Vliv transfuze červených krvinek na únavu u hospitalizovaných pacientů s anémií
Mar 17, 2022
1Department of Medicine, Section of Hospital Medicine, The University of Chicago, Chicago IL.
3Pritzker School of Medicine, The University of Chicago, Chicago IL.
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Abstraktní
Pozadí a cíl:
SměrniceNavrhni totransfuze červených krvinekrozhodnutí pro většinuhospitalizovaných pacientů na základě koncentrace hemoglobinu (Hb) a přítomnosti příznakůanémie, včetněúnava. Studie se však liší v tom, zda je spojena s transfuzívylepšení vúnava. Jedním z vysvětlení je, že přínos transfuze se liší podle výchozího stavuúnavaúrovně, které stávající studie nezkoumaly. Cílem této studie bylourčit, zda souvislost mezi transfuzí během hospitalizace a zlepšením vúnava30 dní po propuštění se liší podle základní úrovně únavy.
Metody:
Prospektivní observační studie hospitalizovaných pacientů všeobecného lékařství s jakýmkolivHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">tyto diagnózy mají alternativní transfuzní postupy. Pacienti s depresí byli vyloučeniprotože jejichúnavanení primárně způsobena anémií. Únava byla měřena při osobní návštěvěpohovor a 30-denní telefonický pohovor po propuštění. Hodnoty Hb a příjem transfuzebyly shromážděny z administrativních údajů nemocnice. K testování asociací byla použita lineární regresemezi „změnou vúnava“, koncentrace Hb a přijetí transfuze.
Výsledek:
Transfuze interagující s nadir Hb byla spojena se sníženímúnavapoštapropuštění pro pacienty s vyšší výchozí hodnotouúnava(20 procent nejvíce unavených: =12, p=0.02; 10 procent nejvícunavený: =17, p=0.02). Pacienti<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">únavaměl velké sníženíúnavaz transfuze (20 procent: =23, p=0.02; 10 procent: =29, p=0.03).
Závěry:
Transfuze během hospitalizace je spojena se sníženouúnava30 dnípo propuštění u pacientů s vyššími základními hladinamiúnava.
klíčová slova:Anémie; Únava; transfuze červených krvinek; Příznaky anémie
ÚVOD
Je však pozoruhodné, že také pokyny od AABB a dalších odborných společnostínaznačují, že rozhodnutí o transfuzi není ovlivněno pouze Hb, ale také symptomy pacienta,jako je únava [3, 6–8]. Únava je primárním příznakem anémie [9] a je fyziologickáreakce na snížené okysličení tkání, které může být důsledkem anémie. Jak klinické, takfyziologické úvahy naznačují, že transfuze, která zvyšuje koncentraci Hb adodání kyslíku do tkání, zlepší únavu pacientů. Přesto navzdory pokynůmschvalování transfuze pro pacienty s příznaky, jako je únava, údaje jsou omezené apředchozí studie jsou smíšené ohledně toho, zda transfuze během hospitalizace zlepšuje pacientůmúnava [10–13]. Zobecnitelnost předchozích studií na širokou populacihospitalizovaných pacientů s anémií je omezená a důvěra ve validitu nálezů vnejvětší studie (FOCUS) [12] je omezená, protože více než polovina účastníků studie byla ztracenanásledovat. Kromě toho se předchozí studie mohou lišit ve svých zjištěních o účinkutransfuze při únavě, protože pacientům byla podána transfuze pouze na základě koncentrace Hb,a studie nezkoumaly, zda spojení transfuze se sníženou únavouse liší podle základní úrovně únavy (v nemocnici).
