Přežití COVID{0}} a jeho dopad na chronické onemocnění ledvin

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA a MEGHAN E. SISE

Až 87 procent pacientů hospitalizovaných s koronavirovým onemocněním 2019 (COVID-19) má po infekci chronické následky. Dlouhodobý dopadCOVID-19infekce funkce ledvin je v tomto okamžiku pandemie COVID-19 z velké části neznámá. V tomto přehledu zdůrazňujeme současné chápání patofyziologie poranění ledvin souvisejícího s COVID-19-a dopadCOVID-19může mít nadlouhodobá funkce ledvin. COVID-19-indukované akutní poškození ledvin může vést k tubulárnímu poškození, endoteliálnímu poškození a glomerulárnímu poškození. Zdůrazňujeme histopatologické koreláty z velkých sérií biopsií ledvin a pitev. Provedením komplexního přehledu dosud publikované literatury shrnujeme míru zotavení z COVID-19-sdruženého AKI. Nakonec diskutujeme o tom, jak určité genetické rozdíly, včetně rizikových alel APOL1 (rizikový faktor pro kolaps glomerulopatie), spolu s rozdíly v systémové zdravotní péči, mohou vést k neúměrné zátěži post-COVID{5}}poklesu funkce ledvin u rasových a etnických menšin. Zdůrazňujeme potřebu prospektivních studií ke stanovení skutečného výskytu zátěže chronickým onemocněním ledvin po COVID-19. (Translational Research 2022; 241:70 82)

Zkratky: AKI=akutní onemocnění ledvin; aOR=upravený poměr šancí; ATN=akutní tubularnekróza; COVAN=přidružená nefropatie COVID-19-; COVID-19=koronavirová nemoc 2019; CKD=chronické onemocnění ledvin; eGFR=odhadovaná rychlost glomerulární filtrace; ESKD=konečné stadium onemocnění ledvin; poměr HR =; TMA=trombotická mikroangiopatie

Klikněte pro kořen maca ženšen cistanche mořský koník pro chronické onemocnění ledvin.

ÚVOD

K 30. září 2021 bylo celosvětově infikováno více než 233 milionů pacientůSARS-CoV-2virus a zemřelo více než 4,7 milionu lidí.1 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) je respirační onemocnění, jehož závažnost se pohybuje od asymptomatických nebo mírných příznaků horních cest dýchacích až po respirační selhání a smrt. Akutní projevy COVID-19 byly dobře popsány a těžký COVID-19 může způsobit poranění mnoha orgánů a selhání.{8}}

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 hospitalizovaných pacientů s COVID-19, kteří přežili a byli propuštěni domů se službami domácí zdravotní péče, pouze 40 procent pacientů bylo nezávislých ve všech činnostech každodenního života do 30 dnů.8 Chronická únava je nejčastěji hlášeným dlouhodobým příznakem, který postihuje až 69 procent přeživších.9 Dlouhodobé příznaky mohou také postihnout plíce, což vede k nesnášenlivosti cvičení a chronickému kašli. Neuropsychiatrické dlouhodobé účinky byly hlášeny u 33 až 61 procent pacientů a zahrnují chronické bolesti hlavy, deprese, nespavost a poruchy paměti a koncentrace. Přetrvávající kardiometabolické komplikace zahrnují bolest nebo tlak na hrudi.5 Očkovaní jedinci jsou náchylní k průlomové infekci a účinkům dlouhodobého onemocnění COVID; až 19 procent jedinců s průlomovými případy uvedlo, že mají alespoň jeden symptom dlouhodobého COVID (ztráta čichu, kašel, únava, slabost, dušnost nebo myalgie přetrvávající déle než 6 týdnů).10

V tomto přehledu zkoumáme současné chápání patofyziologie poškození ledvin u pacientů infikovaných COVID-19 a jeho potenciální dlouhodobé účinky na ledviny, které mohou podporovat výskyt a progresi chronického onemocnění ledvin (CKD) po COVID{{2 }}. Zkoumáme, jak jsou akutní poškození ledvin (AKI) a také chronické onemocnění ledvin a onemocnění ledvin v konečném stádiu (ESKD) významnými rizikovými faktory pro úmrtnost na COVID-19. Nakonec prozkoumáme, jak mohou rasové a etnické rozdíly přispět k riziku CKD u pacientů, kteří přežili COVID{5}}.

