Nejnovější konsensus o primární hyperoxalurii publikuje 48 doporučení pro diagnostiku a léčbu

Primární hyperoxalurie (PH) je genetická porucha charakterizovaná nadměrnou produkcí endogenního oxalátu, který podporuje ledvinové kameny, nefrokalcinózu a případně selhání ledvin. Kromě dopadu na ledviny může zvýšená hladina kyseliny šťavelové ovlivnit systémový systém pacienta, a tím ohrožovat pacienta na životě. Vzhledem k vzácnosti PH je diagnóza PH často opožděna nebo přehlédnuta. V posledních letech však došlo k mnoha novinkám v diagnostice a léčbě PH, ale neexistují žádné pokyny ani konsenzus, který by je pokrýval.

 

 

 

klikněte na cistanche para que sirve pro léčbu onemocnění ledvin

5. ledna 2023 Nature review of Nephrology zveřejnil klinický konsenzus o PH z Evropy, včetně genetického testování, diagnostiky, medikamentózní/konzervativní léčby, dialýzy, transplantace, urologie, kojeneckých pacientů a RNA interference terapie (RNAi), existuje 48 položek celkem. Tento článek je pro čtenáře organizuje a shrnuje.

Poznámka: Hodnocení navrhované v tomto dokumentu je důkazem a úrovní doporučení. Podle spolehlivosti klinických důkazů se dělí na A, B, C, D a X od vysoké po nízkou; úroveň doporučení se dělí na silné doporučení, mírné doporučení a obecné doporučení podle názoru expertního týmu.

1. Genetické vyšetření
1. U každého pacienta s podezřelými/klinickými příznaky a/nebo výsledky laboratorních testů odpovídajících PH by mělo být provedeno genetické testování (A, důrazně doporučeno);

2. U příbuzných pacientů s PH by mělo být provedeno genetické testování (A, důrazně doporučeno).

2. Diagnóza

1. Vyhodnoťte vylučování oxalátu a kreatininu 24hodinovým sběrem moči (A, důrazně doporučeno);
2. Pokud je třeba zhodnotit poměr vylučování oxalátu/kreatininu, jeden test moči může nahradit 24-hodinový sběr moči (C, střední doporučení);
3. Diagnóza PH vyžaduje alespoň dva pozitivní výsledky testu moči (B, důrazně doporučeno);
4. 24-hodinové vzorky moči by měly být skladovány v prostředí při teplotě 4 stupňů (B, mírně doporučeno);
5. K posouzení stavu pacienta použijte poměr oxalát/kreatinin v moči související s věkem (B, důrazné doporučení);
6. Močové krystaly oxalátu lze zkontrolovat (zejména objem), což je užitečné pro diagnostiku PH (D, obecné doporučení);
7. U pacientů s PH (B, střední doporučení) by měly být kontrolovány hladiny metabolitů v moči (jako je kyselina glykolová, kyselina I-glycerová atd.);
8. Diagnózu typu PH1 se doporučuje potvrdit genetickým vyšetřením. U pacientů s typem PH1 lze navíc v moči nalézt zvýšené hladiny kyseliny glykolové. Stojí za zmínku, že normální hladina kyseliny glykolové v moči neznamená, že lze vyloučit typ PH1 (A, vysoce doporučeno);
9. Doporučuje se potvrdit diagnózu typu PH2 genetickým vyšetřením. Kromě toho lze u hyperoxalurie (A, důrazně doporučeno) nalézt zvýšení hladiny kyseliny I-glycerové v moči;
10. Doporučuje se potvrdit diagnózu typu PH3 genetickým vyšetřením. Kromě toho lze u hyperoxalurie nalézt močový 4-hydroxy-2-oxoglutarát (HOG) a 2,{5}}dihydroxyglutarát (DHG). Vysoká (A, důrazně doporučeno);
11. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) vyšším nebo rovným 4. stupni by měly být kontrolovány pouze hladiny oxalátu (A, důrazně doporučeno);
12. Interpretujte hladiny oxalátu v plazmě na základě referenčních hodnot s přihlédnutím k účinkům selhání ledvin (A, důrazné doporučení).

3. Drogová/konzervativní léčba

1. Všichni pacienti s podezřením na PH by měli okamžitě zahájit konzervativní léčbu (B, důrazně doporučeno);
2. Všichni pacienti s podezřením na PH by měli pít hodně vody, dospělí: 3,5~4 l/den; děti: 2~3L/plocha povrchu těla (㎡)/d (A~B, důrazně doporučeno);

3. Je třeba monitorovat biomarkery močového systému a hodnotit stav hydratace. Frekvence sledování závisí na závažnosti onemocnění (B, mírné doporučení);
4. U pacientů se zachovanou funkcí ledvin lze citrát draselný užívat perorálně v dávce 0.1-0,15 g/kg (C, středně doporučeno);
5. Pacienti by měli jíst vyváženou stravu, ale vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem kyseliny šťavelové (D, obecné doporučení);
6. Všichni pacienti s PH1 by měli být léčeni pyridoxinem (vitamín B6) a titrovaná dávka by měla být stanovena podle vylučování urátů (A, důrazně doporučeno).

4. Dialyzační léčba

1. Pokud mají pacienti s PH1 vysoké hladiny oxalátu v plazmě nebo komorbidity, ale nemají renální selhání, měla by být zvážena renální substituční terapie (X, střední doporučení);
2. Pokud léčba snižující hladinu oxalátů nereaguje, lze zvážit intenzivní hemodialýzu, jejíž předepisování by mělo být titrováno podle klinického stavu pacienta, hladiny oxalátů v plazmě a úrovně tolerance pacienta a rodiny (X, důrazně doporučeno) ;
3. Maximální průtok krve při hemodialýze by měl být 150-200 cm³/min/plocha povrchu těla (㎡) a měl by být použit hemodialyzátor s vysokým průtokem (C, středně doporučeno);
4. Vypracujte individuální dialyzační plán založený na hladinách oxalátů v moči a plazmě s cílem udržet hodnoty oxalátů u pacienta v rozmezí pacientů bez PH selhání ledvin (X, důrazně doporučeno).

5. Transplantace

1. Když pacienti s PH dostanou transplantaci jater a ledvin, měla by být nativní játra kompletně resekována (A, důrazně doporučeno);
2. Plán operace jater a ledvin by měl být stanoven podle klinické situace a doporučení chirurga (B, mírné doporučení);
3. U pacientů s pokročilým typem PH1 (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace [eGFR<30ml/min/1.73㎡]), who do not respond to pyridoxine therapy, and who cannot obtain RNAi therapy, combined liver and kidney transplantation should be accepted (X, strongly recommended);
4. U pacientů s pokročilým typem PH2 (eGFR<30 ml/min/1.73㎡), simple liver transplantation can be performed (C, moderate recommendation);
5. U pacientů s typem PH1 a ​​CKD stadia 5D, kteří reagují na léčbu pyridoxinem, lze zvážit jednoduchou transplantaci ledviny (B, důrazně doporučeno);

6. Po transplantaci jater monitorujte hladinu oxalátu v moči a plazmě každých 6 měsíců, dokud nebudou výsledky 3 testů normální (C, střední doporučení);
7. U pacientů s PH po transplantaci ledviny, kteří jsou léčeni pyridoxinem nebo RNAi, sledujte hladinu oxalátu v moči a plazmě alespoň jednou za 6 měsíců, dokud se neobnoví normální hladiny, a poté alespoň jednou ročně (C, obecné doporučení).

6. Urologie

1. Urologické operace související s PH by se měly řídit pokyny Evropské urologie (EAU) (X, důrazně doporučeno);
2. K odstranění oxalátových konkrementů použijte perkutánní nefrolitotomii a zevní ureterální impaktní litotrypsii (C, mírné doporučení);
3. Zobrazovací vyšetření by se měla řídit pokyny EAU (X, mírné doporučení);
4. Pacienti s PH by měli být celoživotně sledováni pomocí zobrazovacích metod (B, důrazně doporučeno);
5. Pacienti s PH by měli podstupovat zobrazovací kontroly každý rok (D, obecné doporučení).

7. Kojenečtí pacienti

1. Kojenští pacienti jsou definováni jako pacienti s PH, kteří progredují do stadia 5D CKD před 1 rokem věku (X, důrazně doporučeno);
2. Přijměte rentgenové vyšetření pouze tehdy, když se objeví kosterní symptomy (C, mírné doporučení);
3. Oční vyšetření by mělo být provedeno v době diagnózy a pravidelného sledování (B, důrazně doporučeno);
4. Echokardiografii je třeba provádět jednou ročně (C, střední doporučení).

8. RNAi terapie

1. U pacientů s PH1 by měly být přínosy terapie RNAi vždy zváženy proti potenciálním dlouhodobým rizikům (X, důrazně doporučeno);
2. RNAi terapii lze použít u pacientů, kteří splňují následující čtyři podmínky současně:
① geneticky potvrzení pacienti s PH1 (bez ohledu na věk); ② neodpovídá na pyridoxin nebo genové mutace spojené s neodpovědí na pyridoxin; ③ hladina vylučování oxalátu močí vyšší než 1,5násobek horní hranice normálu; ④ pacienti s klinickými rysy PH1, charakterizovanými aktivními kameny a nefrokalcinózou a/nebo poruchou funkce ledvin (B, důrazné doporučení)

3. Pacienti, kteří splňují některou z následujících podmínek, by měli podstoupit léčbu RNAi:
①Pacienti jakéhokoli věku, u kterých byla genetickým vyšetřením diagnostikována PH1, nereagují na léčbu pyridoxinem kvůli genové mutaci a mají eGFR<30ml/min/1.73㎡;

② U pacientů se zvýšenými hladinami oxalátu a kyseliny glykolové v plazmě u pacientů s CKD stadia 5D, u kterých je podezření na PH1, lze nejprve zahájit terapii RNAi a počkat na výsledky genetického testování (B, důrazně doporučeno).

4. Terapii RNAi lze použít u pacientů, kteří současně splňují následující tři podmínky:

①Pacienti jakéhokoli věku, kteří splňují kritéria typu PH1 potvrzená genetickým vyšetřením; ②Po léčbě pyridoxinem dochází k částečné odpovědi, ale hladina oxalátu v moči je stále 1,5násobek horní hranice průměrné hodnoty; ③Pacienti se klinicky projevují jako typ PH1, s aktivními kameny a/nebo nefrokalcinózou a/nebo poruchou funkce ledvin (B, střední síla doporučení).

5. RNAi terapii lze použít u pacientů, kteří splňují následující čtyři podmínky současně:

①Potvrzeno PH1; ②Žádná odpověď na léčbu pyridoxinem nebo související mutace; ③Vylučování oxalátu močí je 1,5násobek horní referenční hodnoty; ④Pacienti nemají žádné přetrvávající klinické příznaky (C, obecné doporučení).

6. Není-li k dispozici terapie RNAi, lze vyzkoušet jiné studované léky (D, obecné doporučení);

7. Pokud pacient reaguje na léčbu pyridoxinem a má normální vylučování oxalátů, léčba RNAi není vhodná (C, středně silné doporučení);

8. U pacientů s PH, kteří dostávají RNAi nebo jiné nové terapie, by mělo být provedeno každoroční přehodnocení (X, důrazně doporučeno).