Přehledný přehled neuromodulačních technik u neurodegenerativních onemocnění: Užitečný nástroj pro klinickou praxi? Část 3

3.2. Frontotemporální demence

Techniky NIBS byly na ošetření PPA aplikovány teprve nedávno. Rostoucí důkazy o účinnosti neurostimulačních technik v léčbě neurodegenerativních poruch lze odvodit z rostoucího počtu studií, přehledů a metaanalýz publikovaných v posledních letech [107,116].

Jak stárneme, mnoho lidí začíná pociťovat, že fenomén paměti postupně upadá. Není to však nic zoufalého, protože paměť můžeme zlepšit vhodnými metodami.

PPA (Plasma Polypeptide Associated) je bioaktivní látka, která může zlepšit funkci lidské imunity a podpořit regeneraci buněk. Bylo také prokázáno, že má vliv na zlepšení paměti.

PPA může podporovat krevní oběh v lidském mozku a zvyšovat spojení mezi mozkovými buňkami, čímž zlepšuje lidskou paměť. Mnoho studií prokázalo, že PPA je zvláště účinná při zlepšování paměti starších lidí.

Kromě PPA existují i ​​další způsoby, jak nám pomoci zlepšit paměť. Za prvé, udržování dobrých spánkových návyků je tím nejzákladnějším. Spánek podporuje regeneraci a opravu tělesných buněk a je také prospěšný pro upevnění naší paměti. Za druhé, správné cvičení může také zlepšit kognitivní schopnosti a paměť těla. Pozitivní účinky mohou mít například chůze, plavání, jóga a další cvičení. Dále strava také úzce souvisí s naší pamětí. Doporučuje se jíst více potravin bohatých na mozkové živiny, jako jsou ryby, fazole, ořechy atd. Nakonec lze vhodně provést trénink mozku. Například činnosti, jako je čtení a sledování televize, mohou procvičit náš mozek a zlepšit paměť.

Závěrem lze říci, že PPA může zlepšit paměť, ale můžeme také zlepšit naše kognitivní schopnosti a paměť prostřednictvím různých metod. Správně porozumět tomu, že ztráta paměti je přirozený fyziologický jev, aktivně reagovat, dělat každý den smysluplnější věci, udržovat dobré životní návyky a zdravý životní styl učiní náš mozek zdravějším. Je vidět, že potřebujeme zlepšit paměť a Cistanche může výrazně zlepšit paměť, protože Cistanche může také regulovat rovnováhu neurotransmiterů, jako je zvýšení hladiny acetylcholinu a růstových faktorů, které jsou velmi důležité pro paměť a učení. Kromě toho může Cistanche také zlepšit průtok krve a podpořit dodávku kyslíku, což může zajistit, že mozek získá dostatečnou výživu a energii, a tím zlepší mozkovou vitalitu a vytrvalost.

Klikněte na vědět doplňky pro zlepšení paměti

Většina studií v literatuře však přijala TMS nebo anodický tDCS s jazykovým školením nebo bez něj. Pokud je nám známo, žádné studie dosud nezkoumaly použití tACS v PPA.

3.2.1. Transkraniální magnetická stimulace-TMS

Jednu z prvních studií o účinku TMS s PPA provedli Finocchiaro et al. [66]. Tato studie zkoumala účinek HF-rTMS na levý přední střední frontální gyrus u pacienta postiženého nespecifikovanou PPA.

Pacient provedl různá hodnocení se dvěma úkoly na dokončování vět s chybějícími slovesy, dvěma úkoly na dokončování vět s chybějícími podstatnými jmény a úkolem na rozpětí paměti na začátku, po období stimulace rTMS, po simulované stimulaci a po poslední periodě stimulace rTMS znovu .

Během skutečné nebo předstírané stimulace pacient nedostal žádné jazykové školení. Výsledky ukázaly, že zlepšení pacienta trvalo 60 dnů po prvním rTMS sezení a 45 dnů po druhém rTMS sezení, zatímco po SHAM se jeho výkony nelišily od výchozí hodnoty.

Autoři připisovali pozorované přínosy zvýšené excitabilitě levé prefrontální kůry, jejíž funkce se přímo či nepřímo podílejí na jazykovém zpracování, jak také pozorovali Beeson et al. [117].

Přístup podobný Finocchiaro et al. byl nedávno přijat Bereauet al. [67]. Pacient s lvPPA dostával HF-rTMS při 10 Hz přes levou DLPFC po dobu jednoho týdne se dvěma sezeními denně.