Potenciální variace účinku transfuze na únavu podle výchozí únavy pacientůúroveň je důležitá, protože závažnost únavy pacienta představuje fyziologickouzátěž jejich anémie, takže u pacientů s vyšší mírou únavy může být pravděpodobnějšíprospěch a snížení únavy z transfuze. Protože anémie má mnohočetnépatofyziologické mechanismy, pacienti se stejnou koncentrací Hb, ale rozdílnými klinickýmicharakteristiky (tj. komorbidity, věk) mohou pociťovat jinou úroveň únavy než jejichanémie [14]. V důsledku toho při koncentracích Hb v restriktivním rozsahu transfuzepacienti s vyššími úrovněmi základní únavy mohou pociťovat sníženou únavuzvýšené okysličení tkání po transfuzi. Případně pacienti s malou nebo žádnouúnavě je méně pravděpodobné, že budou mít prospěch z transfuze. Proto pochopení, zdaúčinek transfuze na únavu se liší podle výchozí únavy pacientů, může pomoci objasnit, zdatransfuze během hospitalizace zlepšuje únavu pacientů. Navíc to může pomocilékaři chápou, zda by měla být zahrnuta měření únavy pacientůs koncentrací Hb, do rozhodnutí o transfuzi u hospitalizovaných pacientů s anémií.Cílem této studie bylo zjistit, zda souvislost mezi transfuzíběhem hospitalizace a zlepšení únavy 30 dní po propuštění se liší podlezákladní úroveň únavy u hospitalizovaných pacientů s anémií. Předpokládáme, že vhospitalizovaných pacientů s anémií, transfuze u pacientů s vysokou mírou únavy budeVýsledkem je snížená únava 30 dní po propuštění z nemocnice.
METODY
Studovat design
Způsobilost ke studiu
Sběr demografických dat pacientů
Výzkumní asistenti abstrahovali věk a pohlaví pacienta z elektronického zdravotního záznamu (EHR) a požádali pacienty, aby sami identifikovali svou rasu. Administrativní data hospitalistů byla použita ke stanovení délky pobytu v nemocnici a skóre Charlsonova indexu komorbidity [19] pro každého pacienta pomocí kódů International Classification of Disease 9. Použili jsme také diagnostické kategorie Health Care Utilization Project (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp), abychom zjistili, zda pacienti měli srpkovitou anémii (SC), gastrointestinální krvácení (GIB) nebo depresivní poruchu. (DD), protože tyto stavy jsou spojeny s anémií (SC, GIB) a únavou (DD) [20] a nejsou zahrnuty jako součást Charlsonova indexu komorbidity.
Měření anémie
Stanovení příjmu transfuze červených krvinek během hospitalizace
Měření únavy pacienta během hospitalizace a po propuštění z nemocnice
Změna v únavě
Naším primárním výsledkem byla změna úrovně únavy pacienta z hospitalizace na 30 dnípo propuštění. Změna skóre únavy byla vypočtena odečtením únavy FACITskóre během hospitalizace ze skóre únavy FACIT 30 dní po propuštění z nemocnice(Změna v Fatigue=FACIT30 dní– FACITinpt). Pozitivní změna ve skóre únavy se odrážísnížená úroveň únavy 30 dní po propuštění ve srovnání s úrovní únavy pacientůběhem hospitalizace. Negativní změna ve skóre únavy odráží vyšší úroveň únavy ve 30 letechdní po propuštění ve srovnání s únavou pacientů během hospitalizace.
Statistická analýza
Lineární regresní modely pro testování vlivu transfuze na změny v únavě
Naše primární analýza vyloučila pacienty s diagnózou SC, GIB nebo DD a kontroly prověk pacienta (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">transfuzi, nadir Hb během hospitalizace a skóre Charlsonova indexu komorbidity. Věkkategorie byly určeny rozdělením vzorku do blízkých tertilů na základě věku. Pacientis SC a/nebo GIB byly vyloučeny z primární analýzy kvůli transfuzním pokynůmvyloučit pacienty s SC ze svých doporučení (závislí na chronické transfuzianémie)[4] a standardní klinické transfuzní postupy u pacientů se SC[27, 28] a/neboGIB[29, 30] nedodržují restriktivní transfuzní praktiky. Navíc transfuzepraxe na našem pracovišti se u pacientů s GIB ve srovnání s pacienty výrazně lišíbez GIB a podle umístění GIB. Konečně pacienti s tímto GIB a SC mají ajiná souvislost anémie s únavou než u ostatních hospitalizovaných pacientů s anémií[31]. Pacienti s DD byli z naší primární analýzy vyloučeni, protože jejich únava je areziduálním příznakem a primárně způsobeným DD spíše než anémií [32–34]. V citlivostido analýzy jsme zahrnuli pacienty s SC, GIB a/nebo DD a kontrolu pro všechny stejnéproměnné jako v našem primárním modelu a také kontrolujeme, zda pacienti měli diagnózuSC, GIB a/nebo DD.
