Použití blokátoru systému renin-angiotenzin a riziko akutního poškození ledvin po operaci kolorektálního karcinomu

Použití blokátoru systému renin-angiotenzin a riziko akutního poškození ledvin po operaci kolorektálního karcinomu: populační kohortová studie

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Charlotte Slagelse,^1,2H Gammelager,^1,3Lene Hjerrild Iversen,⁴Kathleen D Liu,⁵Henrik T Toft Sørensen,¹Christian F. Christiansen¹

Abstraktní

Cíle

Není známo, zda předoperační použití inhibitorů ACE (ACE-I) nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin (ARB) ovlivňuje riziko akutníledvinazranění(AKI) po operaci kolorektálního karcinomu (CRC). Hodnotili jsme vliv předoperačního použití ACE-I/ARB na riziko AKI po operaci CRC.

Design

Observační kohortová studie. Pacienti byli rozděleni do tří expozičních skupin – stávající, bývalí a neuživatelé – prostřednictvím hrazených receptů do 365 dnů před operací. AKI do 7 dnů po operaci byla definována podle aktuálníNemoc ledvinZlepšení kritérií konsenzu globálního výsledku.

Nastavení

Dánské lékařské databáze založené na populaci.

Účastníci

Celkem 9 932 pacientů podstupujících incidentní operaci CRC v letech 2005–2014 v severním Dánsku bylo zahrnuto do dánské databáze kolorektálního karcinomu.

Měření výsledku

Vypočítali jsme kumulativní podíly výskytu (riziko) AKI s 95 procenty CI pro současné, bývalé a neuživatele ACE-I/ARB, včetně úmrtí jako konkurenčního rizika. Porovnali jsme současné a bývalé uživatele s neuživateli pomocí výpočtu upravených rizikových poměrů (aRR) pomocí log-binomické regrese upravené o demografické údaje, komorbidity a charakteristiky související s CRC. Stratifikovali jsme analýzy uživatelů ACE-I/ARB, abychom se zabývali jakýmkoli rozdílem v dopadu v rámci příslušných podskupin.

Výsledek

21 procent byli současní uživatelé ACE-I/ARB, 6,4 procent bývalí uživatelé a 72,3 procenta neuživatelé. 7-denní pooperační riziko AKI u současných, bývalých a neuživatelů bylo 26,4 procenta (95% CI 24,6 procenta až 28,3 procenta), 25,2 procenta (21,9 procenta až 28,6 procenta) a 17,8 procenta (17.{7- 25}} procenta na 18,7 procenta). ARR AKI byly 1,20 (1,09 až 1,32) a 1,16 (1,01 až 1,34) pro současné a bývalé uživatele ve srovnání s neuživateli. Relativní riziko AKI v současné době ve srovnání s neuživateli bylo konzistentní ve všech podskupinách, s výjimkou vyšší aRR u pacientů s hypertenzí v anamnéze.

Závěry

Být současným nebo bývalým uživatelem ACE-I/ARB je spojeno se zvýšeným rizikem pooperační AKI ve srovnání s neuživateli. I když se nemusí jednat o lékový efekt, uživatelé ACE-I/ARB by měli být považováni za rizikovou skupinu pro pooperační AKI.

Silné stránky a omezení této studie

► První studie o riziku akutního poškození ledvin (AKI) po operaci kolorektálního karcinomu u současných/bývalých uživatelů blokátorů renin-angiotenzinového systému.

► Použili jsme dánské populační administrativní lékařské a klinické databáze kvality.

► Účastníci měli jednotný přístup ke zdravotní péči a prakticky kompletní následné sledování.

► Definovali jsme AKI podle aktuálních pokynů (Nemoc ledvinZlepšení globálního výsledku).

► V této observační studii nelze vyloučit zbytkové a neměřené zmatení.

klíčová slova:cistanche, cistanchevýhod, ledvinachoroba, chronickýledvinachoroba,akutnídítěey zranění, ledvinaselhání.