Před a po léčbě bylo provedeno neuropsychologické měření kognitivních funkcí, verbální porozumění, test pojmenování obrázků, verbální opakování a další testy fonologické a kategorické plynulosti a indexy mozkové perfuze pomocí skenu jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT).

Pacient prokázal zlepšenou rychlost zpracování a jazykové dovednosti, jako je neopakování slov a fonologická a kategorická plynulost. Zlepšení verbální plynulosti a snížení parafázie bylo pozorováno tři měsíce po ukončení tréninku. Společně s těmito přínosy také jeden měsíc po ukončení léčby pozorovali zvýšení levopředně-temporoparietální a striatum perfuze.

Jiná studie [68] používala cívku ve tvaru H ke stimulaci levého DLPFC pomocí HF-rTMS při 20 Hz. Pacient s diagnózou lvPPA podstoupil celkem dvě skutečná a dvě simulovaná stimulační sezení.

Každé sezení zahrnovalo 20 minut stimulace denně po dobu pěti po sobě jdoucích dnů s intervalem mezi sezeními 14 dnů. Neuropsychologická baterie včetně testů kognitivních funkcí, verbální plynulosti a úkolu tvůrčího psaní byla podána před každým sezením TMS, bezprostředně po něm a sedm dní po něm.

Zatímco kognitivní testy neprokázaly žádné změny po žádné relaci TMS, testy související s jazykem ukázaly významné zlepšení verbální plynulosti a snížený počet chyb v psaných textech po skutečné stimulaci, ale ne po simulované stimulaci. Zdálo se však, že tyto výhody během sedmi dnů zmizí.

Tyto jednotlivé případové studie zkoumaly účinek rTMS na levé prefrontální oblasti a ukázaly jazykově specifická zlepšení u pacientů s PPA navzdory stimulaci, která nebyla doprovázena specifickou jazykovou léčbou.

Několik nedávných studií však spojilo TMS s jazykovým školením. Zdá se, že podávání rTMS přes levou a pravou DLPFC u 10 pacientů s nfvPPA usnadňuje online výkon v akčním pojmenování [69].

V jiné pilotní studii Margolis et al. [70] přijali HF-rTMS při 20 Hz ke stimulaci pravého a levého DLPFC během online úkolu pojmenování akcí/objektů prováděného osmi pacienty s diagnózou nfvPPA. Kromě toho byly globální kognice a plynulost hodnoceny ve výchozím stavu a po každém sezení rTMS pomocí Montrealského kognitivního hodnocení (MOCA) a úlohy týkající se plynulosti písmen.

Pozorovali zlepšení v úkolu pojmenování akcí, kopírující výsledky předchozí studie [69]. Kromě toho pozorovali zvýšení skóre MoCA po experimentálních sezeních a téměř významné zlepšení v úloze plynulosti písmen.

Je zajímavé, že tyto účinky byly spojeny se stimulací levého DLPFC, zatímco stimulace pravého DLPFC byla spojena pouze se zlepšeným poststimulačním skóre MoCA.

Stimulace bilaterální DLPFC u pacientů s různými subtypy FTD byla přijata v jiné nedávné otevřené pilotní studii [71]. Po deseti denních sezeních 10 HzHF-rTMS pacienti vykazovali zlepšení v rušení písmen a číslic, rychlosti čtení, Stroopově testu a skóre MoCA. U velké části těchto pacientů byla diagnostikována bvFTD.

Jejich zlepšení byla srovnatelná s jinými podtypy FTD, což naznačuje, že stimulace DLPFC by mohla být cenná také při léčbě kognitivních a lingvistických symptomů v behaviorální variantě.

Pokud je nám známo, toto je jediná studie, do které byli zapojeni pacienti s bvFTD. Obecně studie rTMS přinesly slibné výsledky o online zlepšení jazykových a kognitivních schopností u pacientů s PPA au několika pacientů s bvFTD, i když jejich offline trvání po stimulaci je stále předmětem diskuse a dalších studií.

Zdá se, že stimulace DLPFC podporuje lingvistické schopnosti a lexikální vyhledávání, zejména u hospitalizovaných pacientů, jejichž sémantické znalosti nejsou degradovány, jako například u pacientů s nfvPPA. Tabulka 1 obsahuje hlavní informace o zkoumaných studiích.

3.2.2. Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem-tDCS

tDCS byl klasicky aplikován u afázických pacientů po cévní mozkové příhodě [118] a v poslední době byl také přijat v léčbě pacientů s PPA [100]. Na rozdíl od studií TMS popsaných dříve různé studie přijaly tDCS samostatně nebo v kombinaci s lingvistickým školením.

