Bezpečnost biopsie ledvin, když se provádí jako ambulantní zákrok

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Marco Bonani^a Harald Seeger^aNina Weberová^aJohan M. Lorenzen^a Rudolf P. Wüthrich^aAndreas D. Kistler^b

Abstraktní

Úvod:ledvinybiopsiezůstává zlatým standardem pro diagnostiku většiny renálních onemocnění. Hlavní překážkou provádění biopsie jsou obavy o bezpečnost. Mnohá ​​bezpečnostní opatření však nejsou založena na důkazech, a proto se mezi centry značně liší. Snažili jsme se určit míru a načasování komplikací biopsie ledviny v našem centru, abychom porovnali míru komplikací mezi nativními a transplantovanýmiledvinabiopsiezhodnotit proveditelnost provádění biopsií ledvin jako ambulantní výkon a hodnotu pobioptického ultrazvuku před propuštěním a identifikovat rizikové faktory komplikací.Metody:Provedli jsme jednocentrovou retrospektivní observační studii na Divize nefrologie Fakultní nemocnice v Curychu zahrnující všechny pacienty, kteří podstoupili renální biopsii v období od ledna 2005 do prosince 2017. Velké krvácení (primární výsledek) a jakékoli jiné krvácivé nebo nekrvácející komplikace (sekundární výsledky) byly porovnány mezi nativními a transplantovanýmiledvinabiopsiea mezi hospitalizačními a ambulantními postupy a koreluje s klinickými faktory, které mohou mít vliv na riziko krvácení.Výsledek:Celkem bylo provedeno 2 239 biopsií u 1 468 pacientů, z toho 732 hospitalizovaných a 1,507 ambulantních. Velké krvácení bylo pozorováno u 28 (3,8 procenta) hospitalizovaných a 15 (10 procenta) ambulantních zákroků, což představuje celkem 43 (1,9 procenta) všech biopsií. Závažné krvácení vyžadující zásah činilo 1.0 procento (0,5 procenta ambulantních výkonů). Četnost velkého krvácení byla podobná mezi nativními a transplantovanýmiledviny. Během 4-h období sledování bylo zjištěno 13/15 (87 procent) krvácivých epizod při plánovaných ambulantních výkonech. Rizikovými faktory krvácení byly užívání aspirinu, nízká eGFR, anémie, cirhóza a amyloidóza. Rutinní ultrazvuk po biopsii nezměnil léčbu.Závěry: ledvinybiopsieje celkově bezpečný výkon a lze jej u většiny pacientů provést ambulantně s dobou pozorování kratší než 4 hodiny. Hodnota rutinního postbioptického ultrazvuku je sporná.

klíčová slova:ledvinybiopsie· Transplantační biopsie · Krvácení · Velké krvácení · Komplikace

Extrakt z cistanche zlepšuje funkci ledvin

Úvod

Prevalencechronický ledvinachoroba(CKD) celosvětově stále narůstá a představuje hlavní problém veřejného zdraví [1, 2]. Bylo prokázáno, že pouze několik léčebných postupů zaměřených na obecné mechanismy progrese CKD zpomaluje pokles funkce ledvin. Stále větší porozumění patofyziologii určitých forem renálního onemocnění však rozšířilo naše zbrojní pole pro specifickou léčbu některých forem CKD [3–7]. Proto je stanovení přesné diagnózy velmi důležité pro léčbu onemocnění ledvin modifikující onemocnění. Přes pokroky v neinvazivních diagnostických metodách zůstává histologická analýza zlatým standardem nebo dokonce jedinou spolehlivou diagnostickou metodou pro většinu onemocnění ledvinového parenchymu. Stejně tak identifikace příčiny dysfunkce transplantace ledvin často vyžaduje analýzu tkáně. Biopsie ledvin nativní a transplantované ledviny proto zůstává pro nefrology nepostradatelným diagnostickým nástrojem.

Kromě nákladů jsou hlavní překážkou provádění biopsie ledviny obavy o bezpečnost a existuje zájem o přesný odhad výskytu komplikací a identifikaci rizikových faktorů, které umožní informované rozhodování o indikaci renální biopsie. Navíc mnoho bezpečnostních opatření není založeno na důkazech. V důsledku toho se postupy a standardy biopsie mezi centry značně liší, například pokud jde o monitorování po výkonu, včetně rutinního pořízení ultrazvuku po biopsii a toho, zda se nekomplikované biopsie ledvin provádějí jako ambulantní výkony či nikoli. Rutinní provádění ambulantní biopsie ledviny by výrazně snížilo celkové náklady na výkon.

