Jsou androgeny důležité při léčbě stresové inkontinence moči?

Úvod

Mužskou močovou inkontinenci lze rozdělit na stresovou inkontinenci moči (SUI), urgentní inkontinenci moči (UUI) v důsledku hyperaktivního močového měchýře (OAB) nebo smíšenou inkontinenci moči. Ty mohou negativně ovlivnit kvalitu života pacienta, způsobit psychickou tíseň a způsobit finanční zátěž. Zvýšení intraabdominálního tlaku může způsobit SUI. Podle doporučení Americké urologické asociace by pacienti s převládající urgentní smíšenou inkontinencí moči nebo UUI měli být vyšetřeni a léčeni podle doporučení Americké urologické asociace pro hyperaktivní močový měchýř (1). Tato kapitola se zaměří na vliv androgenů na chirurgickou intervenci u mužské stresové inkontinence moči.

Klikněte pro cistanche herba pro testosteron

Mužská stresová inkontinence moči

Stresová inkontinence moči u pacientů mužského pohlaví je obvykle následkem léčby rakoviny prostaty nebo benigní hyperplazie prostaty (2). Pokyny Americké urologické asociace (AUA)/Společnosti urodynamiky, ženské pánevní medicíny a urogenitální rekonstrukce (SUFU) 2019 pro inkontinenci po léčbě prostaty pokrývají léčbu pacientů, u kterých se rozvinula následná inkontinence moči po radikální prostatektomii, radiační terapii a léčbě benigních onemocnění. hyperplazie prostaty (1).

Inkontinence může být také způsobena operací pánve nebo úrazem. Pacienti s obtěžující SUI mohou být léčeni již šest měsíců po léčbě prostaty, pokud se inkontinence nelepší i přes konzervativní terapii. Jinak se inkontinence celkově zlepšuje za 12 měsíců po operaci. Pokud je stále přítomna 12 měsíců po operaci, pak může být v té době nabídnuta léčba. Mužské uretrální závěsy mohou být alternativou pro pacienty s mírnou nebo středně těžkou inkontinencí moči, kteří nepodstoupili ozařování [3].

Pro pacienty se středně těžkou nebo těžkou inkontinencí moči a pro pacienty, kteří podstoupili ozařování, je možností umělého močového svěrače (AUS). Je třeba poznamenat, že pacienti s mírnou až středně těžkou SUI mohou mít závažnější inkontinenci, což zdůrazňuje důležitost důkladného fyzikálního vyšetření [4]. Pacienti, kteří se rozhodnou pro umístění AUS, by měli mít odpovídající fyzické a kognitivní schopnosti k obsluze implantátu (1). Pacienti, kteří mají infekci nebo erozi AUS nebo závěsu, by měli podstoupit akutní explantaci s odloženou náhradou.

Význam androgenů při hojení uretrálních ran

Předchozí kontroverze existovaly ohledně suplementace testosteronu u pediatrických pacientů před opravou hypospadie kvůli myšlence, že chirurgický zákrok by mohl být snazší v podmínkách zvýšené vaskularity tkání a délky penisu (5). Zvířecí model založený na krysách Sprague-Dawley byl vyvinut k dalšímu zkoumání účinků androgenů na hojení močové trubice po operaci (5). Tento model zahrnoval kastrované krysy před pubertou, aby se udrželo prepubertální prostředí, které ještě nebylo vystaveno androgenům.