Úvod

Inhibitory ACE (ACE-I) a blokátory receptorů pro angiotenzin (ARB) jsou široce předepisované léky zaměřené na regulaci zadržování vody a solí v ledvinách, což vede k hemodynamickým účinkům.1 ACE-I/ARB jsou primárně předepisovány k léčbě hypertenze a srdce selhání i zachováníledvinafunkceu pacientů schronický nemoc ledvina k oddálení a inhibici rozvoje diabetické nefropatie.^1–3Bohužel mohou zvýšit riziko akutníchledvinazranění(AKI) prostřednictvím jejich inhibice angiotenzinu II vedoucí k renální vazodilataci a následně snížení glomerulární filtrace (GFR).⁴AKI je definován jako náhlý pokles vylučovací funkce ledvin a vyskytuje se u přibližně 20 procent pacientů podstupujících operaci kolorektálního karcinomu (CRC).⁵AKI může vzniknout v důsledku prerenálních, intrarenálních nebo postrenálních příčin, stejně jako jejich kombinací. Spolu se zvýšenou závažností AKI klesá schopnost ledvin udržovat homeostázu, hladiny kyselosti a krevní tlak v autoregulačním rozsahu.^{6 7} V nejzávažnějších stadiích AKI může být nutná renální substituční terapie (RRT) a poškození mohou být nevratná.⁶Vzhledem k tomu, že přibližně 30 procent dánské populace starší 40 let využilo v roce 2015 předpis na ACE-I/ARB a medián věku při diagnóze CRC je 72 let, očekává se, že prevalence užívání ACE-I/ARB bude vysoká pacientů s CRC.⁸

Cistanchezacházetchronické onemocnění ledvina chránit ledviny

I přes příznivé dlouhodobé účinky ACE-I/ARB je tedy třeba zvážit potenciální krátkodobé účinky u chirurgických pacientů. V současné době je literatura o potenciálních důsledcích předoperačního použití ACE-I/ARB na riziko pooperačního AKI omezená. V důsledku toho jsou doporučení týkající se péče o tuto podskupinu pacientů podstupujících operaci CRC a také to, zda předoperačně vysadit ACE-I/ARB, založena na institucionální politice a směrnicích bez důrazných doporučení.^9–11

Předpokládáme, že současné užívání ACE-I/ARB před operací CRC je spojeno se zvýšeným rizikem AKI. Předchozí studie byly omezeny nekonzistentností ve stagingu AKI, definicí použití ACE-I/ARB a zahrnutím heterogenních chirurgických populací.^12–14 Dřívější studie také konkrétně nezkoumaly pacienty podstupující operaci CRC, kteří mohou být zvláště vysoce rizikovou skupinou kvůli pokročilému věku a komorbiditám.^{12 15–19}

V současné studii jsme tedy zkoumali, zda je předoperační použití ACE-I/ARB spojeno se zvýšeným rizikem pooperační AKI u pacientů podstupujících kolorektální operaci.

Materiály a metody

design a nastavení studie

Tato kohortová studie byla provedena v severním Dánsku (regiony Severní a Střední Dánsko s ~1,8 miliony obyvatel) na základě prospektivně shromážděných údajů z lékařských a administrativních databází. Operace CRC byly provedeny v devíti různých nemocnicích ve studované oblasti. Všem dánským rezidentům je poskytována daňově podporovaná zdravotní péče prostřednictvím dánské národní zdravotní služby. Od roku 1968 mají všichni obyvatelé přiděleno jedinečné 10-místné občanské registrační číslo (CPR), které umožňuje jednoznačné propojení lékařských a administrativních databází na individuální úrovni.²⁰

Studijní populace

Studie zahrnovala všechny pacienty registrované v dánské databázi Colorectal Cancer Group (DCCG.dk) (úplnost pacientů byla hlášena 98 až 99 procent),²¹kteří podstoupili operaci pro incident CRC od 1. ledna 2005 do 31. prosince 2014. Databáze DCCG, databáze klinické kvality založená v květnu 2001, obsahuje informace například o demografii, léčbě, pooperačních komplikacích (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

