopsií potvrzené FSGS; v současnosti však Infectious Disease Society of America (IDSA) doporučuje glukokortikoidy pouze hospitalizovaným pacientům s těžkým nebo kritickým COVID-19. IDSA vydalo doporučení ohledně stavu nepoužívat glukokortikoidy u hospitalizovaných pacientů s COVID-19, který není závažný nebo kritický [15]. Pacienti, kteří spadají do této kategorizace, ale mají biopsii prokázanou FSGS, mohou mít prospěch z glukokortikoidů pouze pro renální funkce. Proto by plán léčby byl změněn na základě výsledků biopsie a biopsie by měla být získána, dokud je pacient stále infekční, a neměla by být reflexně odkládána nebo se jí vyhýbat kvůli stavu COVID pacienta.
Renální kortikální echogenita se již dlouho používá jako marker vnitřního renálního onemocnění. Normální echogenita kůry ledvin a dřeně je stejná nebo menší než normální jaterní nebo slezinná tkáň [16]. Jak ukazuje obr. 2, u našeho pacienta bylaledvinybyly značně hyperechogenní ve srovnání s parenchymem jater a sleziny. Fibrózní tkáň, kterou lze pozorovat při poškození ledvin, je echogenní, protože odráží více ozvěn zpět do ultrazvukového měniče než normální parenchym [17]. Jak akutní, tak chronické poškození ledvin může mít tento vzor zvýšené kortikální echogenity související s fibrózní/zánětlivou reakcí [16], nicméně chronické renální selhání je často doprovázeno kortikálním ztenčením, které u našeho pacienta chybělo. Kromě toho rychlost, s jakou se její selhání ledvin zhoršilo a poté zlepšilo, což odráželo průběh jejích plicních příznaků COVID, ukázala na akutnější
příčinou její renální dysfunkce. Nefropatie spojená s HIV může také vykazovat zvýšenou echogenitu se sníženou kortikomedulární diferenciací a může mít normální nebo zvětšenouledvinavelikost [18]. Sonografický vzhledledvinyu našeho pacienta vykazovalo mnoho překrývajících se rysů s nefropatií HIV, a zejména v situaci COVID-19 je třeba vyloučit infekci HIV, jako tomu bylo u našeho pacienta. Renální žilní trombus může také vykazovat přidruženou abnormalitu zvýšené echogenity provázené zvětšením, nicméně barevné a duplexní dopplerovské vyšetření to může vyloučit, jako u našeho pacienta [19]. Druhým nálezem prokázaným u této pacientky, který ukazuje na akutní renální tubulární onemocnění, byly zvýšené indexy rezistence renálního parenchymu. Cévní a barevný dopplerovský ultrazvuk se již dlouho používá k odhalení makroskopických i mikroskopických abnormalit v průtoku krve ledvinami. Zejména hodnocení vaskulární impedance průtoku v různých oblastech renálního parenchymu může přímo naznačovat mikroskopické funkční nebo strukturální změny, které poskytují cenné diagnostické a prognostické informace [20]. Normální odporový index (RI) u nativníholedvinaje mezi {{0}},5 až 0,7 [15], zatímco u našich pacientů byla RI naměřena mezi 0,75 a 0,85, což dále podporuje buď mikrovaskulární nebo tubulární patologii . Zvýšená RI byla hlášena u diabetických pacientů [16], avšak náš pacient měl normální hemoglobin A{10}}C, takže tato příčina je méně pravděpodobná. Stojí za zmínku, že přehledový článek publikovaný Tublinem et al. v roce 2003 navrhuje, že dopplerovské křivky a odporové indexy by měly být používány opatrně při hodnocení vnitřního renálního onemocnění, protože multifaktoriální proces, který vytváří renální arteriální křivku, není zcela pochopen, a omezuje naši schopnost interpretovat skutečný význam těchto zjištění [21]. .
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU LEDVIN/RENÁL
Kromě výše uvedených sonografických abnormalit, jeledvinyu našeho pacienta se projevil snížený barevný dopplerovský průtok globálně do parenchymu. Centrální vaskularita byla zachována (obr. 2) a byla výrazně průchodná. Selhání detekce barevného dopplerovského průtoku krve by obecně mělo vést k dalšímu hodnocení pomocí silového dopplera, který je citlivější [22]. To se běžně používá při hodnocení oblastí infarktu u transplantací ledvin, ale vzhledem k potenciálu trombotických komplikací spojených s COVID-19 by se v našem případě mělo uvažovat. Naše zařízení zavedlo omezené ultrazvukové protokoly, takže naši sonografové jsou na pokoji pro pacienta co nejkratší dobu, která je potřebná k zodpovězení klinické otázky. I když to bylo suboptimální, náš nedostatek energie Doppler nakonec neovlivnil rozhodovací strom přistoupení k biopsii.
Kromě výše uvedených sonografických nálezů stojí za zmínku, že všech šest žijících pacientů, kteří měli biopsií prokázaný kolaps FSGS během infekce COVID-19, včetně pacienta naší studie, byli afrického původu. Jedna kazuistika navíc uvádí, že oba jejich pacienti byli homozygotní pro apolipoprotein L1 (APOL1), který byl spojován s FSGS u černých pacientů v důsledku poškození podocytů. Předpokládá se, že infekce COVID-19 může v této populaci pacientů působit jako „druhý zásah“ do podocytů, které odhalily toto základní onemocnění [8]. S ohledem na to byl náš pacient testován na gen a bylo zjištěno, že je heterozygotně pozitivní. Je možné, že načasování FSGS i COVID-19 u naší pacientky bylo náhodné, ale vzhledem k jejím rizikovým faktorům, neobvyklé kombinaci ultrazvukových nálezů, interpretaci patologie a jejímu klinickému průběhu byla u této pacientky provedena multidisciplinární kontrola patologií, radiologií a klinickými týmy. Shoda byla v tom, že náhodná přítomnost těchto dvou subjektů byla méně pravděpodobná. Stejně jako u mnoha projevů COVID-19 je zatím nejasný dlouhodobý následek této diagnózy a potenciální potřeba dialýzy nebo transplantace v budoucnu.
4. závěr Kolapsující fokální segmentální glomeruloskleróza je subjekt, který získává více důkazů jako viník selhání ledvin souvisejícího s COVID{0}}, zejména u pacientů afrického původu. Tato kazuistika podrobně popisuje několik sonografických nálezů včetně zvýšené renální kortikální echogenity se ztrátou kortikomedulární diferenciace, zvýšených odporových indexů a sníženého barevného dopplerovského průtoku. Tyto nálezy jsou nespecifické, ale pozoruhodné v kombinaci. V situaci infekce COVID-19 mohou pomoci radiologovi a klinickému týmu upřesnit diferenciální diagnostiku renálního selhání pacienta a v případě potřeby zvážit přechod na biopsii. K dalšímu posouzení, zda lze ultrazvukové nálezy v této zprávě zobecnit na vnitřní selhání ledvin u pacientů s COVID-19 a na diagnózu FSGS u pacientů s COVID-19, jsou zapotřebí další série případů a studie.