extrakt z cistanche

EPIDEMIOLOGIE AKUTNÍCH PORANĚNÍ LEDVIN NEHOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ S COVIDEM-19

AKI je běžná u pacientů hospitalizovaných pro COVID-19. Nedávný systematický přehled a metaanalýza 54 publikací, které zahrnovaly 30 639 pacientů, zjistily, že souhrnná prevalence AKI byla 28 procent (95 procent CI22 procent 34 procent) mezi hospitalizovanými pacienty a 9 procent (95 procent CI 7 procent 11 procent) vyžadovalo dialýzu pro AKI. (Stage 3D).11Stage 3D AKI je ještě častější u pacientů s COVID-19, kteří vyžadují intenzivní péči; v multicentrické studii ve Spojených státech Gupta et al. zjistili, že 637 z 3 099 pacientů (21 procent) přijatých na intenzivní péči vyžaduje léčbu náhrady ledvin pro AKI.12 Dobře navržené studie před COVID-19 odhadly, že pouze 5 procent pacientů na jednotce intenzivní péče obvykle vyžaduje RRT.13 Několik studií srovnávalo riziko AKI a potřeba dialýzy u pacientů hospitalizovaných s COVID-19 až po pacienty hospitalizované s jinými respiračními infekcemi (tj. chřipkou.) a zjistili podstatně vyšší riziko u COVID-19.14-16 Postupem času však zdá se, že míra AKI u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 klesá; Charytan a spol. zjistili, že v březnu 2020 byl v New Yorku hospitalizován 32,5% výskyt AKI, který se v srpnu 2020 snížil na 17,2 procenta hospitalizovaných pacientů s COVID-19.17 Dellepiane a kolegové ukázali, že výskyt AKI ve zdravotnickém systému v New Yorku pokračoval v poklesu i přes podzim a zimu 2020.18

Stejně jako u jiných onemocnění je již existující CKD důležitým rizikovým faktorem pro AKI. Prospektivní kohortová studie 701 pacientů s COVID-19 zjistila, že výskyt AKI byl významně vyšší u hospitalizovaných pacientů se zvýšenou výchozí hodnotou kreatininu než u pacientů s normálními výchozími hodnotami kreatininu (11,9 procenta vs. 4,0 procenta).19 Studie z 3 993 hospitalizovaných pacientů v New Yorku zjistilo, že CKD je nezávislým prediktorem těžké AKI (upravený poměr šancí [aOR] 2,8, 95% CI 2,1 až 3,7).20,21

I když je AKI běžným nepříznivým následkem COVID{0}}, veřejnost jej široce uznává. Zatímco většina Američanů si je vědoma účinků COVID-19 běžně uváděných v médiích, jako je akutní respirační selhání, zápal plic a syndrom akutní respirační tísně (58 procent, 54 procent, 52 procent, v tomto pořadí), National Kidney Foundation-Harris Průzkum veřejného mínění provedený v květnu 2020 zjistil, že pouze 17 procent Američanů si je vědomo toho, že COVID- 19 může vyústit v AKI. To není jedinečné pro AKI související s COVID-19, protože povědomí o onemocnění ledvin je v jiných prostředích nízké, včetně laické veřejnosti, zdravotnických pracovníků a dokonce i mezi pacienty, u kterých se rozvine AKI a CKD.{10}} Nedostatek povědomí o tom. Rizika onemocnění ledvin souvisejícího s COVID{11}}mohou bránit v úsilí zajistit náležité následné sledování po AKI, aby se zmírnily účinky onemocnění ledvin na jednotlivce a společnost.