Zajistit dostupnost výchozích laboratorních dat pro identifikaci výsledku AKI a předoperačníchronické onemocnění ledvin, požadovali jsme pobyt ve studovaných regionech alespoň 1 rok před operací. Laboratorní data byla získána z databáze výzkumu klinického laboratorního informačního systému (LABKA) na univerzitě v Aarhusu.²²Registrace laboratorních výsledků z praktického lékařství a nemocnic v severním Dánsku byla zahájena v 90. letech 20. století. Úplnost údajů o kreatininu byla po roce 2004 ve většině nemocnic nad 90 procenty. Dvě nemocnice začaly hlásit LABKA později; pro zajištění úplnosti dat alespoň 90 procent jsme zahrnuli pacienty podstupující operaci až po roce 2005 pro jednu nemocnici a po roce 2009 pro druhou nemocnici.²²

Vyloučili jsme pacienty s chronickou RRT do 30 dnů před operací, kteří podstoupili pouze explorativní postup nebo pokud nebyly k dispozici žádné údaje o sledování.

Cistanchezacházetchronické onemocnění ledvina chránit ledviny

Použití Ace-I a arb

Předoperační užívání ACE-I/ARB bylo identifikováno prostřednictvím databáze National Health Service Prescription Database (NHSPD) a definováno jako současní, bývalí a neuživatelé podle obrázku 1.²³NHSPD obsahuje údaje o všech vydaných receptech na hrazené léky v komunitních lékárnách v Dánsku od roku 2004 (online doplňková tabulka S1).

Akutní poškození ledvin

AKI byla definována použitím kritérií kreatininuNemoc ledvinKritéria konsenzu Improving Global Outcome (KDIGO).6 Údaje o plazmatickém kreatininu (ekvivalent sérového kreatininu)²⁴ byly získány z databáze LABKA.22 Pacienti byli definováni jako pacienti s AKI, pokud do 7 dnů po operaci splnili jedno z následujících čtyř kritérií: (1) zvýšení kreatininu o 50 procent nebo více oproti výchozí hodnotě, ( 2) zvýšení kreatininu o ³0,3 mg/dl (26,4 µmol/l) během 48 hodin, (3) kreatininu ³4.0 mg/dl (353,6 µmol), s akutním zvýšení alespoň o 0,5 mg/dl (44 µmol/l), nebo (4) zahájení RRT.

Výchozí kreatinin byl definován buď jako průměrný ambulantní kreatinin během 7–365 dnů před operací, nebo, pokud nebyla k dispozici, jako nejnižší hodnota kreatininu za posledních 7 dnů.²⁵ Pokud nebylo dostupné ani jedno měření, bylo odhadnuto pomocí vzorce Modifikace diety při onemocnění ledvin, jak doporučují konsenzuální kritéria RIFLE, AKIN a KDIGO.^{6 26}

Cistanchechrání ledviny a zlepšujeledvinafunkcí

Úmrtnost

Údaje o úmrtnosti od data operace CRC do 7 dnů po operaci jsme získali z dánského civilního registračního systému (CRS). CRS udržuje úplné informace o všech změnách v životním stavu a migraci pro celou dánskou populaci od roku 1968 a je denně elektronicky aktualizován.20

Potenciální zmatky

Věk a pohlaví byly určeny z čísla CPR poskytnutého CRS.²⁰Preexistující komorbidity byly vybrány na základě jejich potenciální souvislosti s použitím ACE-I/ARB a rizikem AKI.^{6 12 27}Následující kovariáty byly identifikovány prostřednictvím Dánského národního registru pacientů (DNPR) na základě hospitalizovaných nebo ambulantních nemocničních kontaktů během 10 let před operací CRC: obstrukční plicní nemoc (včetně chronické obstrukční plicní nemoci a astmatu), hypertenze, diabetes, srdeční onemocnění (infarkt myokardu a městnavé srdeční selhání) a onemocnění jater.²⁸ DNPR obsahuje informace o všech hospitalizacích od roku 1977, ambulantních návštěvách od roku 1994 a návštěvách na pohotovosti od roku 1995. Obsahuje mimo jiné informace o diagnózách, výkonech a příjmu/propuštění (online doplňková tabulka S1).