Snažili jsme se zjistit míru komplikací nativních a transplantovaných biopsií ledvin v našem centru, kde nefrologové ročně provedou přibližně 170 biopsií ledvin. Biopsie ledvin provádíme běžně ambulantně, pokud nejsou pacienti hospitalizováni z jiných důvodů. Zaměřili jsme se tedy konkrétně na stanovení bezpečnosti ambulantních biopsií ledvin, porovnání míry komplikací mezi nativními a transplantovanými biopsiemi ledvin, zhodnocení hodnoty rutinního postbioptického ultrazvukového vyšetření před propuštěním z nemocnice a identifikaci potenciálních rizikových faktorů komplikací.

cistanche zdravotní přínosy: léčba onemocnění ledvin

Metody

Návrh studie, studijní populace a zdroje dat

Since January 2005, all patients who underwent a percutaneous renal biopsy procedure at our center (inpatients and outpatients) have been prospectively entered into an internal quality control database. The retrospective observational study reported here includes all renal biopsies performed at the Division of Nephrology between January 2005 and December 2017 and is based on a review of these prospectively collected data and additional data extraction from our electronic health record (EHR) system. The study was approved by the Cantonal Ethics Committee of Zurich. Patients were exempt from giving written informed consent for this study because of unjustified efforts and since a large proportion of patients could not be contacted for consenting due to loss to follow-up, which would have caused potential bias. However, the majority of patients have given general consent to data use for research, and data extraction from the EHR was limited to these patients. The parameters contained in the internal database as well as the EHR search parameters and the search criteria are listed in the online suppl. Since several features of the EHR system were newly implemented during the study period, some parameters were available only for a subset of patients. All procedures with either a complication listed in the internal quality control database or with any value that might point to a complication in the EHR search (e.g., a drop in hemoglobin of >20 g/l do 1 týdne od biopsie, CT provedené v den biopsie a neplánované přijetí do nemocnice) byly zkontrolovány manuálně posouzením pacientovy lékařské dokumentace.

Postup biopsie

Všechny bioptické výkony prováděli 2 lékaři pod ultrazvukovým zobrazením v reálném čase, většinou renálním kolegou provádějícím punkci ("operátor") s dohlížejícím personálem nefrologem (ošetřujícím lékařem/členem fakulty), který držel ultrazvukovou sondu ("sonograf"). Pokud jde o bezpečnostní prahy pro biopsii, krevní tlak<160 10="" mm="" hg,="" inr=""><1.4 (quick="">60 procent) a počet trombocytů větší nebo rovný 80 g/l byly použity až na několik výjimek. Kdykoli to bylo odůvodněné, byla 1 týden před výkonem vysazena antiagregační činidla, ale v některých případech byly biopsie prováděny pod aspirinem nebo klopidogrelem (nikdy však při duální protidestičkové léčbě). Podrobnosti o postupu biopsie jsou uvedeny v doplňkových metodách.

Všichni pacienti podstoupili kontrolní ultrazvuk čtyři hodiny po biopsii a jejich první moč byla vymočená po kontrole lékařem. Ambulantní pacienti byli propuštěni, pokud neměli makrohematurii a významné krvácení na ultrazvuku. Všichni ambulantní pacienti byli po provedení biopsie viděni v nefrologické ambulanci, aby prodiskutovali výsledky biopsie a byli dotázáni na známky komplikací.

Výsledky studie

As the primary outcome, we chose the occurrence of major bleeding (any bleeding event requiring [i] surgical intervention, endovascular intervention [such as coiling or embolization], or catheter placement for gross hematuria; [ii] hospital admission after a planned outpatient procedure, transfer to the intensive care unit, prolongation of a planned hospital stay, or unplanned readmission; or [iii] blood transfusion). Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome; bleeding resulting in a drop in hemoglobin of >20 g/l; viditelná hematurie (včetně hematurie nevyžadující žádný zásah); krvácivé komplikace odstupňované podle Společných terminologických kritérií pro nežádoucí účinky. Pro podezření na komplikaci byly provedeny jakékoli nekrvácející komplikace nebo neplánované CT zobrazení.

Statistické analýzy

Popisná statistika (výpočet průměrů a směrodatné odchylky) byla provedena pomocí Microsoft Excel. Multifaktoriální logistická regrese byla provedena pomocí SPSS verze 25. Průměry byly porovnány pomocí studentských t-testů a proporce pomocí Z-testu. Úprava hodnot p pro vícenásobné testování byla provedena pomocí R (R Core Team [2020]. R: jazyk a prostředí pro statistické výpočty; R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko. Pro posouzení souvislosti mezi počtem trombocytů, hemoglobinem , eGFR, INR a SBP, každý s binárním výsledkem velkého krvácení, byly přizpůsobeny splajny s 9 stupni volnosti pomocí R.

cistanche tubolosa testosteron: léčba onemocnění ledvin a zlepšení sexuality

Výsledek

Charakteristiky pacienta a procedury

Od ledna 2005 do prosince 2017 bylo provedeno celkem 2239 biopsií ledvin u 1468 pacientů. 1 tisíc třicet čtyři pacientů dostalo 1 biopsii, 239 pacientů 2, 99 pacientů 3, 66 pacientů 4, 22 pacientů 5, 3 pacienti 6, 2 pacienti 7 a 3 pacienti celkem 8 biopsií během sledovaného období. Sedm set třicet tři (32,7 procenta) byly nativní biopsie ledvin a 1 506 (67,3 procenta) transplantační biopsie. Tisíc tři sta třicet tři pacientů (90,8 procenta) dalo obecný souhlas s použitím dat, což odpovídá postupům z roku 2020 (90,2 procenta). Charakteristiky pacienta a procedury pro nativní versus transplantační biopsie jsou uvedeny v tabulce 1.