AKUTNÍ, CHRONICKÉ A KONCOVÉ FÁZE ONEMOCNĚNÍ LEDV RIZIKOVÉ FAKTORY ÚMRTNOSTI NA COVID-19

Preexistující CKD a ESKD patřily k nejvíce reprodukovatelným a robustním prediktorům závažných a kritických onemocnění u pacientů s COVID-19. Prospektivní kohortová studie 701 hospitalizovaných pacientů s COVID-19 ukázala, že pacienti s onemocněním ledvin měli 2 až 4-krát vyšší riziko úmrtí v nemocnici v závislosti na tom, jak je onemocnění ledvin definováno. Proteinurie a hematurie jakéhokoli stupně, zvýšená výchozí hladina dusíku močoviny v krvi, zvýšený sérový kreatinin a AKI vyšší než 2. stupeň (! 2-násobný nárůst oproti výchozí hodnotě) byly všechny spojeny s hospitalizační smrtí po úpravě podle věku, pohlaví a závažnosti onemocnění při přijetí, komorbidity a počet lymfocytů.19 Chan et al. zjistili 50procentní úmrtnost u pacientů s AKI ve srovnání s 8% u pacientů bez AKI. měl 55procentní úmrtnost.27U kriticky nemocných pacientů, kteří vyžadují mechanickou ventilaci i dialýzu, úmrtnost přesahuje 70 procent.

Metaanalýza provedená u 2020 ze čtyř studií zahrnujících 1389 unikátních pacientů zjistila významnou souvislost mezi chronickým onemocněním ledvin a závažným onemocněním COVID-19[NEBO 3,03 (95% CI 1,09 8,47), I2=0. 0 procent ,Cochran's Q, P=0.84], a to navzdory skutečnosti, že žádná ze studií nezjistila tuto souvislost jednotlivě.29 Samostatná metaanalýza s údaji z 9 studií zjistila, že CKD bylo spojeno s vyšším rizikem úmrtnosti( neupravená RR 3,25 [1,13 až 9,28]).30 Studie OPEN-SAFELY analyzovala přibližně 17 milionů dospělých v Anglii od 1. února 2020 do 6. května 2020 a zjistila, že eGFR 30-60 a eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Logistické faktory podílející se na tom, jak pacienti s CKD a přístupem k péči ESKD mohli tyto pacienty dodatečně vystavit vyššímu riziku nakažení COVID-19 během první vlny pandemie. Pacienti s ESKD nemohli být v karanténě kvůli potřebě dialýzy a častému zdravotnímu stavu interakce péče. Podle středně velkého národního poskytovatele dialýzy se na klinikách s alespoň 1 případem COVID-19během prvních 3 měsíců pandemie ve Spojených státech amerických infikovalo 5,5 procenta všech pacientů na těchto klinikách.32 Závažnost byla velmi vysoká také dialyzační populace: retrospektivní kohortová studie 7 533 pacientů s ESKD na dialýze v Kalifornii zjistila, že mezi jejich 133 dialyzovanými pacienty infikovanými COVID{11}} bylo 57 procent požadované hospitalizace.33Podle existující literatury byla míra úmrtnosti u pacientů s ESKD, kteří byli počet hospitalizovaných pro COVID-19 se pohyboval od 21 procent do 32 procent.33-37 Riziko úmrtnosti u pacientů na dialýze, kteří byli přijati na jednotku intenzivní péče kvůli COVID-19 přesahuje 50 procent .38

A konečně, u pacientů s CKD a ESKD může být méně pravděpodobné, že budou způsobilí pro léčbu nebo studie COVID{0}}. Remdesivir, jediná antivirová léčba aktuálně schválená pro hospitalizované pacienty ve Spojených státech, nebyla původně studována u pacientů s eGFR < 30="" ml/="" min/1,73="" m2="" kvůli="" obavám="" týkajícím="" se="" akumulace="" léku,="" jeho="" aktivního="" metabolitu="" a="" jeho="" cyklodextrinového="" nosiče.39="" několik="" malých="" sérií="" případů="" však="" naznačovalo,="" že="" remdesivir="" může="" být="" bezpečný="" u="" pacientů="" s="" egfr="">< 30="" ml/min/1,73="" m2="" nebo="" na="" dialýze="" .40-42="" post="" hoc="" analýza="" údajů="" z="" klinických="" studií="" ukázala,="" že="" u="" pacientů="" léčených="" remdesivirem="" méně="" klesala="" funkce="" ledvin;="" u="" 30="" procent="" pacientů="" užívajících="" placebo="" došlo="" k="" poklesu="" clearance="" kreatininu,="" zatímco="" pouze="" 15="" procent="" pacientů="" na="" 5-denní="" kúře="" remdesivirem="" zaznamenalo="" pokles="" clearance="" kreatininu.43="" studie="" shrnující="" kritéria="" pro="" zařazení="" a="" vyloučení="" z="" klinických="" studií="" terapeutik="" pro="" covid{{15}="" }="" poznamenali,="" že="" onemocnění="" ledvin="" je="" vylučovacím="" kritériem="" v="" přibližně="" polovině="" studií.44,45="" tedy="" kromě="" vysokého="" rizika="" špatných="" výsledků="" existuje="" nedostatek="" adekvátních="" důkazů="" pro="" rozhodnutí="" o="" léčbě="" u="" této="" skupiny="" vysoce="" rizikových="">