Cotelli a kol. [91] aplikovali denní stimulaci tDCS po dobu 25 minut na levém DLPFC po dobu dvou týdnů u 16 pacientů s agramatickou PPA; osm dostalo skutečnou stimulaci a osm dostalo stimulaci placebem.

Bez ohledu na protokol tDCS podstoupili všichni pacienti individualizovaný počítačový trénink anomie (ICAT). Zlepšení přesnosti pojmenování bylo pozorováno u trénovaných a v menší míře i netrénovaných položek 12 týdnů po tréninku ve skutečné skupině tDCS. Předpokládá se, že anodální tDCS zlepšuje neuronální excitabilitu a stimuluje kortikální plasticitu.

Jak již bylo pozorováno u TMS, stimulace levého DLPFC je spojena se zlepšením lexikálního vyhledávání u PPA. Také dolní frontální gyrus (IFG) byl vybrán jako cíl pro protokoly tDCS. Tsapkini et al. [92] aplikovali anodickou tDCS na levou IFG u šesti pacientů (dvě nfvPPA a čtyřilvPPA), přičemž přijali falešně kontrolovaný cross-over design v rámci skupiny.

Pacienti absolvovali 15 léčebných sezení (tři až pět týdně) skutečné nebo falešné stimulace, zatímco trénovali pravopisný úkol založený na převodu grafému na morfém.

Klinické hodnocení bylo prováděno před a bezprostředně po tréninku, zatímco následné kontroly proběhly dva týdny a dva měsíce po tréninku. Zlepšení v pravopisných úlohách bylo pozorováno u ošetřených položek ve skutečných i falešných podmínkách.

Kombinace tDCS s tréninkem konverze grafému na morfém však ukázala delší trvání pozitivních účinků a zobecnění na netrénované položky. Protože jedním z nejvýznamnějších omezení pozorovaných studií je malá velikost vzorků, stejná skupina nedávno provedla studie, která přijala stejný experimentální design zahrnující celkem 36 pacientů s PPA s diagnózou lvPPA, nfvPPA a svPPA [93].

Byly zjištěny přínosy pro produkci léčených i neléčených položek souvisejících se skutečnou stimulací tDCS a zlepšení trvala dva měsíce po léčbě. Je zajímavé, že pozorovali zlepšení u lvPPA a nfvPPA, ale ne u svPPA.

V jiné zkřížené, falešně kontrolované studii zahrnující sedm pacientů s PPA (pět nfvPPA, dva svPPA) a tři pacienty s AD vykazující lingvistické postižení, byly tDCS zaměřeny na inferiorní temporoparietální oblasti [94].

V této studii byl anodický tDCS aplikován v kombinaci s úkolem pojmenování obrázků po dobu deseti sezení během 18 dnů. Výsledky byly v souladu s jinými studiemi, které prokázaly významnější a trvalejší zlepšení v úloze pojmenování obrázků při školení a v menší míře i netrénované položky, když byl skutečný tDCS aplikován s lingvistickým školením.

Současně byl pozorován pokles výkonu při pojmenovávání obrázků ve falešném stavu. Většina zde popsaných studií přijala specifické jazykové školení navržené tak, aby ovlivnilo jednotlivé rysy zpracování jazyka, jako je pravopis nebo vyhledávání podstatných jmen.

Gervitset al. [95] přijali jiný, obecnější přístup, když požádali šest pacientů s PPA (dva nfvPPA a čtyři lvPPA), aby vyprávěli příběh zobrazený v dětské knížce beze slov a přitom dostávali dva týdny denní stimulace tDCS v levé frontotemporální oblasti.

Hodnocení bylo provedeno pomocí baterie lingvistických testů včetně pojmenování obrázků, plynulosti řeči, gramatického porozumění, sémantického zpracování a opakování vět ihned, šest a 12 týdnů po stimulaci.

Pozorovali zlepšení jazykových funkcí, jako je porozumění gramatice, rychlost řeči a délka promluvy. Zlepšení se udrželo až tři měsíce po léčbě.

Navzdory zajímavému tréninkovému protokolu a výsledkům je jedním z hlavních omezení této studie chybějící kontrolní skupina nebo stav. Zajímavé výsledky byly pozorovány v protokolu, který přijal pouze tDCS bez jazykového nebo kognitivního tréninku.

Teichmann a kol. [96] provedli falešně kontrolovanou zkříženou dvojitě zaslepenou studii zahrnující 12 pacientů se svPPA a kontrolní skupinu 15 zdravých účastníků. Stimulace sestávala z 20 minut tDCS anodického excitačního na levém temporálním pólu (TP), katodové inhibice na pravém TP a simulované stimulace přes levý TP v různých sezeních. K hodnocení byly použity živé a neživé předměty ve verbální nebo vizuální podobě.

