Jaký je nový pohled na akutní poškození ledvin?
Mar 17, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Akutní poškození ledvin: současné koncepty a nové poznatky
Klíčová slova: Akutníledvinazranění, ledvina, ledvinové.
Abstraktní:
Pozadí:Akutníledvinazranění, která se dříve jmenovala akutníledvinovéselhání, je komplexní klinická porucha a nadále je spojena se špatnými výsledky. Často se vyskytuje u hospitalizovaných pacientů, zejména u kriticky nemocných pacientů. Primární příčinyakutníledvinazraněníjsou rozděleny do tří kategorií: prerenální, intrinsické renální a postrenální. Definice a inscenaceakutníledvinazraněníjsou založeny především na riziku, zranění, selhání, ztrátě, konečné fáziledvinakritéria onemocnění (RIFLE) aakutníledvinazraněnísíťová kritéria, která byla dříve definována. Klinická užitečnost těchto kritérií je však stále nejistá. Několik biomarkerů, jako je cystatin C a lipokalin spojený s neutrofilní gelatinázou, bylo navrženo pro diagnostiku, klasifikaci závažnosti a především pro modifikaci výsledkuakutníledvinazranění.
Metody: Současná literatura o definici, biomarkerech, managementu a epidemiologiiakutníledvinazraněníbyla zkontrolována vyhledáváním klíčových slov v databázích Medline a PubMed.
Výsledky: Epidemiologie, patofyziologie a diagnostikaakutníledvinazraněníbyly diskutovány. Klinické důsledky nových biomarkerů a jejich managementakutníledvinazraněníbyly také diskutovány.
Závěry: Současné definiceakutníledvinazraněníjsou založeny na RIFLE,akutníledvinazraněnísíť a kritéria KDIGO. Ačkoli tato kritéria byla široce ověřena, některá omezení přetrvávají. Od té dobyakutníledvinazraněníje běžné a škodlivé, měla by být přijata všechna preventivní opatření, aby se zabránilo jeho výskytu. V současné době neexistuje žádná definitivní role pro nové biomarkery.
Cistanchese může vyhnoutakutníledvinazranění.
Úvod
Akutníledvinazraněníje komplexní klinická porucha, která je spojena s těžkou morbiditou a mortalitou. Navzdory technologickému pokroku vledvinovésubstituční terapie,akutníledvinazraněníje nadále spojován se špatnými výsledky.akutníledvinazraněníje syndrom náhlé ztrátyledvinavylučovací funkce, často s oligurií, která se obvykle vyskytuje v průběhu hodin až dnů.akutníledvinazraněníje běžná u hospitalizovaných pacientů, zejména u kriticky nemocných pacientů. 1 U většiny pacientů je obvykle pozorováno obnovení funkce ledvin; mnoho pacientů však zůstává závislých na dialýze nebo jsou ponecháni v těžké forměledvinovépoškození. 1,2 Od těžkýchakutníledvinazraněníje spojena s vysokou úmrtností, měla by být přijata všechna preventivní opatření, aby se předešlo velké zátěži této běžné, ale obvykle přehlížené klinické jednotky.
Epidemiologie
VledvinyPokyny pro klinickou praxi zlepšující globální výsledky (KDIGO),akutníledvinazraněníje definován jako kterýkoli z následujících: zvýšení sérového kreatininu (sCr) o větší nebo rovné 0,3 mg/dl (vyšší nebo rovné 26,5 µmol/l) během 48 hodin; nebo zvýšení sérového kreatininu na vyšší nebo rovné 1,5násobku výchozí hodnoty, o kterém je známo nebo se předpokládá, že k němu došlo během předchozích 7 dnů; nebo objem moči<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">akutníledvinazraněníjsou založeny na riziku, zranění, selhání, ztrátě, konečné fáziledvinanemoc (RIFLE) kritéria 4 aakutníledvinazraněnísíťová kritéria, 5 která byla dříve definována.
Výskytakutníledvinazraněníse liší podle různých populací pacientů, rozdílů v parametrech použitých pro kritéria a načasování koncových bodů. V populační studiiakutníledvinazraněnípomocí kritérií RIFLE, roční výskytakutníledvinazraněníbylo 2147 na milion obyvatel. 6 Tato studie zkoumala hospitalizované pacienty, u kterých byl naměřen pouze sCr. V jiné komunitní studii roční výskyt nevyžadujících dialýzu a vyžadujících dialýzuakutníledvina zraněníbylo 3841 a 244 na milion obyvatel. 7 Kritéria používaná pro diagnostikuakutníledvinazraněníbyly odlišné od kritérií RIFLE a výchozí hodnota kreatininu byla odvozena z nejnižší hodnoty kreatininu během přijetí.