Mezi COVID-19 a CKD pravděpodobně existuje obousměrný vztah: CKD zvyšuje riziko těžkého COVID-19 a zvýšená závažnost COVID-19 vede ke zvýšenému riziku akutní a chronické dysfunkce ledvin. Pacienti s vysokou zátěží chronických komorbidit a křehkostí a pacienti s imunosupresí mají zvýšené riziko jak progresivního CKD, tak těžkého COVID-19.

INCIDENTNÍ A PROGRESIVNÍ CKD JAKO DLOUHODOBÁ KOMPLIKACE COVIDU-19

I když riziko AKI bylo dobře charakterizováno; dlouhodobé následky COVID-19 na funkci ledvin nejsou známy.46 Studie, která použila elektronické zdravotní záznamy od Veterans HealthAdministration k provedení velkorozměrového hodnocení dlouhodobého COVID, zaznamenala zvýšené riziko nežádoucích projevů ledvin, včetně AKI, CKD a infekce močového systému, ke kterým došlo i po prvních 30 dnech po diagnóze COVID-19.47 Potenciální mechanismy vedoucí k progresi CKD po COVID-19 lze z velké části seskupit do tří kategorií: nevyřešené tubulární poranění, mikro nebo makrovaskulární poranění nebo podocytopatie/ kolapsující glomerulopatie (obr. 1).

Nevyřešené tubulární poranění přispívající k riziku CKD.

Mezi možné přímé virové účinky SARS-CoV-2 na ledviny patří poškození endotelu v důsledku vstupu viru a aktivace komplementu, lokální zánět/uvolnění cytokinů a kolapsová glomerulopatie. Mezi nepřímé účinky COVID-19, které mohou vést k AKI, patří objemová deplece, hypotenze/šok, rhabdomyolýza a také běžné příčiny nemocniční AKI, jako je expozice nefrotoxinům a sepse.46 Časná pitva pacientů, kteří zemřeli kvůli COVID-19 v Číně bylo u všech 26 studovaných pacientů zjištěno akutní tubulární poranění v rozsahu od mírného po těžké.48 První série pitev ve Spojených státech také zjistila, že akutní tubulární poranění bylo nejvýraznějším nálezem při světelné mikroskopii.49 Vzhledem k potenciálu závažné AKI, riziko CKD z nevyřešené akutní tubulární nekrózy (ATN) může postihnout značný počet pacientů s těžkým COVID-19, kteří přežijí do propuštění z nemocnice.

Akutní tubulární poškození je s největší pravděpodobností způsobeno lokální a systémovou reakcí na COVID-19, která může vést k hypotenzi, aktivaci systému renin angiotensin, endoteliálnímu poškození, aktivaci koagulačních drah a mitochondriálnímu poškození.49-51 Lokální uvolňování cytokinů v reakci na poškození související a související molekulární vzory vede k náboru zánětlivých buněk a poškození tkáně. Neutrofilní extracelulární pasti uvolněné aktivovanými neutrofily hrají důležitou roli při odstraňování virů, ale také přispívají k lokálnímu zánětu, imunotrombóze a poškození tkáně.52 Kromě toho existují nespecifické hemodynamické změny, které vedou k AKI u COVID-19. Dehydratace ze špatného perorálního příjmu a gastrointestinální projevy mohou aktivovat reninangiotensinový systém a zhoršit renální perfuzi. Existuje také značná zátěž AKI získaná v nemocnici; pacienti s těžkým onemocněním COVID-19 jsou běžně vystaveni nefrotoxickým lékům a u těch, kteří kriticky onemocní, může dojít k šoku, nízkému srdečnímu výdeji, hypoxii a hypotenzi.

