Akutní poškození ledvin po CT u urgentních pacientů s chronickým onemocněním ledvin: analýza odpovídající skóre sklonu
Mar 13, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Úvod:
Akutníledvinazranění(AKI) po intravenózním podání kontrastní látky pro počítačovou tomografii (CT) se vyskytuje zřídka, ale někteří pacienti mohou být citliví. Tato studie hodnotila výskyt AKI u pacientů na pohotovosti (ED) s preexistující chronickouledvina choroba(CKD) podstupující CT vyšetření.Metody:Tato retrospektivní kohortová studie v integrovaném zdravotnickém systému zahrnovala pacienty s ED, u kterých byla dříve diagnostikována stadia CKD 3-5 (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Výsledek:Mezi 103573 způsobilými pacienty s ED, kteří podstoupili CT, bylo porovnávání skóre sklonu získáno 5589 párů. Upravený poměr rizika (ARR) pro AKI byl celkově vyšší pro CT s kontrastem (1,6{{20}}; 95procentní interval spolehlivosti [CI], 1.43-1,79). Sekundární výsledky však byly vzácné: 19/5 589 nekontrastní vs 40/5 589 kontrastních pacientů s novým zahájením dialýzy po 30 dnech (upravené riziko 0,3 procenta vs 0,7 procenta; upravené riziko snížení 0,4 procenta; 95% CI, 0,1 procenta -0.7 procent ).Závěr:U pacientů s ED s chronicledvinachorobapři CT bylo intravenózní podání kontrastní látky spojeno s vyšším celkovým upraveným rizikem AKI, ale sekundární výsledky zaměřené na pacienta byly vzácné. Klinický význam přechodnéholedvinazraněnípo CT je nejasná, i když pacienti s pokročilým chronledvinachorobazdá se, že mají zvýšené riziko.
ÚVOD
Rostoucí používání počítačové tomografie (CT) na pohotovostních odděleních Spojených států (ED) přináší kontroverzi ohledně akutních onemocnění souvisejících s kontrastem.ledvinazranění(CA-AKI) v centru pozornosti u pacientů s ED, kde podskupina může být zranitelná, i když je celkové riziko nízké.{1}} Nedávné společné prohlášení American College of Radiology a National Kidney Foundation navrhuje pro pacienty se „závažnouledvinachoroba„rizika kontrastních látek jsou nejistá a existující důkazy mohou být nedostatečné pro odhad rizika zranění.9 Rané studie přeceňovaly výskyt CA-AKI, zatímco nedávné práce vrhají pochybnosti na fenomén CA-AKI vůbec.8,{4 }} Metaanalýzy vedoucí k závěru, že intravenózní (IV) kontrast nesouvisí s AKI, nebyly zaměřeny na pacienty s ED resp.chronickýledvina choroba(CKD) a tam, kde byli zahrnuti pacienti s CKD, byly definice nekonzistentní.13-15
Jedna metaanalýza zahrnovala šest studií, které definovaly CKD odlišně, s použitím výchozího sérového kreatininu [sCr] do 24 hodin po CT (potenciálně odrážející AKI spíše než CKD) nebo předchozíledvinachorobadiagnózy z chorobopisu.7,14,16 Chronicledvinachorobavyžaduje přítomnost objektivních laboratorních markerů snížené funkce ledvin přetrvávající po dobu tří měsíců nebo déle; takže ztotožňování abnormálního výchozího sCr s CKD může způsobit chybnou identifikaci.17
Proč může CA-AKI zůstat nezjištěna? Studie mohou být nedostatečné pro detekci CA-AKI; značné zmatení může přetrvávat navzdory pokusům o zmírnění, s nekontrastními kontrolními skupinami s vyšším rizikem AKI; retrospektivní kohorty s kompletním měřením sCr mohou být celkově nemocnější; nediagnostikované AKI by se mohlo shodovat s CT a shoda skóre sklonu se nemusí zcela přizpůsobit rozdílům mezi kontrastními a nekontrastními skupinami.18 Přesto může být shoda skóre propensity nejschůdnějším prostředkem k vyhodnocení CA-AKI, chybí prospektivní studie.19 Konečně, význam krátkodobé AKI je nejasný s ohledem na klinické výsledky zaměřené na pacienta, jako je progrese k dialýze aledvina chorobavážnost.