Komplikace postupů

Počet a typy komplikací při biopsiích nativní versus transplantované ledviny jsou uvedeny v tabulce 2. Komplikace odstupňované podle CTCAE a závažné krvácivé příhody podle nativních versus transplantačních biopsií a podle hospitalizovaných versus plánovaných ambulantních výkonů jsou uvedeny na obrázku č. 1. Celkově se vyskytlo 151 komplikací, což odpovídá sazbě 6,7 procenta . Téměř všechny komplikace byly krvácivé příhody, většinou asymptomatické nebo minimálně symptomatické (CTCAE stupeň 1), jako jsou malé hematomy detekované při rutinním postbioptickém ultrazvuku nebo mírná makrohematurie nevyžadující intervenci. Celková míra komplikací byla vyšší u nativní ledviny ve srovnání s transplantačními biopsiemi, což je rozdíl, který byl zcela způsoben vyšší mírou asymptomatických hematomů detekovaných při rutinním kontrolním ultrazvuku. Celkem se vyskytlo 43 závažných krvácivých příhod (1,9 procenta) bez rozdílu mezi nativní a transplantovanou ledvinou.

Obr. 1. Incidence komplikací podle stupně CTCAE (horní panely) a velkého krvácení (dolní panely) u hospitalizovaných versus ambulantních výkonů a při biopsii nativní versus transplantované ledviny

Klinické prediktory komplikací

Pacientské a procedurální charakteristiky všech pacientů s velkým krvácením ve srovnání se všemi pacienty bez komplikací (tj. CTCAE {{0}}) jsou uvedeny v tabulce 3. Pacienti s velkým krvácením měli nižší eGFR, nižší hemoglobin, častěji užívali aspirin, častěji měli jaterní cirhózu nebo amyloidózu a měli tendenci mít vyšší krevní tlak před výkonem. Podobně v jednorozměrné analýze bylo riziko velkého krvácení vyšší u pacientů s amyloidózou (2/21=9,5 procenta vs. 35/1,999=1,8 procenta; p {{9 }},008), cirhóza jater (5/107=4,7 procenta vs. 32/1,913=1,7 procenta; p=0,024), pod aspirinem (10,3 vs. 1,8 procenta; p < 0,001),="" s=""><105 g/l="" (19/702="2.7%" vs.="" 5/1,062="0.5%;" p="" <="" 0.001),="" with="" sbp="">160 mm Hg (6/121=4,9 procenta vs. 20/835=2,4 procenta; p=0,049) a u pacientů s eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" (20/795="2.5%" vs.="" 11/957="1.1%;" p="0.031)" but="" did="" not="" differ="" significantly="" in="" males="" versus="" females="" (2.1="" vs.="" 1.5%;="" p="0.311)," diabetics="" (8/46="1.7%" vs.="" 29/1,559="1.9%;" p="0.861)," hypertension="" (20/1,064="2.0%" vs.="" 17/956="1.9%;" p="0.894)," patients="" with="" inr="">1,2 (0/43=0 procent vs. 31/1,284=2,4 procenta; p=0,303), nebo trombocyty<80 g/l="" (1/25="4.0%" vs.="" 21/1,594="1.3%;" p="0.250)." note="" that="" despite="" a="" safety="" margin="" of="" 80="" g/l,="" a="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" lower="" thrombocyte="" counts="" (n="25" in="" total;="" n="8" with="" thrombocytes=""><60 and="" n="15" with="" thrombocytes="" 60–79="" g/l).="" in="" these="" procedures,="" 1="" major="" bleeding="" event,="" defined="" by="" the="" need="" for="" transfusion,="" occurred="" in="" a="" patient="" with="" acute="" kidney="" injury="" and="" thrombocytes="" 58="" g/l,="" but="" the="" need="" for="" transfusion="" was="" likely="" not="" related="" to="" the="" biopsy="" procedure.="" the="" effect="" of="" preprocedure="" hemoglobin="" on="" major="" bleeding="" was="" only="" partially="" accounted="" for="" by="" the="" higher="" need="" for="" blood="" transfusion="" in="" these="" patients.="" when="" excluding="" blood="" transfusion="" from="" the="" definition="" of="" major="" bleeding,="" one="" of="" the="" other="" components="" of="" major="" bleeding="" occurred="" in="" 13/702="1.9%" with="" hemoglobin=""><105 versus="" 3/1,062="0.3%" with="" hemoglobin="" ≥105="" g/l="" (p="" <="" 0.001).="" the="" effect="" of="" systolic="" blood="" pressure,="" platelet="" count,="" hemoglobin,="" inr,="" and="" egfr="" as="" continuous="" variables="" on="" major="" bleeding="" rate="" is="" shown="" in="" figure="">

Obr. 2. Četnost velkého krvácení podle počtu trombocytů před zákrokem (A), hemoglobinu (B), eGFR (C), systolického krevního tlaku (první měření dne, D) a INR (E) vybavených drážkami 9 stupňů volnosti. 95procentní interval spolehlivosti je znázorněn šedým stínováním.

