Souvislost mezi onemocněním ledvin souvisejícím s IgG4-a vaskulitickou neuropatií

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer a Isabelle Ayoub

Abstraktní

IgG4onemocnění je imunitně zprostředkovaný systémový zánětlivý stav charakterizovaný tkáňovou infiltrací IgG4-pozitivních plazmatických buněk a zvýšenými koncentracemi IgG4 v séru. Periferní neuropatie je atypickým projevem tohoto onemocnění. Popisujeme neobvyklý případvaskulitická neuropatieu pacienta sIgG4-příbuznýnemoc ledvin. 55-letá žena měla slabost pravé nohy progredující do oboustranné slabosti nohou, bolest a necitlivost nohou a zhoršenou chůzi. Dříve byla vyšetřena kvůli úbytku hmotnosti a anémii CT vyšetřením břicha kvůli obavám z malignity. Abnormální vylepšeníledvinybylo vidět a laboratorní práce se aledvinabiopsie byly v souladu sIgG4- související onemocnění. Pozitivní byly také myeloperoxidázové antineutrofilní cytoplazmatické protilátky. V kombinaci s pacientovou asymetrickou slabostí nohou a bolestivou neuropatií to vyvolalo obavy z vaskulitidy. Biopsie surálního nervu potvrzenavaskulitická neuropatie. Nedávné studie prokázaly překrývání klinických charakteristikIgG4onemocnění a vaskulitidy spojené s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami, o kterých je známo, že způsobujívaskulitická neuropatie. Lékaři by měli tuto asociaci rozpoznat aIgG4U pacientů s periferní neuropatií by měla být ve správném klinickém kontextu zohledněna diferenciální diagnóza.

Klikněte pro cistanche UK pro ledviny

Úvod

IgG4- související onemocnění (IgG4-RD) je imunitně zprostředkovaný systémový zánětlivý stav charakterizovaný fibrózou aIgG4-pozitivní infiltrace plazmatických buněk do postižených tkání a je často spojena se zvýšenými koncentracemi IgG4 v séru. Poprvé byl popsán u pacientů s autoimunitní pankreatitidou a od té doby bylo prokázáno, že postihuje více orgánů včetněledviny, aorta, slzné žlázy a slinné žlázy [1]. Neurologické postižení je méně časté a typicky se projevuje jako pachymeningitida nebo hypofyzitida. Byla hlášena periferní neuropatie, i když jde o vzácný projev [2]. Popisujeme pacienta s prvotní diagnózouIgG4-příbuznýledvinachoroba(IgG4-RKD), který měl bolestivou periferní neuropatii a bylo zjištěno, že mávaskulitická neuropatiena biopsii surálního nervu.

Popis případu

55-letá žena s alergickou rýmou a astmatem v anamnéze měla slabost pravé nohy, která poté přerostla v oboustrannou slabost. Uvedla 14 kg neúmyslného úbytku hmotnosti za poslední rok a laboratorní vyšetření odhalilo anémii z nedostatku železa. To se týkalo malignity a vyvolalo to CT vyšetření břicha, které prokázalo oboustranné zvětšení břichaledvinys heterogenním zvýšením kontrastu a ztrátou normální kortikomedulární diferenciace.ledvinybiopsie prokázala storiformní fibrózu a intersticiální zánět bohatý na plazmatické buňkyIgG4imunobarvení ukazující shlukyIgG4-pozitivní plazmatické buňky (obrázek 1), což naznačujeIgG4-RKD. Sérový kreatinin byl 1,1 mg/dl. V moči nebyla žádná bílkovina ani aktivní sediment. Další laboratorní hodnocení (shrnuté v tabulce 1) bylo pozoruhodné pro sérumIgG4hladina 177 mg/dl(2.4-121 mg/dl), hladina IgE 1 309,7 IU/mL(1.5-165,3 IU/ml), rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Obrázek 1. CT vyšetření břicha a biopsie ledvin.A: CT sken břicha s jodovaným kontrastem ukazující asymetrické zvětšení levé ledviny, s heterogenním zvýšením kontrastu a ztrátou normální kortikomedulární diferenciace bilaterálně. Podobné nálezy byly přítomny v pravé ledvině, ale v menší míře. B: Biopsie ledvin ukazující fokálně zvýrazněné lymfoplasmacytické zánětlivé infiltráty se storiformní fibrózou na hematoxylinem a eosinem při 10násobném zvětšení, s (C)IgG4-pozitivní plazmatické buňky (šipky) zvýrazněné na imunohistochemickém barvení proIgG4na formalínem fixovaném parafínovém řezu tkáně při 20násobném zvětšení.

Pacient byl následně sledován na neurologické klinice před zahájením imunosupresivní léčby. Do této doby měla slabost nohou již 8 měsíců a také hlásila 6 měsíců pálivé bolesti a znecitlivění dolních končetin. Vyšetření bylo pozoruhodné pro oboustrannou slabost dorzální flexe a plantarflexe kotníku, ztrátu citlivosti špendlíku a vibrací distálně od kotníků a zkusmou chůzi. Elektrodiagnostické testování prokázalo na délce závislou senzomotorickou axonální polyneuropatii. Vzhledem k původně asymetrickému vzoru slabosti nohou, závažnosti její bolesti a pozitivnímu MPO-ANCA byly obavyvaskulitická neuropatie.