Mezi pacienty se středně těžkým až těžkým CKD (stadium 3-5) jsou hlášeny omezené údaje, přesto tito pacienti mohou být nejzranitelnější vůči CA-AKI, i když je celkové riziko nízké.7,8,16 největší retrospektivní studie CA-AKI zahrnovaly malý počet pacientů s CKD rozložených do dlouhých studijních období.7,8 Studie zaměřená na pacienty s preexistujícím CKD by mohla být schopna objasnit souvislost IV kontrastu s AKI v této potenciálně rizikové populaci . Porovnali jsme incidenci AKI u velké kohorty pacientů s ED s již existujícím CKD 3-5, kteří podstoupili nekontrastní nebo kontrastní CT, použitím skóre sklonu, aby odpovídaly skupinám pravděpodobnosti podání kontrastu na základě přítomnost dříve popsaných rizikových faktorů AKI.
METODY
Studie designu a nastavení
Provedli jsme retrospektivní kohortovou studii v Kaiser Permanente v severní Kalifornii, velkém neziskovém integrovaném systému zdravotní péče, který se stará o čtyři miliony pacientů, s více než 1,2 miliony návštěv na pohotovosti ročně ve 21 komunitních pohotovostech. Pacienti jsou podobní regionální populaci a jsou socioekonomicky, rasově a etnicky různorodí.20 Zdravotní systém využívá jeden elektronický zdravotní záznam (EHR). Kaiser Permanente Northern California Institutional Review Board udělila výjimku z informovaného souhlasu pro tuto studii, která je v souladu se zákonem o přenositelnosti a odpovědnosti pouze za zdravotní pojištění.
Zlepšení funkce ledvin: extrakt z cistanche
Zdroje dat
Všechna data byla elektronicky extrahována z EHR (Epic Systems Corporation, Verona, WI) a jejích databází zkušeným programátorem (JH). Strukturovaná elektronická extrakce používala aktuální procedurální terminologii, kódy interní a Mezinárodní klasifikace nemocí, deváté revize a desáté revize (ICD-9 a MKN{1}}).
Výběr účastníka
All ED visits by adult patients (>17 let) s diagnózou EHR CKD stadia 3-5, kteří podstoupili CT hlavy, krku, hrudníku, břicha nebo pánve na ED od 1. ledna 2013 do 31. prosince 2017.16,17,21 Chronickýledvina chorobastupně 3, 4 a 5 jsou definovány jako odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) mezi 30-59 mililitry za minutu na 1,73 metru čtverečního (ml/min/1,73 m2), 15-29 ml/min/1,73 m2 a<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">
Proměnná expozice
Elektronicky jsme extrahovali podání IV kontrastní látky na základě CT objednávky a kódu procedury. Používaly se Omnipaque 300 a 350 a Isovue 370 (neiontové nízkoosmolární kontrastní látky) a institucionální protokoly doporučovaly podávací objemy 100-150 ml s 20-25procentním snížením dávky pro eGFR< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">
Nebyli jsme schopni stratifikovat podle tělesných skupin, podobně jako v předchozích studiích AKI po kontrastu. Ve snaze minimalizovat výběrové zkreslení bez nadměrného omezení kohorty jsme však vyloučili CT končetin, protože se zřídka provádějí s intravenózním kontrastem a ve skupině s kontrastem by nebyly zastoupeny. Contrast-enhanced CT (CECT) byla jakákoli studie nebo série studií s IV kontrastem. Perorální podání kontrastní látky nebylo hodnoceno. Následná nekontrastní CT vyšetření představovala nekontrastní expozici. Naše zařízení nepodává více po sobě jdoucích intravenózních kontrastních bolusů. Dva lékaři (MVK, urgentní medicína; VAA, radiologie) přezkoumali náhodný vzorek zobrazovacích příkazů a zpráv, aby ověřili elektronické zjišťování kontrastu.