Rabdomyolýza je vzácný, ale hlášený důsledek COVID{{0}}, který může také vést k akutnímu tubulárnímu poškození prostřednictvím precipitace myoglobinu a uvolnění volných radikálů.53May et al. zjistili, že 8 z 240 (3,3 procenta) nativních biopsií ledvin provedených u pacientů s COVID-19 mělo myoglobinovou nefropatii, která byla významně zvýšena ve srovnání s 0,1% incidencí myoglobincastové nefropatie v jejich bioptické databázi sestávající z 63 575 kontrol.54 pravděpodobnost uzdravení AKI u hospitalizovaných pacientů s myoglobinovou nefropatií není známa.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 procent přeživších zažívá „uzdravení ledvin“ po propuštění z nemocnice.16,20,56 Mezi těmi, kteří mají AKI natolik závažnou, že vyžadují RRT, může většina přeživších přerušit RRT před propuštěním z nemocnice, přičemž pokračující závislost na RRT při propuštění z nemocnice se pohybuje od 8 % do 34 procent přeživších pacientů (tabulka I).12,20,55,58,59 Ačkoli pouze malý počet publikací poskytuje sledování funkce ledvin po propuštění, dostupná literatura naznačuje, že mezi těmi, kteří přežili 30-90 dny, je míra zotavení ledvin velmi vysoká, v rozmezí od 75 procent do 91 procent.14,56,57 Prospektivní, nekontrolovaná kohortová studie sledovala 95 pacientů s AKI, kteří přežili 4 měsíce a zjistili, že nově vzniklý CKD se vyvinul pouze u 2 pacientů (2,1 procenta);69 to naznačuje, že většina pacientů s AKI vyvolaným COVID{26}}, kteří přežijí, obnoví funkci ledvin.

Je však důležité poznamenat, že hladina kreatininu v séru je necitlivým markerem poškození ledvin; a odhady zotavení musí vzít v úvahu, že pacienti často ztrácejí svalovou hmotu v průběhu kritického onemocnění, což může způsobit, že odhady GFR založené na kreatininu jsou méně spolehlivé.69 u mnoha pacientů se sérový kreatinin po AKI vrací k téměř normálním hladinám, ledviny se nemusí úplně zotavit a jsou zapotřebí studie s delším sledováním.

Nalezení vhodných populací pro srovnání míry zotavení AKI a poklesu eGFR po hospitalizaci je náročné. Kohortová studie 182 hospitalizovaných pacientů s AKI přidruženým k COVID-19 zjistila vyšší míru poklesu eGFR po hospitalizaci ve srovnání s 1 430 hospitalizovanými pacienty s AKI, který není spojen s COVID-19, a to i po úpravě o komorbidity a závažnost AKI.74 naproti tomu dvě studie, které porovnávaly výsledky AKI u pacientů s COVID{7}} s pacienty hospitalizovanými s chřipkou, zjistily velmi podobné míry střednědobého až dlouhodobého zotavení a poklesu eGFR. ztráta sledování; proto, abychom porozuměli zátěži poklesu CKD a eGFR, jsou nezbytné prospektivní studie, které zahrnují hodnocení biomarkerů krve a moči.

Mikro nebo makrovaskulární poranění/aktivace endotelu přispívající k riziku CKD.

Dřívější pitevní zprávy naznačovaly, že mikrovaskulární poškození může nastat ve více orgánech, s prominentním endoteliálním poškozením plic demonstrovaným při pitvách.75 Segmentové fibrinové mikrotromby byly také pozorovány v glomerulech prvních dat z autopsie ledvin z Číny.48 Od té doby bylo zaznamenáno několik případů trombotické mikroangiopatie (TMA ) identifikované biopsií ledvin a pitvou u hospitalizovaných pacientů s COVID-19.76-81 May et al. však zkontrolovali 240 nativních biopsií ledvin a zjistili, že pouze 3,3 procenta mělo známky TMA, které nebyly významně zvýšené ve srovnání s kontrolní kohorta biopsie ledvin neinfikovaná COVID-1954

