Použití kontinuálního monitorování glukózy při hodnocení a léčbě pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin

GLYKEMICKÉ PROFILY PACIENTŮ NADIALÝZA

Systémy CGM poskytují komplexní 24-hodinový profesionálfiles proposouzení vztahů mezi kolísáním glykémie, načasovánídialyzačních režimů a podávání inzulínu. Navícvýše uvedené metriky CGM, většina systémů CGMposkytovat standardizovanou ambulantní glukózu profiles (AGP)které poskytují grafické znázornění 24-hodinového senzoruglukózové trendy.Tabulka 3shrnuje hodnotící studie CGMu pacientů s HD nebo PD.

Supporting Service Of Wecistanche-Největší vývozce cistanche v Číně:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Nakupujte pro další specifikace Podrobnosti:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE PŘÍRODNÍ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOSIDU A 9 % AKTEOSIDU PRO INFEKCI LEDVIN

GLYKEMICKÉ PROFILY BĚHEMHEMODIALÝZA (HD)

U pacientů na HD složení dialyzátu a dialýzyobě membrány přispívají ke glykemické variabilitě během HDa v období po HD. Rozdíly v glukóze profimajíbyly také hlášeny mezi dny HD a dny bez HD. Thefenomén"glykemický nepořádek" v HD bylo popsáno,odkazující na pokles glukózy během HD s následným odrazemhyperglykémie v období po HD (Obrázek 2). HD indukovanéčasto je pozorována hypoglykémie. V raných studiích,Takahashi a kol. prokázaly snížení plazmatické glukózykoncentrace z místa před dialyzátorem do místa po dialyzaci vpacientů pod dialyzátem 5,55 mmol/l glukózy. Tentosnížení sérové ​​glukózy v dialyzátoru může býtindukované difúzí plazmy spouštěnou dialyzátemglukózy do erytrocytů, stejně jako ztráta do dialyzátu (72). vobecně mohou pacienti během HD ztratit přibližně 15-30 g glukózyzasedání. U pacientů s ESKD defektní kontraregulaceúčinky, snížená renální glukoneogeneze a hypoglykémienevědomost může vést k častým asymptomatickým hypoglykémiímUdálosti. U 17 pacientů s T2D na HD byla průměrná hodnota glykémie ze senzorunižší během dialýzy než ve dnech mimo dialýzu (60). Ve 12pacientů na dialýze, Gai et al. uvedl, že medián CGM glukózyhladina byla pod koncentrací dialyzátu 5,55 mmol/l běhemvětšina HD relací (87 % času) (51). U 9 ​​pacientů s T2DJung a kol. hlásil znamenífinelze snížit střední hodnotu glykémie ze senzoruběhem HD relace, bez ohledu na koncentraci glukózydialyzační roztok (5.55– 11,1 mmol/l) s většinouhypoglykemické příhody vyskytující se v den HD (61). Ve 46pacienti s ESKD s diabetem nebo bez něj, Jin et al. hlášeno asignifiběhem HD relace nelze snížit průměrnou hodnotu glykémie ze senzorubez ohledu na stav diabetupacientů s cukrovkou měl větší ztrátu glukózy během HD relace (62).

V nedávné studii zahrnující 98 japonských pacientů s T2DHD, kteří měli 2-denní CGM, glykémie ze senzoru vykazovaly trvalépokles bez ohledu na koncentraci glukózy v dialyzátu o 50 %pacientů s diabetem, kteří dosáhli nejnižší hladiny glukózy nižší nežkoncentrace dialyzátu. V celé skupině zažilo 21 %.Hypoglykémie související s HD<3.9 mmol/L either during the HD sezení nebo po HD a před dalším jídlem. Nebyly žádnérozdíly, pokud jde o klinické charakteristiky (např. tělesná hmotnostindex, trvání diabetu, léčba inzulínem) a tradičníglykemické markery (např. HbA1c a GA), mezi pacienty sHypoglykémie související s HD nebo po HD a pacienti bezhypoglykémie. Navzdory průměrnému HbA1c: 6,4 % ± 1,2 % protito pacienti T2D, asymptomatická hypoglykémie související s HDbyla častá a pouze hypoglykémie související s HDzachyceno CGM (65).