Tabulka 1. Příslušné laboratorní výsledky

Byla provedena biopsie levého n. suralis, která prokázala závažnou ztrátu myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken ve všech fascikulách, rekanalizovanou epineurální krevní cévu a husté perineuriální infiltráty mononukleárních buněk, v souladu svaskulitická neuropatie. IgG4imunohistochemické barvení prokázalo několik rozptýlenýchIgG4-pozitivní plazmatické buňky (obrázek 2). Základní vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) pro hodnocení dalšího postižení orgánů nebylo schváleno pojišťovnou pacienta.

Tabulka 2. Výukové body.

Pacient byl léčen prednisonem 40 mg denně a během 4 týdnů došlo k ústupu neuropatické bolesti a zlepšení chůze. Prednison byl postupně vysazován po dobu 6 měsíců. Dostala také IV imunoglobulin 0,5 g/kg/den ve 4 dávkách, poté 0,4 g/kg týdně po dobu 8 týdnů a následně rituximab 1 g každých 6 měsíců. Následné vyšetření prokázalo zlepšení síly dolních končetin a normální chůze. Po 6 měsících terapie sérumIgG4hladina se normalizovala na 57,1 mg/dl, hladina IgE se snížila na 283 IU/ml a ESR se normalizovala na 25 mm/h. Funkce ledvin zůstala normální.

Obrázek 2. Biopsie surálního nervu.A: 1-mikronové řezy zalité do plastu ukazující rekanalizovanou cévu v epineuriu a dva fascikuly vykazující (B) závažnou ztrátu vláken a (C) acelularitu/fibrózu v endoneuriu. D: Čerstvě zmrazený nerv vykazující zánět v perineuriu 1 svazku a (E) okludované rekanalizované cévy s některými perivaskulárními mononukleárními buňkami. F: Imunohistochemické barvení proIgG4ukazovatIgG4-pozitivní buňky (šipky) při zvětšení × 20, se zvětšením (G) × 40 stejného ohniska.

Diskuse

Kombinace histopatologických nálezů, rentgenových nálezů a zvýšené hladiny séra u pacientaIgG4úroveň jednoznačně splňují kritériaIgG4-RD na základě navržených komplexních diagnostických kritérií, jakož i orgánově specifických diagnostických kritérií proIgG4související onemocnění ledvin[3,4].Vaskulitická neuropatieje atypickou vlastnostíIgG4-RD. Aortitida může být pozorována, ale dříve se předpokládalo, že zánět menších tepen je vzácný [1]. Existuje však rostoucí množství literatury dokazující společný výskytIgG4-RD a vaskulitida, s neuropatií nebo bez ní.

ANCA-asociované vaskulitidy (AAV), které zahrnují mikroskopickou polyangitidu (MPA), eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou (EGPA) a granulomatózu s polyangiitidou (GPA), jsou systémové vaskulitidy běžně spojené s neuropatií, které mohou mít klinické charakteristiky podobnéIgG4-RD, a měla by být zohledněna v diferenciální diagnosticeIgG4-RD [5]. Nedávné studie naznačují, že podobnosti přesahují sdílené klinické charakteristiky a prokázaly pozitivitu ANCA u pacientů sIgG4-RD, histopatologické a sérologické rysyIgG4-RD u pacientů s AAV a pacientů s diagnózou obouIgG4-RD a AAV současně [5 6,7,8].

V jedné studii výzkumníci zkoumali vzorky biopsie surálního nervu u 149 pacientů s neuropatií, kteří měli na histopatologii shluky zánětlivých buněk.IgG4- pozitivní infltrace buněk na histopatologii, z nichž 20 mělo také zvýšené sérumIgG4hladin.23 z 29 pacientů bylo dříve diagnostikováno primvaskulitická neuropatiejako je MPA nebo EGPA [5].

Jiná kazuistika popisovala pacienta, u kterého byla diagnostikována EGPA v rámci mnohočetných mononeuropatií a purpury, kožní biopsie prokázala leukocytoklastickou vaskulitidu. Pacient měl také zvětšené slzné a podčelistní žlázy a byla u něj současně diagnostikována Mikuliczova choroba, projevIgG4-RD [6]. Jiné studie popsaly pacienty splňující kritéria pro obaIgG4-RD a AAV při absenci postižení periferních nervů [7,8].

Závěr

Vztah meziIgG4-RD avaskulitická neuropatieještě není plně vymezen. Pacient v tomto případě splnil kritéria pro jednoznačnáIgG4-RD a také měl avaskulitická neuropaties pozitivní MPO-ANCA. Lékaři by si měli uvědomit možnost tohoto souběžného výskytu a pochopit, že pozitivní ANCA nevylučuje diagnózuLGG4-RD a podobně zvýšené sérumIgG4úroveň nevylučuje diagnózu AAV. navícIgG4-RD by měla být zohledněna v diferenciální diagnostice u pacientů s periferní neuropatií a prokázaným systémovým zánětlivým onemocněním.

Reference

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-příbuzná nemoc.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4- související onemocnění centrálního a periferního nervového systému. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Komplexní diagnostická kritéria proIgG4-related disease (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Návrh diagnostických kritérií proIgG4- související onemocnění ledvin. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G4-související patologické rysy u zánětlivých neuropatií. Neurologie. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss syndrom souběžný s chronickou symetrickou dakryoad-enitidou svědčící pro Mikuliczovu chorobu. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L a kol.; Francouzská skupina pro studium vaskulitidy. Vaskulitida spojená s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami aIgG4související onemocnění: Nový překryvný syndrom. Autoimunitní rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofilní cytoplazmatická protilátka pozitivita vLGG4související onemocnění: Kazuistika a přehled literatury. Medicína (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed