Běžné komplikace a imunosuprese po transplantaci ledvin

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

ČÁST I.:P osttransplant diabetes mellitus a imunosupresivní výběr u starších a obézních příjemců ledvin

David A & Axelrod, et al.

Úvod

Posttransplant diabetes mellitus (DM) je závažná a častá komplikace po transplantaci solidních orgánů, která se obvykle vyskytuje během prvních 2-3 let po transplantaci.^1-6Navzdory snahám o prevenci posttransplantačního DM se vyskytuje až u 10% -20% nediabetickýchtransplantace ledvinpříjemců a je spojena s předčasným kardiovaskulárním onemocněním, ztrátou štěpu a úmrtností.^2,7-17Předchozí studie identifikovaly rizikové faktory pro posttransplantentní DM, včetně obezity, metabolického syndromu, cytomegalovirové infekce, virémie hepatitidy C a léčby inhibitorem kalcineurinu (CNI), zejména takrolimu.^4,18-26Kromě toho je starší věk silným a konzistentním rizikovým faktorem pro posttransplantační DM u příjemců transplantovaných dětí a byl spojen s větší posttransplantační morbiditou.^{1.8,14,18,27-29}Medián věku v dobětransplantace ledvinse celosvětově neustále zvyšuje, což je způsobeno stárnutím populace a zvyšujícím se přijetím starších (ve věku ≥55 let)transplantace ledvinkandidáti na čekací listinu a transplantaci.^30-34 Kidney transplantaceBylo prokázáno, že příjemci mají 1,5krát vyšší riziko za desetiletí věku vývoje DM po transplantaci.^18,35

Cistanche zlepšuje funkci ledvin

Imunosupreseselekce byla identifikována jako potenciálně modifikovatelný rizikový faktor pro rozvoj DM po transplantaci.³⁶Ačkoli takrolimus a sirolimus byly spojeny se zvýšeným rizikem posttransplantační DM, údaje o vyhýbání se steroidům / vysazení jako strategie ke snížení rizika DM po transplantaci jsou protichůdné.^22-26,37-43Vzhledem k tomu, že použití režimů, které snižovaly riziko posttransplantního DM [režimy založené na cyklosporinu (CSA) nebo vyhýbání se steroidům] bylo historicky spojeno se zvýšeným rizikem odmítnutí, doporučení zveřejněná v roce 2014 po mezinárodním konsensuálním setkání o posttransplantním DM naznačila, žeimunosupreseRežimy by měly plně optimalizovat přežití pacienta a alogenního štěpu bez obav o zvýšení rizika posttransplantační DM.^5,44Podobná doporučení vydali v roce 2021 British Clinical Diabetologists and Renal Association a American Diabetes Association.^5,44,45Tyto pokyny čerpaly převážně z údajů z éry CsA, často bez účinné indukční terapie.^22-26,37-43Naproti tomu pokyny pro transplantaci nyní doporučují, aby se takrolimus a mykofenolát mofetil používaly jako první linie údržby.imunosupreselátky s vhodnými indukčními léky, které zmírňují riziko odmítnutí spojené s vyhýbáním se steroidům.^46,47

Předchozí studie hodnotící riziko posttransplantační DM nehodnotily přínosy alternativníchimunosupresestrategie, jako je vyhýbání se steroidům / vysazení, ke snížení rizika posttransplantačního DM u starších a obézních příjemců, kteří jsou více ohroženi metabolickými komplikacemi.^41-43Staršítransplantace ledvinpříjemci mají tendenci mít nižší riziko akutní rejekce v důsledku imunosenescence snižující riziko rejekce a potenciálně potřebu dlouhodobé trojité léčby.^48,49Nedávné důkazy od našeho týmu naznačují, že nižší intenzitaimunosupreserežimy (např. Steroid-šetřící režimy) se zdají být prospěšné u staršíchtransplantace ledvinpříjemců, snížení úmrtí po transplantaci a ztráty štěpu.⁵⁰Podobně obézní pacienti mají více než 2násobné zvýšení incidence posttransplantentní DM ve srovnání s pacienty bez něj; mají však zvýšené riziko odmítnutí.¹⁸V této studii jsme zkoumali dopadimunosupresevýběr na vývoj posttransplantního DM v současném národním vzorkutransplantace ledvinpříjemci. Konkrétně jsme zvažovali riziko posttransplantačního DM u starších i obézníchtransplantace ledvinpříjemci využívající propojení údajů z národního klinického registru a fakturačních nároků Medicare.

selhání ledvin: transplantace ledvin

METODY

Zdroj dat a vzorkování

Údaje ze studie byly čerpány ze záznamů amerického renálního datového systému, které integrují záznamy o odběru a transplantaci orgánů (OPTN) / United Network for Organ Sharing se záznamy o fakturaci Medicare. Studie zjistilaledvina-pouze příjemci transplantátu ve věku ≥18 let od roku 2005 do roku 2016 ve Spojených státech. Mladší a starší dospělí byli definováni jako ve věku 18-54 let a ≥55 let. Pacienti byli vybráni k zařazení, pokud měli Medicare jako primární plátce v době transplantace a měli Medicare hrazené předpisy a výplně pro imunosupresivní léky v prvních 3 měsících po transplantaci. Vyloučili jsme pacienty s dokumentací diabetu v registračních formulářích kandidátů na transplantaci NEBO příjemců OPTN. Kohorta zahrnovala pacienty s primárním pojištěním Medicare a bez pretransplantního diabetu (na základě registračních informací OPTN nebo nároků Medicare na diabetes do 1 roku před transplantací). Tato studie byla považována za lidské subjekty vyňaté Saint Louis University Institutional Review Board.