Dále jsme provedli multifaktoriální logistickou regresi k identifikaci nezávislých prediktorů krvácení (tabulka 4). Byly použity dva modely: jeden zahrnující pouze klinické parametry, které byly dostupné pro většinu pacientů (model 1) a jeden zahrnující laboratorní parametry a krevní tlak, které byly dostupné pouze pro podskupinu pacientů (model 2). Užívání aspirinu a amyloidóza byly významně spojeny s velkým krvácením v modelu 1, ale ztratily na významu v modelu 2. V druhém modelu byly hemoglobin a systolický krevní tlak (první měření v den výkonu) významně spojeny s velkým krvácením.

Načasování komplikací

The time to clinical manifestation of imaging-based diagnosis of major bleeding was assessed from a clinical chart review for every case and ranged from immediately after the procedure to 14 days thereafter (median 4 h). Of note, bleeding complications tended to manifest later in inpatients compared to planned outpatients (median 5.5 vs. 4.0 h with 51.9 vs. 21.4% of all major bleeding episodes manifesting >4 h a 14,8 procenta vs. 7,1 procenta > 24 h po zákroku; Obr. 3).

Obr. 3. Projev velkého krvácení podle času po výkonu. Zobrazuje se počet (horní panel) nebo procento (dolní panel) závažných krvácivých epizod v určených časových intervalech po výkonu, oddělené plánovanými ambulantními výkony a výkony hospitalizovanými. h, hodiny; w, týdny.

Míra komplikací u biopsií ledvin plánovaných jako ambulantní výkony

Tisíc pět set sedm biopsií ledvin (67,3 procenta, 58,6 procenta všech nativních a 71,5 procenta všech biopsií transplantované ledviny) bylo naplánováno jako ambulantní zákroky. Charakteristiky těchto pacientů ve srovnání s hospitalizovanými pacienty jsou uvedeny v tabulce 5 a míra komplikací u hospitalizovaných pacientů versus ambulantní pacienti a transplantace versus nativní biopsie ledviny jsou uvedeny v tabulce 6. Velké krvácení se vyskytovalo významně častěji po výkonech hospitalizovaných oproti plánovaným ambulantním pacientům (28/732, 3,8 procento vs. 15/1,507, 1.{17}} procento; p < 0,001).="" je="" třeba="" poznamenat,="" že="" 8="" z="" 15="" závažných="" krvácivých="" epizod="" (2="" nativní="" a="" 6="" transplantovaných="" ledvin),="" které="" se="" objevily="" po="" plánovaných="" ambulantních="" biopsiích,="" nevyžadovalo="" intervenci="" a="" kvalifikovalo="" se="" jako="" závažné="" krvácení="" pouze="" v="" důsledku="" přijetí="" do="" nemocnice="" pro="" noční="" sledování.="" ze="" zbývajících="" 7="" závažných="" krvácivých="" příhod="" 3="" vyžadovaly="" zavedení="" katétru="" pro="" hrubou="" hematurii,="" 3="" transfuzi="" a="" 1="" operační="" revizi="" transplantované="" ledviny.="" většina="" závažných="" krvácivých="" epizod="" u="" plánovaných="" ambulantních="" pacientů="" byla="" detekována="" během="" 4-h="" období="" sledování="" po="" biopsii,="" přičemž="" pouze="" 3="" se="" projevily="" poté,="" co="" ambulantní="" pacienti="" opustili="" nemocnici="" (všechny="" byly="" transplantované="" ledviny).="" u="" jednoho="" pacienta="" se="" po="" 24="" hodinách="" objevila="" velká="" hematurie="" s="" následnou="" tamponádou="" a="" opětovným="" přijetím="" pro="" retenci="" moči.="" u="" dalšího="" pacienta="" se="" objevila="" bolest="" v="" boku="" 6="" dní="" po="" výkonu="" v="" důsledku="" retroperitoneálního="" hematomu="" a="" vyžadovala="" krevní="" transfuzi,="" ale="" žádný="" jiný="" zásah.="" třetí="" pacient="" pocítil="" bolest="" v="" jámě="" kyčelní="" krátce="" po="" opuštění="" nemocnice="" a="" byl="" znovu="" přijat="" k="" operační="" revizi="" transplantované="">

Prediktivní hodnota 4-h postbioptického ultrazvukového vyšetření u ambulantních biopsií

Všichni pacienti s velkými krvácivými epizodami zjištěnými před propuštěním z plánované ambulantní biopsie ledviny byli symptomatickí (makrohematurie, bolest, retence moči nebo hypotenze) před plánovaným ultrazvukovým vyšetřením po biopsii. U 3 ambulantních pacientů se závažným krvácením zjištěným po propuštění z nemocnice nebyl během 4-hodinového ultrazvukového vyšetření po biopsii zaznamenán žádný hematom. U žádného ze 40 asymptomatických pacientů s menším hematomem detekovaným během rutinního postbioptického ultrazvuku se později nerozvinulo symptomatické krvácení.

Zkušenosti operátora a míra komplikací

Většinu biopsií ledvin prováděli nefrologové jako operátoři pod dohledem zkušeného personálního lékaře, který držel ultrazvukovou sondu ("sonograf"). Během sledovaného období provedlo 57 lékařů jako operátoři biopsie ledvin. Průměrný počet biopsií provedených na jednoho operátora byl 39 (rozsah 1–176) a operátoři měli střední zkušenost s 23 předchozími biopsiemi. Zkušenosti operátora se významně nelišily mezi výkony s velkým krvácením a bez komplikací a míra závažných krvácivých příhod se nelišila mezi biopsiemi provedenými

operátoři, kteří provedli<5 prior="" procedures="" versus="" more="" experienced="" operators="" (table="" 3).="" operator="" experience="" was="" also="" not="" significantly="" associated="" with="" the="" complication="" rate="" in="" the="" multifactorial="" analysis="" (table="">

extrakt z cistanche tubolosa: léčba chronických onemocnění ledvin

Diskuse

Kidney biopsy remains a cornerstone in the diagnosis of many renal diseases and in establishing the cause of transplant kidney dysfunction. Technical advances, such as real-time ultrasound guidance, have reduced the complication rate over the last decades. Several reports on the incidence of complications of renal biopsies have been published, yet large studies (>1, 000 pacientů) zůstává vzácné. Naše studie představuje jednu z největších sérií biopsií ledvin a největší podrobnou analýzu v kohortě sestávající z podobného počtu transplantovaných a nativních biopsií ledvin. Jedná se zejména o první zprávu o proveditelnosti jak transplantace, tak nativní biopsie ledviny prováděné jako ambulantní výkon ve velké kohortě.

Naše studie potvrzuje bezpečnou povahu biopsií ledvin, nativních i transplantovaných. Pozorovali jsme míru komplikací 6,7 procenta a míru velkého krvácení 1,9 procenta. Míra komplikací vyžadujících intervenci byla ještě nižší, a to 1.0 procento. Četnost velkého krvácení byla podobná mezi biopsií nativní a transplantované ledviny. Celková míra komplikací byla poněkud vyšší u nativních ledvin v důsledku zvýšeného výskytu asymptomatického hematomu detekovaného rutinním ultrazvukem po biopsii, pravděpodobně vysvětlovaného povrchovou polohou transplantovaných ledvin, která umožňuje lepší mechanickou hemostázu bezprostředně po biopsii. Naše počty komplikací se obecně shodovaly s předchozími zprávami [8–12] s určitými rozdíly vysvětlovanými řadou faktorů. Za prvé, populace pacientů nebyly jednotné. Za druhé, neexistuje žádná všeobecně uznávaná definice velkého krvácení po intervenčních výkonech. Některé studie uváděly nežádoucí účinky hodnocené podle CTCAE, ale studie se dokonce liší v aplikaci této klasifikace. Podle CTCAE verze 5.{10}} jsme klasifikovali komplikace vedoucí k přijetí do nemocnice nebo k transfuzi jako CTCAE stupně 3, přičemž oba byly klasifikovány jako CTCAE stupně 2 v předchozí studii [10]. Několik komplikací po plánovaných ambulantních výkonech bylo kvalifikováno jako závažné krvácení v důsledku přijetí do nemocnice k nočnímu sledování, což by bylo považováno za mírné komplikace při hospitalizačních výkonech. Abychom usnadnili srovnatelnost údajů, uvádíme všechny složky primárního cíle a několik sekundárních cílů. Třetí zdroj odchylek mezi studiemi je způsoben zkreslením detekce. Většina příhod 1. stupně CTCAE v naší studii představovala asymptomatické hematomy, které by nebyly detekovány, pokud by nebyl proveden ultrazvuk po biopsii [10].

In our unadjusted analysis, we identified continued aspirin use, reduced renal function, anemia, SBP >160 mm Hg, amyloidóza a jaterní cirhóza jako rizikové faktory velkého krvácení. V multifaktoriální analýze zahrnující všechny relevantní laboratorní parametry mnoho z těchto faktorů ztratilo na významu. To bylo částečně způsobeno ztrátou statistické síly, protože laboratorní proměnné a měření krevního tlaku byly dostupné pouze u podskupiny pacientů. Na druhou stranu některé z proměnných byly vysoce vzájemně korelované. Pokračující užívání aspirinu bylo častější u pacientů s nižším eGFR, možná proto, že získání histologické diagnózy bylo u těchto pacientů považováno za naléhavější. Zvýšené riziko krvácení u nízké eGFR tedy nemusí být vysvětleno pouze uremickou trombocytopatií, ale částečně i vyšším procentem užívání aspirinu u těchto pacientů. Nízká hladina hemoglobinu byla dříve spojována se zvýšeným rizikem velkého krvácení [13–19], pravděpodobně proto, že transfuzní a intervenční prahové hodnoty jsou dosaženy i po středně těžkém krvácení u pacientů s nízkou výchozí hodnotou hemoglobinu. I při vyloučení krevní transfuze jako součásti velkého krvácení jsme však stále našli relevantnější krvácivé epizody u pacientů s nízkou hladinou hemoglobinu. Hladiny hemoglobinu byly korelovány s eGFR, takže jeden faktor mohl zmást druhý. Celkově vzato je obtížné posoudit kauzalitu jednotlivých rizikových faktorů, protože některé z nich jsou vysoce vzájemně korelované. Z modelů proložení křivky znázorněných na obrázku 2 se zdá, že riziko krvácení se zvyšuje zejména u hemoglobinu<70 g/l="" and="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2.="" the="" effect="" on="" blood="" pressure="" appeared="" to="" be="" small="" (fig.="" 2).="" however,="" we="" were="" not="" able="" to="" retrieve="" the="" blood="" pressure="" values="" immediately="" before="" the="" procedure="" from="" the="" system="" and="" thus="" used="" the="" first="" measurement="" on="" the="" day="" of="" the="" procedure="" for="" analysis.="" furthermore,="" biopsies="" were="" not="" performed="" if="" blood="" pressure="" could="" not="" be="" lowered="" to=""><160 10="" mm="" hg="" before="" the="" procedure.="" thus,="" our="" study="" cannot="" answer="" the="" question="" if="" higher="" pre-procedure="" blood="" pressure="" values="" are="" associated="" with="" bleeding,="" but="" the="" safety="" threshold="" of="" 160/110="" mm="" hg="" before="" the="" procedure="" used="" at="" our="" institution="" appears="" to="" be="" safe.="" major="" bleeding="" was="" not="" associated="" with="" thrombocyte="" count="" or="" inr.="" however,="" only="" very="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" inr="">1,2 nebo počet trombocytů<80 g/l.="" this="" is="" also="" reflected="" by="" the="" wide="" 95%="" confidence="" interval="" of="" major="" bleeding="" risk="" with="" low="" platelet="" counts/high="" inr="" in="" figure="" 2.="" overall,="" our="" safety="" margins="" for="" kidney="" biopsies="" (thrombocyte="" count="">80 g/l a INR<1.4) appear="" to="" be="" safe,="" and="" a="" lower="" threshold="" (e.g.,="" thrombocyte="" count="">60 g/l) může být také rozumné.

Zjistili jsme vyšší výskyt velkých krvácení u hospitalizovaných pacientů oproti ambulantním pacientům. Všechny biopsie ledvin běžně provádíme ambulantně, pokud neexistují jiné indikace pro přijetí do nemocnice; ambulantní pacienti proto nebyli příliš vybíráni. Hospitalizovaní pacienti však jednoznačně tvořili odlišnou populaci pacientů, včetně pacientů po transplantaci v časné potransplantační fázi, akutního poškození ledvin a pacientů s jinými nestabilními stavy. Tito pacienti jsou náchylnější k poruchám koagulačního systému, dostávají více léků, které mohou interferovat s koagulací krve, a měli více výše diskutovaných rizikových faktorů krvácení (tab. 5). Kromě toho mohou být hospitalizovaní pacienti vystaveni zkreslení detekce, protože jsou pečlivěji sledováni, obvykle včetně opakovaného měření hodnot hemoglobinu a zobrazování pro jiné účely.

A major finding of our study is that kidney biopsies can be performed safely as an outpatient procedure with a post-procedure observation period as short as 4 h. A few previous studies have reported transplant biopsies as an outpatient procedure [9, 10], whereas another [12] has advocated an observation period of 24 h after a native kidney biopsy. To the best of our knowledge, only a few small studies have reported the experience of outpatient native kidney biopsies [20–27] with postprocedure observation periods ranging from 4 to 8 h. Previous studies found that a relevant number of complications occurred >4 h po zákroku [20, 28]. Naproti tomu většina komplikací se v našem souboru projevila do 4 hodin po výkonu a pouze 3 po propuštění z nemocnice. Mohli jsme přehlédnout komplikace kvůli předčasnému propuštění? To je velmi nepravděpodobné, protože všichni pacienti byli sledováni v ambulanci a žádný nebyl ztracen ve sledování. Zatímco drobné a asymptomatické komplikace mohly být u ambulantních pacientů přehlédnuty, všechny relevantní komplikace byly detekovány. Z komplikací po propuštění z nemocnice se jedna projevila do 8 hodin, druhá do 24 hodin a třetí ještě výrazně později. Neexistuje tedy žádná smysluplná mezní hodnota, po které by nenastaly žádné komplikace, což je v souladu s předchozími zprávami [20, 28], ale 4-hodinové období pozorování odhalí většinu komplikací. Žádná z pozdních komplikací nebyla život ohrožující nebo kritická a pacienti mohli být znovu přijati ve stabilním stavu. Celkově jsme provedli 430 nativních a 1 077 biopsií transplantované ledviny jako ambulantní výkony bez jediné fatální, život nebo orgán ohrožující komplikace. Klíčem k implementaci takové strategie je, že pacienti nežijí v odlehlých oblastech a mají relativně snadný přístup k hospitalizaci.

