Pokyny Evropské kardiologické společnosti pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění z roku 2021: Přidání albuminurie do škály SCORE zvyšuje prevalenci velmi vysokého/vysokého kardiovaskulárního rizika u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Chronické onemocnění ledvin(CKD) je běžný stav po celém světě [1]; je však značně poddiagnostikována, protože často zůstává asymptomatická až do pokročilých stadií [2]. Ve Španělsku je tedy prevalence diagnostikovaného CKD mezi dospělými pouze 5 %, což je mnohem méně než v celostátních populačních studiích [3]. TheČKD prevalenceOčekává se, že v budoucnu poroste, protože populace stárne a prevalence hypertenze a diabetu, hlavních příčin CKD, roste [2].

JAK DLOUHO TRVÁ, NEŽ CISTANCHE PŮSOBÍ PRO CKD?

Pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2019 pro dyslipidémii klasifikujítěžké CKD[odhademrychlost glomerulární filtrace(eGFR)<30 mL/min/1.73 m2], and moderate CKD (eGFR 30–59 mL/min/1.73 m2) as having very high and high cardiovascular (CV) risk, respectively, without requiring Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) [4]. However, CV risk is increased by both decreased renální funkce a albuminurie[3]. Pokyny KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) tedy zahrnují oba parametry ve stratifikaci rizika KV onemocnění [5]. Pokyny ESC pro prevenci KV onemocnění z roku 2021 přidaly albuminurii k renálním funkcím pro stratifikaci KV rizika [6]. V důsledku toho by bylo velmi zajímavé analyzovat dopad této nové klasifikace na pacienty s CKD. Za tímto účelem jsme analyzovali dopad na stratifikaci KV rizika pacientů s CKD a přijali jsme směrnice ESC 2021 pomocí BIG-PAC®, databáze s informacemi od 1,8 milionu nevybraných osob ze středisek primární zdravotní péče a referenčních nemocnic v rámci Španělský národní zdravotní systém [1]. Byli zahrnuti dospělí pacienti s jedním nebo více diagnostickými kódy CKD nebo s laboratorními výsledky odpovídajícími definici CKD. Stádia CKD byla definována podle kritérií eGFR (CKD Epidemiology Collaboration) a poměru albuminu ke kreatininu v moči (UACR): Stádium CKD 1: eGFR větší nebo rovno 90 ml/min/1,73 m2 a UACR větší nebo rovno 30 mg/g; CKD stadium 2: eGFR 60–89 ml/min/1,73 m2 a UACR větší nebo rovno 30 mg/g; CKD stadium 3a: eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2; CKD stadium 3b: eGFR 30–44 ml/min/1,73 m2; CKD stadium 4: eGFR 15–29 ml/min/1,73 m2; a CKD stadium 5: eGFR<15 mL/min/1.73 m2 [1]. CV risk was classified according to 2021 ESC guidelines versus 2019 ESC guidelines (Table 1) [4, 6]. Categorical variables were described by their absolute and relative frequencies and were compared with the Chi-squared test or the Fisher exact test, when appropriate.

Tabulka 1. Stratifikace KV rizika podle doporučení ESC pro lipidy z roku 2019 a doporučení ESC pro prevenci KVO z roku 2021

Žádný pacient s CKD není způsobilý pro střední riziko, tj. pacienti s CKD a T2DM, kteří nesplňují kritéria pro velmi vysoké riziko, by měli být přímo zahrnuti jako pacienti s vysokým rizikem. Toto kritérium nebylo zahrnuto do doporučení ESC 2021, ale bylo přidáno ke klasifikaci všech pacientů s CKD. ASCVD: aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění; BP: krevní tlak; CKD: chronické onemocnění ledvin; DM: diabetes mellitus; eGFR: odhadovaná rychlost glomerulární filtrace; ESC: Evropská kardiologická společnost; FH: familiární hypercholesterolémie; LDL-C: lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou; SKÓRE: Systematický odhad koronárního rizika; SCORE2: Odhad systémového koronárního rizika 2; SKÓRE2-OP: Systematický odhad koronárního rizika 2-starší osoby (použitá tabulka je pro země s nízkým rizikem, protože údaje jsou ze Španělska); T1DM: typ 1 DM; T2DM: typ 2 DM; TC: celkový cholesterol; TOD: poškození cílového orgánu; UACR: poměr albuminu ke kreatininu v moči. Tabulka upravena podle referenčních čísel [4] a [6].

Z {{0}} (4,91 %) pacientů s CKD, 26 955 (47,8 %) byly ženy. Podle 2019 směrnic ESC mělo 34,7 %, 45,3 %, 16,3 % a 3,7 % pacientů velmi vysoké, vysoké, střední a nízké KV riziko (80).{32 }}% ​​velmi vysoké/vysoké KV riziko). Při stratifikaci rizika 20}21 byla tato čísla 36,7 %, 53,6 %, 7,2 % a 0 %, v tomto pořadí; P < 0,001 ve všech případech (90,3 % velmi vysoké/vysoké KV riziko). Kritéria ESC 2021 proto zvýšila prevalenci pacientů s CKD s velmi vysokým a vysokým KV rizikem ve srovnání s doporučeními ESC z roku 2019 (absolutní rozdíl: +2,0 % a +8,3 %; relativní rozdíl: { {35}},8 % a +18,3 %, obě P < 0,001, jak u žen, tak u mužů (tabulka 2). Tyto údaje naznačují, že i když s určitými omezeními, přidání albuminurie, jak to udělala doporučení ESC 2021 pro prevenci KV, by mohlo zlepšit přesnost stratifikace rizika. Za zmínku stojí, že prevence rozvoje a progrese CKD (renální funkce a albuminurie) pomocí inhibitorů renin-angiotenzinového systému a v poslední době pomocí inhibitorů kotransportérů sodíku a glukózy-2, s pozitivním dopadem také na KV onemocnění, je povinný [7–10]. Zlepšená stratifikace KV rizika proto může být užitečná pro lepší identifikaci pacientů, kteří by měli z těchto terapií větší prospěch.