Trombocytopenie, zvýšená LDH a D-dimer jsou u COVID-19 běžné a mohou být znakem diseminované intravaskulární koagulace. Na buněčné úrovni se předpokládá, že aktivace krevních destiček může být součástí etiologie protrombotického stavu pozorovaného u COVID-19, protože SARS-CoV-2 se může vázat na krevní destičky prostřednictvím enzymu konvertujícího angiotenzin 2 , aktivující krevní destičky.82 Těžký COVID{10}} může vést k syndromu uvolnění cytokinů, aktivaci makrofágů a uvolnění molekul molekulárního vzoru souvisejícího s patogenem a poškozením, což vede k uvolnění tkáňového faktoru a aktivaci koagulačních faktorů.83 Aktivace komplementu může také zvýšit tkáňového faktoru a vedou ke ztrátě trombomodulinu, který podporuje hyperkoagulabilitu.53,84 Nové důkazy naznačují, že nadměrná tvorba neutrofilních extracelulárních pastí hraje důležitou roli v patofyziologii endoteliálního poškození a imunotrombózy, které charakterizují těžké případy COVID-19.52,{18} } COVID{19}}spuštěná endoteliální dysfunkce může zhoršit základní chronická onemocnění, která jsou spojena s chronickou endoteliální dysfunkcí a jsou hlavními příčiny CKD, jako je hypertenze, diabetes a ateroskleróza.

Makrovaskulární trombóza se může objevit i u COVID-19. U pacientů s COVID-19 byly zdokumentovány plicní embolie, mrtvice, trombózy pravé komory, trombózy aorty a makrovaskulární příhody související s ledvinami.88 Obě byly zdokumentovány renální arterytrombóza a trombóza renální žíly, včetně případů s přidruženým renálním infarktem; pravděpodobně se však jedná o vzácné události.{5}}

Kolapsující glomerulopatie a podocytopatie přispívající k riziku CKD.

Kolabující glomerulopatie je dobře zdokumentovaná komplikace virových infekcí, nejčastěji infekce virem lidské imunodeficience (HIV), viru Epstein-Barrové, cytomegaloviru a parvoviru B19.93 Nedávno bylo hlášeno, že infekce SARS-CoV-2 může být další „viralhit“, který může způsobit kolapsující glomerulopatii.94

Kolapsující glomerulopatie je charakterizována segmentálním nebo globálním kolapsem glomerulárních chomáčů s hypertrofií a hyperplazií překrývajících podocytů.{1}}Kolapsující glomerulopatie je spojena s vysoce rizikovými genetickými variantami APOL1 (G1/G1, G2/G2 nebo G1/G2 ).Naprostá většina případů zdokumentované kolapsující glomerulopatie související s COVID{10}}byla hlášena u pacientů západoafrického nebo afroamerického původu. Odhaduje se, že 10 až 15 procent afroamerických jedinců má dvě vysoce rizikové alely APOL1, což naznačuje, že velká část populace amerických černochů může být ohrožena kolapsem glomerulopatie.99 May et al. uvedli, že 44 ze 48 (92 procent) pacientů s kolapsující glomerulopatií spojenou s COVID{21}} mělo vysoce rizikové genotypy APOL1.54

Případy kolapsující glomerulopatie související s COVID{0}} se obvykle projevují AKI, těžkou proteinurií a hypoalbuminémií.95,100-105 Akutní tubulární poranění se také vyskytuje u velké většiny případů kolapsující glomerulopatie související s COVID-19 .54 Kolapsová glomerulopatie spojená s COVID{5}}se může objevit u hospitalizovaných pacientů s mírnými respiračními příznaky, což naznačuje, že na rozdíl od ATN nebo rhabdomyolýzy související s COVID, riziko kolapsující glomerulopatie spojené s COVID{7}} přímo nekoreluje se závažností souvisejících respiračních příznaků na COVID-19.95

Někteří pacienti vykazovali minimální změněné onemocnění nebo fokální segmentální glomerulosklerózu bez kolapsových rysů při biopsii, což naznačuje, že u pacientů s COVID může existovat spektrum podocytopatie-19. May a kol. provedli genotypizaci APOL1 na černošských nebo hispánských pacientech, u kterých se vyvinuly jiné formy fokální segmentální glomerulosklerózy nebo onemocnění s minimálními změnami, a zjistili, že 8 z 11 (72,7 procenta) mělo vysoce rizikové genotypy APOL1, což naznačuje, že možná existuje spektrum onemocnění ledvin souvisejících s APOL1 vyvolané COVID{101} {9}}.54 Je pravděpodobné, že případy kolapsující glomerulopatie a podocytopatie spojené s COVID{11}} uváděné v literatuře představují závažný fenotyp tohoto onemocnění. Ke stanovení incidence proteinurie po COVID-19 jsou potřeba prospektivní studie. Kromě toho, protože u pacientů s mírným COVID-19 může dojít ke kolapsující glomerulopatii, dokonce i pacienti, kteří nevyžadují lékařskou péči, mohou být stále vystaveni riziku rozvoje zjevné nebo subklinické kolapsující glomerulopatie, kterou lze detekovat pouze náhodným laboratorním testováním měsíce nebo roky po infekci. To je zvláště důležité vzhledem k vysoké prevalenci vysoce rizikových genotypů APOL1 mezi Afroameričany.99

