Měli by pacienti s AKI používat kontinuální substituční terapii ledvin nebo intermitentní hemodialýzu?

O způsobu renální substituční terapie (KRT) u pacientů s akutním poškozením ledvin (AKI) se diskutuje po desetiletí. Směrnice KDIGO AKI před deseti lety zahrnovaly režimy doporučení jak intermitentní, tak kontinuální renální substituční terapii (CKRT), ale platí tato doporučení i o deset let později? Někteří vědci se nyní domnívají, že CKRT je ideální intervenční metodou pro pacienty s AKI, zatímco jiní se domnívají, že by měla být zvážena i intermitentní hemodialýza.

Klikněte pro vyšetření cistanche tubulosa na onemocnění ledvin

Dne 9. února 2023 vydala CJASN souhrn debaty vědců a odborníků z mnoha lékařských institucí a dialyzačních středisek ve Spojených státech. V této debatě diskutovali pro i proti dopadu CKRT a intermitentní hemodialýzy na pacienty s AKI z různých dimenzí a shodli se, že KRT je třeba poskytovat způsobem zaměřeným na pacienta.

Přehled historie KRT

CKRT se klinicky používá již 40 let, zpočátku s využitím kontinuální arteriovenózní hemofiltrace (CAVH). CAVH je jednoduchá terapie, při které je mimotělní oběh krve řízen tlakovým gradientem mezi arteriovenózním oběhem bez pump a tlakových monitorů. Proto v raných fázích vývoje KRT byly počáteční možnosti nouzového zahájení dialýzy omezeny na intermitentní hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu a použitelnou populací pro intermitentní hemodialýzu byli pouze hemodynamicky stabilní pacienti.

V následujících desetiletích prodělala intermitentní hemodialýza i CKRT dramatický posun. Například vláknité hemodialyzační membrány byly nahrazeny biokompatibilnějšími syntetickými membránami, standardní pufry byly změněny z acetátových na hydrogenuhličitanové a byly vylepšeny dialyzáty. Tato řada vylepšení činí CKRT vhodnější pro pacienty s hemodynamickou nestabilitou.

S pokrokem technologie existuje v současné době třetí režim KRT vhodný pro pacienty s AKI, kterým je smíšený režim. Existují dva typy smíšeného režimu: ① pacienti dostávají intermitentní dialýzu, ale průtok dialyzátu a krve je zpomalen a doba jediné dialýzy je prodloužena z 8 hodin na 16 hodin; ② pacienti dostávají CKRT, ale ultrafiltraci a/nebo průtok dialyzátu, denní léčbu po dobu 10-12 hodin, tyto dvě metody se souhrnně označují jako prodloužená intermitentní renální substituční terapie (PIKRT).

Kromě KRT se zlepšila i další kritická záchranná zařízení, jako jsou ventilátory, ventrikulární asistenční zařízení a mimotělní membránová oxygenace. Rostoucí počet odborníků proto diskutoval o tom, jaký způsob dialýzy by měl být u pacientů s AKI použit. Pokyny KDIGO před deseti lety upozorňovaly na to, že ideální KRT pro pacienty jsou různé dialyzační metody, jako je intermitentní hemodialýza, CKRT a PIKRT. U pacientů s nestabilním průtokem krve by měla být CKRT používána přednostně před jinými terapiemi. Ale to je klinická příručka z doby před deseti lety, může vést současnou klinickou léčbu?

Pro: CKRT by měla být první volbou pro pacienty s AKI

V doporučeních z doby před deseti lety nebyla CKRT nebo intermitentní hemodialýza volbou buď-nebo. Dnes, o deset let později, se někteří vědci domnívají, že na základě současných důkazů by pacienti s AKI měli preferovat CKRT před jinými modalitami. Vědci z australské a novozélandské společnosti pro kritickou medicínu se domnívají, že pokud je pacientům umožněno během studie změnit režimy dialýzy, jako je přechod z intermitentní hemodialýzy na CKRT, pak je studie v podstatě spíše křížovým srovnáním než kontrolovanou studií.

Podobně se bude načasování zahájení KRT u pacientů s AKI lišit v závislosti na režimu dialýzy. Studie AKIKI vyvolala více kritiky, protože polovina pacientů podstoupila intermitentní hemodialýzu. Pokud se posuzuje pouze „one-to-one“ studie dialyzačního režimu, pak bývá dlouhodobá prognóza CKRT lepší než u jiných dialyzačních režimů. Někteří vědci a výzkumníci se domnívají, že CKRT je první volbou pro pacienty s AKI.