Nedávné nemocniční studie uvádějí, že 3.2-21 procenta všech hospitalizovaných pacientů a až 50 procent pacientů přijatých na jednotku intenzivní péčeakutníledvinazranění. 8-10
Patofyziologie
Akutníledvinazraněníje nyní považován za široký klinický syndrom zahrnující různé etiologie, včetně akutní tubulární nekrózy, prerenální azotemie, akutní intersticiální nefritidy, akutní glomerulární a vaskulitickéledvinovéonemocnění a akutní postrenální obstrukční nefropatie. Některé z těchto stavů mohou koexistovat u stejného pacienta. 4,5 Poškozenýledvinovéprůtok krve může vést k hypoxickému poškozeníledvinovétubulárních buněk vyčerpáním intracelulárního ATP, narušením intracelulární kalciové homeostázy, infiltrací leukocytů, poškozením endotelu, uvolněním cytokinů a adhezivních molekul a vyvoláním apoptózy. 11 Tato ischemická kaskáda má však malý klinický význam pro onemocnění, jako je sepse. 12 Další důležitou charakteristikou tohoto ischemického modelu je malá relevance k obdobím snížené perfuze, jak lze vidět během velkých chirurgických zákroků, protože 80 procentledvinové-okluze tepny na 2 h nevede k trvalémuledvinovédysfunkce. 13
vakutníledvinazranění, renin-angiotensin-aldosteronový systém,ledvinovéjsou aktivovány sympatický systém a tubuloglomerulární zpětnovazební systém. Tyto oběhové změny vyvolávajíledvinovévazokonstrikci a vedou ke zvýšenému uvolňování arginin vasopresinu, který přispívá k zadržování vody. 14
Diagnóza
Klinické hodnoceníakutníledvinazraněnízahrnuje pečlivou anamnézu a důkladné fyzikální vyšetření. Protože neexistuje žádný specifický příznak nebo známka akutního poškození ledvin, je obvykle diagnostikováno v kontextu jiného akutního onemocnění. Nejčastějším znakem je oligurie, která však není specifická ani citlivá. 15 Nejpoužívanějšími parametry jsou koncentrace sCr a močoviny. U pacientů se zvýšenou koncentrací sCr je důležité rozlišit, zda pacient máakutníledvinazranění, chronickýledvinachorobanebo akutní onemocnění superponované na chronické onemocnění. V této souvislosti některé diagnostické stopy, které naznačují přítomnostchronickýledvinachorobamohou být užitečné, jmenovitě abnormální sCr před projevem, související rizikové faktory (např. hypertenze nebo diabetes), pomalý klinický průběh nemoci a normocytární anémie.Renálníultrasonografie může poskytnout důkaz chronického onemocnění s malýmiledviny. 16
V některých případech,akutníledvinazraněníse vyskytuje sekundárně po zánětlivých parenchymálních onemocněních, jako je vaskulitida, glomerulonefritida a intersticiální nefritida. U takových pacientů klinické příznaky těchto diagnóz zahrnují systémové projevy vaskulitidy, přítomnost makroskopické hematurie u glomerulonefritidy a/nebo je třeba zvážit nedávné zahájení léčby lékem, o kterém je známo, že způsobuje intersticiální nefritidu. Maligní hypertenze, bilaterální kortikální nekróza, pyelonefritida, amyloidóza a nefrotoxiny jsou dobře známé další příčiny parenchymuakutníledvinazranění. 16
Při absenci obstrukce nebo jasné prerenální příčiny mikroskopie moči s hematurií, proteinurií nebo fragmentovanými červenými krvinkami, červenými krvinkami, bílými krvinkami nebo granulárními odlitky a jakákoliv kombinace těchto faktorů významně naznačuje glomerulární patologické změny. Přestože je citlivost testu nízká, při podezření na intersticiální nefropatii by měly být vzorky moči vyšetřeny na eozinofily. 16