Přesný mechanismus, kterým infekce SARS-CoV-2 vede ke kolapsové glomerulopatii, nebyl objasněn. Antivirové dráhy, zejména upregulace interferongamy, mohou být důležitými induktory onemocnění ledvin u jedinců s vysoce rizikovým genotypem APOL1.53,94,106 Existují protichůdné důkazy o tom, zda se virové částice a RNA ze SARS-CoV-2 přímo ukládají v ledvin.107 Důkazy pro a proti přímé virové infekci nedávno dobře shrnul Hassler a kolegové.108 Ve svém přehledu dosavadních studií byla přítomnost SARS-CoV-2 navržena alespoň jednou z použitých metod (imunohistochemie, RT -PCR nebo in situhybridizace) v ledvinách od 102 z 235 pacientů, kteří podstoupili biopsii (43 procent).108 Největší série biopsií ledvin May et al. nebyl schopen potvrdit SARS-CoV-2 RNA in situ hybridizací.54 Přetrvává nejistota s potřebou více údajů o biopsii ledvin, zejména v dřívějších fázích průběhu onemocnění. Nicméně i bez přímé invaze mohou viry vyvolané změny v mikroprostředí obklopující podocyty (zvýšená produkce cytokinů) může spustit kolaps glomerulopatii.98 Rizikové alely APOL1 mohou také hrát mechanickou roli – virové infekce stimulují produkci interferonu hostitele, který stimuluje expresi genu APOL1, což potenciálně zhoršuje škodlivé účinky polymorfismu APOL1 na funkci ledvin a vede ke kolapsu glomerulopatie11.

May a kol. se snažili zjistit, zda kolabující glomerulopatie související s COVID{0}} byla u hospitalizovaných pacientů obohacena COVID-19 provedením multicentrické studie, která porovnávala 240 nativních biopsií ledvin získaných u pacientů infikovaných COVID-19 s {{5} }roční databáze patologie ledvin v USA jako kontrola.54 Zjistili, že kolapsující glomerulopatie se vyskytla u 25,8 procenta případů COVID-19 ve srovnání s 1,8 procenty v celkové 5-leté databázi a 28 procenty pacientů s HIV. Tato studie zdůrazňuje význam benchmarkingu oproti kontrolním pacientům. Je také možné, že se některé patologické stavy ledvin vyvinou náhodně a souběžně s COVID-19, což je při spoléhání se na kazuistiky a kazuistiky, které mohou trpět publikační zaujatostí, náročné. K odhadu rizika nově vzniklé proteinurie a glomerulardie po COVID-19 budou zapotřebí prospektivní studie s pečlivě sladěnými kontrolami.

Obrázek 4.Faktory přispívající ke zvýšenému riziku nepříznivých následků ledvin u rasových a etnických menšin.

RASOVÉ A ETNICKÉ ROZDÍLY A RIZIKO OFCKD PO COVIDU-19

COVID-19 neúměrně ovlivnil populaci rasových a etnických menšin, pokud jde o celkovou míru infekce i úmrtnost na nemoci. U pacientů černé pleti a Latinské Ameriky je vyšší pravděpodobnost, že budou testováni na COVID-19, než běloši.110 V červnu 2021 CDC uvedlo, že 28,8 procenta případů COVID-19 v USA se vyskytlo u hispánců nebo latinskoamerických jedinců, přestože 18,5 procenta populace. Obr. 3 ukazuje rozdělení případů COVID{10}} v USA a také rozdělení celkové populace USA.111 Mezi hospitalizovanými pacienty bylo u černošských pacientů méně pravděpodobné, že vážně onemocní nebo zemřou, než u bílých pacientů; černí pacienti však měli vyšší mimonemocniční úmrtnost na COVID{14}} a celková úmrtnost u černochů je více než dvojnásobkem úmrtnosti na COVID{15}} u bílých Američanů.110,112Srpkovitá anémie, která postihuje primárně lidi afrického původu, může být také rizikovým faktorem hospitalizace a úmrtí na COVID-19. ve studii Mayet al. byli neúměrně ovlivněni černošští pacienti, kteří tvořili 44,6 procenta z 240 nativních COVID{26}} biopsií ledvin ve srovnání s 15,4 procenty pacientů v databázi biopsií v USA, která sloužila jako kontrola.