Hodinový ultrazvuk po zákroku byl již dříve popsán jako nespecifický, ale citlivý na krvácivé komplikace po renální biopsii [29]. Naproti tomu naše data nepodporují praxi rutinního postprocedurálního ultrazvuku, protože nebyl ani citlivý na pozdní komplikace, ani specifický. Zdá se však rozumné, aby lékař před propuštěním ambulantních pacientů zhodnotil celkový stav pacienta a zkontroloval moč na hrubou hematurii.

Naše studie má určitá omezení. Za prvé, ne všechny potenciální komplikace byly systematicky hodnoceny (např. bolest) a komplikace byly zadány jako volný text do naší interní databáze kontroly kvality. Abychom se ujistili, že žádná relevantní komplikace neunikne, ručně jsme zkontrolovali všechny případy s potenciálními náznaky komplikací při vyhledávání EHR a všechny případy s komplikací uvedené v interní databázi. Za druhé, některé parametry, které byly získány z EHR, byly dostupné pouze pro podskupinu pacientů (tj. po zavedení systému EHR a jeho zdokonalování). Konečně některé asymptomatické komplikace, jako jsou AV-fistuly, mohly zůstat neodhaleny.

jak dlouho trvá cistanche pracovat

Závěr

Biopsie ledviny jsou celkově bezpečným postupem s velkými komplikacemi podobnými biopsii nativní a transplantované ledviny. Biopsie ledvin lze bezpečně provádět jako ambulantní výkon s dobou sledování kratší než 4 hodiny a rutinní ultrazvuk po biopsii nemusí být nutný. Komplikace jsou častější u akutně nemocných pacientů au pacientů s určitými klinickými charakteristikami, jako je užívání aspirinu, nízké eGFR, anémie, jaterní cirhóza a amyloidóza. Na základě našich zkušeností (bezpečnost postupů ambulantní biopsie ledviny s prahovými hodnotami krevního tlaku, počtu trombocytů a INR, které jsme použili), jakož i rizikových faktorů komplikací, které jsme pozorovali v naší studii, navrhujeme vývojový diagram, který pomůže rozhodnutí, zda je ambulantní biopsie proveditelná, a identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem krvácení (obr. 4).

Obr. 4. Doporučený vývojový diagram k identifikaci pacientů s vyšším rizikem krvácení, které vyžaduje noční sledování po biopsii jako hospitalizované pacienty.

Etické prohlášení

Studie byla schválena kantonálním etickým výborem v Curychu (BASIC-Nr. 2016-01166). Pacienti byli osvobozeni od poskytování písemného informovaného souhlasu pro tuto studii kvůli neopodstatněným snahám a protože velkou část pacientů nebylo možné kontaktovat se žádostí o souhlas kvůli ztrátě sledování, což by způsobilo potenciální zkreslení. Většina pacientů však dala obecný souhlas s použitím dat pro výzkum a extrakce dat z EHR byla omezena na tyto pacienty.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Zdroje financování

Autoři na tuto studii nezískali žádné finanční prostředky.

Autorské příspěvky

Koncepce/design studie: MB, ADK a HS; sběr dat: MB, ADK, HS a NW; statistická analýza: ADK; analýza/interpretace dat: MB, ADK, JL, HS a RPW; supervize nebo mentorství: RPW Každý autor přispěl důležitým intelektuálním obsahem během návrhu rukopisu a přijímá odpovědnost za celkovou práci tím, že zajistí, že otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce budou náležitě prošetřeny a vyřešeny.