Další proměnné a definice
U charakteristik, které mohou být spojeny s podáním kontrastní látky a AKI ve skupinách bez kontrastu a ve skupinách s kontrastem, jsme aplikovali shodu skóre sklonu k vyvážení. Do náchylného modelu byla zahrnuta řada dříve popsaných rizikových faktorů AKI, včetně následujících: věk; Rod; etnikum/rasa; komorbidity; stadium CKD; indikátory závažnosti akutního onemocnění; a užívání potenciálně nefrotoxických léků (tabulka 1).7, 8, 10,18, 22,23 Markery závažnosti akutního onemocnění byly definovány jako ED systolický krevní tlak < 90="" milimetrů="" rtuti="" (mm="" hg)="" a="" úroveň="" indexu="" závažnosti="" (esi)="" 1="" nebo="" 2="" (esi="" je="" míra="" ostrosti="" pacienta="" s="" ed24).="" k="" výpočtu="" egfr="" byla="" použita="" rovnice="" modification="" of="" diet="" in="" renal="" disease.25="" profylaktické="" léky="" a="" iv="" hydratace="" byly="" popsány="" jako="" omezené="" použití="" a="" nejasná="" účinnost,="" proto="" nebyly="">
Elektronicky jsme extrahovali proměnné zahrnuté do propensitního modelu na základě diagnóz, kromě hemoglobinu a sCr, což byly laboratorní hodnoty. Pokud pacient neměl dokumentaci EHR o konkrétní diagnóze nebo medikaci, měl se za to, že nemá důkaz o stavu nebo medikaci. Pacienti s chybějícími hodnotami sCr byli vyloučeni, protože tato proměnná byla zásadní pro výpočet primárního výsledku AKI. U hemoglobinu však byla přítomnost naměřené hodnoty hemoglobinu < 11="" miligramů="" na="" decilitr="" (mg/dl)="" považována="" za="" důkaz="" anémie.="" žádná="" měření="" nebo="" měření="" hemoglobinu=""> 11 mg/dl nebyla považována za chybějící důkaz anémie.
Do modelu pro výpočet propensity score jsme zahrnuli pouze faktory, které mohly ovlivnit podání kontrastní látky lékařem na pohotovosti a byly by dostupné v době CT a objednávky kontrastu (přiřazení léčby). Dvě důležité proměnné spojené s AKI, které nemusí být přítomny v době rozhodnutí o kontrastu, jsou přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) a potvrzení diagnózy (sepse, akutní infarkt myokardu, multiorgánové selhání, ICD{0}} nebo 10 kódů). Tyto proměnné jsme extrahovali, ale analyzovali jsme je po modelování propensity score.
Výhody extraktu z cistanche:Zlepšit funkci ledvin
Výstupní opatření
Primární výsledek, AKI, jsme vypočítali z hodnot sCr definovaných jako akutníledvinyZraněníSíťová kritéria (absolutní zvýšení sCr 0,3 mg/dl nebo 1,{3}}násobný nárůst oproti výchozí hodnotě SCR), během 24-72 hodin po CT, v souladu s předchozími studiemi.7,10 ,27-29 Vzhledem k tomu, že AKI není nutně spojena s trvalými změnami funkce ledvin, hodnotili jsme také sekundární výsledky zaměřené na pacienta. Tyto sekundární výsledky (30-denní zahájení dialýzy, nová diagnóza ESRD a úmrtnost) byly extrahovány ze záznamů EHR, správy sociálního zabezpečení a úmrtí v Kalifornii. Sledovací okno bylo krátké, aby se omezilo zmatení klinickými událostmi po expozici kontrastu/CT. Tato studie nebyla navržena speciálně k detekci těchto sekundárních výsledků.
Statistická analýza
Vzhledem k praktickým a etickým otázkám prospektivních studií, které vylučují randomizaci pro indikaci kontrastu, jsme použili přístup shody skóre sklonu.7,10,16,30,31 Skóre sklonu jsme vypočítali pomocí modelu logistické regrese včetně charakteristik (Tabulka 1), které mohou ovlivnit rozhodnutí o podání IV kontrastní látky (přiřazení k léčbě) a jsou spojeny s AKI. odvozené použitím 1:1 hrabivé shody na skóre sklonu s posuvným měřítkem 0,05 standardní odchylky logit skóre sklonu bez náhrady. Zkoumali jsme standardizované rozdíly a poměry rozptylů, abychom určili, že shodný vzorek byl vyvážený v charakteristikách pacientů. Také jsme graficky zkoumali rozložení odhadovaného skóre propensity pro dvě skupiny pro předpoklad překrytí.