Koncentrace sCr a koncentrace močoviny v plazmě jsou necitlivé markery rychlosti glomerulární filtrace, protože jsou modifikovány výživou, gastrointestinálním krvácením, kortikosteroidní terapií, vysokoproteinovou dietou, svalovou hmotou, věkem, pohlavím a agresivní tekutinovou resuscitací. 16,17 Zvýšené hladiny těchto odpadních produktů jsou skutečně pozorovány pouze tehdy, když se rychlost glomerulární filtrace sníží o více než 50 procent a nevykazuje dynamické změny v rychlosti infiltrace. Vzhledem k výše uvedeným omezením sCr to není ideální markerledvinovéfunkce. Hladina sCr je však vysoce spojena s výsledkem u pacientů sakutníledvinazranění. 18
Drogy aakutníledvinazranění
U drogově vyvolanýchakutníledvinazraněnímnoho pacientů má polyurický stav, a proto je pro diagnózu zapotřebí vysoký index podezření. 16,17 Zdá se, že některé často předepisované léky, jako jsou aminoglykosidy, amfotericin, nesteroidní protizánětlivé léky, metotrexát, cisplatina, cyklosporin, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a blokátory receptorů angiotenzinuakutníledvinazraněníu zhruba 20 procent pacientů, zejména u kriticky nemocných pacientů. 19
Důležitou příčinouakutníledvina zraněníje použití jodovaných kontrastních látek v diagnostických postupech, jako je angiografie. 20 Nefropatii vyvolané kontrastem lze předejít použitím izoosmolárních látek a izotonické infuze fyziologického roztoku. 20,21
Nové biomarkery
Jak již bylo zmíněno výše, hladina kreatininu nedetekujeakutníledvinazraněníokamžitě. Během posledního desetiletí došlo k objevu a ověření unikátních biomarkerůledvinazranění si získal značný zájem. Mezi těmito biomarkery jsou nejčastěji studovány lipokalin spojený s neutrofilní gelatinázou (NGAL) a cystatin C. Zdá se, že tyto slibné markery se mění dříve než koncentrace sCr tím, že ukazují různé aspektyledvinovézranění. Například koncentrace cystatinu C souvisí se změnami v rychlosti glomerulární filtrace, 22 zatímco koncentrace NGAL souvisí s tubulárním stresem nebo poraněním. 23 Změny v těchto biomarkerech s léčbou nebo zotavením naznačují, že mohou být také použity k monitorování intervencí. 24 Navíc dokážou rozlišit většinu pacientů, kteří nemajíakutníledvinazraněnípodle kritérií založených na kreatininu, ale mají určitý stupeňledvinastres nebo zranění, které je spojeno s horšími výsledky. 25
Cystatin C je nyní považován za lepší marker ve srovnání s sCr jak ve zvířecích modelech, tak v klinických podmínkách chronickýchledvinachoroba. 26,27 Není však jasné, zda je hodnota cystatinu C zobecnitelná na všechny formyakutníledvinazraněnínebo ne. Analýza cystatinu C je navíc ovlivněna diabetem, hypertyreózou, zánětem, velkými dávkami kortikosteroidů, hyperbilirubinémií, revmatoidním faktorem a hypertriglyceridémií.28
NGAL je nejrozsáhleji studovánledvinovébiomarker a v nedávné metaanalýze bylo prokázáno, že hladiny NGAL v séru a moči jsou
nejen diagnostikaakutníledvinazranění, ale že také předpověděli klinické výsledky, jako je potřeba zahájení dialýzy a mortalita. 25
K dnešnímu dni existuje několik dalších biomarkerů, jako je mikroalbumin, N-acetyl-ß-D-glukosaminidáza,ledvinamolekula poranění-1, interleukin-18, jaterní protein vázající mastné kyseliny, netriny a nestin byly studovány za účelem diagnózy, klasifikace závažnosti, a co je nejdůležitější, modifikace výsledkuakutníledvinazranění. 29,30 K prokázání skutečné nadřazenosti a nákladové efektivity nových biomarkerů oproti kreatininu však bude zapotřebí více klinických studií.