Experimentální skupina potkanů ​​byla doplněna intramuskulární injekcí testosteron cypionátu (3 mg/kg) a byla porovnána s kontrolní skupinou potkanů ​​bez suplementace. Obě skupiny podstoupily uretroplastiku. Bylo zjištěno, že přítomnost testosteronu zvyšuje délku penisu a zkracuje dobu operace. Bylo také zjištěno, že zvyšuje zánětlivou odpověď a dobu trvání zánětlivé fáze, po které také následovala prodloužená proliferativní fáze a celkově opožděné hojení močové trubice (5). Bylo zjištěno, že kastrované krysy, kterým byl znovu podáván testosteron, mají zvýšenou vaskularitu tkání. Přítomnost nebo nepřítomnost androgenů tedy může změnit regeneraci tkání

Umělá eroze močového svěrače a hypogonadismus

Jak bylo nedávno diskutováno, nízký testosteron může být spojen se sníženou vaskularitou tkání. Androgeny propůjčují imperativní vaskulární funkce a jsou spojovány s regulací vaskulární remodelace a angiogeneze po ischemických příhodách (5). Předpokládá se tedy, že hypogonadismus zvyšuje riziko rozvoje eroze AUS. AUS zajišťuje cirkumferenční kompresi uretry k její okluzi.

Tím se zabrání úniku moči. Je třeba poznamenat, že komprese se zvedá pouze po dobu 60–90 sekund, kdy si pacient přeje vyprázdnit. Výsledkem je pouze několik minut každý den uvolněné komprese. Toto stlačení může vést k erozi. Mezi další rizikové faktory eroze patří předchozí operace uretry a radiační terapie [6]. Radiace indukuje mikroangiopatii a uretrální chirurgie zahrnuje transekci spongiosum corpus, která přeruší přívod krve do uretry.

Byla provedena retrospektivní observační studie, ve které bylo hodnoceno 53 pacientů, kteří podstoupili implantaci AUS (5). Stav testosteronu byl u těchto pacientů stanoven do dvou let po operaci AUS buď jako normogonadální nebo hypogonadální. Bylo zjištěno, že nízký testosteron je jediným nezávislým rizikovým faktorem pro erozi manžety AUS, který přináší 16-násobné riziko (5).

Devadesát procent všech erozí AUS se objevilo u hypogonadálních pacientů a riziko eroze se postupem času zvyšovalo, což mělo za následek erozi téměř u všech pacientů s hypogonadismem během osmi let. Předpokládaný mechanismus spočívá v tom, že nízký testosteron snižuje androgenní receptor, který snižuje TIE-2 (receptor regulovaný androgenním receptorem pro angiopoetin 1 a 2 umístěný v endoteliálních buňkách, který podporuje angiogenezi).

TIE-2 se považuje za spojení mezi signalizací androgenního receptoru a angiogenezí. Snížená TIE-2 snižuje angiogenezi. Snížené cévní zásobení močové trubice a corpus spongiosum tak ohrožuje schopnost močové trubice odolat natlakované AUS manžetě. To vede k atrofii uretry a zvyšuje riziko eroze AUS.

Účinky testosteronu a estrogenu na hojení uretrálních ran

Suplementace testosteronem a estrogenem může obnovit periuretrální vaskularitu spojenou s androgenní deprivací. To bylo prokázáno na krysím modelu, který porovnával močovou trubici krys, které nebyly kastrovány, kastrované krysy, kastrované krysy se suplementací testosteronu a kastrované krysy se suplementací estrogenu (5). Tato studie zahrnovala šest nekastrovaných a 18 kastrovaných potkanů ​​Sprague-Dawley. Chirurgická kastrace byla provedena v 6,5 týdnech, aby se zajistilo, že dosáhli pohlavní zralosti.

Šest testosteronem suplementovaných potkanů ​​dostalo intramuskulárně 3 mg/kg testosteron cypionátu a šest estrogenem suplementovaných potkanů ​​dostalo intramuskulárně 1 mg/kg estradiolvalerátu. Byly znovu doplňovány po dobu 15 týdnů. Kastrovaní potkani vykazovali sníženou periuretrální vaskularitu. Kastrované krysy znovu suplementované estrogenem vykazovaly zvýšenou vaskularitu ve srovnání s nekastrovanými krysami, i když zůstala významně nižší než u kastrovaných krys se suplementací testosteronu.