Definice imunosupresních režimů

Použití indukčních činidel jsme určili na základě dat hlášených centrem z OPTN. Určili jsme brzyimunosupreserežim založený na nárocích lékáren Medicare proimunosupresepřípravky předložené během prvních 3 měsíců po transplantaci a hrazené prostřednictvím dávek části B nebo části D. Kategorizovali jsme pacienty na základě indukce a udržovacíimunosupreserežimy do 7 studijních režimů, a to následovně:

(1) Trojitá udržovací léčba (takrolimus + kyselina mykofenolová / azathioprin + prednison) po indukci vyčerpávající T-buňky: antithymocytární globulin (TMG) nebo alemtuzumab (ALEM) (odkaz)

(2) Trojnásobná udržovací léčba po protilátek proti receptoru IL-2 (IL2rAb): IL2rAb + trojitá léčba

(3) Vyhýbání se steroidům / vysazení po indukci vyčerpávající T-buňky: TMG / ALEM + žádný prednison

(4) Vyhýbání se steroidům po indukci IL-2rAb: IL2rAb + žádný prednison

(5) Vyhýbání se antimetabolitům: samotný takrolimus nebo takrolimus + prednison s jakoukoli indukcí

(6) Savčí cíl inhibitoru rapamycinu (mTOR) – režimy založené na

(7) Režimy založené na CSA

cistanche přínos

Měření výsledků

Výsledkem zájmu byl posttransplantovaný DM >3 měsíce až 1 rok po transplantaci. Zjistili jsme diagnózu DM z tvrzení Medicare pomocí Mezinárodní klasifikace nemocí, deváté revize, klinické modifikace (do září 2015) a mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů, desáté revize (od října 2015) diagnostických kódů pro fakturační nároky (kódy 250. x a E08-E13), které se vyskytly nebo přetrvávaly déle než 3 měsíce po transplantaci.

Statistická analýza

Klinické charakteristiky studovaného vzorku byly popsány jako proporce. Seskupili jsme kontinuální proměnné do klinicky relevantních kategorií. Chybějící údaje v registru jsme klasifikovali jako "nevykazované" a tento ukazatel jsme zahrnuli do regresních analýz podle předchozích metod.51–55 Pro každou proměnnou je podíl údajů, které nebyly vykázány, shrnut v tabulce 1. Porovnali jsme rozložení klinických charakteristik podleimunosupresepomocí testu χ2.

Tabulka 1. Distribuce Časná imunosupresivní režim použití podle základních rysů příjemce transplantované ledviny, typu dárce a transplantačních faktorů

Modelovali jsme asociaci meziimunosupreseselekce a vývoj posttransplantační DM pomocí Coxova modelu křehkosti proporcionálního rizika, který umožňuje shlukování transplantačním centrem a umožňuje korelaci mezi selháními v rámci stejného transplantačního centra, s dobou vzniku modelů 3 měsíce po transplantaci (po obdobíimunosupreseklasifikace). Incidence DM >3 měsíce až 1 rok po transplantaci spojená s každým režimem byla porovnána s referenčním režimem trojité terapie TMG/ALEM +. Upravili jsme model pro potenciálně matoucí rozdíly v distribuci klinických charakteristik pomocí inverzní pravděpodobnosti vážení léčby, jak je uvedeno v předchozích metodách.56,57 Inverzní pravděpodobnost vážení léčby používá váhy sklonu k vytvoření analytických vzorků, které jsou podobnější a umožňují lepší odhad nezávislého dopaduimunosupresevýběr na vývoj posttransplant dm. Abychom mohli zkonstruovat váhy, modelovali jsme pravděpodobnost vzniku DM po transplantaci a porovnali jsme každouimunosupreserežim s referenčním režimem (TMG/ALEM + trojitá terapie) vzhledem k věku pacienta, pohlaví, rase, počtu neshod antigenů lidského leukocytu, reaktivní protilátky panelu, stavu viru hepatitidy C, věku dárce, typu dárce (žijícího nebo zemřelého), rozšířenému kritériu dárce a dárcovství po srdeční smrti. Váhy byly stabilizovány; byl použit robustní sendvičový odhad, aby se zabránilo podcenění rozptylu. Dobré rovnováhy bylo dosaženo u všech zmatků (standardizovaný absolutní průměrný rozdíl:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="">< 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">imunosupreses věkem a obezitou na riziko posttransplantační DM. Hodnota P<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">

KLIKNĚTE ZDE NA ČÁST II.