Položka sondy byla uvedena v horní části obrazovky, zatímco související položka a distraktor byly uvedeny níže. Účastníci byli požádáni, aby vybrali položku související se sondou.

Na začátku studie vykazovali pacienti ve srovnání s kontrolami obecné sémantické poruchy, zejména u verbálních podnětů a u kategorie života. Při hodnocení po léčbě bylo zjištěno obecné zlepšení výkonu ve verbální modalitě po anodově levém i katodově pravém tDCS, ale ne u simulace.

Je zajímavé, že pravý inhibiční tDCS byl spojen s lepšími výkony s kombinovanou životní kategorií a verbální formou a dále byl spojen se zlepšením reakčních časů s verbálními podněty. Zlepšení verbálních, ale nikoli vizuálních položek kontrastuje s hypotézou bilaterální amodální sémantické sítě, ale místo toho podporuje existenci verbálního sémantického systému v levé přední temporální kůře postižené PPA [119].

Další velmi nedávná rozsáhlá dvojitě zaslepená studie nedávno prozkoumala účinek anodického tDCS na levou prefrontální kůru bez kontextového podávání lingvistického tréninku na klinická opatření a opatření intrakortikální konektivity, jako je intrakortikální facilitace (ICF) a krátkodobá intrakortikální inhibice (SICI) [ 97].

Tato měření intrakortikální konektivity odrážejí glutamátergní (ICF) a GABAergní (SICI) neurotransmisi, která se zdá být zapojena do neurofyziologického profilu FTD. Celkem 70 pacientů s diagnózou bvFTD nebo PPA (55 symptomatických a 15 presymptomatických) podstoupilo stimulaci realtDCS nebo simulovanou stimulaci pět dní v týdnu po dobu dvou týdnů.

Klinické skóre a měření intrakortikální konektivity byly hodnoceny před a po léčbě a ve dvou kontrolních bodech po jednom a šesti měsících od ukončení léčby. Pokud jde o klinická měření, byly provedeny kognitivní testy, jako je MMSE, Stroopův test, test fonemické verbální plynulosti, test substituce číslic a symbolů, test rozpoznávání emocí a Cambridge behaviorinventory (CBI).

Symptomatičtí i presymptomatičtí pacienti vykazovali změny v měření intrakortikální konektivity související s tDCS, které byly spojeny se zvýšenou kortikální plasticitou.

Společně s neurofyziologickými změnami byl zjištěn trend zlepšení nebo signifikantního zlepšení klinického skóre jak u účastníků (porovnání post-léčby s výchozí hodnotou), tak mezi účastníky (srovnání skutečného tDCS se simulací). Pokud jde o bvFTD, nedávné randomizované, dvojitě zaslepené placebo kontrolovaná studie [98] testovala hypotézu, že tDCS nad mediálním frontálním kortexem (MFC) může selektivně zlepšit zpracování komunikačních záměrů, což je specifická schopnost teorie mysli (ToM).

Autoři vytvořili online design s jednou relací, ve kterém byl úkol ToM měřící schopnost reprezentovat soukromé a komunikační záměry jiných lidí během aktivní nebo falešné tDCS u 16 pacientů s bvFTD a zdravých kontrol.

Autoři pozorovali významné a selektivní zlepšení přesnosti v chápání komunikačních záměrů po aktivní stimulaci.

Tato první studie analyzující schopnost ToM u pacientů s bvFTD pomocí stimulace tDCS by mohla potenciálně přispět k vývoji účinné, neinvazivní léčby mozkové stimulace pacientů s poruchami ToM s bvFTD. Tabulka 2 obsahuje hlavní informace o zkoumaných studiích.

3.3. Parkinsonova nemoc

Vzhledem k tomu, že PD a její kognitivní koreláty mají významný dopad na náklady na zdravotní péči a také na kvalitu života (QoL) pacientů i jejich pečovatelů, je naléhavě nutné identifikovat intervenční strategie ke zpomalení kognitivního zhoršování.

Za tímto účelem farmakologická léčba selhala ve specifickém řešení a zmírnění kognitivních příznaků u pacientů s PD [120], zatímco řada nefarmakologických přístupů, sestávajících z kognitivní stimulace nebo neinvazivní mozkové stimulace, přitahovala v posledních několika letech rostoucí zájem. let.

3.3.1. Transkraniální magnetická stimulace-TMS

První výzkumy byly zaměřeny na možnost zlepšení symptomů PD pomocí neinvazivní mozkové stimulace. Tyto výsledky byly původně shrnuty v první metaanalýze Elahi a spolupracovníků [121], ve které autoři hodnotili účinky repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) u 275 pacientů s PD z 10 studií.

Výsledkem zájmu byla motorická část Unified Parkinson's Disease RatingScale (UPDRS), na které autoři vypočítali velikost účinku pro všechny studie zahrnuté do tematické analýzy.

Celková velikost účinku 20,58 byla nalezena v UPDRS pro vysokofrekvenční rTMS studie, bez signifikantních účinků pro nízkofrekvenční rTMS studie. Vzhledem k těmto výsledkům autoři dospěli k závěru, že metaanalýza potvrdila přínos vysokofrekvenčních motorických příznaků rTMSon u PD, zatímco nízkofrekvenční rTMS měla malý účinek.

Navzdory přítomnosti těchto časných povzbudivých důkazů naznačujících významnou účinnost TMS a rTMS při léčbě motorických symptomů u PD však některá nedávná šetření ukázala, že magnetická stimulace motorického a prefrontálního kortexu se zdá být bezpečná a zlepšuje náladu, ale nezlepšila motoriku. výkon a funkční stav v PD.

Zejména Benninger a kol. [72] v randomizované, dvojitě zaslepené, falešně kontrolované studii zkoumali bezpečnost a účinnost intermitentní stimulace theta burstem (iTBS) u 26 pacientů s mírnou až středně závažnou PD. Stimulace byla poskytnuta přes motorickou a dorsolaterální prefrontální kůru v osmi sezeních během dvou týdnů.

Hodnocení bezpečnosti a klinické účinnosti po dobu jednoho měsíce zahrnovalo měřené testy chůze a bradykineze, UPDRS a další klinická, neuropsychologická a neurofyziologická měření. Autoři zaznamenali příznivé účinky iTBS na náladu, ale žádné zlepšení chůze, bradykineze, UPDRS a dalších opatření. Monitorování EEG/EMG nezaznamenalo žádné patologické zvýšení kortikální excitability nebo epileptické aktivity. Někteří hlásili nepohodlí nebo bolest a jeden zaznamenal tinnitus během skutečné stimulace.

Naproti tomu Brys a kol. [73] zjistili, že u pacientů s PD a současnou depresí je M1 rTMS při frekvenci 10 Hz účinnou léčbou motorických příznaků, zatímco zlepšení nálady po dvou týdnech DLPFC rTMS není lepší než předstírané a cílené na M1 i DLPFC v každá rTMS relace nevykazovala žádné známky synergických účinků.

V poslední době byla u hospitalizovaných pacientů s PD použita repetitivní hluboká transkraniální magnetická stimulace (rDTMS) pomocí cívky H5 pro nízkofrekvenční stimulaci primárního motorického kortexu, následovaná vysokofrekvenční rDTMS prefrontálního kortexu [74]. Hlavními výstupy byly celkové a motorické skóre UPDRS.

Sekundární měření zahrnovalo hodnocení deprese a kvantitativní motorické úkoly. Výsledky odhalily významný hlavní účinek po dobu mezi výchozí hodnotou a dnem 90 (konec léčby), což naznačuje, že došlo ke zlepšení obou skóre v průběhu času v celém vzorku. Ve skutečnosti byla jednoduchá analýza účinků významná jak ve skupině rDTMS, tak ve skupině s falešnou analýzou dosáhla hodnoty P 0,06.

Celkově tato zjištění poukazují na to, že ačkoliv léčba rDTMS vykazovala určitá motorická zlepšení, nebylo možné prokázat jasnou výhodu skutečné léčby oproti simulované léčbě. Nakonec Fricke a spolupracovníci [75] předpokládali, že symptomy PD by mohly být zlepšeny trvalým oddělením neuronů subtalamického jádra pomocí asociativního dual-siterTMS (1 Hz) použitého pro primární motorickou kůru a dorzální premotorickou kůru.

Za tímto účelem bylo 20 pacientů s PD léčeno zaslepeným, placebem kontrolovaným zkříženým designem. Autoři neuvedli žádné významné zlepšení parametrů klinického výsledku. Kromě toho změna místa premotorické stimulace také nevyvolala příznivé účinky.

Na tomto základě autoři došli k závěru, že úspěšná léčba pomocí TMS, která se zaměřuje na subkortikální jádra, může vyžadovat několikadenní intervenci nebo podrobnější fyziologické informace o individuálním stavu mozku a stimulací indukovaných subkortikálních účincích. Tabulka 1 obsahuje hlavní informace o přezkoumávaných studiích .

For more information:1950477648nn@gmail.com