Ve vzorku se shodným skórem sklonu jsme použili logistickou regresi ke zkoumání vztahu mezi kontrastním CT a primárním výsledkem a sekundárními výsledky upravenými podle dispozice a diagnózy ED. Upravené riziko pro obě skupiny jsme vypočítali aplikací koeficientů z multivariabilního logistického regresního modelu na studijní kohortu, jako by každý pacient byl ve skupině CECT a každý pacient byl v nekontrastní skupině, a uvedli upravené riziko rozdíly a rizikové poměry. Podskupiny závažnosti CKD byly hodnoceny podobně pomocí samostatných vícerozměrných logistických regresních modelů pro CKD stadia 3 a stadia CKD 4-5.
Vzhledem k tomu, že eGFR kolísá více než ve stádiu CKD, provedli jsme řadu analýz citlivosti, abychom vyhodnotili rozdíly v AKI mezi kontrastními a nekontrastními skupinami na základě eGFR, což je akutnější měřeníledvinafunkce. Porovnali jsme incidenci AKI stratifikovanou podle výchozí hodnoty eGFR (<30, 30-44,="" and="">44 ml/minutu (min)/1,73 metru čtverečního [m2 ]) v původní kohortě se shodným sklonem. Zopakovali jsme také analýzy ve třech odděleně propensity score-shodovaných kohortách podle základních vrstev eGFR.
Všechny analýzy byly provedeny pomocí SAS verze 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) a Stata verze 14.2 (StataCorp, College Station, TX). Hladina statistické významnosti byla nastavena na P-hodnotu<>
VÝSLEDEK
Charakteristika studijního předmětu
Během sledovaného období podstoupilo vhodné CT studie 103 573 dospělých pacientů s ED ve stádiu CKD 3-5. Po vyloučení 10 938 pacientů s předchozím (30 dní před) a 4 918 s následným (14 dní po) CT, odstraněním pacientů s chybějícími výchozími (11 771) a následnými (49 031) hodnotami SCR a omezením kohorty na první vhodnou návštěvu ( vyjma 5 178 setkání) ve sledovaném období zbylo 21 737 setkání s 5 980 CECT a 15 757 nekontrastní CT (obrázek). Shoda podle propensity score poskytla 5 589 párů pacientů (391 pacientů ze skupiny CECT bylo vyloučeno, protože nebyla žádná shoda ve skupině nekontrastní CT). Charakteristiky obou skupin byly vyváženy absolutní hodnotou standardizovaného rozdílu<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">
Charakteristiky původní populace a populace odpovídající sklonu jsou uvedeny v tabulce 1, včetně věku, pohlaví, rasy/etnické příslušnosti, sCr před CT (laboratorní měření do 24 hodin před CT), ICD-9 nebo 10 diagnóz (proteinurie , hypoalbuminémie, jediná ledvina, transplantace ledvin, onemocnění periferních cév, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu v anamnéze, diabetes, městnavé srdeční selhání, hypertenze), anémie (laboratorní měření hemoglobinu<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">
Identifikovali jsme 5 589 párů pacientů s CECT a nekontrastní CT pomocí shody podle propensity score, medián věku 80 let pro nekontrastní CT (interkvartilní rozmezí 72-86 let) a 79 let pro CECT (interkvartilní rozmezí {{7 }} let) zkoušky. Komorbidita a demografické charakteristiky byly srovnatelné mezi skupinami v kohortě se shodným skórem sklonu (tabulka 1). Převládal diabetes mellitus, hypertenze a anémie. Po porovnání propensity score bylo CKD stadium 4 nebo 5 přítomno u 3 procent kohorty.