Abychom zlepšili úplnost diagnóz diabetu a obstrukční plicní nemoci ve studované populaci, hledali jsme v NHSPD předchozí předpisy (do jednoho roku před operací) léků používaných k léčbě těchto onemocnění.²³ Chronické onemocnění ledvin(CKD), silný prediktor pro AKI,6 byl identifikován pomocí měření kreatininu z LABKA22 a definován jako odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR)<60 ml/min/1.73="">²trvající alespoň 3 měsíce během 2 let před operací CRC.⁴Údaje o kouření, týdenním příjmu alkoholu a indexu tělesné hmotnosti (BMI, definované jako podváha, pokud<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) byly získány z databáze DCCG.²⁹

Uživatelé diuretik, statinů, betablokátorů, blokátorů kalciových kanálů, kyseliny acetylsalicylové, antibiotik a nitrátů byli identifikováni podle stejné definice jako ACE-I/ARB, protože tyto léky jsou rovněž dostupné v balení po 90–100 tabletách v Dánsko a jsou často užívány jednou denně. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) se obvykle vykupují každých 60 dní. Proto byli současní uživatelé NSAID definováni do 60 dnů před operací.³⁰Tyto léky byly vybrány na základě jejich potenciální nefrotoxické role a častého používání u starších pacientů pro chronické stavy, jako je hypertenze, srdeční onemocnění, diabetes, CKD nebo infekce.³¹

Cistanchezlepšuje funkci ledvin a prospívá ledvinám

Zapojení pacientů a veřejnosti

Žádný pacient není zapojen.

statistické metody

Základní charakteristiky byly uvedeny do tabulky podle stavu uživatele ACE-I/ARB a diskrétní proměnné byly uvedeny jako frekvence a proporce.

Vypočítali jsme 7-denní pooperační podíly kumulativní incidence (riziko) AKI s 95% CI pro pacienty se současným, dřívějším a žádným užíváním ACE-I/ARB, včetně úmrtí jako konkurenčního rizika.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), pohlaví, BMI, alkohol, kouření, CKD, diabetes, obstrukční plicní nemoc, hypertenze, onemocnění jater, srdeční onemocnění, typ rakoviny a naléhavost operace. Abychom vyřešili jakýkoli rozdíl v dopadu mezi podskupinami pacientů s CRC, zopakovali jsme analýzy stratifikované podle pohlaví, věkové skupiny, BMI, alkoholu, kouření, chronického onemocnění ledvin, cukrovky, hypertenze, srdečních chorob, naléhavosti operace, betablokátorů, kyseliny acetylsalicylové , statiny, antibiotika a NSAID a užívání diuretik.

V 10 procentech naší kohorty chyběly výsledky. Na základě dvou důvodů byli kategorizováni jako pacienti bez AKI. Za prvé, indikační práh pro kontrolu kreatininu je nízký. Za druhé, nemocnice, které přispěly nejvíce pacienty bez měření kreatininu, se řídily rychlým protokolem. Tento protokol doporučuje lékařům a sestrám, aby se zdrželi pooperačních krevních analýz a udržovali nulovou bilanci tekutin, pokud je pacient zdravý a dobře se zotavuje.34–36 Rozhodnutí zařadit je jako pacienty bez AKI bylo potvrzeno analýzou citlivosti (kompletní případ). .