Proč je CKRT lepší než jiné dialyzační modality? Někteří učenci se domnívají, že to lze vysvětlit bajkou o želvě a zajíci. Charakteristickým rysem CKRT je, že může pomalu, ale stabilně odstraňovat uremické toxiny a nadměrný objem krve, postupně korigovat poruchy elektrolytů a acidobazické rovnováhy a minimalizovat dopad na hemodynamiku. Intermitentní hemodialýza má rychle upravit výše uvedené poruchy, ale má větší dopad na hemodynamiku. Krátkodobě se zdá, že králík (intermitentní hemodialýza) vítězí, ale z dlouhodobého hlediska je vítězem želva (CKRT).

Tito vědci se však také shodují, že intermitentní hemodialýza může také dosáhnout lepších léčebných účinků u pacientů s poraněním mozku nebo jaterním selháním se zvýšeným intrakraniálním tlakem, ale to je omezeno na pacienty s AKI se speciálními komorbiditami. A ve srovnání s CKRT nemá intermitentní hemodialýza žádnou významnou výhodu. Vědci z týmu Zhengfang navíc zdůraznili, že intermitentní hemodialýza je nejlepší volbou pro pacienty s AKI s otravou drogami nebo jedy.

Nevýhody: Pacienti s AKI by měli zvolit režim přerušované dialýzy

Vědci na opačné straně se domnívají, že současná data neobjasňují, který režim dialýzy je pro pacienty s AKI nejvhodnější. Ačkoli Zhengfang věří, že výzkumný design některých klinických studií má omezení, většina údajů z klinického výzkumu ukazuje, že bez ohledu na to, jaký typ dialýzy je použit, neexistuje žádný významný rozdíl v krátkodobé a dlouhodobé obnově funkce ledvin, a neexistuje žádný významný rozdíl v riziku smrti.

V některých studiích však výzkumníci neposkytli pacientům s AKI standardní intermitentní hemodialýzu, ale prodloužili dobu trvání dialýzy. Proto se v debatě odpůrci domnívají, že pokud pacienti s AKI potřebují intermitentní hemodialýzu, měla by být doba léčby prodloužena z 3~4h na 5~5,5h, aby bylo dosaženo podobného efektu jako u CKRT. S touto myšlenkou souhlasila i kladná část odborníků.

Vědci na opačné straně také poukázali na to, že pouze včetně observačních studií lze zjistit, že za skutečných klinických podmínek je obnovení renálních funkcí pacientů s AKI pomocí intermitentní hemodialýzy lepší než CKRT a riziko úmrtí je nižší, ale CKRT může získat více pacientů Vyhněte se budoucímu přechodu na závislé dialyzované pacienty. Po úpravě o faktory, jako jsou základní informace, mají výsledky těchto observačních studií stále matoucí faktory, které zkreslují výsledky.

Nakonec odborníci připomněli, že současný výzkum podrobně neporovnává cenu obou dialyzačních metod. Je to kvůli rozdílům ve výchozím stavu, designu studie a lékařských institucích ve stávajících studiích, což ztěžuje „spravedlivé“ srovnání nákladů dvou dialyzačních metod. Ve skutečné klinické práci by však měla být zvážena otázka nákladů. V některých případech je hlavním faktorem lékařského rozhodování spíše cena než účinnost.

Shrnout

Po utřídění dosavadního výzkumu a názorů relevantních vědců shrnul názory obou stran profesor Paul M. Palevsky z Nefrologické kliniky Pittsburgh School of Medicine (také moderátor této debaty).

V první řadě se klady i zápory shodují na tom, že je nutné se zaměřit na pacienty s AKI, poskytovat co nejlepší léčebné metody a na tomto konceptu optimalizovat klinický výzkum. Stávající výzkum však nemůže poskytnout rozumné odpovědi na následující otázky:

①Kteří pacienti s AKI jsou ideální výzkumnou populací?

② Jaký je rozdíl mezi příslušnou populací?

③Ovlivní načasování zahájení dialýzy výsledky dialýzy?

④Mělo by se načasování zahájení intermitentní hemodialýzy a CKRT lišit?

⑤ Jak u pacientů s AKI posoudit léčebný účinek KRT? Jaká je její klíčová prognóza?

Výše uvedené otázky by měly být hlavním směrem výzkumu souvisejícího s AKI v příštích několika letech.

Za druhé, bylo by nesprávné definovat tuto debatu pouze jako „pro nebo proti“ určitému modelu dialýzy. U pacientů s prudkým poklesem renálních funkcí by lékaři měli přijmout vhodný režim dialýzy podle jejich stavu. Například pacienti s AKI s otravou léky/toxiny by měli zvolit intermitentní hemodialýzu, ale potřebují pomalu odstraňovat uremické toxiny a upravovat elektrolyty a kyseliny. Pacienti s alkalózou vyžadují CKRT.

Obecně se zdá, že doporučené postupy KDIGO AKI před deseti lety stále dokážou vést současnou klinickou praxi, ale v konkrétní praxi by lékaři měli porozumět a ujasnit si individuální stav pacientů a etiologii AKI, než zvolí nejlepší režim dialýzy pro jim.

další informace:Ali.ma@wecistanche.com