Za zmínku stojí, že exprese androgenu byla identifikována pouze u potkanů ​​s doplněným testosteronem a u potkanů, kteří nebyli kastrováni. To ukazuje, že byl exprimován pouze v přítomnosti testosteronu a ne u kastrovaných potkanů ​​nebo potkanů ​​doplněných estrogenem. To dále podporuje názor, že exprese androgenního receptoru je downregulována v nepřítomnosti testosteronu. Nebyl pozorován žádný rozdíl v expresi androgenního receptoru u krys, které nebyly kastrovány, a krys se suplementací testosteronu.

To naznačuje, že suplementace testosteronem obnovuje fyziologickou expresi androgenního receptoru.

Testosteron a estrogen v chirurgickém zvířecím modelu

Byly také pozorovány účinky suplementace testosteronem a estrogenem na močovou trubici u kastrovaných potkanů, kteří podstoupili operaci močové trubice (5). Autoři zjistili, že vaskularita tkáně močové trubice byla zvýšena u nekastrovaných potkanů ​​stejně jako u kastrovaných potkanů, kterým byl podáván buď testosteron nebo estrogen (5). Vaskularita tkáně močové trubice byla významně nižší u kastrovaných potkanů, kterým nebyl suplementován testosteron nebo estrogen.

To dále podporuje myšlenku, že hypogonadismus omezuje regenerační potenciál močové trubice a zdůrazňuje význam hormonální substituční terapie před operací.

Závěry

Proces hojení močové trubice je pro rekonstrukční chirurgii zásadní. Hypogonadismus může bránit hojení uretry, což může způsobit atrofii uretry. To následně způsobuje komplikace, jako je eroze u AUS. Zdá se, že suplementace testosteronem a v menší míře estrogenem obnovuje angiogenezi a vaskularitu tkání.

Toto zjištění obhajuje substituci testosteronu u hypogonadálních mužů podstupujících uretrální operaci, a zejména umístění AUS. Pochopení úlohy, kterou mají androgeny, může pomoci při optimalizaci chirurgických výsledků u pacientů podstupujících chirurgickou léčbu stresové inkontinence moči.

Mechanismus Cistanche zvyšuje účinek testosteronu

Bylo zjištěno, že Cistanche zvyšuje hladinu testosteronu několika způsoby. Za prvé, obsahuje sloučeniny známé jako echinakosid a akteosid, u kterých bylo prokázáno, že zvyšují produkci luteinizačního hormonu (LH) v hypofýze. LH stimuluje Leydigovy buňky ve varlatech k produkci testosteronu. Cistanche také obsahuje polysacharidy a fenylethanoidní glykosidy, u kterých bylo prokázáno, že mají antioxidační a protizánětlivé vlastnosti. To může pomoci snížit oxidační stres a zánět ve varlatech, což může narušit produkci testosteronu. Navíc bylo zjištěno, že Cistanche zvyšuje expresi genů zapojených do syntézy testosteronu a snižuje aktivitu enzymů, které rozkládají testosteron, jako je {{1} }alfa-reduktáza. Celkově se předpokládá, že kombinace těchto mechanismů přispívá k účinkům Cistanche na zvýšení testosteronu.

Reference

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, a kol. Inkontinence po léčbě prostaty: Doporučení AUA/SUFU. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. Mužská stresová inkontinence moči. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, a kol. Mužský závěs pro stresovou inkontinenci moči: tipy a triky k úspěchu. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr., Bhanvadia RR, et al. Stresová močová inkontinence u mužů je často podceňována. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. Kapitola 5 - Objevování role androgenů v uretrální homeostáze a regeneraci. In: MUDr. Hofer, redaktor. Vědecký pokrok v rekonstrukční urologii a tkáňovém inženýrství. Academic Press: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliott SP a kol. Rizikové faktory pro erozi umělých močových svěračů: multicentrická prospektivní studie. Urologie 2014;84:934-8.