Vícenásobné imputace kovariát (CKD, kouření, BMI, týdenní příjem alkoholu) s chybějícími údaji (~20 procent) byly provedeny pomocí mi impute chained procedury ve Stata V.13.1 k vytvoření pěti imputovaných datových sad a zahrnuty do log-binomické regrese. .^{37 38} Očekávali jsme, že chybějící data budou chybět náhodně, protože by existovala určitá závislost mezi chybějícími kovariáty a rizikem rozvoje AKI.³⁸Dopad potenciální chybné klasifikace spojené s chybějícími kovariáty na naše výsledky jsme řešili v kompletní případové analýze. Kromě toho byly provedeny analýzy shodného skóre sklonu. Všechny analýzy byly provedeny pomocí softwarového balíku Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA). Všechny údaje byly získány z dánských registrů a podle dánského práva jejich použití nevyžaduje etické schválení ani informovaný souhlas.

Výsledek

Studijní populace

Identifikovali jsme 10 713 pacientů s CRC žijících v severním Dánsku, kteří podstoupili operaci CRC v letech 2005–2014. Z nich jsme vyloučili 781 pacientů z následujících důvodů: na RRT před operací CRC (n=22); pouze podstupující explorativní operaci (n=754); žádná následná data kvůli chybě kódování (n=5). Celkem bylo do analýz zahrnuto 9932 pacientů (obr. 2). 21 procent zahrnutých pacientů byli současní uživatelé ACE-I/ARB, 6,4 procenta bývalí uživatelé a 72,3 procenta neužívali. Ze současných uživatelů (n=2112) jsme měli informace o nemocniční medikaci u 1113 z těchto pacientů. Z 1113 pacientů s informacemi o medikaci v nemocnici bylo 619 pacientů registrováno s podáním ACE-I/ARB v den operace.

Střední věk byl 70,1 let, 53,3 procenta byli muži a 66,2 procenta mělo rakovinu tlustého střeva (tabulka 1). Informace o proměnných životního stylu (BMI, kouření a užívání alkoholu) a předoperačním CKD chyběly přibližně u 20 procent (tabulka 1).

Současní uživatelé ACE-I/ARB byli starší, měli vyšší BMI, klasifikační skóre American Society of Anesthesiology a Charlsonův index komorbidity než neuživatelé ACE-I/ARB.^{39 40}Navíc současní uživatelé byli častěji ženy, měli diabetes mellitus, CKD nebo hypertenzi ve srovnání s neuživateli (tabulka 1). Užívání diuretik, statinů, blokátorů kalciových kanálů nebo betablokátorů bylo častější u současných a bývalých uživatelů ACE-I/ARB než u neuživatelů (online doplňková tabulka S2).

Pooperační komplikace (sepse, pneumonie, únik anastomózy, absces rány, nitrobřišní absces) byly srovnatelné u současných, bývalých a neuživatelů ACE-I/ARB (online doplňková tabulka S3).

Sedmidenní riziko AKI

{{0}}denní riziko AKI pro současné uživatele bylo 26,4 procenta (95 procent CI 24,6 procenta ku 28,3 procenta), ve srovnání s 25,2 procenty (95 procent CI 21,9 procenta ku 28,6 procenta) u bývalých uživatelů a 17,8 procenta procent (95 procent CI 17,0 procent až 18,7 procent) pro neuživatele (tabulka 2). Ve srovnání s neuživateli byla hrubá RR AKI pro současné uživatele 1,41 (95 procent CI 1,37 až 1,45) a pro bývalé uživatele 1,42 (95 procent CI 1,35 až 1,49) (tabulka 2). Po úpravě o potenciální zkreslení byla RR pro současné uživatele ve srovnání s neuživateli 1,20 (95% CI 1,09 až 1,32). ARR pro bývalé uživatele ve srovnání s neuživateli bylo 1,16 (95% CI 1,01 až 1,34).