Rebound hyperglykémie během post-HD období může býtsouvisející s volbami dialyzátu a dialyzační membrány, které mohouvFlovlivnění plazmatických koncentrací inzulínu během dialýzy (73, 74). Inzulin je díky tomu snadno odstraněn z plazmy difúzímalá velikost molekul a nízká kapacita vázat proteiny. Nicméně,během HD je většina inzulínu odstraněnapřesadsorpce sdialyzační membrána přes elektrostatickou a hydrofobníinterakce vedoucí k hyperglykémii v období po HD.Clearance inzulinu absorpcí závisí na typudialyzační membrána, s největší absorpcí v polysulfonumembrána a nejnižší absorpce ve slitině polyester-polymer(19). Kontraregulační hormonální reakce na HD indukovanéhypoglykémie může zvýšit inzulínovou rezistenci avyvolat post-HD hyperglykémii. Kazempour-Ardebili a kol.prokázali, že noční senzorová glukóza byla signifipřekotněvyšší v den HD než den bez HD (60). Toto bylo takéošiditfiověřeno jinými studiemi, kde byla doba HD relacehlášeno v 24-hodině CGM profile (51, 61, 63). Jin a kol.ošiditfirmed post-HD hyperglykémii zejména u pacientů sdiabetes ve srovnání s jejich nediabetickými protějšky (62). Padmanabhan a kol. hodnotili účinky různých dialyzátůa dialyzační membrány na kontrolu glykémie. Ve studii 38pacienti s diabetem a bez něj, hypoglykémie vyvolaná HDa post-HD hyperglykémie se objevila při použití bez glukózydialyzát, aleFluctuaci lze ztlumit použitímdialyzát obsahující glukózu (64). Obojí indukované HDhypoglykémie a post-HD hyperglykémie mohou přispět kzvýšená variabilita glykémie, zvýšený oxidační stres avFlamace se zhoršením klinických výsledků. PoužívánímCGM, tyto tiché události mohou být detekovány brzyinformovat léčbu.

GLUKÓZOVÉ PROFILY BĚHEMPERITONEÁLNÍ DIALÝZA (PD)

Jedním z určujících faktorů glykemického profile u pacientůs PD je rychlost peritoneální absorpce glukózy, což jezase ovlivněna koncentrací glukózy v dialyzátu, dobou prodlevy,a stav membránového transportu (75). Ultrafiltrace podleperitoneální membrána je vytvořena buď krystaloidní osmózoupoužitím vyšší koncentrace glukózy v dialyzátu, nebo pomocíkoloidní osmóza s použitím velkých koloidních činidel, jako je icodextrin (76). Roztok icodextrinu obsahuje směs polymerů glukózykteré se pomalu vstřebávajípřeslymfatické. Spolu s jehoosmotický efekt, icodextrin vede k trvalému ultrafiltrace a ješiroce používaný jako alternativní osmotické činidlo zejména k dextrózev dialyzátu s dlouhou dobou zdržení (77). Brzy pozorovacístudie využívající CGM ukázaly, že pacienti s PD utratili velképodíl času v hyperglykémii (66). Ve studii 20pacientů s dobře kontrolovaným T1D a T2D a průměrným HbA1c 5,9 % dialyzovaných na dialyzátech obsahujících glukózu,pacienti strávili v průměru 33 % času nad 10 mmol/l a 1 %čas pod 3,9 mmol/l (70). Lee a kol. vyhodnotil dopadglukóza vFlux z dialyzátu u 25 pacientů s diabetem naúdržba PD. U pacientů, kteří používají dialyzát na bázi glukózy,hladiny glukózy ze senzoru se během 1 hodiny zvýšily o 7-8 mg/dlvýměna pomocí dialyzátu obsahujícího glukózu. Glykemickýodchylka byla podobná s 1,25% a 2,25% roztoky glukózys většími přírůstky pozorovanými u 3,{1}}% roztoků glukózy(67). Obrázek 3ukazuje příklad CGM profile v pacient nakontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD).

Ikodextrin je spojen se stabilním nebo dokonce poklesem CGMglykémie ze senzoru během prodlevy PD (67). Marshall a kol.prokázali vliv změny dialyzátu na CGM profilesu 8 pacientů s PD. Přechod ze tří 1,36% glukózyvýměny a jedna 3.86% výměna glukózy na dva sáčky1,36% výměna glukózy, jeden sáček výměny aminokyselin ajeden sáček icodextrinu byl spojen s nižší glykémií ze senzorua glykemická variabilita (68). V retrospektivní studii 60pacientů, z nichž 95 % dostávalo icodextrin dialyzát,Doba detekce CGM v hypoglykémii byla 5 %, což bylo častoasymptomatické (69).

