Studie případů chronického onemocnění ledvin: Příčina nedostatečné zlomeniny

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Netraumatická centrální zlomenina-dislokace kyčle u pacienta s chronickým onemocněním ledvin a po gastrektomii

Ken Shimizu, Hisanori Kameda, Haruo Kawamura, Takeshi Makihara, Yukio Shimizu

Úvod

Je dobře známo, že pacienti se sekundární hyperparatyreózou způsobenouchronické onemocnění ledvin(CKD) se vyvinou sekundárněosteoporóza, která se zvyšujezlomeninariziko,2 Nejčastější místo pánveinsuficienční zlomeninaje stydká kost?. Ohanbízlomeninaje obecně stabilní a lze jej léčit konzervativně. Uvádíme zde případ acetabulární insuficiencezlomeninaléčena totální endoprotézou kyčelního kloubu (THA). Pacient A 78-letý muž navštívil naši nemocnici, protože nemohl chodit kvůli bolesti kolem levého kyčelního kloubu po pádu v listopadu 2010. V anamnéze měl nefrotický syndrom (membranózní nefropatii) v roce 1995 a gastrektomii (rakovina žaludku) v roce 2005. Při úvodní prezentaci v nemocnici byl velmi hubený; jeho výška byla 152,5 cm, jeho hmotnost byla 42,7 kg a jeho index tělesné hmotnosti byl 18,4. Stěžoval si na silnou citlivost a bolest při pohybu kolem levého kyčelního kloubu. Klinické nálezy naznačovaly možnost kyčlezlomenina. Obyčejné rentgenové snímky odhalily nezlomeninav levém kyčelním kloubu nebo pánvi, i když závažnéosteoporózase stupněm Singhova indexu 2 byl pozorován v krčku femuru (obrázek 1). Provedli jsme magnetickou rezonanci (MRI), abychom našli jakoukoli abnormalitu kyčelního kloubu. T1- a T2-vážené snímky ukázaly linii nízké intenzity signálu probíhající šikmo v metafýze levé stehenní kosti, která představovala okultní intertrochanterickýzlomenina(Obrázek 2). Krevní testy a analýza moči odhalily anémii, podvýživu a renální dysfunkci (tabulka 1). K publikaci této kazuistiky a doprovodných obrázků byl získán písemný informovaný souhlas rodiny pacienta.

cistanche: léčivá bylina na osteoporózu

Byl hospitalizován pro konzervativní léčbu okultního intertrochanterikazlomeninalevé stehenní kosti. 10. den hospitalizace se u něj objevila nechutenství, nevolnost a zvracení. Druhá sada krevních testů a krevních plynů naznačovala akutní uremické symptomy v důsledku zhoršení renálních funkcí a metabolické acidózy (tabulky 2 a 3). Okamžitě byl léčen hemodialýzou.

Částečné zatěžování na levé noze pomocí chodítka bylo zahájeno 4 týdny po okultní intertrochanterickézlomeninalevé stehenní kosti. Osm týdnů pozlomenina, náhle pocítil silnou bolest v kontralaterální kyčli, když stál u jeho lůžka. Kvůli silné bolesti pravé kyčle nemohl stát ani chodit. Prostý rentgenový snímek ukázal acetabulumzlomeninas průnikem hlavice stehenní kosti do pánve (obrázek 3). Znovu jsme provedli MRI kyčelního kloubu a ukázali acetabulum vpravozlomeninaa signalizují změny svědčící pro hematom dutiny pravého kyčelního kloubu (obrázek 4). Počítačová tomografie prokázala centrální dislokaci v důsledku průniku hlavice stehenní kosti vnitřním stolem pánve bezzlomeninypředního a zadního pánevního sloupce. Na základě CT nálezu byla u pacienta diagnostikována centrálazlomenina-luxace pravé kyčle (obrázek 5). Ke zjištění příčiny nedostatečnosti byly opakovány krevní a močové testyzlomenina. Biochemie krve odhalila výrazné zvýšení intaktního parathormonu (681 pg/ml), snížení o 1.25-dihydroxy vitamin D (4,9 pg/ml), zvýšení osteokalcinu (radioimunoanalýza) (25 ng/ml ), snížení Ca*(7.0 mg/dl) a normální hladina anorganického fosforu (4,7 mg/dl). Hladina kreatininem korigovaného močového N-terminálního telopeptidu kolagenu typu 1 byla velmi vysoká, 403,7 nmol ekvivalentů kostního kolagenu/mmol kreatininu. Osteosono-hodnotící index (OSI) pravé patní kosti byl stanoven pomocí ultrazvukového zařízení pro hodnocení kosti (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd..Tokio, Japonsko). OSI byl 1,827 (×10), což bylo 63 procent průměru mladých dospělých.