Analýzy citlivosti

Kompletní případová analýza poskytla odhady aRR podobné těm, které byly získány v primárních analýzách, ačkoli CI, jak se očekávalo, byly širší. Změna expoziční doby z 90 na 30, 60 nebo 100 dnů vedla pouze k drobným změnám (online doplňková tabulka S4). Analýzy shodné s odhadovaným propensity score byly blízké jednotě (online doplňkové tabulky S5 a S6). Ani po omezení analýz na pacienty bez vytvoření stomie jsme nezjistili žádné větší rozdíly ve výsledcích (online doplňková tabulka S7). Navíc po omezení studované populace na pacienty s jedním nebo více měřeními kreatininu byly nalezeny výsledky v souladu s výsledky z hlavní analýzy (online doplňková tabulka S8).

Podskupinové analýzy

Současné užívání ACE-I/ARB bylo silněji spojeno s AKI u pacientů bez diagnózy hypertenze (aRR 1,39, 95procentní CI 1,23 až 1,59; absolutní riziko: 25,7 procenta pro současné uživatele, 16,2 procenta pro neuživatele) než v pacienti s hypertenzí (aRR 1.{16}}3, 95 procent CI 0,90 až 1,17; absolutní riziko: 26,9 procent pro současné uživatele, 25,7 procent pro neuživatele) (obrázek 3). Ačkoli se zdálo, že uživatelé blokátorů kalciových kanálů, diuretik a antibiotik mají nižší relativní riziko AKI, nebyly žádné velké rozdíly v souvislosti mezi současným užíváním ACE-I/ARB a rizikem AKI mezi podskupinami pohlaví, věku skupiny, kouření, alkohol, CKD, diabetes mellitus, srdeční onemocnění, naléhavost operace a užívání beta-blokátorů, blokátorů kalciových kanálů, kyseliny acetylsalicylové, statinů, antibiotik, NSAID nebo diuretik (obrázek 3).

Diskuse

Klíčové výsledky

V této populační studii bylo užívání ACE-I/ARB časté a spojené se zvýšeným rizikem AKI, zejména u současných uživatelů bez hypertenze. Současní uživatelé, kteří měli nejvyšší riziko AKI ve srovnání s neuživateli, byli starší a méně zdraví. Riziko AKI bylo zvýšeno jak u současných, tak u bývalých uživatelů ACE-I/ARB ve srovnání s neuživateli.

Naše studie rozšiřuje předchozí výzkum o použití ACE-I/ARB a riziku AKI po nekardiálních operacích tím, že poskytuje informace o bývalých uživatelích a zahrnuje pouze pacienty s CRC na rozdíl od smíšených chirurgických populací v současné literatuře.^{18 19 41–45}

Mezi silné stránky naší studie patří nízké riziko výběrového zkreslení, a to ze dvou důvodů. Za prvé, údaje byly prospektivně shromažďovány pro administrativní účely v dánských nemocnicích. Za druhé, účastníci studie měli jednotný přístup ke zdravotní péči s prakticky kompletním sledováním. Další silnou stránkou studie je dostupnost informací o velkém počtu potenciálních zkreslujících souvislostí mezi užíváním ACE-I/ARB a pooperačním AKI.