Pacienti ve skupině bez kontrastu byli častěji přijati na JIP (9 procent vs 7 procent, 510 z 5 589 pacientů bez kontrastu a 383 z 5 589 pacientů CECT, v tomto pořadí, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">
Primární výsledek AKI Incidence
Po porovnání propensity score bylo upravené riziko AKI 8,3 procenta v nekontrastní skupině ve srovnání s 13,2 procenty pro CECT pro 5 589 párů (upravený poměr rizika [ARR] pro AKI 1,60, 95procentní interval spolehlivosti [CI ], 1.{11}}.79) (Tabulka 3). Rozdíl absolutního rizika AKI byl o 5 procent vyšší pro CECT (95 procent CI, 3,8 procenta -6,1 procenta). Vyšší riziko AKI v CECT zůstalo významné ve skupině pacientů s CKD stadia 3 (7,9 procenta nekontrastní vs 12,8 procenta CECT pro 5403 párů, ARR 1,61, 95 procent CI,1.43-1.80) ale ne pro menší vrstvu pacientů s CKD 4-5 (18,9 procent nekontrastní vs 26,8 procent CECT pro 186 párů, ARR 1,41, 95 procent CI, 0.{44}},08). Neupravená incidence AKI je k dispozici v příloze C, tabulce C1.
Sekundární orientace na pacienta
Výsledky Upravená rizika pro sekundární výsledky zaměřené na pacienta po 30 dnech (nová diagnóza ESRD, zahájení dialýzy a mortalita) jsou uvedeny v tabulce 4. Nové zahájení renální dialýzy a nová diagnóza ESRD byly vzácné (příloha C, tabulka C2 ). Jak skupina bez kontrastu, tak skupina CECT měly významnou 30-denní mortalitu (8,5 procenta a 7,1 procenta, v uvedeném pořadí).
Analýza citlivosti
Výsledky z analýz citlivosti odděleně analyzujících incidenci AKI stratifikovanou podle výchozí hodnoty eGFR před CT v kohortě se shodným sklonem, jakož i v kohortě se shodným sklonem na základě vrstev eGFR (45-59, 30-44 a<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">
DISKUSE
Ve studii kontrastního CT a akutního poškození ledvin u pacientů s ED s chronickým onemocněním ledvin v integrovaném zdravotnickém systému jsme zjistili, že IV kontrastní CT bylo spojeno se zvýšeným celkovým rizikem AKI ve srovnání s nekontrastní CT (rozdíl upravených rizik 5 procent , 95 procent CI, 3,8 procenta -6,1 procenta ; ARR 1,60, 95 procent CI, 1.43-1,79). Sekundární výsledky zaměřené na pacienta (úmrtnost, nové zahájení dialýzy) byly vzácné, což omezovalo závěry o rozdílech mezi skupinami; celkově nízká pozorovaná frekvence po 30 dnech však naznačuje potřebu další studie jakéhokoli vztahu mezi AKI v nastavení intravenózního podání kontrastu a klinicky významnými výsledky.
Většina dřívějších studií AKI souvisejících s kontrastní látkou se nezaměřovala na pacienty s chronickým onemocněním ledvin nebo urgentní pacienty, ale nedávná literatura volá po dalších znalostech u pacientů se „závažným onemocněním ledvin“, u nichž předchozí studie dospěly k odlišným závěrům.3,7,9,16 Meta- analýzy neuvádějí žádnou souvislost mezi kontrastem a AKI, ale jedna studie poukazuje na hlavní rizikový faktor pro AKI poté, co kontrastem je preexistující chronická dysfunkce ledvin, která není ve studiích jednotně léčena.14,21,27 Přesná charakterizace rizik je v těchto studiích důležitá. pacientům, aby zvážili, zda použít snížení dávky, vyhnout se kontrastu nebo zvážit alternativy k CT. Zaměřili jsme se na pacienty s CKD hodnocené na ED, kde urgentní diagnostické vyšetření vyžaduje v mnoha případech podání kontrastní látky; aplikovali jsme propensity score matching ke zmírnění výběrového zkreslení při podávání kontrastní látky a upravili jsme pro post-CT faktory akutního onemocnění.