Obrázek 3Prostý rentgenový snímek pořízený při nástupu bolesti v pravém kyčelním kloubu. Acetabulárnízlomeninaa penetrace hlavice stehenní kosti směrem ke střední čáře a centrálnízlomeninaa byla diagnostikována luxace pravé kyčle.

Obrázek 4Magnetická rezonance kyčelního kloubu po poranění pravé kyčle (koronální řez kyčelního kloubu; levý, T1-vážený snímek; pravý, T2-vážený snímek). Acetabulárnízlomeninaa signalizují změny naznačující hematom v okolízlomeninamísto byly vidět v pravé kyčli.

cistanche: léčivá bylina na osteoporózu

Obrázek 5Počítačová tomografie kyčelního kloubu po poranění pravé kyčle (vlevo. multiplanární rekonstrukce [MPR] koronální řez; vpravo, trojrozměrná [3D] rekonstrukce zezadu). MPR snímek ukazuje deformaci hlavice stehenní kosti. 3D rekonstrukce ukazuje, že hlavice femuru pronikla až do vnitřní oblasti pánve.

Protože byl starší a měl mnoho zdravotních komplikací, zvolili jsme raději THA než otevřenou repozici a vnitřní fixaci pánve. Operace byla odložena přibližně 6 týdnů po acetabuluzlomeninaaby se umožnila stabilizace měkkých tkánízlomeninamísto. Použili jsme zadní přístup ke kyčelnímu kloubu. Odstranili jsme hlavici stehenní kosti a rozemleli ji v mlýnku na kosti. Morselizovaná kost byla smíchána s umělou kostí a těsně zabalena do čerstvého acetabula. Poté byl do acetabula umístěn acetabulární kroužek (Lima Corporate, Udine, Itálie) pro rekonstrukci a na místo byl zabetonován ZCA Snap-In Cup (Zimmer, Varšava, Indiana, USA). Pro femur byl cementovaný dřík Versys Cemented Stem (Zimmer, USA) zacementován (obrázek 6). Se zátěží na pravé noze bylo zahájeno 2 týdny po operaci. Byl propuštěn 10 týdnů po operaci pěšky pomocí japonského chodítka. 18 měsíců po operaci neuváděl žádné bolesti v pravém kyčelním kloubu. I když k cestování na dlouhé vzdálenosti potřeboval invalidní vozík, v uzavřených prostorách dokázal chodit na krátkou vzdálenost o holi.

cistanche: léčivá bylina na osteoporózu

Diskuse

Patobiologie abnormálního kostního metabolismu u pacientů s CKD(chronické onemocnění ledvin)je znázorněno na obrázku 7. Pacient v této zprávě měl již rozvinutý sekundární hyperparatyreoidismus způsobený chronickým selháním ledvin v době vstupního vyšetření Měl také postgastrektomii podvýživu a malabsorpci vitaminu D. 4 týdny klidu na lůžku po levém okultním bokyzlomeninamůže mít zvýšenou kostní resorpci, což má za následek těžkou křehkost kostí, která mohla způsobit pravou netraumatickou centrálnízlomenina- vykloubení kyčle.

Obrázek 7Abnormální kostní metabolismus u pacientů schronické onemocnění ledvin.1,25(OH),D,1,25-dihydroxy vitamin D;IP, anorganický fosfor.

Pentecost a kol. klasifikovaný streszlomeninydo únavyzlomeniny, ke kterým dochází při abnormálním namáhání kosti s normálním elastickým odporem, ainsuficienční zlomeniny, které vznikají rytmickým a opakovaným působením podprahové vnější síly na kost se špatnou elastickou odolností4. Existují různé základní nemoci, které mohou způsobitinsuficienční zlomenina, včetně geriatrickýchosteoporóza, revmatoidní artritida, perorální steroidní terapie, hemodialyzační radioterapie pro maligní onemocnění a CKD(chronické onemocnění ledvin).

Existuje mnoho kazuistikzlomeninypánve kvůli křehkosti kostí-5. Podle Goto et al je dalším nejčastějším místemnedostatečnostzlomeninasouvisející s revmatoidní artritidou, po páteři, je pánev. Většina však pánevnínedostatečnostzlomeninyve své studii byli stydlivíkostzlomeninya nezahrnovaly žádné acetabuluminsuficienční zlomeniny. Jiné studie zaznamenaly případy menších zlomenin pánve diagnostikovaných pouze pomocí rentgenových snímků nebo MRI, které byly úspěšně zvládnuty konzervativní léčbou.,10. Bylo však hlášeno pouze několik případů centrální zlomeniny a luxace kyčle vyžadující chirurgické ošetření.