Generální management
Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná zavedená farmakoterapieakutníledvinazranění, měla by být přijata veškerá preventivní opatření, aby se zabránilo jejímu výskytu. Pokud například předledvinovéfaktory přispívají, měly by být identifikovány a mělo by se rychle provést nitrožilní podání tekutin. V tomto ohledu je třeba mít na paměti souvislost mezi pozitivní bilancí tekutin a zvýšenou 60-denní úmrtností. 31 U kriticky nemocných pacientů resuscitovaných tekutinou s výraznou oligurií nebo anurií lze zabránit přetížení tekutin zahájenímledvinovésubstituční terapie v rané fázi. 16
Stav centrálního objemu lze sledovat fyzikálním vyšetřením, centrálním žilním tlakem a měřením krevního tlaku a srdeční frekvence. Nutriční podpora by měla být zahájena co nejdříve dostatečným množstvím kalorií, bílkovin, stopových prvků a vitamínů. 17
Hyperkalémie by měla být léčena inzulínem, dextrózou, bikarbonátovou infuzí a/nebo nebulizovaným salbutamolem. Je-li koncentrace draslíku v séru vyšší než 7 mmol/l nebo jsou-li přítomny elektrokardiografické známky hyperkalemie, je třeba také intravenózně podat 10 ml 10% kalciumglukonátu. 16,17
Jako nefroprotektivní účinekledvinové- dávka nebo nízká dávka dopaminu byla vyvrácena zjištěními z několika systematických přehledů, použití této strategie se nedoporučuje. 17,32,33
Ačkoli se při léčbě běžně používají kličková diuretika, jako je furosemid a bumetanidakutníledvinazraněníjejich použití se nedoporučuje k prevenci nebo léčběakutníledvinazraněnís výjimkou řízení přetížení objemu. 17
Renálnísubstituční terapie
Při rozhodování proledvinovésubstituční terapie (RRT), musí lékaři vzít v úvahu některé faktory, jako je koncentrace draslíku, kreatininu a močoviny; stav tekutiny; výdej moči; celkový průběh onemocnění pacienta; a přítomnost dalších komplikací.
Absolutní indikace pro zahájení RRT: 16
1. Anurie (zanedbatelný výdej moči po dobu 6 hodin)
2. Těžká oligurie (výdej moči<200 ml="" over="">
3. Hyperkalemia (potassium concentration >6,5 mmol/l)
4. Těžká metabolická acidóza (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">
5. Objemové přetížení (zejména plicní edém nereagující na diuretika)
6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmol/l)
7. Klinické komplikace urémie (např. encefalopatie, perikarditida, neuropatie)
Vzhledem k tomu, že jediné studie spojující načasování s výsledkem jsou pozorovací, je optimální čas zahájení RRT stále diskutabilní. 34,35 Dostupné formy RRT zahrnují: kontinuální, intermitentní a peritoneální dialýzu. Kontinuální RRT zahrnuje samotnou filtraci (tj. kontinuální žilní-venózní hemofiltraci) nebo samotnou difuzi (např. kontinuální venovenózní hemodialýzu), nebo obojí (např. kontinuální venovenózní hemodiafiltraci). Vzhledem k tomu, že žádné randomizované kontrolované studie nesrovnávají intermitentní nebo kontinuální RRT, intermitentní hemodialýza, pomalá nízkoúčinná dialýza s kontinuální RRT, všechny se zdají být přijatelné možnosti. 36
Jak to není jasné, AkutRenálníZkušební síť (ATN) 37 a náhodné vyhodnocení normální versus rozšířené úrovněRenálníNáhradní zkušební verze (RENÁLNÍ) 38 studií
byly navrženy tak, aby zkoumaly vhodnou intenzitu RRT. Oba neprokázali žádný rozdíl v míře přežití se zvyšující se intenzitou RRT. Současné důkazy naznačují, že předepsaná dávka RRT by měla být ekvivalentní 20-30 ml/kg/h kontinuální RRT nebo intermitentní RRT třikrát týdně. To vyžaduje pečlivé sledování, protože často dochází k významnému snížení podané dávky oproti předepsané dávce. Hemodynamicky nestabilní pacienti by měli přednostně dostávat kontinuální RRT. 37,38,39
Závěr
Od té dobyakutníledvinazraněníje běžné, škodlivé a léčitelné, veškeré úsilí by mělo být zaměřeno na minimalizaci příčinakutníledvinazraněnína zvýšení povědomí o důležitosti sériových měření sCr u vysoce rizikových pacientů a na dokumentaci objemu moči u akutně nemocných pacientů pro dosažení včasné diagnózy; pro alternativní biomarkery dosud neexistuje žádná definitivní úloha.
Reference
Zdrojem je Yavuzer Koza, Klinika kardiologie, Lékařská fakulta Atatürkovy univerzity, Erzurum, Turecko
