Strategie pro diagnostiku a léčbu renální insuficience komplikované srdečním selháním

Renální selhání a srdeční selhání často koexistují a mohou být vzájemně kauzální. Tento stav se klinicky nazývá kardiorenální syndrom. Kardiorenální syndrom je rozdělen do pěti kategorií, z nichž kardiorenální syndrom 3. a 4. typu jsou srdeční selhání způsobené akutní a chronickou renální insuficiencí. Retrospektivní analýza souboru pacientů se srdečním selháním v naší nemocnici ukázala, že renální insuficience je nezávislým rizikovým faktorem ovlivňujícím prognózu srdečního selhání. S rozvojem a popularizací léčby čištění krve se kardiovaskulární komplikace renální insuficience často stávají jednou z hlavních příčin úmrtí. Jak se diagnostika a léčba komplikovaného srdečního selhání stala důležitou součástí zlepšování prognózy pacientů s renální insuficiencí.

Klikněte pro cistanches bylina na onemocnění ledvin

Diagnostika renální insuficience komplikovaná srdečním selháním by se měla řídit zásadou individualizace a měla by být kombinována s klinickými projevy pacientů a odpovídajícím objektivním vyšetřovacím základem. Echokardiografie je důležitým ukazatelem pro hodnocení srdeční funkce a diagnózu lze stanovit, pokud se zvětší enddiastolický průměr levé komory a sníží se ejekční frakce. V diferenciální diagnostice je třeba věnovat pozornost zjištění, zda je edém způsoben renální insuficiencí nebo srdečním selháním. Kromě toho bude perikardiální výpotek způsobený renální insuficiencí mít také klinické příznaky, jako je dušnost a tlak na hrudi, které je třeba odlišit od srdečního selhání. Přestože je amino-terminální BNP prekurzor (NT-pm BNP) jedním z objektivních ukazatelů pro diagnostiku srdečního selhání, protože NT-pm BNP je zcela filtrován z glomerulu, úroveň renálních funkcí ovlivňuje vylučování NT-proBNP, a mnoho pacientů bez srdečního selhání lze vidět klinicky. Zvýší se i hladina NT-pm BNP u pacientů s renální insuficiencí. Hladinu NT-proBNP proto nelze použít k určení, zda je renální insuficience komplikována srdečním selháním.

Klinicky mnoho starších lidí nemusí mít zvýšený sérový kreatinin v časném stádiu renální insuficience, takže detekce clearance kreatininu je citlivější a spolehlivější. Ve skutečné klinické práci se naše oddělení více opírá o odhadovanou glomerulární filtraci (eCFR) pro hodnocení renálních funkcí a vodítko medikamentózní léčby.

Srdeční selhání komplikované akutní renální insuficiencí je často spojeno s poruchami elektrolytů, metabolickou acidózou apod. Významně stoupá výskyt maligních arytmií, u některých pacientů s oligurií se příznaky srdečního selhání postupně zhoršují.

Podle klinických zkušeností je u takových pacientů vhodné omezit nebo pozastavit aplikaci inotropních léků a hlavní léčbou jsou kličková diuretika, kombinovaná s intravenózními vazoaktivními léky. Mezi běžně používané léky patří:

(1) Dopamin působí v malých dávkách hlavně na dopaminové receptory, zvyšuje průtok krve ledvinami a GFR a zvyšuje výdej moči. Střední dávky mohou excitovat 1 receptory a vyvolat pozitivní stresové účinky. Velké dávky excitují receptory, což způsobuje zvýšení periferního vaskulárního odporu, obvykle začněte s malou dávkou, postupně dávku zvyšujte a použijte malé až střední dávky [obecná dávka<5~10μg>

(2) Nitroglycerin, 5 ~ 10 ug/min intravenózní kapání, lze postupně upravit podle srdeční frekvence a krevního tlaku, maximální dávka je obecně 100 ~ 200 ug/min;

(3) Urapidil se obvykle podává intravenózně rychlostí 100-400 ug/min a dávku lze postupně zvyšovat a upravovat podle krevního tlaku a klinického stavu;

(4) Obecně se používají kličková diuretika a diuretický účinek furosemidu 5-40 mg/h intravenózní udržovací léčba je často lepší než účinek intravenózní bolusové injekce;

(5) Pacienti s renální insuficiencí by neměli užívat příliš mnoho nitroprusidu sodného, ​​aby se vyhnuli otravě kyanidem. U pacientů s renální insuficiencí by měl být systolický krevní tlak vyšší než 90 mmHg při použití intravenózních vazodilatátorů, aby se zabránilo zhoršení renálních funkcí v důsledku snížené renální perfuze.

Čištění krve lze použít u refrakterního srdečního selhání se špatnými účinky léků. Může být použit, když se na klinice vyskytne vysoká objemová zátěž a je odolný vůči kličkovým diuretikům a thiazidovým diuretikům nebo významné hyponatrémii. Čištění krve je lepší. Může vyřešit hlubokou retenci vody a sodíku způsobenou renální insuficiencí a upravit acidózu a nerovnováhu elektrolytů. Kardiologie a nefrologie spolupracovaly na léčbě mnoha podobných pacientů. Efekt časné aplikace je zřejmý a někdy lze indikace patřičně zmírnit. Při neúplné často dochází k hemodynamickým poruchám, které zvyšují riziko léčby pročištění krve a ovlivňují aplikační efekt.

U srdečního selhání v kombinaci s chronickou renální insuficiencí je medikamentózní léčba odlišná od léčby čistého srdečního selhání:

(1) Léky jsou náchylné k nežádoucím reakcím: například inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) mohou zhoršit renální selhání a hyperkalémii a blokátory receptorů pro angiotenzin (ARB) a spironolakton mohou také způsobit hyperkalémii, zejména v kombinaci s léky šetřícími draslík je třeba věnovat větší pozornost sledování hladin draslíku v séru. Digoxin může akumulovat toxicitu v důsledku sníženého vylučování.

(2) Elektrolytová nerovnováha a metabolická acidóza jsou náchylné k výskytu při renální insuficienci, která může vyvolat arytmii a měla by být včas upravena.

(3) Měla by být také upravena anémie a další související stavy při chronické renální insuficienci. Ačkoli v současnosti neexistuje žádný důkaz podložený základ, podle našich názorů nás a většiny odborníků může korekce anémie zlepšit symptomy pacientů. Celkový princip léčby musí stále odkazovat na léčebné směrnice pro srdeční selhání a ke snížení úmrtnosti by měly být co nejvíce používány léky, které působí na systém renin-angiotenzin-aldosteron a katecholaminový systém.

Nejlepší indikace pro srdeční resynchronizační terapii (CRT) jsou sinusový rytmus, LVEF<35%, qrs="" width="">0.15s, kompletní blok levého svazku a předpokládaná životnost více než 1 rok. Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) lze implantovat vysoce rizikovým skupinám s rizikem náhlé smrti. V současné době neexistuje žádná kontroverze o indikacích prevence II. třídy komorové tachykardie nebo fibrilace komor. O implantaci primární prevence neexistuje žádný odborný konsenzus a je zapotřebí více důkazů podloženého výzkumu.

Jakmile je renální insuficience kombinována se srdečním selháním, je prognóza špatná a často je zapotřebí soustředěné úsilí nefrologů a kardiologů k formulaci rozumné a proveditelné diagnózy a léčebných plánů ke zlepšení prognózy pacientů.

další informace:ali.ma@wecistanche.com