Berman a kol. uvedli použití konzervativní léčby procentrálnízlomeninaa luxace kyčle u pacientů s chronickým selháním ledvin. Pozorovali, že klinický průběh byl vynikající, když bylo započato s částečným nesením váze po trakci a bez nesení vah po dobu 8 týdnů, ale domnívali se, že THA bude nutné později kvůli zkrácení nohou. Kromě toho Hirao a spol. provedli symptomatickou léčbu u dospělých s Downovým syndromem s těžkou křehkostí kostí, u kterých se vyvinulacentrálnízlomeninaa vykloubení kyčle s očekáváním, že v vykloubené poloze kyčle podstoupí ankylózu2. Tento postup byl zvolen, protože buď dlouhodobá trakce a klid na lůžku nebo operace byly považovány za nevhodné s ohledem na pacientovu úroveň porozumění a toleranci možností léčby. Autoři zjistili, že bolest v kyčelním kloubu se snížila 7 měsíců po operacizlomeninaale zjistili, že rozsah pohybu byl omezený a že pacienti se nemohli pohybovat bez invalidního vozíku.

Hlavní chirurgické léčby centrální kyčlezlomeninys dislokací jsou otevřená repozice a THA a ve všech zprávách, které jsme našli, byla THA provedena kvůli obtížnosti anatomické vnitřní fixace acetabula vyčnívajícího do pánve a velkému operačnímu stresu. Fukunishi et al.13 a Fujinaka et al.14 uvedli vynikající výsledky po THA provedené po 2 měsících bez nesení zátěže u pacienta s revmatoidní artritidou au pacienta s chronickým poškozením jater, v daném pořadí.

Stručně řečeno, zažili jsme případ pánvenedostatečnostzlomeninau pacienta se sekundárníosteoporózav důsledku chronického selhání ledvin a podvýživy. Efektivnízlomeninaprevence byla u pacienta s výše uvedenými komplikacemi obtížná. THA s rekonstrukcí acetabula byla účinná možnost u pacienta s netraumatickou centrálouzlomenina- vykloubení kyčle.

cistanche: léčivá bylina na osteoporózu

Závěr

Uvádíme zde případ netraumatickéhocentrálnízlomeninaa luxace kyčle u pacienta s CKD(chronické onemocnění ledvin). U pacientů s podvýživou v důsledku chronického selhání ledvin se může vyvinout závažnánedostatečnostzlomeninyjako je tento. THA s acetabulární rekonstrukcí pomocí podpůrného kroužku a morselizovaného kostního štěpu byla účinná při léčběcentrálnízlomenina- luxace kyčle u pacienta s těmito komplikacemi.

cistanche: léčivá bylina na osteoporózu

Reference

1.Skorecki K, Green J, Brenner BM. Chronické selhání ledvin. In: Harrison's Principles of Internal Medicine.16th ed. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS a kol., Eds. McGraw-Hill, New York, 2005;1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM a kol. Metabolismus kostí a minerálů ve zdraví a nemoci. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 18. vyd.

3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL a kol., Eds. McGraw-Hill, New York, 2011;3082-3095. 3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, et al.Nedostatečnostzlomeninaspojené s revmatoidní artritidou: Pět kazuistik. Kanto J Orthop and Traumatol 2005;36:104-108.

4. Pentecost RL, Murray RA, Brindley HH. Únava, nedostatečnost a patologické stavyzlomeniny. JAMA 1964;187:1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M.Nedostatečnostzlomenina.J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44:1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, et al. Tři případypánevnízlomeninyu pacientů s revmatoidní artritidou. J East Jpn Orthop Traumatol 2003;46: 779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al. Pánevnínedostatečnostzlomenina; zpráva o 12 případech.Journal of the Japanese Ortopedic Association 2002;55:1634-1639.

8. Yoshimine F. Šestnáct případů okultních anedostatečnostzlomeninapánve. Journal of JapanZlomeninaSpolečnost 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al.Insuficienční zlomeninaacetabula bez zjevného traumatu. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline] [CrossRef]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Supraacetabulárnínedostatečnostzlomeniny.Radiology 1985;157:15-17.[Medline][CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC,Chinitz JL.Centrální acetabularzlomenina- luxace sekundární po epileptickém záchvatu u chronického renálního pacienta. J Trauma 1981;21:66-67.[Medline] [Křížový odkaz]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, a kol. Těžkénedostatečnostzlomeninau 2 dospělých s Downovým syndromem. Kanto JOrthop Traumatol 2005;36: 226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Rekonstrukce acetabula pomocí KT dlahy u pacientů s RA s acetabulemnedostatečnostzlomenina. Kyčelní kloub 2009;35:519-522.

14. Fujinaka T, Yamaguchi K, Funayama A. Případcentrálnízlomeninaa dislokace kyčle za předpokladu aninsuficienční zlomeninabez zjevného vnějšího zranění. Kyčelní kloub 2010;36: 639-641.