Difuzní kapacita peritoneální membrány je dalšírozhodující faktor při stanovení glykémie. Směnný kurzglukóza v séru-dialyzátu je závislá na osmotickém tlaku, asstejně jako stav transportu peritoneální membrány. Osmotickýgradient mezi dialyzátem a peritoneem se rychle ztrácípacientů s vysokým stavem transportéru v důsledku rychlé absorpceglukóza z dialyzátu (78). V důsledku toho mohou mít tito pacienti avysoké riziko hyperglykémie související s PD. Skubala a kol.prokázal vliv stavu peritoneálního transportu pomocíCGM u 30 pacientů s diabetem a bez diabetu. ve své studii,pacienti na 1,36 % a 2,27 % glukózových dialyzátech měli podobnéHba1c, průměrná 24-hodinová CGM-glukóza, průměrná glukóza po PD,a střední post-PD přírůstek glukózy. Nicméně průměrně po PDglukóza a průměrný post-PD přírůstek glukózy bylsignifiu pacientů s vysokým peritoneálním transportem se výrazně liší(HPT) a vysoký průměrný peritoneální transport (HAPT), a to i vnediabetičtí jedinci (71).

Další modfischopným faktorem CGM-glukózy je načasování,způsob a dávka podání inzulínu u pacientů s PD.Subkutánní bazál-bolusové inzulínové režimy jsou účinnými režimyu pacientů s T1D nebo T2D na PD, ale vyžadují časté selfmonitoring (50). Intraperitoneální (IP) podávání inzulínu můžepůsobí proti absorpci glukózy z dialyzátu. Nicméně,neexistují žádná standardizovaná doporučení k zahájení resptitrace IP inzulínu pro různé dialyzáty (79). Dávkaúpravy jsou často založeny na nepříliš častém půstu a po jídleglukóza v kapilární krvi s CGM, která má potenciálprůvodce úpravou inzulinové terapie u pacientů s PD.

Stručně řečeno, pacienti s diabetem na HD nebo PD zobrazenízřetelný glykemický profisoubory a vzory, které mohou býtkomplexně posouzena CGM. Kromě faktorů pacienta(např. funkce beta-buněk, stav PD transportéru), existují apočet modifischopných léčebných faktorů, jako je výběrdialyzát, dialyzační režim a dávky/časování inzulinu, kdedata z CGM mohou pomoci optimalizovat léčbu.

OBRÁZEK ​​3|Ilustrativní 24-hodinový ambulantní glukózový profil u pacienta s diabetem 2. typu na kontinuální ambulantní peritoneální dialýze (CAPD). Je na třech výměnách 1,5% dextrózy denně a v režimu bazál-bolus inzulínu. Laboratorní měření glykemické kontroly byla HbA1c 7,5 % a fruktosamin 224 µmol/l. Na základě metriky CGM byl indikátor řízení glukózy (GMI) 6,9 % a variace koeficientu (CV) byla 36,9 %. Modrá šipka ve spodní části označuje časy injekce inzulínu a příjem jídla. Svislá modrá šipka nahoře označuje načasování výměny PD a vodorovná modrá šipka nahoře označuje období výměny PD. Zelené čáry označují cílové rozmezí glukózy CGM (3,9 mmol/l až 10 mmol/l).

POUŽITÍ OSOBNÍCH PACIENTŮ CGMV POKROČILÉ ČKD NEBO ÚDRŽBĚDIALÝZA

Osobní využití v reálném čase (rt) popřFlpopela CGM zařízení mohou snížithypoglykémie a zlepšit kontrolu glykémie u pacientů sdiabetes bez CKD. Benefits použití CGM u pacientů sT1D na zlepšení kontroly glykémie jsou nyní dobře zavedené. vRandomized Controlled Trial zkoumající Benefit CGMPoužití pro dospělé s T1D na zkoušku inzulínových injekcí (DIAMOND).(80), byl tam znakfinemůže HbA1c rozdíl -0,6 % ve prospěchrt-CGM oproti standardnímu SMBG po 24 týdnech intervenceu pacientů s T1D na více denních injekcích (MDI). V jinémrandomizovaná studie zahrnující 161 pacientů s T1D léčenýchMDI, podobný významfirozdíl převýšení -0,43 % v HbA1c ve prospěchrt-CGM oproti standardnímu SMBG bylo hlášeno po 26-týdnech odintervence a během 17 týdnů pointervenčního vymývánídoba (80, 81). V otevřené randomizované studii u dospělýchs dobře kontrolovaným T1D na MDI (zkouška REPLACE-BG), použitíFlpopel CGM bez konfirmatory SMBG byla bezpečná a sníženáhypoglykémie (82) se zlepšenou spokojeností s léčbou (83).