Rozdíly v ponemocniční péči mohou také ovlivnit riziko CKD. Doporučuje se, aby pacienti s AKI (včetně AKI související s COVID{1}}) dostávali ponemocniční péči s nefrologem, aby se zajistilo vyřešení AKI, optimalizoval krevní tlak a minimalizovala expozice potenciálním nefrotoxinům. Existují dobře zdokumentované rozdíly v menšinových populacích po hospitalizační péči, takže rozdíly v přístupu k subspeciální péči a následnému posthospitalizačnímu sledování mohou přispívat k zátěži CKD, které čelí příslušníci rasových a etnických menšin postižených COVID-19 .114Většina příjemců Medicaidu jsou černoši nebo Latinové; Příjemci medikaidů jsou po pobytu na jednotce intenzivní péče celkově méně pravděpodobně převezeni do zařízení pro dlouhodobou péči nebo kvalifikovaných ošetřovatelských zařízení.114 U černošských a latinskoamerických pacientů je pravděpodobnější, že budou propuštěni domů, přičemž u černošských pacientů je méně pravděpodobné, že než bílí pacienti zaznamenají zlepšení svého stavu. každodenní život po kritickém onemocnění.{13}} Černošští a latinskoameričtí pacienti, kteří jsou propuštěni do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení, často navštěvují zařízení s vyšší mírou opětovného přijetí a nižší mírou úspěšného propuštění do komunity.118 Aby se minimalizovalo riziko CKD po AKI souvisejícím s COVID{16}}je důležité zajistit pacientům přístup k postakuteční péči a nefrologické péči, pokud je to klinicky indikováno.

Rozdíly se také projevují v rozdílné míře očkování proti COVID{0}}. K 20. červnu 2021 CDC oznámilo, že z 92 milionů očkovaných lidí ve Spojených státech bylo 8,7 procenta černé pleti a 14,1 procenta Latinské Ameriky, přestože tyto skupiny tvoří 12,5 procenta a 18,5 procenta americké populace (obr. 3B).111

Kliničtí lékaři a veřejnost by si měli být vědomi toho, že souběh biologických, sociálních a ekonomických faktorů, stejně jako systémový a institucionální rasismus, může vést ke zvýšené zátěži chronickým onemocněním ledvin u pacientů z rasových a etnických menšin, u kterých se rozvine COVID-19 (obr. 4).

Cistanche léčí onemocnění ledvin.

Pro více informací klikněte na obrázek.

ZÁVĚR A BUDOUCÍ SMĚRY

Poranění ledvin je důležitým a častým nepříznivým důsledkem onemocnění COVID-19. AKI i CKD jsou spojeny se závažným onemocněním COVID-19 a rizikem smrti. COVID-19 může u přeživších vést k CKD prostřednictvím nevyřešeného akutního tubulárního poranění, ke kterému dochází u pacientů se závažným onemocněním; jako výsledek podocytopatie, která byla silně spojena s vysoce rizikovými genotypy APOL1; nebo způsobením endoteliálního nebo vaskulárního poškození, které podporuje progresi CKD. Ačkoli několik studií naznačuje, že míra AKI u COVID-19 může být vyšší než u odpovídajících kontrol a zotavení po propuštění z nemocnice může být nižší než u odpovídajících kontrol, střednědobé až dlouhodobé zotavení AKI se zdá být vysoké u pacientů, kteří jsou sledováni po propuštění z nemocnice. Skutečná zátěž CKD po COVID-19 nebyla dosud přesně zjištěna a odhadování rizika CKD z pozorovacích datových souborů jsme omezeni kvůli vysoké míře ztrát při sledování. Jsou zapotřebí prospektivní studie, které longitudinálně měří funkci ledvin a proteinurii. Doufejme, že to bude řešeno prostřednictvím kohortních studií Researching COVID to Enhance Recovery (RECOVER) a dalších plánovaných prospektivních studií.119