Malý počet párů se shodnými sklony s těžkým CKD v naší studii a dalších ukazuje na vyhýbání se CECT navzdory literatuře, která naznačuje zanedbatelnou celkovou incidenci CA-AKI. Jen málo studií se zaměřilo konkrétně na pacienty s CKD a různé výsledky jsou hlášeny v podskupinách větších studií s nejednotnými definicemi renální dysfunkce, které nerozlišují mezi abnormálními „základními“ etiologiemi eGFR před CT – ať už kvůli počínající AKI, chronicky abnormálním eGFR bez probíhající AKI nebo souběžné AKI a CKD v době studie.7,8,10,32 Zahrnutí pacientů s počínající AKI nebo nediagnostikovanou renální dysfunkcí může zatemnit zjištění AKI.
Srovnání výsledků napříč studiemi s různými definicemi abnormální funkce ledvin je také obtížné. Hinson et al uvedli 1557 pacientů (12 procent) s diagnózou CKD ve větší studii, ale téměř dvojnásobný počet – 3021 (23 procent) – počet pacientů s CKD, kteří měli eGFR<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">
Výsledky nové dialýzy, ESRD a mortalita zaměřené na pacienta je obtížné vyhodnotit, protože zmatek se zvyšuje s časem po expozici kontrastu, ale je klinicky důležitý. Naměřené změny ve funkci ledvin mohou zaostávat za fyziologickým poškozením,33 přesto se definice AKI opírá o sériová měření sCr; tento problém se týká všech vyšetření AKI a zdůrazňuje důležitost hodnocení klinických výsledků a výsledků zaměřených na pacienta vedle laboratorních hodnot. Pozorovali jsme vzácné nové zahájení dialýzy a novou diagnózu ESRD, pravděpodobně související s malou statistickou silou omezující četnost událostí, zpožděním v kódování a nerovnováhou v neměřených zmatcích. V metaanalýze AKI a sekundárních výsledků byla pravděpodobnost úmrtnosti podobná (0,998, 95% CI, 0.730-1,362) u všech pacientů, ale pacienti s CKD mohou mají zvýšené riziko mortality bez ohledu na CT.14.
Mortalita v naší kohortě byla významná jak pro nekontrastní, tak pro CECT, pravděpodobně kvůli výběru dostupnosti sériových měření sCr. Nedávný přehled podtrhuje tyto potíže při zpětném pochopení přechodných změn SCR, sekundárních výsledků zaměřených na pacienta a vztahu mezi těmito dvěma, což naznačuje, že měření poškození ledvin souvisejícího s kontrastem je omezeno jak sporným významem přechodných změn sCr po CT, tak možné zkreslení v hlášených dlouhodobějších výsledcích.34 Pozorování v současné studii o nízkých frekvencích sekundárních výsledků navzdory zaznamenané incidenci AKI v rozmezí od 8,3 procenta (bez kontrastu) do 13,2 procenta (CECT) naznačují, že AKI se nemusí promítnout do klinicky významné poškození ledvin po IV kontrastu. Klinicky relevantnější může být studie alternativních výsledků, jako je 30-denní obnova funkce ledvin nebo strategie predikce rizika AKI a potřeby monitorování funkce ledvin po CT. K přesnému vyhodnocení těchto výsledků zaměřených na pacienta by byla nezbytná prospektivní studie nebo mnohem větší vzorek.
OMEZENÍ
Naše studie měla několik omezení. Kritéria zahrnutí a způsobilosti omezila naši studijní kohortu. Ačkoli jsme se nemohli přizpůsobit indikaci CT, shoda propensity score může být nejschůdnějším retrospektivním přístupem k vyvážení pro přiřazení léčby (kontrast); IV kontrast je filtrován ledvinami podobně bez ohledu na indikaci pro IV kontrast. Retrospektivní přístup však nemůže rozlišovat mezi potenciálním účinkem kontrastu a procesem onemocnění identifikovaným CT vyšetřením. V tomto výzkumu nebyl studován intraarteriální kontrast. Dbali jsme na výběr CT studií, které se provádějí s i bez IV kontrastu v nepřítomnosti prospektivní studie, která by umožnila nějakou formu randomizace ke kontrastu, a vyloučili jsme CT končetin, což jsou typicky nekontrastní studie. Úplnost hodnot sCr byla omezená, podobně jako v předchozích studiích, a mohla být po CT měřena rozdílně u nemocnějších pacientů.7,8,10,28 Potenciál pro nediagnostikovanou renální dysfunkci jsme řešili měřením sCr před CT a porovnáním funkce ledvin v době ČT. Podskupina CKD 4-5 ilustruje potíže při retrospektivním vyrovnávání kontrastu: prevalence CKD 4-5 byla 3 procenta (186 CECT a 186 nekontrastní) v kohortě se shodným sklonem a studie postrádala schopnost samostatně posoudit tato skupina.
Malý počet pacientů v podskupině nejzávažnějšího onemocnění ledvin (CKD 4-5) měl za následek nedostatečnou diskriminační schopnost určit riziko AKI, přesto tato zjištění naznačují, že lékaři se vyhýbají expozici IV kontrastní látky u pacientů s těžkým onemocněním ledvin, i když dříve literatura naznačuje zanedbatelné riziko AKI a že postkontrastní výsledek u pacientů s výchozí renální dysfunkcí vyžaduje další studii. Možná jsme v této retrospektivní elektronické extrakci nezachytili všechny relevantní kovariáty, ale zahrnuli jsme mnoho popsaných rizikových faktorů AKI; proto neočekáváme, že by naše studie byla více vystavena těmto zkreslením než předchozí podobná šetření.7,8,10,11,18,21
ZÁVĚR
V souhrnu jsme pozorovali zvýšené celkové riziko akutního poškození ledvin po kontrastním CT v této kohortě pacientů se známým chronickým onemocněním ledvin. Značné opotřebení v našich a dalších studiích v kombinaci s našimi zjištěními o vyšším riziku akutního poškození ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin vystavených kontrastní látce naznačuje, že jsou potřebné prospektivní studie v této specifické subpopulaci. I když je randomizace nepravděpodobná, prospektivní nábor pacientů podstupujících CT by usnadnil sériová měření sérového kreatininu a hodnocení smysluplných výsledků, jako je 30-denní obnovení funkce ledvin.
Zlepšit funkci ledvin: cistanche
REFERENCE
1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et al. Problémy při hodnocení nefropatie vyvolané kontrastem: Kde jsme nyní? AJR Am Roentgenol. 2014;202(4):784-9.
2. Doyle JF, Forni LG. Akutní poškození ledvin: krátkodobé a dlouhodobé účinky. Crit Care. 2016;20(1):188.
3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. Důkazy a bezpečnost pacientů převažují nad mýty a dogmaty: konsensuální pokyny pro použití intravenózních kontrastních látek. Ann Emerg Med. 2020;76(2):149-52.
4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP a kol. Nefropatie vyvolaná intravenózní kontrastní látkou: kauzální nebo koincidenční jev? Radiologie. 2013;267(1):106-18.
5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, et al. Kontroverze, naproti tomu materiálem vyvolané akutní poškození ledvin: uzavírání se před pravdou? Radiologie. 2015;277(3):627-32.
6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Národní trendy ve využití počítačové tomografie na oddělení urgentního příjmu. Ann Emerg Med. 2011;58(5):452-62.e3.
7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH a kol. Nefrotoxicita vyvolaná kontrastní látkou a intravenózní nízkoosmolální jodovaná kontrastní látka: stratifikace rizika pomocí odhadované rychlosti glomerulární filtrace. Radiologie. 2013;268(3):719-28.
8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE a kol. Riziko akutního poškození ledvin zprostředkovaného intravenózní kontrastní látkou: studie se skórem sklonu stratifikovaná podle výchozí odhadované rychlosti glomerulární filtrace. Radiologie. 2014;271(1):65-73.
9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Použití intravenózních jodovaných kontrastních látek u pacientů s onemocněním ledvin: konsensuální prohlášení od American College of Radiology a National Kidney Foundation. Radiologie. 2020;294(3):660-8.
10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Riziko akutního poškození ledvin po intravenózním podání kontrastní látky. Ann Emerg Med. 2017;69(5):577-86.
11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Výskyt kontrastem indukované nefropatie po kontrastní počítačové tomografii v ambulantním prostředí. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):4-9.
12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Výskyt a výsledky kontrastem indukované AKI po počítačové tomografii. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1274-81.
13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, a kol. Neurony nad nefrony: systematický přehled a metaanalýza kontrastem indukované nefropatie u pacientů s akutní mrtvicí. Mrtvice. 2017;48(7):1862-8.
14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL a kol. Akutní poškození ledvin po počítačové tomografii: metaanalýza. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e4.
15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP a kol. Akutní poškození ledvin u kriticky nemocných s kontrastem: systematický přehled a Bayesovská metaanalýza. Intensive Care Med. 2017;43(6):785-94.
16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, et al. Riziko akutního poškození ledvin, dialýzy a mortality u pacientů s chronickým onemocněním ledvin po intravenózním podání kontrastní látky. Mayo Clinic Proc. 2015;90(8):1046-53.
17. Fraser SD, Blakeman T. Chronické onemocnění ledvin: identifikace a léčba v primární péči. Pragmat Obs Res. 2016; 7:21-32.
18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ a kol. Akutní poškození ledvin vyvolané kontrastem: definice, epidemiologie a výsledek. Biomed Res Int. 2014;2014:859328.
19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Shoda skóre sklonu jako náhrada za randomizované kontrolované studie akutního poškození ledvin po podání kontrastní látky: systematický přehled. AJR Am Roentgenol. 2018;211(4):822-6.
20. Gordon N, Lin T. Průzkum zdraví dospělých členů Kaiser Permanente Severní Kalifornie. Perm J. 2016;20(4):34-42.
21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT a kol. Akutní poškození ledvin vyvolané kontrastem u pacientů s chronickým onemocněním ledvin podstupujících zobrazovací studie: metaanalýza. AJR Am J Roentgenol. 2019;213(4):728-35.
22. Naughton CA. Nefrotoxicita vyvolaná léky. Jsem známý lékař. 2008;78(6):743-50.
23. Perazella MA. Farmakologie za běžnými nefrotoxicity léků. Clin J Amer Soc Nefrologie. 2018;13(12):1897-1908.
24. Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotnictví. Emergency Severity Index (ESI): třídicí nástroj pro pohotovostní oddělení. 2012. Zpřístupněno 13. srpna 2020.
25. Levey AS, Coresh J, Greene T, a kol. Použití standardizovaných hodnot kreatininu v séru při úpravě stravy při onemocnění ledvin rovnice studie pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54.
26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ a kol. Profylaktická hydratace k ochraně renálních funkcí před intravaskulární jodovanou kontrastní látkou u pacientů s vysokým rizikem kontrastem indukované nefropatie (ÚŽASNÉ): prospektivní, randomizovaná, fáze 3, kontrolovaná, otevřená, non-inferiorita studie. Lanceta. 2017;389(10076):1312-22.
27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et al. Frekvence akutního poškození ledvin po intravenózním podání kontrastní látky: systematický přehled a metaanalýza. Radiologie. 2013;267(1):119-28.
28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et al. Akutní poškození ledvin u kriticky nemocných: Je jodovaná kontrastní látka skutečně škodlivá? Crit Care Med. 2013;41(4):1017-26.
29. Makris K, Spanou L. Akutní poškození ledvin: definice, patofyziologie a klinické fenotypy. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):85-98.
30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE a kol. Intravenózní expozice kontrastní látce není nezávislým rizikovým faktorem pro dialýzu nebo mortalitu. Radiologie. 2014;273(3):71425.
31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. Nefrotoxicita vyvolaná kontrastní látkou a intravenózní nízkoosmolální jodovaná kontrastní látka. Radiologie. 2013;267(1):94-105.
32. Stevens PE, Levin A. Hodnocení a léčba chronického onemocnění ledvin: přehled onemocnění ledvin: Směrnice klinické praxe Improving Global Outcomes 2012. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30.
33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Kontroverze u akutního poškození ledvin vyvolaného kontrastní látkou: shoda skóre sklonu pacientů s různými poměry dávka/absolutní glomerulární filtrace. Radiologie. 2015;277(3):633-7.
34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Akutní poškození ledvin související s kontrastem. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.