Potenciál podpořilo několik pilotních a malých studiíbeneficiální účinky profesionální CGM u pacientů s HD nebo PD,zatímco údaje o nepřetržitém osobním používání byly omezené. Většina studiízkoumali použití zaslepené CGM pro titraci léčby. V pilotní studii, Kepenekian al. použit zaslepený CGM v 28 T2Dpacientů na HD se suboptimální glykemickou kontrolou po dobu 54 hodinna začátku a během 3-měsíčního období sledování. Po 3měsících intervence byl režim inzulinu přizpůsobený CGMspojené s větším snížením HbA1c bez zvýšenísymptomatická hypoglykémie (84). Pilotní studie DIALYDIABzahrnovalo 15 pacientů s T1D nebo T2D a porovnávalo účinekzaslepený-CGM SMBG využívající dvoudobý design. Použití zaslepenýchVe srovnání s CGM vyvolalo častější úpravy léčbypouze se SMBG. To vedlo k lepšímu glukózovému profile ssignifivýrazně snižuje HbA1c a čas nad rozsahem bezzvyšující se hypoglykemické epizody (85). Taky je málostudie u pacientů s PD, kde byla k hodnocení CGM použitaefekty strukturovaného vzdělávání (50) nebo porovnejte různá snížení glukózylékové režimy (86). Tyto studie prokázalypotenciál CGM při podpoře sebeřízení pacienta ainformování poskytovatelů o úpravě léčby, aby se zlepšilakontrola glykémie.

Systémy CGM mají potenciál být kombinoványautomatizované podávání inzulínu v systémech s uzavřenou smyčkou, také odkazovanédo jako an'artificiální slinivka břišní". Vyhodnocena nedávná randomizovaná studieplně automatizovaný uzavřený systém proti standardnímu inzulínuterapie u 26 pacientů s T2D na HD pomocí cross-over designu(87). V této studii byl TIR signifinepatrně vyšší (57,1 %proti42,5 %) a čas nad a pod rozsahem byl nižší (TAR: 42,6 %proti56,6 %, TBR: 0,12 %proti0.17 %) ve fázi uzavřené smyčky.Průměrná hodnota glykémie ze senzoru byla také signifikantnífinemůže být nižší vuzavřená smyčkaprotikontrolní fáze (10,1 mmol/lproti11.6 mmol/l). Za zmínku stojí čas strávený v extrémní hyperglykémii(defined as >20 mmol/l) byl signifikantnífinemůže běhemfáze s uzavřenou smyčkou než fáze řízení (1,8 %proti6.7%). Systém byl však dán pouze pro krátkodobé použití provozovanýspíše zdravotnickými pracovníky v prostředí klinikydomácí použití.

Snadná obsluha osobních CGM systémů u pacientůs ESKD s více komorbiditami je třeba zvážit.Mnoho pacientů s ESKD může mít poruchu zraku v důsledkuretinopatie nebo šedý zákal, kožní problémy a kognitivní problémy, kteréomezit jejich schopnost provozovat tato zařízení. Nicméně osobníCGM s výstrahami v reálném čase může být užitečnéfit pacientů se zapnutou ESKDkomplexní inzulínové režimy nebo náchylnost k hypoglykémii.Pro prozkoumání užitečnosti a nákladové efektivity je nutný budoucí výzkumosobní CGM u pacientů s pokročilým CKDa dialýzu.

Při používání CGM u pacientů existují určitá omezenípod dialýzou. Kromě potenciálního rušení senzoru zendogenní a exogenní látky (46), přesnost CGM jenižší v hypoglykemickém rozmezí a při rychlých změnách vhodnoty glukózy v krvi (88–90). Mohou se objevit falešné hypoglykemické výstrahyse za těchto podmínek vyskytují častěji, což může vést kzbytečná léčba. podvodfiDoporučuje se minimální hodnota SMBGpro rozhodnutí o léčbě při těchto extrémních hodnotách glukózy.Opakované falešně pozitivní výstrahy by navíc mohly vést k poplachuúnava a zvýšení úzkosti pacienta.