Pro testování účinku transfuze při různých výchozích úrovních únavy byly použity regresní modelytestováno v rámci stratifikovaných úrovní základní únavy pomocí dvou různých přístupů. První,pacienti byli stratifikováni do kvintilů podle výchozího skóre FACIT s vyššími kvintilycož představuje vyšší míru únavy během hospitalizace. Za druhé, únavadichotomizováno na střední skóre FACIT (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">představovalo 40 procent (FACIT menší nebo rovno 23), 30 procent (FACIT menší nebo rovno 19), 20 procent (FACIT menší nebo rovno 14) a 10 procent(FACIT Méně než nebo rovno 8) nejvíce unavení pacienti ve vzorku.
VÝSLEDEK
Charakteristika pacienta
Asociace transfuze a Hb se změnami únavy podle základní úrovně únavy
V celém vzorku, když nebyli pacienti stratifikováni podle základní úrovně únavy, byložádná souvislost mezi přijetím transfuze nebo interakcí mezi přijetím atransfuze a nadir Hb a snížení únavy. Při stratifikaci pacientů podlezákladní kvintily únavy byla spojena interakce mezi transfuzí a nadir Hbse snížením únavy (Δ Fatigue= =12, p=0.02) pro pacienty s nejvyšší úrovnízákladní únava (kvintil 5). Tento výsledek ukazuje, že u pacientů s vysokou výchozí únavou,účinek transfuze je závislý na nejnižší hladině Hb a na zvýšení nejnižší hladiny Hb1 g/dl povede v průměru ke zlepšení o 12 bodů na stupnici FACIT za 30 dnípo propuštění z nemocnice. Ve všech ostatních kvintilech ani transfuze, ani interakce mezi nimitransfuze a nadir Hb měly souvislost se změnami únavy (tab. 2).
Při stratifikaci pacientů v 10procentních intervalech vyšší výchozí únavy transfuze interagovalas nadir Hb byl opět spojen se sníženou únavou a účinek byl větší propacientů, tím vyšší je jejich výchozí úroveň únavy. Interakce mezi transfuzí anejnižší hladina Hb u pacientů vedla ke změně skóre únavy o 2,3 (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT menší nebo rovno 23, p=0,26), 4,7 (FACIT menší nebo rovno 19, p=0,2), 12 (FACIT menší nebo rovno 14, p =0.02) a 17 (FACIT menší nebo rovno 8,p=0.02) (tabulka 3). Směr interakčního účinku mezi transfuzí a nadir Hbv tomto modelu byla opět pozitivní, což naznačuje, že vyšší nejnižší hodnota Hb u pacientů, kteří dostávali atransfuze vedla ke zlepšení únavy 30 dní po propuštění z nemocnice. V citlivostianalýza, včetně pacientů s SC, GIB a/nebo DD, interakce mezi transfuzía nejnižší hladina Hb u pacientů také vedla k pozitivním změnám únavy u pacientů s vysokými hladinamizákladní únavě. Velikost účinku a míra snížené únavy však byly menšíkdyž byla únava stratifikována podle kvintilů (doplňková tabulka 2) a v 10procentních intervalechzákladní únava (doplňková tabulka 3) ve srovnání s naší primární analýzou a účinkynedosáhla zcela statistické významnosti.
Vliv transfuze a Hb na změny v únavě podle základní úrovně únavy aStáří
Stratifikace podle základní únavy a věku
Diskuse
Je významné, že v naší studii to byla interakce mezi transfuzí a Hbspojené se snížením únavy, spíše než samotnou transfuzí, protože to naznačujejak míra Hb, tak míra únavy jsou nezbytné k identifikaci pacientůprospěch z transfuze. To také zvyšuje možnost, že míra únavy by mohla býtv kombinaci s Hb pacientů s cílem pomoci lékařům a pacientům lépe vyvážit rizikotransfuze, proti pravděpodobnosti, že pacient pocítí sníženou únavu ve srovnání srestriktivní transfuzní praktiky založené pouze na koncentraci Hb. Proto naše výsledkyposkytnout empirická data na podporu doporučených doporučení, jaká rozhodnutí o transfuzi mají býtovlivněno jak Hb pacienta, tak tím, zda má příznaky anémie. Mytaké věříme, že naše zjištění podporují budoucí větší a výkonnější studie k identifikacivariace v účinku transfuze na únavu u pacientů s různými komorbiditami, věkem,etiologie přijetí a typy nemocničních služeb (tj. chirurgičtí pacienti).