Při interpretaci našich zjištění je však třeba vzít v úvahu některá omezení. (1) Neměli jsme úplné informace o tom, zda pacienti se současným užíváním ACE-I/ARB byli také vystaveni jejich medikaci v den operace. Většina pacientů s údaji z hospitalizace však pokračovala v medikaci v den operace. Některým mohlo být navíc doporučeno, aby si doma před přijetím vzali léky, které by nebyly zapsány do elektronické tabulky pacientů. Přesto mohou existovat pacienti, kteří odmítají svou medikaci, přestože byli definováni jako současní uživatelé, a tito pacienti mohli vést odhady směrem k nule, pokud u nich byla menší pravděpodobnost rozvoje AKI kvůli omezenému nebo nepřítomnému účinku ACE-I/ARB. v den operace. (2) Potenciální chybná klasifikace současných uživatelů jako bývalých uživatelů v důsledku vykoupených léků po dobu delší než 90 dní. To však bylo řešeno v analýze citlivosti a nebyl nalezen žádný klinicky relevantní rozdíl ve výsledcích. (3) Nemohli jsme vzít v úvahu definici AKI založenou na výdeji moči. (4) Navzdory rozsáhlé úpravě pro potenciální zmatky, včetně komorbidit a faktorů životního stylu, nemůžeme vyloučit, že nedostatek rozdílů ve spojení pro současné a bývalé uživatele může být vysvětlen zbytkovým zmatením nebo neměřeným zmatením indikací46 z nedostatku údajů o krvi tlak, bilance tekutin a podávání, načasování dalších pooperačních komplikací a pouze částečně se přizpůsobily předoperačnímu eGFR. Například během anestezie je u zdravých pacientů akceptován nižší střední arteriální tlak (MAP), zatímco pacienti léčení pro hypertenzi jsou typicky udržováni na MAP o 5–10 mm Hg vyšší a také po kratší dobu kvůli potenciálně narušené autoregulaci. Na druhou stranu uživatelé ACE-I/ARB mají potenciálně ještě vyšší riziko AKI, než bylo zjištěno v této studii, kvůli preventivním opatřením přijatým na základě indikace, na kterou jsme nebyli schopni se přizpůsobit. Abychom to dále řešili, zahrnuli jsme odpovídající skóre sklonu a nenašli žádnou souvislost.

Výklad

Diskuse o tom, zda je použití ACE-I/ARB potenciálně škodlivé nebo prospěšné pro výsledky po nekardiálních operacích, pokračuje kvůli rozporuplným výsledkům.{2}} Konfliktní výsledky mohou být způsobeny heterogenitou metodologie napříč studiemi. . Některé studie získaly údaje o užívání ACE-I/ARB z předepsaných léků^{18 41 42}zatímco jiní používali perioperační databáze.{{0}} Kromě toho byly použity různé definice AKI: dialýza do 14 dnů po operaci,18 zvýšení kreatininu o 0,5 mg/dl,⁴⁵PODOBNÝ,⁴⁴PUŠKA⁴³ a KDIGO.^{41 42}Některé studie založily definici na měření kreatininu41–45 a jiné na kódech ICD-919 nebo ICD{4}},18 které mohly podcenit riziko AKI.

Dvě studie nekardiální chirurgie zaznamenaly snížené riziko AKI u pacientů s předoperačním použitím ACE-I/ARB (adjusted odds ratio (aOR) 0,68 (95% CI 0,57 až 0,82) a aRR 0,83 (95 procent CI 0,71 až 0,98)).18 41 Shah et al provedli velká multicentrická retrospektivní kohortová studie 273 208 pacientů podstupujících velkou elektivní operaci.18 Definovali AKI jako potřebu RRT do 14 dnů po operaci a použití ACE-I/ARB bylo definováno jako minimálně jeden recept vyplněný do 12{ {28}} dnů před operací. V kohortové studii 12 545 pacientů s hypertenzí podstupujících nekardiální operaci Xu et al získali informace o užívání ACE-I/ARB během posledních 7 dnů před operací ze systému elektronických receptů.41 Krátký interval pro identifikaci uživatelů může vysvětlit jejich nižší prevalenci užívání ACE-I/ARB ve srovnání s našimi analýzami. V souladu s jejich výsledky (aOR 0,68; 95procentní CI 0,57 až 0,82 u hypertenzních uživatelů ACE-I/ARB) jsme zjistili nižší relativní riziko AKI u současných a ne uživatelů u pacientů s hypertenzí než u pacientů bez hypertenze.