ZÁVĚRY

Optimální kontrola glykémie oddálí progresi CKD azlepšit klinické výsledky. HbA1c a alternativní glykemiemarkery mají omezení, zejména u pacientů s pokročilýmCKD. S příchodem CGM je nyní možné sledovatglykemický stav s lepší přesností u pacientů s CKD.Profesionální CGM může informovat zdravotníky oglukóza profinejsou poskytovány HbA1c u pacientů s CKDk optimalizaci léčebných režimů. V reálném čase respFlash CGM poskytujeokamžitá nebo včasná zpětná vazba pro uživatele o vlivu jídel aléčba na glukózové exkurzi. Zahrnutí upozornění v reálném časev CGM, zobrazené v chytrých zařízeních, mohou poskytnout včasná varováníproti hyperglykémii a hypoglykémii. Tato informacemůže zlepšit bezpečnost předepisování GLD a inzulinutyto vysoce rizikové pacienty. Konečně integrace tohoto systému CGMs plně automatizovanými systémy podávání inzulínu s uzavřenou smyčkounabízí potenciál přesnějšího ovládání.

Použití CGM u pacientů s ESKD odhalilo odlišnéglykemické vzorce během udržovací dialýzy. Glykemické vzorceu pacientů pod HD jsou ovlivněny koncentracemi glukózyv dialyzátu a výběru dialyzačních membrán. Bez glukózydialyzát je obecně preferován kvůli nižší ceně a pravděpodobnostibakteriální infekce. Dialyzát obsahující glukózu však můžesnížit hypoglykémii související s HD a hyperglykémii po HD,zejména u pacientů s cukrovkou. Zdravotníciměli zvážit poskytnutí dialyzátu obsahujícího glukózu,doplnění ztráty glukózy po HD svačinou nebo úpravouinzulínový režim, aby se předešlo glykemickým výkyvům souvisejícím s HD.Podobně jako u HD jsou ovlivněny glykemické vzorce u pacientů s PDkoncentrací glukózy v dialyzátu a peritoneální membránoudopravní stav. Zdravotníci by měli zvážit glukózuvFlux z dialyzátu bohatého na glukózu a upravit léčbu inzulínemk udržení stabilní hladiny glukózy v krvi. I když přechod na bezglukózudialyzáty mohou teoreticky snižovat glukózu vflux,randomizované studie naznačovaly, že by to mohlo souvisetnepříznivé výsledky (91). Až na další důkazy, opatrněúprava inzulinových a dialyzačních režimů u pacientů podPD může dosáhnout rovnováhy mezi optimalizací kontroly glykémiea ultrafiltrace. Budoucí studie využívající CGM by měly býtprovedla, aby prozkoumala, zda použití osobního CGMs glykemickými výstrahami sníží hypoglykémii akomplikace a zlepšit dlouhodobé výsledky u pacientůs pokročilým CKD a dialýzou.

AUTORSKÉ PŘÍSPĚVKY

JL a EC pojali myšlenku příspěvku. JL zkoumal anapsal rukopis, JL, JN, EC a JC kriticky revidovalirukopis. Všichni autoři přispěli a schválilifinal rukopis.

REFERENCE

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetické onemocnění ledvin: Zpráva z konference Ada Consensus. Diabetes Care (2014) 37 (10): 2864–83. doi: 10,2337/dc14-1296

2. Chan JCN, Lim LL, Wareham NJ, Shaw JE, Orchard TJ, Zhang P a kol. The Lancet Commission on Diabetes: Použití dat k transformaci péče o diabetes a života pacientů. Lancet (2020) 396(10267):2019–82. doi: 10.1016/S0140-6736 (20)32374-6

3. Leung CB, Cheung WL, Li PKT. Renální registr v Hong Kongu – prvních 20 let. Kidney Int Suppl (2011) (2015) 5 (1): 33–8. doi: 10.1038/kisup.7.2015

4. Kong AP, Yang X, Luk A, Cheung KK, Ma RC, So WY a kol. Hypoglykémie, chronické onemocnění ledvin a úmrtí u diabetu 2. typu: Hong Kong Diabetes Registry. BMC Endocr Disord (2014) 14:48. doi: 10,1186/1472-6823-14-48

5. Vanholder R, Argiles A, Baurmeister U, Brunet P, Clark W, Cohen G, et al. Uremická toxicita: současný stav techniky. Int J Artif Organs (2001) 24 (10): 695–725. doi: 10.1177/039139880102401004

6. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Böhm M, Marx N. Kardiovaskulární onemocnění u chronického onemocnění ledvin. Circulation (2021) 143(11):1157–72. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.050686

7. Rhee CM, Kovesdy CP, You AS, Sim JJ, Soohoo M, Streja E, et al. Hospitalizace a úmrtnost pacientů související s hypoglykémií