Tato studie má několik omezení. Přestože náš vzorek je velký a zahrnuje pacientys řadou komorbidit, o kterých se domníváme, že reprezentují hospitalizované obecnémedicínu, jako jednocentrová studie nemusí být naše výsledky zobecnitelné na jinéstředisek. Také kvůli longitudinální povaze naší studie nebyli všichni pacienti k dispozici nanásledná kontrola (buď ztracena při sledování, nebo odmítla následný telefonát). Zatímco tito pacienti anose významně neliší ve svých základních demografických charakteristikách (včetně úrovně únavy)ve srovnání s pacienty, kteří absolvovali následný průzkum, je možné, že těch 30 dnísledovat úrovně únavy u pacientů, které jsme nemohli kontaktovat, se liší od těch, které jsme mohlikontaktovat, což ovlivňuje naše výsledky. Navíc, ačkoli tato data podporují spolehlivésouvislost mezi přijetím transfuze a zlepšením únavy po 30 dnechpropuštění z nemocnice, observační uspořádání této studie nemůže tento vztah prokázatje kauzální. Vzhledem k tomu, že pacienti nemohou být zaslepeni vůči transfuzi, znalost příjmu atransfuze mohla také ovlivnit hodnocení únavy pacientů.
Závěrem, tato studie prokazuje, že u hospitalizovaných pacientů s anémií, červená krevtransfuze buněk během hospitalizace je spojena se sníženou únavou 30 dní po propuštěnípro pacienty s vysokou úrovní základní únavy. Výsledky této studie jsouv souladu s fyziologickým uvažováním u pacientů s anémií a předpokládaným účinkemtransfuze na příznaky při úpravě anémie. Tato studie také přidává empirickou podporudoporučená doporučení, aby rozhodnutí o transfuzi u hospitalizovaných pacientů bylo ovlivněnosymptomy pacienta, jako je únava. Budoucí práce navazující na tuto studii by se měly zaměřit narozdílný vliv transfuze na symptomy podle věku pacienta, vliv transfuze naúnava a aktivita pacienta (únavnost), stejně jako účinek transfuze a opakovanétransfuze na jiná měřítka kvality života, aby bylo možné lépe porozumět důsledkůmpro pacienty, kteří během hospitalizace dostávají transfuzi červených krvinek. Navíc, zatímcotransfuze zůstává primární léčbou anémie pro hospitalizované pacienty, budoucí pracměli by také zkoumat, zda jiné způsoby léčby anémie, jako je železo nebo stimulace erytropoézylátky, mají jakýkoli vliv na únavu pacienta a/nebo kvalitu jeho života popropuštění z nemocnice.
Doplňkový materiál
Zdroj financování:
Dr. Prochaska je podporován Národním institutem srdce, plic a krve (USA) K23 Career Development Award.(NIH/NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska PI)Dr. Meltzer je podporován cenou National Institute of Health (USA) za klinickou a translační vědu (NIH/NCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
Dodatek 1.
Funkční hodnocení terapie chronického onemocnění (FACIT) Subškála Anémie-Únava
Obrázek 1. Diagram způsobilosti pacienta a zápisu
stůl 1
Vliv transfuze a Hb na změny v únavě podle základních kvintilů únavy.Lineární regrese kontrolující věk, pohlaví, délku pobytu, počet jednotek transfuze červených krvinek, skóre Charlsonova indexu komorbidityΔÚnava= koeficient pro interakční účinek transfuze × nadir Hb na závislé proměnné změny únavy (FACITFU– FACITinp)
Vliv transfuze a Hb na změny v únavě podle základní úrovně únavy
Δ Koeficient únavy= pro interakční účinek transfuze × nadir Hb na závislé proměnné změny únavy (FACIT – FACIT )
Toto je náš produkt proti únavě! Pro více informací klikněte na obrázek!