Jedna studie velkých břišních operací se podobala naší, pokud jde o definici AKI a ACE-I/ARB.42 Tato studie také zjistila zvýšené riziko AKI (aRR 1,20, 95% CI 1,16 až 1,23). Prevalence současných uživatelů ACE-I/ARB byla 34 procent, což je srovnatelné s prevalencí v naší studii.41–43 Naproti tomu dvě studie nenalezly žádnou souvislost. Tyto studie zahrnovaly pacienty bez kardiologického chirurgického zákroku a zkoumaly, zda použití ACE-I/ARB v den operace bylo spojeno s AKI, zatímco naše studie zkoumala riziko AKI spojené se současným nebo bývalým uživatelem ACE-I/ ARB.

Věříme, že naše výsledky lze zobecnit na další pacienty podstupující operaci CRC, kteří dodržují protokol zvýšeného zotavení po operaci nebo podobná perioperační nastavení se starší populací.

Očekává se, že se stárnutím populace bude frekvence užívání ACE-I/ARB a počet operací CRC stoupat. Přibližně u 20 procent pacientů podstupujících operaci CRC se rozvine AKI do 7 dnů po operaci5 a přibližně 30 procent z nich je buď pod současnou nebo dřívější léčbou ACE-I/ARB. Navíc u 25 procent pacientů, kteří jsou současnými nebo bývalými uživateli, se po operaci CRC rozvine AKI. Pacienti, kteří užívají ACE-I/ARB, tedy představují skupinu pacientů podstupujících operaci CRC se zvýšeným rizikem AKI a může být zapotřebí zvýšit povědomí o pooperačním AKI mezi uživateli ACE-I/ARB k úpravě klinického průběhu AKI a potenciálně zlepšit prognózu u značného počtu pacientů podstupujících operaci CRC.

cistanche přispívá ke zlepšení chronického onemocnění ledvin a akutního poškození ledvin, cistanche chrání ledviny

Afiliace autorů

1Katedra klinické epidemiologie, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Dánsko

2Anesteziologická klinika, Regionální nemocnice Západní Jutsko, Herning, Dánsko

3Oddělení intenzivní péče, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Dánsko

4Chirurgická klinika, Aarhus University Hospital, Aarhus N, Dánsko

5Department of Medicine, Division of Nefrology, School of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, California, USA

Reference

1 Taal MW, Brenner BM. Renoprotektivní přínosy inhibice RAS: od ACEI po antagonisty angiotenzinu II. Kidney Int 2000;57:1803–17.

2 Barrios V, Coca A, Escobar C, a kol. Využití inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a blokátorů angiotenzinových receptorů v klinické praxi. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.

3 Onemocnění ledvin: Zlepšování globálních výsledků (KDIGO) Pracovní skupina pro CKD. Směrnice klinické praxe KDIGO 2012 pro hodnocení a léčbu chronického onemocnění ledvin. Ledviny inter 2013;3:1–150.

4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A, et al. Předoperační inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a akutní poškození ledvin po aortokoronárním bypassu. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.

5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH a kol. Akutní poškození ledvin a 1-letá úmrtnost po operaci kolorektálního karcinomu: populační kohortová studie. BMJ Open 2019;9:e024817.

6 KDIGO. Onemocnění ledvin: pracovní skupina pro akutní poškození ledvin zlepšení globálních výsledků (KDIGO). Kidney Int Suppl 2012;2.

7 Ostermann M, Liu K. Patofyziologie AKI. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.

8 Dánský úřad pro zdravotní údaje. Celkový prodej léků v Dánsku 1996–2016. Dostupné: http://medstat.dk/en [Přístup 1. srpna 2018].

9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. Směrnice ACC/AHA z roku 2014 o perioperačním kardiovaskulárním hodnocení a léčbě pacientů podstupujících nekardiální chirurgii: Shrnutí: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology/Americké srdeční asociace o praktických pokynech. Náklad 2014;130:2215–45.

10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 Pokyny ESC/ESA pro nekardiologickou chirurgii: kardiovaskulární hodnocení a management: společná pracovní skupina pro nekardiální chirurgii: kardiovaskulární hodnocení a management Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti anesteziologie (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–431.

atd.