prášek z extraktu cistanche: zlepšuje funkci ledvin

Reference
1 Coresh J. Aktuální informace o zátěži CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(4):1020–2.
2 Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R a kol. Výroční datová zpráva amerického systému ledvin za rok 2018: epidemiologie onemocnění ledvin ve Spojených státech. Am J Kidney Dis. 2019;73(3): A7–A8.
3 An Y, Zhang H, Liu Z. Individualizující terapie u lupusové nefritidy. Kidney Int Rep. 2019; 4(10):1366–72.
4 Ricklin D, Mastellos DC, Reis ES, Lambris JD. Renesance komplementové terapie. Nat Rev Nephrol. 2018;14(1):26–47.
5 Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, Neal B, Perkovic V, Billot L a kol. Inhibitory SGLT2 pro prevenci selhání ledvin u pacientů s diabetem 2. typu: systematický přehled a metaanalýza. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(11):845–54.
6 McClure M, Gopaluni S, Jayne D, Jones R. B buněčná terapie u vaskulitidy spojené s ANCA: současné a vznikající možnosti léčby. Nat Rev Rheumatol. 2018;14(10):580–91.
7 Schrezenmeier E, Jayne D, Dorner T. Cílení na B buňky a plazmatické buňky u glomerulárních onemocnění: translační perspektivy. J Am Soc Nephrol. 2018;29(3):741–58.
8 Abuelo JG. Jak dlouho by měli být pacienti sledováni po perkutánních biopsiích ledvin? Transplantace nefrolového číselníku. 2019;34(11):1979–81.
9 Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, Haller H. Bezpečnost a přiměřenost protokolových biopsií transplantace ledvin. Am J Transplant. 2005;5(8):1992–6.
10 Redfield RR, McCune KR, Rao A, Sadowski E, Hanson M, Kolterman AJ a kol. Povaha, načasování a závažnost komplikací z biopsie perkutánní transplantace ledviny řízené ultrazvukem. Transpl Int. 2016;29(2):167–72.
11 Tondela C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Bezpečnost a komplikace perkutánních biopsií ledvin u 715 dětí a 8573 dospělých v Norsku 1988–2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1591–7.
12 Prasad N, Kumar S, Manjunath R, Bhadauria D, Kaul A, Sharma RK a kol. Perkutánní renální biopsie s jehlou v reálném čase prováděná nefrology snižuje komplikace po biopsii. Clin Kidney J. 2015; 8(2):151-6.
13 Hellem AJ, Borchgrevink CF, Ames SB. Úloha červených krvinek v hemostáze: vztah mezi hematokritem, dobou krvácení a adhezí krevních destiček. Br J Haematol. 1961;7: 42–50.
14 Livio M, Marchesi D, Remuzzi G, Gotti E, Mecca G, de Gaetano G. Uremické krvácení: role anémie a příznivý účinek transfuzí červených krvinek. Lanceta. 1982;2(8306):1013–5.
15 Moia M, Rizzotto L, Cattaneo M, Mannuccio Mannucci P, Casati S, Ponticelli C a kol. Zlepšení hemostatického defektu urémie po léčbě rekombinantním lidským erytropoetinem. Lanceta. 1987;2(8570):1227–9.
16 Viganò G, Benigni A, Mendogni D, Mingardi G, Mecca G, Remuzzi G. Rekombinantní lidský erytropoetin ke korekci uremického krvácení. Am J Kidney Dis. 1991;18(1):44–9.
17 Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospektivní hodnocení indexu pro predikci rizika velkého krvácení u ambulantních pacientů léčených warfarinem. Am J Med. 1998;105(2):91–9.
18 Giustino G, Kirtane AJ, Baber U, Généreux P, Witzenbichler B, Neumann FJ a kol. Vliv anémie na reaktivitu krevních destiček a riziko ischemie a krvácení: ze studie duální protidestičkové terapie se stenty uvolňujícími léky. Am J Cardiol. 2016;117(12):1877–83.
19 Vicente-Ibarra N, Marin F, Pernias-Escrig V, Sandin-Rollan M, Nunez-Martinez L, Lozano T a kol. Vliv anémie jako rizikového faktoru pro velké krvácení a mortalitu u pacientů s akutním koronárním syndromem. Eur J Intern Med. 2019;61:48–53.
20 Simard-Meilleur MC, Troyanov S, Roy L, Dalaire E, Brachemi S. Rizikové faktory a načasování komplikací biopsie nativní ledviny. Nephron Extra. 2014;4(1):42–9.
21 Fraser IR, Fairley KF. Renální biopsie jako ambulantní výkon. Am J Kidney Dis. 1995; 25(6):876–8.
22 Lin WC, Yang Y, Wen YK, Chang CC. Ambulantní versus ústavní renální biopsie: retrospektivní studie. Clin Nephrol. 2006;66(1):17–24.
23 Maya ID, Maddela P, Barker J, Allon M. Perkutánní renální biopsie: srovnání slepé a ultrazvukem řízené techniky v reálném čase. Semin Dial. 2007;20(4):355–8.
24 Margaryan A, Perazella MA, Mahnensmith RL, Abu-Alfa AK. Zkušenosti s ambulantní počítačovou tomograficky řízenou renální biopsií. Clin Nephrol. 2010;74(6):440–5.
25 Jiang SH, Karpe KM, Talaulikar GS. Bezpečnost a prediktory komplikací renální biopsie v ambulantním prostředí. Clin Nephrol. 2011;76(6):464–9.
26 Carrington CP, Williams A, Griffiths DF, Riley SG, Donovan KL. Jednodenní renální biopsie u dospělých: zkušenost v jediném centru. Transplantace nefrolového číselníku. 2011;26(5):1559–63.
27 McMahon GM, McGovern ME, Bijou V, Benson CB, Foley R, Munkley K a kol. Rozvoj ambulantní služby nativní biopsie ledviny u pacientů s nízkým rizikem: multidisciplinární přístup. Am J Nephrol. 2012;35(4): 321–6.
28 Korbet SM, Whittier WL, Rodby RA. Měnící se trendy ve výkonu perkutánní renální biopsie z nefrologa na intervenčního radiologa: zkušenost jednoho centra. Am J Nephrol. 2018;48(5):326–9.
29 Waldo B, Korbet SM, Freimanis MG, Lewis EJ. Význam postbioptického ultrazvuku v predikci komplikací po perkutánní renální biopsii nativních ledvin. Transplantace nefrolového číselníku. 2009;24(8):2433–9.