REFERENCE:
[4]. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM a kol. Pokyny pro klinickou praxi od AABB: Prahové hodnoty transfuze červených krvinek a jejich skladování. JAMA 2016; 316: 2025–2035. [PubMed: 27732721]
[5]. Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F a kol. Praxe transfuze červených krvinek v elektivní ortopedické chirurgii: multicentrická kohortová studie. Transfuze (Paříž) 2010; 50: 2117–2124.
[6]. Napolitano LM, Kurek S., Luchette FA a kol. Pokyny pro klinickou praxi: transfuze červených krvinek při traumatech a intenzivní péči u dospělých. Crit Care Med 2009; 37: 3124–3157. [PubMed: 19773646]
[7]. Praktické pokyny pro terapii krevními složkami: Zpráva pracovní skupiny Americké společnosti anesteziologů o terapii krevními složkami. Anesteziologie 1996; 84: 732-747. [PubMed: 8659805]
[8]. Transfuze krve a krevních produktů: Indikace a komplikace - Americký rodinný lékař.
[9]. Yellenová SB, Cella DF, Webster K a kol. Měření únavy a dalších symptomů souvisejících s anémií pomocí systému měření funkčního hodnocení léčby rakoviny (FACT). J Pain Symptom Manage 1997; 13: 63–74. [PubMed: 9095563]
[10]. Mercadante S, Ferrera P, Villari P a kol. Účinky transfuze červených krvinek na symptomy související s anémií u pacientů s rakovinou. J Palliat Med 2009; 12: 60–63. [PubMed: 19284264]
[11]. Brown E, Hurlow A, Rahman A, a kol. Hodnocení únavy po krevní transfuzi u pacientů v paliativní péči: Studie proveditelnosti. J Palliat Med 2010; 13: 1327–1330. [PubMed: 20973677]
[12]. Carson JL, Terrin ML, Noveck H a kol. Liberální nebo restriktivní transfuze u vysoce rizikových pacientů po operaci kyčle. N Engl J Med 2011; 365: 2453–2462. [PubMed: 22168590]
[13]. Chen LJ, Moeller KD, Wagman LD. Vliv transfuzí červených krvinek na výsledky hlášené pacienty u ambulantní onkologické populace. J Clin Oncol 2016; 34: 78–78.
[14]. Prochaska MT, Newcomb R, Block G a kol. Souvislost mezi anémií a únavou u hospitalizovaných pacientů: Záleží na míře anémie? J Hosp Med 2017; 12: 898–904. [PubMed: 29091977]
[15]. Meltzer D, Manning WG, Morrison J a kol. Vliv lékařských zkušeností na náklady a výsledky akademické služby všeobecného lékařství: výsledky studie s hospitalisty. Ann Intern Med 2002; 137: 866–874. [PubMed: 12458986]
[16]. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Požadavek na transfuzi ve studii septického šoku (TRISS) – porovnání účinků a bezpečnosti liberální versus restriktivní transfuze červených krvinek u pacientů se septickým šokem na JIP: protokol pro randomizovanou kontrolovanou studii. Pokusy 2013; 14: 150. [PubMed: 23702006]
[17]. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA a kol. Multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie požadavků na transfuzi v kritické péči. N Engl J Med 1999; 340: 409-417. [PubMed: 9971864]
[18]. Pfeiffer EA krátký přenosný dotazník duševního stavu pro hodnocení organického mozkového deficitu u starších pacientů. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433–441. [PubMed: 1159263]
[19]. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Úprava indexu klinické komorbidity pro použití s administrativními databázemi ICD-9-CM. J Clin Epidemiol 1992; 45: 613–619. [PubMed: 1607900]
[20]. HCUP Clinical Classifications Software (CCS) pro ICD-9-CM. Projekt nákladů a využití zdravotní péče (HCUP). 2006–2009 Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, Rockville, MD.
[21]. Simon TL, Snyder EL, Stowell CP a kol. (eds.). Rossiho principy transfuzní medicíny. 4 vydání Chichester, UK; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2009.
[22]. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, et al. Škála funkčního hodnocení léčby rakoviny: vývoj a validace obecného opatření. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1993; 11: 570–579.
[23]. Cella D, Lai JS, Chang CH, a kol. Únava u pacientů s rakovinou ve srovnání s únavou v obecné populaci Spojených států. Rakovina 2002; 94: 528–538. [PubMed: 11900238]
[24]. SLIBUJTE ÚNAVU A FACIT-ÚNAVU.
